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S150 Referat

Anästhesie für HNO-Eingriffe bei Kindern

Autor

K. Becke

Institut

Klinik Hallerwiese/Cnopf’sche Kinderklinik, Diakonie Neuendettelsau, Nürnberg

Schlüsselwörter ▶ Kinderanästhesie ● ▶ Tonsillektomie ● ▶ perioperative Komplika● tionen ▶ obstruktive Schlafapnoe ● ▶ Schmerztherapie ●

Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung

150

1.

Einleitung

150

2.

Häufigkeit von HNO-Eingriffen im Kindesalter

151

3.

Präoperative Evaluation

151

3.1

Routine-Screening?

152

3.2.1 Gerinnungsstörungen

Key words ▶ pediatric anesthesia ● ▶ tonsillectomy ● ▶ perioperative adverse events ● ▶ obstructive sleep apnoea ● ▶ pain therapy ●

3.2

Zusätzliche Diagnostik, kardiale/pulmonale

3.3

Spezielle Situationen, Kinder mit

apparative Diagnostik

152 153

Begleiterkrankungen

154

3.3.1 Kinder mit Atemwegsinfekt

154

3.3.2 Kinder mit obstruktiver Schlaf-Apnoe (OSA)

155

3.3.3 Infektiöse Kinderkrankheiten und Impfungen

155

3.3.4 Vorkehrungen bei ambulanter Chirurgie

156

4.

Anästhesie

157

4.1

Anforderungen an den kinderanästhesiologischen

4.2

Nüchternheit, Prämedikation, Elternanwesenheit

4.3

Atemweg: Larynxmaske oder Endotrachealtubus? 158

5.

Perioperative Komplikationen bei HNO-Eingriffen

5.1

Nachblutung

158

5.2

Respiratorische Komplikationen

159

Arbeitsplatz und Narkoseeinleitung

im Kindesalter

5.2.1 Kompetenz des Anästhesisten

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1363215 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S150–S166 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1615-0007

Zusammenfassung

157 157

159

Postoperative Übelkeit und Erbrechen,

5.4

Postoperative Agitation, „Emergence

6.

Postoperative Schmerztherapie

162

7.

Zusammenfassung

163

delirium“ (ED)

160 161

Abstract

163

Literatur

163

Korrespondenzadresse Dr. med. Karin Becke Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Klinik Hallerwiese/Cnopf´sche Kinderklinik Diakonie Neuendettelsau St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg Karin.Becke@ diakonieneuendettelsau.de Becke K. Anästhesie für HNO-Eingriffe bei … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S150–S166

HNO-Eingriffe sind die häufigsten Operationen im Kindesalter – eine optimale anästhesiologische Betreuung sorgt für einen komplikationslosen, sicheren perioperativen Ablauf mit so wenig Dyskomfort für das Kind wie nur möglich. Risikopatienten müssen bereits präoperativ identifiziert werden: die Kombination von atemwegsnahem Eingriff, hyperreagiblem Bronchialsystem sowie Alter unter 3 Jahren kann die Rate an perioperativen respiratorischen Komplikationen erhöhen. Postoperativ gilt es, Komplikationen wie Schmerz und PONV durch engagierte Präventions- und Behandlungsstrategien zu verhindern, sowie respiratorische oder Blutungs-Komplikationen schnell zu erkennen und kompetent zu behandeln. Interdisziplinäre Leitlinien und Absprachen sowie die Gesamtkompetenz des Teams haben das Potenzial, die Sicherheit und das Outcome der Kinder entscheidend zu beeinflussen.

158

5.3

postoperative nausea and vomiting [PONV]

▼

1. Einleitung

▼

Kinder sind häufig von Erkrankungen im HNOGebiet betroffen, HNO-Eingriffe sind typische Operationen im Alter zwischen 2 und 5 Jahren. Die anästhesiologische Betreuung dieser Kinder kann eine Herausforderungen für den Anästhesisten darstellen, denn nicht selten leiden die Kinder zum Zeitpunkt der geplanten Operation an Begleiterkrankungen, allen voran rezidivierende Infekte des respiratorischen Systems und obstruktive Schlafapnoe, die wiederum zu einem erhöhten Anästhesierisiko führen. Dazu kommt, dass Kinder im Kleinkind- und Vorschulalter insgesamt seltene Patienten im Operationssaal sind; die Expertise des anästhesiologischen Behandlungsteams ist nicht zuletzt abhängig von der Erfahrung und Routine in dieser Altersklasse. Neben der individuellen Kompetenz der Mitglieder des behandelnden Teams spielt auch die institu-

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Pediatric Anesthesia in Ear Nose Throat (ENT) Surgery

8

Referat S151 3. Präoperative Evaluation

25 000 20 000 15 000 10 000 5 000

95 %-Altersperzentile). Wichtige klinische und anamnestische Hinweise auf eine obstruktive Schlafapnoe sind neben auffällig vergrößerten Tonsillen und Adenoiden (z. B. „kissing tonsils“) nächtliche Atmungsstörungen, Schnarchen mit Atemaussetzern, auffällige Körperhaltungen während des Schlafs („Vierfüßler“), Durchschlafstörungen und Verhaltensauffälligkeiten am Tag, von Tagesmüdigkeit über Konzentrationsstörungen bis hin zu Gedeihstörungen. Nächtliches Schnarchen ist das führende Symptom für OSA mit einer Sensitivität von 91 % und einer Spezifität von 75 % für OSA [34]. Schnarcht ein Kind nachts, sollen den Eltern zusätzliche fokussierende „Schlüsselfragen“ im Aufklärungsgespräch gestellt ▶ Tab. 4. werden [33, 35], ● Es besteht das Dilemma, dass einerseits Anamnese und klinische Untersuchung nicht hinreichend differenzieren können zwischen nächtlichem Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe [36], andererseits existiert keine Evidenz, dass alle Kinder mit Verdachtsdiagnose OSA bereits präoperativ mittels Polysomnografie abgeklärt werden sollen. Die stationäre Polysomnografie kann zwar als Goldstandard für die Diagnose der OSA bezeichnet

werden, eine routinemäßige schlafmedizinische Diagnostik bei Kindern vor HNO-OP erscheint aber weder durchführbar noch verhältnismäßig [37] und bleibt derzeit Kindern mit sekundären Komorbiditäten vorbehalten bzw. wird zur Indikationssicherung hinzugezogen [38]. In einer Pilotstudie zur Identifikation von perioperativen Risikofaktoren für respiratorische Komplikationen bei Kindern zur ATE mit schwerem OSA führte das Vorhandensein von nur einem Ri▶ Tab. 5) zu einer Erhöhung der prädiktiven Komplisikofaktor (● kationsrate von 4 % (Kinder ohne Risikofaktoren) auf 38 % [39]. Eine Verbesserung der Schlafarchitektur bei OSA-Kindern ist nach (Adeno-) Tonsillektomie definitiv zu erwarten, sie kann aber mit zeitlicher Verzögerung eintreten, sodass Kinder auch postoperativ noch als Risikopatienten für nächtliche HypoxiePhasen gelten können [40]. Eine generelle postoperative Verlegung auf eine Intensivüberwachungsstation wird derzeit nicht empfohlen, es muss im Einzelfall entschieden werden, ob ein Kind eine verlängerte, intensivierte Überwachung benötigt [40, 41]. Es erscheint plausibel, Kinder mit schwerem OSA im Alter < 2 Jahren großzügig zu überwachen, genauso wie ältere Kinder > 2 Jahren, wenn es bereits intraoperativ oder im unmittelbar postoperativen Verlauf zu respiratorischen Komplikationen ▶ Tab. 5. kommt, ● Kinder mit OSA reagieren besonders sensitiv auf Opioide, die über μ-Rezeptor-Agonismus wirken [42]. Die Ursache der erhöhten Opioid-Empfindlichkeit ist eine morphologische Veränderung der zentralen μ-Opioid-Rezeptoren durch repetitive nächtliche Hypoxie-Phasen. Werden bei der postoperativen Schmerztherapie von Kindern mit OSA auf der peripheren Station μ-Rezeptor-Agonisten eingesetzt, so ist zu beachten, dass es unvorhergesehen zu Atemdepressionen kommen kann, eine Überwachung der Atmung (Pulsoxymetrie, Atemfrequenz) ist hier obligatorisch zu fordern. Als Alternative steht mit Nalbuphin ein leicht- bis mittelstarkes Opioid zur Verfügung, das über seinen spezifischen κ-Agonismus und μ-Antagonismus eindeutige Sicherheitsvorteile bietet und ohne zusätzliches Monitoring eingesetzt werden kann [43].

3.3.3 Infektiöse Kinderkrankheiten und Impfungen Trotz Ausweitung der Impfempfehlungen des Robert-Koch-Instituts [44] ist die Lebenszeitprävalenz für einige infektiöse Kinderkrankheiten von klinischer Relevanz, über 70 % aller Kinder erkranken nach wie vor an Windpocken (Scharlach 23,5 %, Keuchhusten, Röteln, Masern, Mumps < 10 %) [45]. Hatte eine Kind Kontakt zu einem/mehreren Kindern mit einer Infektion, wird empfohlen, die jeweilige maximale Inkubationszeit bis zu einer geplanten Operation abzuwarten, um einer zusätzlichen Exposition und möglichen Infektion des Behandlungsteams aber auch anderer Patienten und Eltern vorzubeugen [4]. Für Empfehlungen zum Abstand zwischen Impfung und Operation bzw. Anästhesie gibt es derzeit keine evidenz-basierten Empfehlungen [46]. Es ist davon auszugehen, dass eine Impfung zwar zu einer Immunresponse führt, die wiederum aber nicht zu einer erhöhten perioperativen Komplikationsrate führt, obwohl bekannt ist, dass jede Form eines operativen Traumas in-

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– Alter < 2 Jahren – intraoperatives Auftreten von Laryngospasmus – Sättigungsabfälle < 90 % (Raumluft) im Aufwachraum – AWR-Dauer > 100 min – Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) > 24

– Hat Ihr Kind nachts Atemprobleme? – Haben Sie Anzeichen von Atemaussetzern bemerkt? – Schwitzt Ihr Kind beim Schlafen? – Ist der Schlaf Ihres Kindes häufig unterbrochen? – Atmet Ihr Kind tagsüber durch den Mund? – Gibt es in der Familie OSA oder plötzlichen Kindstod? – Ist Ihr Kind verhaltensauffällig?

8

S156 Referat 3.3.4 Vorkehrungen bei ambulanter Chirurgie

klusive Anästhesie per se eine milde Immunmodulation in Form einer transienten Lymphopenie anstößt [47]. Es gibt keine Hinweise, dass OP und Anästhesie den Erfolg einer Impfung, d. h. den Titer-Anstieg beeinträchtigen. Das Verschieben eines OP-Termins wegen einer Impfung oder das Verschieben einer Impfung wegen einer geplanten Operation wird aus diesen Gründen nicht mehr generell empfohlen. Dennoch sollte ein klinisch relevanter Punkt beachtet werden: kommt es postoperativ bei einem frisch geimpften Kind zu unspezifischen Symptomen wie Fieber, Myalgie und Kopfschmerzen, kann es schwierig sein, diese Symptome als Impfreaktion oder postoperative Komplikation zu diskriminieren. Insofern empfiehlt der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI einen Abstand zwischen Impfung und elektiv geplanter OP zwischen 14 Tagen (Lebend-Impfstoffe) und 3 Tagen (Totimpfstoffe) [4].

Abb. 4 Beispiel Info-Bogen für Eltern nach ambulanter Operation/Anästhesie.

Cnopf’ sche Kinderklinik Klinik Hallerwiese Nürnberg

Diakonie Neuendettelsau

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Empfehlungen und Informationen für die häusliche Versorgung nach einer Operation Patientenaufkleber

Alter: Gewicht:

Weitere Schmerztherapie: • am OP-Tag

Schmerzmittel

Dosierung

2 x Ibuprofen-Saft (Nurofen 4 % ®) 2 x Ibuprofen-Tabletten (z.B. Ibuhexal®) 2 x Paracetamol-Zäpfchen (z.B. Benuron®)

• am nächsten Tag

Höchstdosis Schmerzmittel

Schmerztherapie bisher

mg =

+

Uhr

mg

+

Uhr

mg

+

Uhr

mg

+

Uhr

Ibuprofen: mg Tageshöchstdosis 40 mg/kg= Paracetamol: Kinder > 1J.:Tageshöchstdosis 90 mg/kg= Säugl.< 1J.: Tageshöchstdosis 60 mg/kg=

Anästhesist Dexketoprofen mg

ab sofort, keine Einschränkung

ab

Verbandswechsel

nicht notwendig

am

Baden, Duschen

ab sofort

ab

Uhr

beim niedergelassenen Kinderarzt am

Ärztlicher Bereitschaftsdienst

NOTRUF • Kind atmet schlecht Notarzt, Rettungsleitstelle • Kind wird bewußtlos • Kind krampft Name:

Metamizol mg

Cnopf’sche Kinderklinik, Kinderchirurgie-Ambulanz am

Vermittlung Cnopf’sche Kinderklinik Dienstarzt Kinderchirurgie Dienstarzt Anästhesie Ärztlicher Notdienst

mg für max. 3 Tage mg für max. 3 Tage

Operateur ITN LaMa BA TIVA Regionalanästhesie: Paracetamol Ibuprofen mg mg

Nahrungsaufnahme

Wiedervorstellung

ml

3 x Wiederholung der Medikamente wie oben möglich

Operation Narkoseverfahren

Uhrzeit

Unterschrift:

0911/3340-01 0911/3340-3405 0911/3340-4999 116117

112

Uhrzeit:

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„Ambulant vor stationär“ – so lautet das Prinzip des Sozialgesetzbuch SGB V, nach dem zuerst alle Möglichkeiten der ambulanten Versorgung ausgeschöpft werden sollen, bevor ein Patient (voll-)stationär im Krankenhaus behandelt wird. Die ambulante Versorgung wird gerade dem hohen Bedürfnis von Kindern nach Geborgenheit und einer vertrauten Umgebung sowie dem Wunsch der Eltern, ihr Kind nach einer Operation wieder mit nach Hause zu nehmen, gerecht [48]. Der Druck, ambulant zu operieren, kommt heute aber zunehmend von ganz anderen Seiten. Hier ist es die Aufgabe des Behandlungsteams, Komfort, wirtschaftliche Zwänge und Sicherheitsbedürfnis in Einklang bringen. Nach dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe ist z. B. die Adenotomie als in der Regel ambulant durchzuführende ärztliche Maßnahmen eingestuft [49]. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Arzt zur ausschließlich ambulanten Erbringung verpflichtet ist. Vielmehr ist der Arzt verpflichtet, in jedem

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Referat S157

4. Anästhesie

▼

4.1 Anforderungen an den kinderanästhesiologischen Arbeitsplatz Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin hat in 2013 Mindestanforderungen an den anästhesiologischen Arbeitsplatz unter besonderer Bezugnahme auf die Versorgung von Kindern formuliert, die für alle Orte Gültigkeit besitzen, an denen Allgemein- oder rückenmarksnahe Anästhesie-

Tab. 6 Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung eines Anästhesie-Arbeitsplatzes [55]. Mit freundlicher Genehmigung von A&I. Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung eines Anästhesie-Arbeitsplatzes Arbeitsplatz1 essenziell

empfohlen

3

Anästhesiesystem patientennahe Atemgasmessung 4 Pulsoximeter 5 EKG-Monitor 6 Blutdruckmessung Körpertemperatur-Messung Defibrillator 7 Relaxometer 8 Blutzucker-Messgerät 9 Anästhesie-Beatmungsgerät 10 Oszillometrische Blutdruckmessung 11

verfugbar1

X X X X X X X X X X X

verfahren durchgeführt werden [55]. Essentielle und empfohle▶ Tab. 6. ne apparative Mindestanforderungen zeigt ● Spezifische Anforderungen an eine kindgerechte anästhesiologische Versorgung definieren neben dem einzuhaltenden Facharztstandard erstmals auch die Qualifikation des anästhesiologischen Assistenzpersonals: Erfahrung in der Kinderanästhesie soll vorhanden sein bzw. durch Hospitation bei Kinderanästhesien < 5 Jahren erworben werden. Sämtliches Equipment muss für den Einsatz in der zu behandelnden Altersgruppe zugelassen sein, die Basisausstattung muss ergänzt werden mit Materialien für den intraossären Zugang und den kindlichen Atemweg inkl. Atemhilfen. Für den Bereich der Kopf-Hals-Eingriffe wird auf die sichere, stabile und druckstellenfreie Lagerungsmöglichkeit des Kopfes, die uneingeschränkte Erreichbarkeit des intravenösen Zugangs und geeignete Lagerungskissen/Armhalterungen für Kinder hingewiesen.

4.2 Nüchternheit, Prämedikation, Elternanwesenheit und Narkoseeinleitung Für die Nüchternheit vor elektiven Eingriffen bestehen klare Vorgaben [4, 56]: ▶ 6 h Nahrungskarenz für feste Nahrung ▶ 4 h Karenz für Muttermilch/Milchnahrung bei Säuglingen < 1 Jahr ▶ 2 h Karenz für klare Flüssigkeiten (unbegrenzte Menge, Wasser, Tee, klare Säfte, Limonade, Fruchtsaftschorlen) Gerade die Aufnahme von klaren Flüssigkeiten bis zu 2 h präoperativ sollte explizit angeboten werden. Es kommt dadurch nicht zu einer Erhöhung des Aspirationsrisikos, die Kinder sind aber weniger durstig und hungrig, zufriedener und fühlen sich wohler als Kinder, die lange fasten müssen – was sich sehr positiv auf die Einleitungsphase auswirken kann [57]. Für eine optimale Einleitungssituation sollten Kind und Eltern so angstfrei wie möglich sein, es gibt verschiedene Strategien, dies zu erreichen. Weit verbreitet und bewährt ist die medikamentöse Anxiolyse mit Midazolam, einem Benzodiazepin, das präoperativ sowohl oral, rektal als auch intranasal verabreicht werden kann [58]. Midazolam führt zusätzlich zu einer teilweise ausgeprägten retrograden Amnesie, was aber nicht als Schutz vor traumatisierenden Situationen dienen darf. Viele Anästhesisten verzichten aus verschiedenen Gründen heute auf Midazolam und arbeiten z. B. mit Ablenkungsstrategien oder Hypnose [59].

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Einzelfall zu prüfen, ob Eingriff, Gesundheitszustand und äußere Umstände die ambulante Durchführung der Operation erlauben und ob der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des Behandlungsteams im häuslichen Umfeld sowohl ärztlich als auch pflegerisch angemessen versorgt wird [50]. Die Sicherheit des Patienten genießt zweifellos höchste Priorität. Aus anästhesiologischer Sicht gelten u. a. folgende Umstände als absolute Kontraindikationen für ambulante HNO-Operationen [48, 51–53]: ▶ Chronische Begleiterkrankung mit instabilem Verlauf, z. B. schlecht eingestellter Diabetes mellitus, exazerbiertes Asthma bronchiale, Mukoviszidose mit Infekt ▶ Erkrankungen mit länger zu erwartendem Überwachungsbedarf, z. B. schwere obstruktive Schlafapnoe, Z. n. Frühgeburtlichkeit ▶ Erhöhtes Nachblutungsrisiko, z. B. von-Willebrand-Syndrom, Hämophilie Die Entscheidung zum ambulanten Vorgehen sollte stets interdisziplinär, in der Zusammenschau aller vorliegenden Befunde getroffen werden. Neben patientenspezifischen Faktoren inklusive Alter spielt auch die Versorgungssituation des Kindes eine wesentliche Rolle (soziale Situation zuhause, Entfernung des Wohnortes zur nächsten Klinik usw.). Im Zweifelsfall gilt: die ambulante Durchführung eines operativen Eingriffs darf keine konkrete Risikoerhöhung für den jeweiligen Patienten bedeuten. Eltern spielen eine entscheidende Rolle in der Nachsorge, sie müssen in der Lage sein, Störungen und Beeinträchtigungen rechtzeitig wahrzunehmen und adäquate Schritte einzuleiten. In jedem Fall müssen die Eltern auch bei banalen Störungen rund um die Uhr einen kompetenten Ansprechpartner erreichen können. Nach einer ambulanten Behandlung sollten folglich folgende Dinge festgelegt, dokumentiert und den Eltern verständlich er▶ Abb. 4: klärt worden sein ● ▶ Durchgeführte Operation und Anästhesie ▶ Nachsorgeplanung (Verbandkontrolle, Vorstellungstermin, Schul- u./o. Sportbefreiung, Nahtentfernung o. ä.) ▶ Schmerztherapie (Dosierung, Intervall, Maximaldosis) ▶ Verhaltensregeln für das postoperative Intervall (Nahrungsaufnahme, Ruhezeiten, Verkehrsfähigkeit, Überwachung) ▶ Verhalten bei Problemen oder Komplikationen (wann, warum und wen kontaktieren, Kontaktmöglichkeiten: nächste Kinderklinik bzw. diensthabender niedergelassener Kinderarzt, Operateur/Anästhesist nach Dienstschluss). ▶ Telefonnummern! Perioperative Komplikationen, die zu einer stationären Behandlung führen bzw. die Entlassung am OP-Tag verbieten, sind [54]: ▶ Nachblutung ▶ Schwerere respiratorische Komplikationen ▶ Anhaltende Übelkeit und Erbrechen ▶ Persistierende Schmerzen

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S158 Referat

4.3 Atemweg: Larynxmaske oder Endotrachealtubus? Die Diskussion, welcher Atemweg bei HNO-Operationen im Kindesalter „optimal“ ist, wird seit Jahren leidenschaftlich geführt. Aus anästhesiologischer Sicht kann die Anwendung der Larynxmaske Vorteile bieten, vor allem das Vermeiden der Intubation bei Kindern mit hyperreagiblem Atemweg, das Vermeiden der Muskelrelaxierung, und schnellere/sanftere Ausleitung. Dass Larynxmasken mit großem Erfolg eingesetzt werden können, hat u. a. die Anwendungsbeobachtung einer skandinavischen Gruppe um Gravningsbråten et al. aufzeigen können [63]: bei mehr als 1 100 ambulanten ATE bei Kindern im Alter < 16 Jahren wurde der Atemweg mit einer konventionellen EinwegLarynxmaske gesichert. Die Konversionsrate zu einer endotrachealen Intubation betrug lediglich 0,5 %, es traten keine operationsbedürftigen primären Nachblutungen auf und nur ein Patient musste wegen Atelektasen re-intubiert werden; alle anderen Patienten konnten am OP-Tag nach Hause entlassen werden. Eine aktuelle randomisierte, kontrollierte Studie aus den USA verglich den Einsatz der Larynxmaske mit endotrachealen Tuben aus Sicht der HNO-Ärzte, Anästhesisten, Pflegekräfte und Patienten/Eltern anhand 36 verschiedener Endpunkte. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die Larynxmaske klare Vorteile bietet hinsichtlich Sicherheit, Komfort, Komplikationsprävention und Vermeidung postoperativer Probleme [64]. Es muss erwähnt werden, dass die Studienlage nicht einheitlich ist, eine Autorengruppe aus Portland kommt in einer retrospektiven Auswertung von 1 200 Patienten zur ATE zu dem Schluss, dass der Einsatz von Larynxmasken mit einer höheren Komplikationsrate (14,2 vs. 7,7 %) vergesellschaftet ist, besonders im Bereich Tonsillektomie waren signifikant mehr Atemwegsobstruktionen dokumentiert [65]. Ein bedeutsamer Punkt, den die Autoren diskutieren, sind die Arbeitsbedingungen für den HNOArzt „um die Larynxmaske herum“. Die Auswahl des geeigneten Atemwegs wird demzufolge nicht nur von patientenseitigen Faktoren bestimmt, sondern conditio

sine qua non ist der interdisziplinäre Konsens des Teams genauso wie die Routine und Erfahrung im Umgang mit Larynxmasken. Bei Kindern mit akutem Infekt sollte der Einsatz der Larynxmaske stets in Erwägung gezogen werden [23, 24].

5. Perioperative Komplikationen bei HNO-Eingriffen im Kindesalter

▼

Das Vermeiden von schweren Komplikationen ist das vorrangige gemeinsame Ziel aller beteiligten Fachdisziplinen bei der Behandlung von Kindern zu HNO-Operationen. Typische und in Relation häufige perioperative Komplikationen bei dieser Patientengruppe sind: Nachblutungen, respiratorische Komplikationen, Übelkeit und Erbrechen (postoperative nausea and vomiting, PONV) sowie postoperatives Delir („emergence delirium“, ED) und Schmerzen. Eine retrospektive Analyse von mehr als 1 700 Patienten, die sich einer ATE in einer Universitäts-Kinderklinik in London, UK, unterzogen, kam zu dem Ergebnis, dass schwere Komplikationen in einem hoch-spezialisierten Setting insgesamt selten sind, obwohl dort viele Kinder mit relevanten Begleiterkrankungen der ASA-Klassifikation ≥ III behandelt wurden [66]. Die Prädiktoren für eine ungeplante Aufnahme auf der Intensivstation waren vor allem eingriffsspezifisch (Adenotonsillektomie im Vergleich zu Adenotomie) und spezifisch für Patientin mit schwereren Begleiterkrankungen (Down-Syndrom, kongenitale Herzerkrankungen, Adipositas, Zerebralparese, kraniofaziale Anomalien, Mukopolysaccharidose und Hämoglobinopathien). Diese Ergebnisse untermauern die These, dass institutionelle Kompetenz und individuelle Kompetenz das Outcome signifikant beeinflussen können.

5.1 Nachblutung Blutungen nach Operationen bei Kindern im Bereich HNO sind – relativ – häufig, primäre Nachblutungen in den ersten 24 h nach OP treten mit einer Inzidenz von 0,2–2,2 % auf, sekundäre Nachblutungen nach den ersten 24 h, vor allem zwischen Tag 5 und 10, mit einer Inzidenz von 0,1–3 % [67, 68]. Die Spannbreite der Inzidenz von bedrohlichen Nachblutungen erklärt sich vor allem durch unterschiedliche Definitionen und Erfassungsmethodik von „postoperativer Nachblutung“ [69]. Operationsbedingte Nachblutungen nach Adeno-/Tonsillektomie können im Kindesalter wegen der Gefahr des hämorrhagischen Schocks und der akuten Atemwegsverlegung schnell zu einem lebensbedrohlichen Notfall werden. Es braucht klare Vorgaben, um Blutungskomplikationen zügig behandeln zu können, diese beinhalten idealerweise neben der Aufklärung der Eltern über die Möglichkeit einer Nachblutung schriftliche Informationen über Kontakttelefonnummern (HNO-Klinik, Rettungsdienst) sowie eine innerklinische Vereinbarung aller beteiligten Fachdisziplinen über das Vorgehen. Die einzige kausale Therapie einer höhergradigen Blutung ist das (chirurgische) Stoppen der Blutung bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Kreislauffunktion und der Oxygenierung. Befindet sich das Kind in einem hämorrhagischen Schock, ist es bewusstlos bzw. reanimationspflichtig, so sind umgehend Reanimationsmaßnahmen nach den Leitlinien von ERC/GRC einzuleiten [70]. Für die Einleitung einer Infusionstherapie wird ein möglichst großlumiger intravenöser Zugang benötigt, bei schweren Blu-

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Lokalanästhetika-haltige Creme ermöglicht – wenn sie richtig eingesetzt wird – eine nahezu schmerzfreie Punktion zur Anlage eines i. v.-Zugangs. Ob die Anästhesieeinleitung im Beisein der Eltern erfolgen soll, muss jedes Anästhesieteam für sich entscheiden. Eltern wünschen sich meist, „dabei“ zu sein, auch wenn aus Literatur kein Vorteil für Eltern, Kind oder Anästhesisten hervorgeht [59, 60]. Entscheidend ist, dass Eltern ihr Kind gut aufgehoben wissen und die eigene Angst nicht im Vordergrund steht. Insofern gilt die Elterneinleitung heute als therapeutische Option, die nach Ermessen des Anästhesieteams eingesetzt wird, wenn die Rahmenbedingungen und das interdisziplinäre Setting dies zulässt. Die Anästhesieeinleitung und -aufrechterhaltung kann grundsätzlich inhalativ oder intravenös erfolgen, auch hier gibt es wenig Evidenz, welches Verfahren überlegen ist [61]. Die intravenöse Einleitung mit Propofol und die Aufrechterhaltung der Anästhesie mittels Total Intravenöser Anästhesie (TIVA) bietet aber speziell bei der Patientengruppe der Klein- und Vorschulkinder zu HNO-Eingriffen Vorteile [62]: ▶ Vermeiden von Volatila = Reduktion des Risikos für PONV und postoperative Agitation ▶ Einsatz von Propofol = antiemetische Wirkung, präventive effektive bei hyperreagiblem Atemweg, keine Raumluftkontamination bei Atemwegsleckage ▶ Vorhandensein eines intravenösen Zugangs = Sicherheitsvorteil in der kritischen Einleitungsphase

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Referat S159

▶ Ggf. erweitertes Monitoring (invasiver Blutdruck, Wärmemanagement inkl. Temperaturmessung, DK-Anlage usw.) ▶ Intensivmedizinische Nachsorge ▶ Hämostaseologische Abklärung zum Ausschluss einer Gerinnungsstörung

5.2 Respiratorische Komplikationen Perioperative respiratorische Komplikationen sind nach wie vor eine führende Ursache für Mortalität und Morbidität in der Kinderanästhesie, sie sind verantwortlich für ca. 30 % aller perioperativen Herzstillstände [74]. Klinische Erscheinungsbilder respiratorischer Komplikationen sind: ▶ Laryngospasmus (führende Ursache für Herzstillstände!), ▶ Bronchospasmus, ▶ Atemwegsobstruktionen, ▶ Apnoephasen und ▶ Sauerstoffsättigungsabfälle. Neben dem frühzeitigen Erkennen von Risikofaktoren spielt die Prävention bzw. die adäquate Behandlung von respiratorischen Komplikationen eine große Rolle. Es gibt bekannte Risikokonstellationen, die bereits präoperativ abgefragt und identifiziert werden können [24, 33, 34, 75–77]: ▶ Patientenspezifische Risikofaktoren – Atemwegsinfekt (akut oder in den letzten beiden Wochen) – Pulmonale Begleiterkrankungen, z. B. Asthma bronchiale – Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom – Eingeengter oberer Atemweg (z. B. Tonsillenhypertrophie, nasale Obstruktion) – Alter < 3 Jahren – Passivrauchen – Morbide Adipositas – Kraniofaziale Fehlbildungen, seltene Erkrankungen und Syndrome – Neuromuskuläre Erkrankungen ▶ Eingriffsspezifische Risikofaktoren: – Atemwegsnahe Eingriffe ▶ Anästhesiespezifische Risikofaktoren – Invasivität des Atemwegs (endotracheale Intubation) – Wahl der Anästhetika – Erfahrung des Anästhesisten Respiratorische Komplikationen können schnell bedrohlich werden, da die kurze Apnoetoleranz im Kindesalter rasch zu Hypoxie und Myokarddepression führt. Eine symptomatische Thera-

Adrenalin-Inhalation bei Kindern Applikationsweg:

Verneblermaske (sitzendes Kind) Schlauchvernebler (liegendes Kind)

Achtung:

Wasserspiegel im Vernebler muß immer waagrecht sein bzw. gehalten werden!

Indikationen:

alle akuten Schwellungen der oberen Atemwege mit / ohne asthmatische / bronchitische Symptome

Abbruchkriterien:

Anstieg der Herzfrequenz> 30 %

Wiederholung:

n. Rückspr. mit anordnendem Arzt in gleicher Dosis

Dosierung: 2 ml Adrenalin (= 2mg) + 2 ml NaCI 0,9 %

Abb. 5 Inhalation mit Adrenalin.

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tungen kann die Etablierung schwierig oder unmöglich sein, hier wird primär die Anlage eines intraossären Zugangs empfohlen [71]. Neben balancierten Vollelektrolytlösungen (z. B. Ringeracetat) können bei nicht beherrschbarem hämorrhagischem Schock auch Hydroxyethylstärke-Präparate (z. B. HAES 6 % 130/0,4) eingesetzt werden. Eine Masken-Beutel-Beatmung sollte bei der Notfallversorgung als auch bei der Anästhesieeinleitung möglichst vermieden werden, um zu verhindern, dass Blut in das Bronchialsystem ventiliert wird. Mittel der Wahl zur Sicherung der Atemwege ist die endotracheale Intubation im Rahmen einer „Rapid Sequence Induction“ mit einem geblockten Tubus, der das Eindringen von Blut in das Bronchialsystem weitestgehend verhindert [72]. Eine Absaugmöglichkeit, die auch in der Lage ist, Koagel im Rachen zu entfernen, muss bereitgehalten werden. Gelingt die endotracheale Intubation nicht, so können supraglottische Atemwegshilfen eingesetzt werden (z. B. Larynxmaske). Im Vordergrund steht stets die Sicherung einer kontinuierlichen Oxygenierung, d. h. dass im Zweifelsfall auch mit der Maske beatmet werden muss, da die Hypoxie die größte Gefahr für das Outcome des Kindes darstellt. Die Abschätzung des Blutverlustes kann schwierig sein, vor allem wenn das Kind bereits präklinisch relevante Mengen Blut verloren bzw. verschluckt hat. Eine primäre klinische Abschätzung des Blutverlustes bzw. der Kreislauffunktion erfolgt über die Bestimmung der peripheren Rekapillarisierungszeit (Normwert: < 2 s) sowie Pulsoxymetrie als Ausdruck peripherer Perfusion, Herzfrequenz- und Blutdruckmessung (primär nicht-invasiv) und Hämoglobin (Hb)-Bestimmung. In Abhängigkeit des Verlaufs kann es notwendig sein, das Monitoring schrittweise zu eskalieren: invasive Blutdruckmessung, Anlage eines Blasenkatheters zur Überwachung der Urinausscheidung, Temperaturmessung unter aktivem Wärmemanagement zum Erhalt der Normothermie (konvektive Wärmedecken). Als Notfalltransfusion können EK der Blutgruppe 0 negativ gegeben werden, im weiteren Verlauf sollten gekreuzte EK und bei kompromittierter Gerinnungssituation auch gerinnungswirksame Präparate (Tranexamsäure, gefrorenes Frischplasma (GFP), Fibrinogen, ggf. Thrombozytenkonzenrate (TK)) transfundiert werden [73]. Die postoperative Nachsorge nach einer bedrohlichen Nachblutung findet in aller Regel auf einer Intensivstation statt. Nach der Akutintervention ist auch immer die sekundäre Abklärung einer möglicherweise bisher nicht diagnostizierten Gerinnungsstörung zu beachten. Algorithmus „Operationspflichtige HNO-Nachblutung“ ▶ Reanimationspflichtigkeit: Durchführung von CPR-Maßnahmen nach den Leitlinien des ERC/GRC ▶ Anlage eines großlumigen i. v.-Zugangs, alternativ i. o.-Zugang ▶ Sicherung des Atemwegs durch endotracheale Intubation (Rapid Sequence Induction) ▶ Umgehende Bereitstellung von Erythrozyten-Konzentraten (Blutentnahme, Bestimmung von Blutgruppe und Durchführung der Kreuzprobe) ▶ Infusionstherapie mit balancierten Vollelektrolyt-Lösungen (z. B. Ringeracetat, initial 20 ml/kg KG), bei nicht beherrschbarem hämorrhagischem Schock auch HydroxyethylstärkePräparate [z. B. HAES 6 % 130/0,4, 10 ml/kg KG) ▶ Transfusion von EK, GFP/Gerinnungspräparaten nach klinischem und laborchemischem Befund

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pie muss daher unmittelbar einsetzen, z. B. Narkosevertiefung und CPAP-Beatmung beim Laryngospasmus, Gabe von Bronchodilatoren bei Bronchospasmus und Epinephrin-Inhalation bei ▶ Abb. 5). Die oberer Atemwegsobstruktion im Aufwachraum (● Schlüsselrolle bei der postoperativen Überwachung nach HNOOperationen liegt in der Hand der Pflegekräfte, neben einer kontinuierlichen Monitorüberwachung ist auch die klinische Überwachung und Einschätzung von Atmung und Atemmuster wesentlich.

Tab. 7 Präventivregime für PONV [86]. – TIVA unter Verzicht auf Lachgas – Vermeidung/Reduktion von Opioiden im Rahmen eines multimodalen Schmerzkonzeptes [Nicht-Opioid-Analgetika, Ko-Analgetika] – Vermeidung emetogener Substanzen – Antiemetika, z. B. – Dexamethason 0,15 mg/kg KG, max. 4 mg – Ondansetron 0,1 mg/kg KG, max. 4 mg – Dimenhydrinat 0,5 mg/kg KG – nicht-medikamentöse Maßnahmen [z. B. Akupunktur]

Eine Vielzahl an Publikationen konnte aufzeigen, dass die Erfahrung und Kompetenz des Anästhesisten einen entscheidenden Einfluss auf perioperative Komplikationen hat. Schreiner et al. fanden ein erhöhtes Risiko für Larnygospasmen bei Kindern mit Atemwegsinfekt, wenn der durchführenden Anästhesist „unerfahren“ war, d. h., wenn er weniger als ein Jahr kinderanästhesiologische Erfahrung hatte [76]. Mamie et al. konnten darüber hinaus aufzeigen, dass das Risiko für respiratorische Komplikationen sogar in Abwesenheit eines Infekts um den Faktor 2,7 erhöht war, wenn Kinder für HNO-Eingriffe von nicht-spezialisierten Anästhesisten betreut wurden [77]. Kinder, die von erfahrenen Anästhesisten intubiert werden, haben ein signifikant reduziertes Risiko, Stridor oder Laryngospasmus zu entwickeln. In der Kohortenstudie von von Ungern-Sternberg war das Risiko für respiratorische Komplikationen bei Ärzten in Weiterbildung um den Faktor 2,4 erhöht im Vergleich zu in der Kinderanästhesie erfahrenen Fachärzten [24].

5.3 Postoperative Übelkeit und Erbrechen, postoperative nausea and vomiting [PONV] Die Patientensicherheit konnte im Bereich Kinderanästhesie zweifellos in den letzten Jahrzehnten verbessert werden, heute stehen auch Themen zur weiteren Morbiditätssenkung, d. h. der Steigerung des Komforts und der Patientenzufriedenheit im Fokus. Postoperative Übelkeit und/oder Erbrechen stellt eine der häufigsten postoperativen Komplikationen im Kindesalter dar, werden keine anti-emetischen Präventionskonzepte eingesetzt, kann die Inzidenz weit über 50 % betragen [78]. Dabei ist hinlänglich bekannt, dass PONV ganz oben auf der Negativhitliste der dringend zu vermeidenden Komplikationen aus Kinder- und Elternsicht steht [79, 80]. PONV ist altersabhängig, Kinder unter < 3 Jahren sind nur selten betroffen, der Gipfel der PONV-Inzidenz liegt zwischen 6 und 10 Jahren und nimmt mit der Pubertät wieder ab, um sich Erwachsenenwerten zu nähern [81]. PONV unterscheidet sich im Kindesalter in einigen Punkten von PONV bei Erwachsenen: bei kleinen Kindern ist es unter Umständen schwierig, Übelkeit ohne Erbrechen als Symptom zu erfassen, da Kinder < 4–5 Jahren diese Befindlichkeitsstörung noch nicht richtig artikulieren können; hier empfiehlt sich der Einsatz von Fremdeinschätzungsinstrumenten, z. B. KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala) [82]. PONV bedeutet nicht nur Dyskomfort, sondern kann im Kindesalter schneller die Ausmaße einer schwereren Komplikation annehmen: Erbrechen kann zu Elektrolytverlusten und Dehydratation mit Störungen der Volumen- und Säure-Basen-Homöostase führen, es kann durch Druckerhöhungen während aktiven Erbrechens zu Nachblutungen kommen – gerade HNO-Operationen sind dafür prädestiniert; Aspirationen, Atemwegsobstruktionen und Emphysem sind schwerwiegende, aber bekannte Folgen von PONV [83]. Gesteigerte Personalbindung, verlängerte

Aufwachraumzeiten und zusätzlich erforderliche Medikamente, Labortests usw. zeigen Auswirkungen hinsichtlich Ablauforganisation und Ökonomie. Risikofaktoren für PONV im Kindesalter sind bekannt [84]: ▶ OP-Dauer > 30 min ▶ Alter ≥ 3 Jahre ▶ HNO-, Augen-OP ▶ Positive PONV-Anamnese/Reisekrankheit beim Kind oder bei Verwandten 1. Grades Mit jedem Faktor steigt die PONV-Wahrscheinlichkeit um 10– 25 %, beim Vorliegen von 4 Faktoren beträgt die PONV-Wahrscheinlichkeit 70 % [85]! Kinder, die sich einer HNO-OP unterziehen, können aufgrund des Alters und des Eingriffes also per se als Risiko-Patientengruppe bezeichnet werden, es wird daher ein standardisiertes ▶ Tab. 7) und ein Algorithmus für die RescuePräventivregime (● Therapie empfohlen [86]. Im Erwachsenenalter gebräuchliche Antiemetika können im Prinzip – mit einigen Modifikationen – auch bei Kindern eingesetzt werden, sie reduzieren das PONV-Risiko um jeweils 30 % [87]. Je höher das Risiko, umso mehr antiemetische Interventionen sollten perioperativ eingesetzt werden. Neben einem risikostratifizierten Einsatz (also Anzahl der antiemetischen Interventionen in Abhängigkeit des individuellen Risikos) kommt heute zunehmend der pragmatischere Ansatz der fixen 2-fach-Prophylaxe bei allen Patienten zum Einsatz [85]. Die Durchdringung im klinischen Alltag mit solch einfachen, standardisierten Vorgehensweisen ist sicher effektiver, es bleibt aber zu bedenken, dass Hochrisiko-Patienten als solche im Vorfeld evaluiert werden müssen, da sie eine 3-fach-Prophylaxe benötigen. Da es selbst bei umfassender Prävention zu Übelkeit und Erbrechen kommen kann, ist im Aufwachraum und auf der Station bzw. zuhause ein Konzept zur PONV-Therapie notwendig. Es können alle im Rahmen der Prophylaxe eingesetzten Medikamente gegeben werden, ist ein bestimmtes Medikament bereits gegeben worden, sollte auf eine Substanz einer anderen Klasse gewechselt werden. Im Jahr 2008 sorgten die Zwischenergebnisse einer Dosisfindungsstudie von Dexamethason zur PONV-Prophylaxe bei AT/TE einer Genfer Arbeitsgruppe für Diskussionen in anästhesiologischen und HNO-ärztlichen Fachkreisen [88]. Die Gruppe fand eine erhöhte Nachblutungsrate von 24 % [!] in der Gruppe der Patienten mit „Hochdosis-Dexamethason“, d. h. 0,5 mg/kg KG Dexamethason i. v.. In Abwägung der vorliegenden Ergebnisse und der vorhandenen Evidenz empfiehlt der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie [89]: „Die prophylaktische Gabe von 0,15 mg/kg KG Dexamethason i. v. bei AT/TE im Kindesalter führt zu einer zuverlässigen PONV-Prophylaxe sowie zu einer klinisch relevanten Verringerung von postoperativen Schmerzen und sollte daher weiter angewendet werden. Eine Erhöhung des Nach-

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5.2.1 Kompetenz des Anästhesisten

8 blutungsrisikos besteht bei dieser Dosierung laut aktueller Studienlage nicht. Eine generelle Änderung der Indikationsstellung von Dexamethason bei AT/TE im Kindesalter wird im Moment nicht empfohlen. Die hoch dosierte Gabe von 0,5 mg/kg KG im Vergleich zu 0,15 mg/kg KG i. v. Dexamethason bringt nur wenig zusätzliche positive Effekte, sie erscheint deshalb verzichtbar“.

5.4 Postoperatives Delir, „Emergence delirium“ (ED) Der Terminus „Postoperatives Delir“ oder „Emergence delirium“ (ED) beschreibt einen typischerweise postoperativ auftretenden „dissoziierten Bewusstseinszustand, in dem das Kind ohne erkennbaren Grund reizbar, motorisch hyperaktiv und unkooperativ ist, untröstlich weint, schreit und/oder um sich schlägt“ [90]. Die Inzidenz von ED wird – je nach Autor – zwischen 2 und 80 % angegeben, die große Spannbreite hängt vor allem von der Erfassungsmethodik ab [91]. Es muss konstatiert werden, dass es sich nicht nur um eine der häufigen, sondern auch eine der wirklich klinisch relevanten Komplikationen im perioperativen Umfeld handelt, da Kinder nach ED auch an längerfristig anhaltenden postoperativen Verhaltensauffälligkeiten leiden können [92]. Emergence delirium tritt typischerweise 30–60 min nach der Anästhesieausleitung auf, die Dauer kann zwischen 5 und 60 min betragen, das Ereignis ist an sich selbst limitierend. Kinder nehmen in diesem Zustand weder direkten (Augen-) Kontakt zur Umwelt noch zu den Eltern bzw. zum medizinischen Personal auf, sie sind sehr unruhig und motorisch hyperaktiv, jedoch ohne zielgerichtete Bewegungen, lassen sich durch nichts beruhigen oder trösten. Die Spannbreite reicht dabei vom vor sich hin weinenden bis zum wild um sich schlagenden Kind. Für eine erste standardisierte Einschätzung des Kindes und Erfassung eines ED in der Aufwachphase eignet sich die einfache ▶ Tab. 8) [93], darüber hinaus kann eine Diffe„Watcha-Skala“ (● renzierung und Klassifizierung des Schweregrades des ED am besten mittels validiertem PAED (Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium)-Score nach Sikich und Lerman erfolgen [94, 95], in den die Kriterien Augenkontakt, Wahrnehmung der Umgebung, Unruhe, Zielgerichtete Bewegungen und Tröstlichkeit ein▶ Tab. 9). bezogen sind (● ▶ Tab. 10), patientenbeED ist ein multifaktorielles Geschehen (● zogene Risikofaktoren sind vor allem das Alter und das Temperament des Kindes. Kinder im Kleinkindalter zwischen 2 und 5 Jahren gelten als Risikogruppe [96], wahrscheinlich aufgrund des psychologischen Entwicklungsmomentes: Kleinkinder sind noch nicht in der Lage, die Krankenhaus-/Operationssituation zu abstrahieren, und zu begreifen, dass die Operation und alle daTab. 8 Watcha-Skala [93]. 1. Kind schläft 2. Kind wach und ruhig 3. Kind weint, kann getröstet werden 4. Kind weint, kann nicht getröstet werden 5. Kind agitiert und um sich schlagend (Ab 3 Punkten ED wahrscheinlich)

Augenkontakt gezielte Aktionen Wahrnehmung der Umgebung Rastlosigkeit Untröstlichkeit

mit verbundenen Maßnahmen „notwendig“ sind, der Umstand bedeutet für sie eine psychologische Ausnahmesituation. Erschwerend kann hinzukommen, dass die Kinder in der Aufwachphase in ihrer Kognition und in ihrem Erinnerungsvermögen beeinträchtigt sind, z. B. durch retrograde Amnesie nach Midazolam, und sich nicht mehr „zurechtfinden“. Kinder mit einem hohen Aktivitäts- bzw. Temperamentslevel und Kinder mit ausgeprägter präoperativer Ängstlichkeit sind besonders gefährdet, ▶ Tab. 10). ein ED zu erleiden [97, 98] (● Operationen mit einer erhöhten Inzidenz an ED sind typischerweise HNO- oder Augen-Eingriffe. Dabei scheint das Ausmaß des durch die Operation verursachten Schmerzes eine wesentliche Rolle zu spielen [99]. Speziell unangenehme Sinnessensationen nach Tonsillektomie und Adenotomie (Schwellung, Geschmack usw.) scheinen hier einer der Auslöser zu sein. Anästhesie-bezogene Risikofaktoren sind allen voran der Einsatz von volatilen Anästhetika, die zu raschem Erwachen führen (Sevofluran, Desfluran) [100]. Es gibt noch keine finale Erklärung des Mechanismus, eine Rolle spielt möglicherweise der Einfluss von Volatila auf die ZNS-Aktivität, indem das Gleichgewicht zwischen neuronaler synaptischer Inhibition und Exzitation im ZNS beeinträchtigt wird. ED kann das chirurgische Ergebnis gefährden, gleichzeitig bedeutet es für alle an der Versorgung des Kindes Beteiligten eine Ausnahmesituation, im Speziellen für die Eltern. Neben einer konsequenten Präventionsstrategie ist eine umgehend einsetzende, engagierte Rescue-Therapie unabdingbar. In einer Meta-Analyse von Dahmani et al. [91] konnte gezeigt werden, dass wirksame Präventionsstrategien vorhanden sind, an erster Stelle eine effektive perioperative Schmerztherapie. Die prä-/intraoperative Gabe von Propofol anstelle von Volatila, von Analgetika wie Fentanyl, Ketamin sowie von alpha2-Rezeptor-Agonisten (Clonidin oder Dexmedetomidin) wirkt nachweislich präventiv, für eine Wirksamkeit von Midazolam gibt es hingegen keine Evidenz. Wird die Diagnose eines ED bestellt, so kommen meist medikamentöse Therapien zum Einsatz: Ketamin, Propofol oder Clonidin i. v., es existiert derzeit keine Evidenz, welche Maßnahme am besten und schnellsten hilft.

Tab. 10 Risikofaktoren für ED. – Patientenbezogene Risiken – Alter – Temperament – präoperative Angst – Anästhesie-assoziierte Risikofaktoren – Einsatz von Volatila – rasches Erwachen – Operations-assoziierte Risikofaktoren – Eingriffe im HNO-Bereich, Augen-Bereich – Eingriffe mit stärkeren postoperativen Schmerzen/unzureichende Schmerztherapie

„gar nicht“

„ein wenig“

„ziemlich“

„sehr“

„extrem“

4 4 4 0 0

3 3 3 1 1

2 2 2 2 2

1 1 1 3 3

0 0 0 4 4

Tab. 9 PAED-Score [94].

(ab 10 Punkten ED wahrscheinlich)

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6. Postoperative Schmerztherapie

wertwert > 3 Handlungsbedarf besteht, die Therapie sollte stets ▶ Abb. 7). durch Kontrollmessungen überprüft werden (● Am Beispiel der Tonsillektomie soll das Thema interdisziplinäres Schmerzmanagement verdeutlicht werden: Eingriffe an den Gaumenmandeln führen häufig zu stärkeren Schmerzen, die sich vor allem in Wund- und Schluckschmerzen äußern. Eine aktuelle Auswertung des weltweit größten Akutschmerzregisters, an dem über 50 000 Patienten mit 179 verschiedenen Eingriffen beteiligt waren, konnte zeigen, dass die Tonsillektomie bei Erwachsenen zwar ein im Vergleich relativ kleiner aber ausgesprochen schmerzhafter Eingriff ist [104]. Die Tonsillektomie stellt auch im Kindesalter einen Eingriff dar, der stärkere Schmerzen über eine längeren Zeitraum erwarten lässt. Eine prospektive Untersuchung von Stewart et al. zeigte, dass Kinder nach einer Tonsillektomie im Durchschnitt länger als 7 Tage an signifikanten Schmerzen und massiver Beeinträchtigung in ihrem Alltag leiden [105]. Diese Ergebnisse wurden von der Arbeitsgruppe um von Ungern-Sternberg bestätigt, auch hier konnte aufgezeigt werden, dass Schmerzen nach Tonsillektomie bis zum 7. postoperativen Tag anhielten [106]. Es existieren ausreichend Empfehlungen und Guidelines für postoperative Schmerztherapie, die sich allesamt auf ein multimodales Schmerzkonzept stützen [107–113]: ▶ Regelmäßige, standardisierte Erfassung und Dokumentation von Schmerzen ▶ Regelung der Verantwortlichkeiten ▶ Tab. 9) ▶ Schmerztherapie (● – Lokalanästhesie, wenn operationsseitig sinnvoll und möglich – Nicht-Opioid-Analgetika (z. B. Metamizol, Ibuprofen) – Opioide (z. B. Piritramid, Nalbuphin) – Ko-Analgetika (Clonidin, Dexamethason, Ketamin) ▶ PONV-Prophylaxe ▶ Schulungen/Supervision ▶ Überprüfung der Qualität Als kritischer Punkt konnte immer wieder die Umsetzung der Konzepte im klinischen Alltag identifiziert werden [107]. Hier sind interdisziplinäre Vereinbarungen hilfreich und Arbeitsanweisungen, die der Pflege auf den Stationen Autonomie innerhalb vorgegebener Sicherheitsstandards ermöglichen. Intraoperative Phase: ▶ Opioid, z. B. Piritramid 0,1 mg/kg KG i. v. ▶ Co-Analgetika: Dexamethason 0,15 mg/kg KG i. v., max. 4 mg; Clonidin 2 μg/kg KG i. v. ▶ Nicht-Opioid-Analgetikum vor OP-Ende: z. B. Metamizol 20 mg/kg KG als Kurzinfusion Postoperativ, Aufwachraum ▶ Opioid bei Schmerzwert > 3: Piritramid 0,05 mg/kg KG i. v. Postoperativ, Station (s. Abbildung)

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Noch vor wenigen Jahren galten Schmerzen als notwendiges, hinzunehmendes Leid im Rahmen einer Operation. In wenigen Bereichen der Medizin ist das Wissen in einem solchen Maße angestiegen und hat konsekutiv das Bewusstsein so relevant verändert. Postoperative Schmerzen beeinträchtigen das Outcome, sie können zur Chronifizierung von Schmerzprozessierung führen, haben das Potenzial, die psychosoziale Entwicklung von Kindern zu beeinträchtigen und führen zu Patienten- und Elternunzufriedenheit [101]. Heute muss also gelten: Schmerzen sollen von Anfang vermieden werden; sind OP-bedingt stärkere Schmerzen zu erwarten, so sollen über den Aufwachraum hinaus alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen zusammenarbeiten, den Schmerz durch konsentiertes Vorgehen über einen bestimmten Zeitraum zu erfassen und durch geeignete Interventionen in einem definierten Rahmen zu halten. Eine solche standardisierte und zugleich individualisierte „Multimodale Schmerztherapie“ gilt als Goldstandard [102]. Voraussetzung für die adäquate Therapie von Schmerzen im Kindesalter ist die regelmäßige, altersgerechte Erfassung und Dokumentation des indivuduellen Schmerzwertes. Hierfür existieren validierte Schmerzskalen für verschiedene Altersgruppen, im Kleinkind- und Vorschulalter bis 5 Jahre bietet sich die Fremdeinschätzung durch Pflege oder Ärzte mittels „Kindlicher Unbehagens- und Schmerzskala“ (KUSS) nach Büttner an [82] ▶ Tab. 11); ab dem 4. Lebensjahr können bereits Skalen zur (● ▶ Abb. 6) eingesetzt Selbsteinschätzung (Gesichterskala [103], ● werden. Allen Skalen ist gemeinsam, dass ab einem SchmerzTab. 11 KUS-Skala KUSS – Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala. Beobachtung

Bewertung

Punkte

Weinen

gar nicht Stohnen, Jammern, Wimmern Schreien entspannt, lachelnd Mund verzerrt Mund und Augen grimassieren neutral unstet Aufbaumen, Krummen neutral strampelnd, tretend an der Körper gezogen nicht vorhanden mabig ruhelos Addition der Punkte:

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Gesichtsausdruck

Rumpfhaltung

Beinhaltung

Motorische Unruhe

0

2

4

6

8

10

Abb. 6 Gesichterskala (Faces Pain Scale, modifiziert nach Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. Faces Pain Scale-Revised: Toward a Common Metric in Pediatric Pain Measurement. PAIN 2001; 93: 173–183. With the Instructions and translations as found on the website: http:// www.usask.ca/childpain/fpsr/. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der International Association for the Study of Pain [IASP]: Die Abbildung darf ohne Genehmigung durch die IASP nicht reprodoziert werden. Stand 2014 [103]).

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S162 Referat

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Referat S163

Abb. 7 Beispiel für Schmerztherapie bei ATE.

Basis– analgesie

1. Tag

2. Tag

3. Tag

4. Tag

Novamin 60 mg/kg KG/Tag

Bedarfs– medikation

Basis– analgesie Bedarfs– medikation

Ibuprofen 10 mg/kg KG 3×/Tag

Novamin

Novamin 60 mg/kg KG/Tag als DTI Ibuprofen 10mg/kg KG 3×/Tag

Novamin Nalbuphin 0,1mg/kg KG als KI, ggf. Wiederholung nach 30 min

▶ Basistherapie – Metamizol 60 mg/kg KG/d, kontinuierlich i. v. oder intermittierend p. o., kombiniert mit – Ibuprofen 3 × 10 mg/kg KG/d p. o. ▶ Rescuetherapie bei Schmerzwert > 3 – Nalbuphin 0,1–0,2 mg/kg KG i. v. ▶ Bei persistierenden Schmerzen > 4 unter repetitiver Nalbuphingabe: Einbindung des Akutschmerzdienstes, i. v. – PCA (patient controlled analgesia) mit Piritramid oder Morphin, Monitoring. Um seltene, aber bedrohliche Nebenwirkungen und Komplikationen einer Schmerztherapie zu vermeiden, sind wenige Grundregeln zum Vorgehen auf der Normalstation unbedingt zu beachten: ▶ Kommen μ-agonistischen Opioide (z. B. Morphin, Piritramid) auf der Normalstation zum Einsatz, sind klare, schriftliche Angaben zur Dosis und Applikationsweise sowie geeignete Monitoringmaßnahmen zum raschen Erkennen einer opioidbedingten respiratorischen Depression (z. B. Pulsoxymetrie, zentrale Überwachung) obligatorisch. Für diesen Bereich steht mit Nalbuphin ein μ-Antagonist und k-Agonist zur Verfügung, der nicht zu Atemdepression führt und daher bei Kindern nach HNO-Operationen klare Sicherheitsvorteile bietet [43]. ▶ Der Einsatz von Paracetamol muss einer dokumentierten Tageshöchstdosis (max. 60 mg/kg KG/d) und zeitlich begrenzten Therapiedauer unterliegen (in der Regel maximal 3 Tage). Paracetamol-Überdosierungen sind eine der häufigsten Ursachen für akutes Leberversagen im Kindesalter [114]. ▶ Kommt es bei einem Kind z. B. infolge starker Schmerzen und fehlender Infusionstherapie zu stark eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme mit relevanter Dehydratation, so sollte eine laufende Ibuprofen-Therapie beendet werden, da die Gefahr von akuter Niereninsuffizienz besteht [115].

7. Zusammenfassung

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Die Herausforderungen für die Kinderanästhesie im Bereich HNO ergeben sich vor allem aus der Kombination von Alter, rezidivierenden Infekten und atemwegsnahem Eingriff. Eine sorgfältige präoperative Anamnese und klinische Untersuchung bilden die Grundlage der präoperativen Risikostratifizierung und Auswahl des geeigneten Anästhesieverfahrens. OSA und akuter Atemwegsinfekt spielen eine wesentliche Rolle im

Hinblick auf das anästhesiologische Risiko. Respiratorische Komplikationen sind häufige Komplikationen, Kompetenz und Erfahrung des Teams sind ein wichtiger Faktor für Vermeidung, schnelles Erkennen und adäquate Behandlung. Postoperative Störungen der Befindlichkeit, PONV, Delir und Schmerzen, sind bei Kindern nach HNO-Operationen häufig, standardisierte Präventivregimes sind vorhanden und sollten konsequent umgesetzt werden.

Abstract

Pediatric Anesthesia in Ear Nose Throat (ENT) Surgery

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ENT procedures are the most common surgeries in children – an optimal anesthetic management provides an uncomplicated, safe perioperative process with as little discomfort for the child as possible. Children at risk must already be identified preoperatively: the combination of ENT surgery, airway susceptibility and age below 3 years can increase the rate of perioperative respiratory adverse events. Postoperatively, it is important to prevent complications such as pain and PONV by dedicated prevention and treatment strategies, as well as to recognize and treat respiratory or circulatory complications competent. Interdisciplinary guidelines and agreements as well as the overall competence of the team have the potential to improve patient safety and outcome in children.

Interessenkonflikt: Kein Interessenkonflikt angegeben. Literatur 1 Statistisches Bundesamt. Gesundheit. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Operationen und Prozeduren der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern 2011. Wiesbaden, 25.10.2012. Artikelnummer: 5231401117014 2 Scheuber K, Becke K. Ambulante Anästhesie im Kindesalter. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 92–98 3 Faktencheck Gesundheit 2013, Daten Statistisches Bundesamt, Berechnung und Darstellung IGES. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh 2012 4 Becke K, Giest J, Strauß J. Handlungsempfehlungen zur präoperativen Diagnostik, Impfabstand und Nüchternheit im Kindesalter. Anästh Intensivmed 2007; 48: S62–S66 5 Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997; 1: 1–62 6 Meneghini L, Zadra N, Zanette G, Baiocchi M, Giusti F. The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth 1998; 8: 1–5

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TT/TE/ATO/ATE

Adenotomie

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