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Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Kopf-Hals-Chirurgie W. Mann, J. Maurer
Zusammenfassung ______________ In einer prospektiven randomisierten Prophylaxestudie mit Cefotiam und Metronidazol wurden 114 Patienten mit kopf- und halschirurgischen Eingriffen untersucht. Die Patienten wurden in eine Gruppe, die eine Einrnaldosis und eine zweite Gruppe, die eine 24-Stunden-Prophylaxe erhielt, stratifiziert. Die statistische Analyse umfa1te die postoperativen Komplikationen, die unterschiedlichen Risikofaktoren, die GrbLe des operativen Eingriffes, die Dauer der Operation und Ausdie Art der Prophyalxe. Bei Eingriffen maIes zeigte die langere Prophylaxe keinen Vorteil gegenuber der Einmalprophylaxe. Dies bedeutet, daI unter den Bedingungen dieser Studie ohne Nachteil für den Patienten zu einer perioperativen Eindosis-Prophy[axe ubergegangen werden kann.
Peroperative Short-Term Antibiotic Prophylaxis in Head and Neck Surgery
,,koritaminierte" Wunden handelt. Während sogenannte ,,saubere", nicht kontaminierte Eingriffe keiner Prophylaxe bedürfen (6), ist für ,,sauber kontaminierte" Wunden oder für kontaminierte Wunden eine perioperative Prophylaxe unurngänglich (9, 10, 12). Diese soilte das Vorkommen von Anaerobiern und von aeroben gram-positiyen Keirnen berücksichtigen (8, 10). Auftretende Wundinfektionen sind meist unabhängig von der Art des verwandten Antibiotikurns und von der Art der Operation (1 1). Jeder Operateur ist nun versucht, durch eine rnoglichst lange perioperative Antibiotikaprophylaxe postoperative Wundinfektionen zu minimieren. Dabei wird haufiger em kurzfristiger postoperativer Temperaturanstieg als Zeichen einer behandlungsbedurftigen Wundinfektion verkannt. Sowohl zur perioperativen Prophylaxe als auch zur Behandlung dieses Temperaturanstieges werden hãufig neuere und
teurere Antibiotika verwendet, obwohl die preiswerten und hlteren Cephalosporine genauso wirksam sind, wie neuere Substanzeri mit breiterem Spektrum und höherer Aktivität. Zweifellos werden neue Antibiotika benotigt, da man nur so resistente Stämme erfassen und eine Chemo-
therapie differenzierter gestalten kann. Die AntibiotikaA prospektive perioperative trial with Ce-
vielfalt bringt auch okologische Vorteile, da der aus-
fotiarn and metronidazol was carried out in 114 patients undergoing head and neck surgery. The patients
schlie1liche Einsatz einiger weniger Substanzen der Resistenzentwicklung Vorschub teisten kann. Auf der anderen Seite wiederum führt das gro1e Angebot neuerer Substanzen dazu, da1 der Kliniker leicht den Uberblick verliert, da er durch die Flut der Informationen zur Mikrobiologie, Pharmakologie und klinischen Wirksamkeit der verschieist. Der Kliniker steht also denen Antibiotika unter standigem Druck hinsichtlich einer korrekten Enteine perioperative Prophylaxe, wobei er scheidung folgende Parameter berücksichtigen mu1:
were stratified in one group receiving a single-dose prophylaxis and a second group receiving a 24-hour pro-
phylaxis. The postoperative complication rates were
analysed depending on various risk factors and the size and duration of surgery. For operations of similar size the long term prophylaxis had no advantage over the one-dose prophylaxis. It is concluded that a one-dose prophylaxis appears sufficient in major head and neck cases.
Einleitung Wie vorausgegangene Untersuchungen gezeigt haben (1—12), kann eine gezielte perioperative Anti-
biotikaprophylaxe em Garant für eine erfoigreiche postoperative Wundheilung nach Eingriffen irn Kopf-Halsbe-
reich sein. Dabei rnuI das gewählte Antibiotikurn die mögliche intraoperative Kontaminatiori mit den verschiedensten Erregern berucksichtigen. Diese perioperative Prophy-
laxe variiert abhängig davon, ob es sich um sogenannte ,,saubere" Eingriffe, urn ,,sauber kontaminierte" oder urn Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 158—160
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Sicherung des operativen Ergebnisses, Verhinderung von Wundkomplikationen, Kostendruck, Verhinderung der E.ntwicklung resistenter Stämrne, Verhinderung des Anstieges nosokomialer Infektionen und Vermeidung von rnedikamentösen Nebenwirkungen. In dieser Situation können nur Studien helfen, die derart konzipiert sind, da sie die obengenannten Parameter berücksichtigen und genugend gro1e Fallzahlen verfugen. Sinn dieser Untersuchung war es deshaib, in einer randomisierten prospektiven Untersuchung den Sinn und die Zeitdauer einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe an einem definierteri Krankengut zu untersuchen.
Material und Methode
____________
In einer prospektiven kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit eines älteren Cephalosporins (Cefotiam) und von Metronidazol bei Eingriffen im Kopf-Halsbereich bei 123 Patienten untersucht. Zur Auswertung verblieben 114 Patienten (35 Frauen,
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UniversitätsHals-Nasen-Ohrenklinik Mainz )Direktor: Prof. Dr. med. W. Mann)
Laryngo-Rhino-Otol. 69(1990) 159
Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Kopf-Hals-Chirurgie
konstruktion durch Ferniappen gait ais gro1er Eingriff (OP-Art 3 = 57 %). Die Patienten wurden gema6 dem Randomisierungsschema jeweiis 2 Behandiungsgruppen zugeordnet. Gruppe 1 erhielt perioperativ 2g Cefotiam und 500mg Metronidazol. Dauerte der Emgriff länger als 3 Stunden, erfoigte eine zweite Gabe von Cefotiam zu diesern Zeitpunkt. Diese Gruppe wurde ais 2 g-Gruppe bezeichnet. Gruppe 2 erhieit präoperativ 2 g Cefotiam sowie 500mg Me-
tronidazoi, eine zweite Gabe dieser Antibiotikakombination am Abend und eine dritte Gabe am darauffoigenden Morgen. Dauerte auch bier der Eingriff iänger ais 3 Stunden, wurde nach 3 Stunden eine weitere Dosis von 2 g Cefotiam injiziert. Diese Gruppe von Patienten wurde als 6 g-Gruppe bezeichnet. Bei der Beurteilung der postoperativen Komphkationsrate gingen wir wie foigt vor: Als Wundheiiungsstörungen wurde eine Hmatom- oder eine Serombildung, eine spontan sich verschiie1ende Speicheifistei oder em deutliches Erythem der Wundränder bezeichnet. Unter einer Wundinfektion verstanden wir die Ausbiidung einer eitrigen Sekretion. Die Da-
Tab. 1 Kerndaten der zwei Behandlungsgruppen und Darstellung der Strukturgleichheit.
Anzahl Patienten Frauen-Anteil Alter Grö6e
2g
6g
p-Wert
55 40% 53 Jahre 167cm
59 22% 53 Jahre 171 cm 74kg
0779
Gewicht Risiko: Alkohol Risiko: Nikotin Vorbehandlung:ja Begleiterkrankung Zusâtzl. Medikation Op-Art 1 Op-Art 2 Op-Art 3 Op-Dauer >3 Std.
67kg 27% 44% 51% 35% 47%
Ergebnisse
Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, waren die beiden Therapiegruppen hinsichtlich der Kerndaten statistisch hinreichend ähnlich, em statistischer Unterschied auf dem 5 %-Niveau bestand nur bei der Gewichtsverteilung (Tab. 1).
Postoperative Temperaturzacken traten bei 10 Patienten innerhalb 2 Tagen auf (4 in der 2 g-Gruppe und 6 in der 6 g-Gruppe). Wundheiiungsstorungen traten in der 2 g-Gruppe im Mittel nach 3 Tagen auf und in der 6 g-Gruppe bereits nach 2 Tagen. Statistisch ist dieser Unterschied nicht signifikant (p = 0,5490). In 3 Fallen handeit es sich urn eine starke Weichteilschwellung, in 4 Fallen
urn eine Hàrnatombildung bzw. eine Nachblutung, in 2 Fallen urn em Serom, ebenfalis je aweirnal urn eine Speichelfistel, em Erythem der Wundränder und em persistierendes Odem. Dreimal wurden beobachtet eine eitrige Sekretion oder eine eitrige mukocutane Fistel, viermal trat eine Nekrose auf (Tab. 2). Auch bier sind zwischen den beiden Behandiungsgruppen keine signifikanten Unterschiede
aufgetreten. In der Dauer des postoperativen stationären Aufenthaltes bestand zwischen beiden Gruppen kein signi-
fikanter Unterschied (p 0,8548). Die globaie Wirkung
7%
10%
37% 56% 27%
31% 59% 27%
0,955 0,061
0,012 0,136 0,825 0,727 0,506 0,387 0,736 0,711
Tab.2 Postoperative Wuridinfektionen in beiden Behandlungsgruppen. Gruppe
Patienten
Prozent
95%-yB
6g 2g
10*/058 8*/055
17,2 14,5
8,6.29,4
insgesamt
18/113
15,9
9,7.24,0
65. .26,7
* in der 2g-Gruppe waren 2 Falle mit starken lnfektionen, in der 6g-Gruppe war es 1 Fail.
Tab.3 Bewertung der Prophylaxe in beiden Behandlungsgruppen,
ten beider Behandiungsgruppen wurden zunächst auf Strukturgleichheit untersucht. Anschiie6end erfoigte die Varianzanaiyse der Behandiungseffekte mitteis Scheffé-Testes.
42% 48% 58% 42% 37%
0,061
Postop. infektion: keine milde starke m. S. weiterbehandelt* Globale Wirkung: sehr gut gut ma8ig schlecht Vertraglichkeit Nebenwirkungen
2g
6g
85,5% 10,9% 3,6% 25%
82,8% 15,5% 1,7% 40%
82% 10%
78%
p-Wert 0,649
6% 2%
0,634 0,486
18%
2% 2% in alien Fallen ,,sehr gut" sind nicht aufgetreten
* bezogen auf die Fälie mit infektionen. Die Weiterbehandlung war in alien FäUen erfoig reich
der Prophylaxe war in beiden Behandlungsgruppen gut. Alie aufgetretenen Infektionen wurden mit der gleichen Praparatekombination therapiert. Die Weiterbehandlung
war in alien Fallen erfoigreich (Tab. 3).
Diskussion
In einer vorausgegangenen prospektiven Studie den Sinn einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe im Kopf-Halsbereich konnten wir zeigen (9), daf eine 6-Dosis-Prophylaxe, d. h. eine Prophylaxe, die sich peeinen Zeitraum von 3 Tagen erstreckt, rioperativ
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79 Manner) mit einem Durchschnittsaiter von 53 Jabren, die zwischen Februar 1987 bis November 1987 an der Freiburger Universitäts-Hais-Nasen-Ohrenkiinik wegen benigner und inaligner Prozesse im Kopf-Halsbereich operiert wurden. Risikofaktoren insgesamt bestanden bei 53 % der Patienten, Aikoholabusus wurde bei 35 % und Nikotinabusus bei 46% der Patienten angegeben Bei 44% der Patienten handelte es sich urn einen Zweiteingriff, urn eine Rezidivoperation oder um einen Eingriff nach vorausgegangener Bestrahiung. Kein Patient erhielt innerhaib der Ietzten 7 Tage vor der Operation em Antibiotikum. 39 % der Patienten wiesen Begieiterkrankungen auf (Zweittumoren 2%, kardio-vaskuiäre Erkrankung 18 %, respiratorische Erkrankung 7%, Lebetschäden 10%, Nierenerkrankungen 3%, Diabetes 8 %, Ailergie 4%). Diese Erkrankungen erforderten bei 40 % der Patienten eine zusätzliche, nicht antibiotische Therapie. Gemä1 dem Schweregrad wurden die operativen Eingriffe in 3 Kiassen eingeteiit. Die Exstirpation von Haisknoten und Zysten sowie der Giandula submandibularis wurden als kleinere Eingriffe bezeichnet (OP-Art 1 = 9%). Die Entfernung der Glandula parotis oder die konservierende oder radikale Halsausräumung ohne Eroffnung des Pharynx zThiten als rnitteigrofe Eingriffe (OP-Art 2 = 34%). Die Exstirpation des Kehikopfes oder die Resektion von Teiien des Oro- oder Hypopharynx mit oder ohne gieichzeitige Halsausräumung und Re-
W. Mann, J. Maurer: Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Kopf-Hals.Chirurgie
nicht günstiger für den postoperativen Wundheilungsverlauf ist als eine 3-Dosis-Prophylaxe. Dabei erhobene Befunde hinsichtlich eines negativen Einflusses von Alkohol und Nikotin sowie einer schlechten Mundhygiene auf die Wundheilung, wurden in der jetzigen Studie nicht gefun-
Literatur 1 Fee, W. R., M. Glenn, C. Handen, M. L Hopp: One day Vs. Two Days 2
den. Aufgrund der damaligen Ergebnisse erfolgte eine sorgfaltigere präoperative Vorbereitung und Entgiftung
of Prophylactic Antibiotics in Patients Undergoing Major Head and Neck Surgery. Laryngoscope 94(1984) 612—614 Geyer, G., M. Borneff, K Bleier, G. Hartmetz: Kombinierte perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kopf-Hals-Tumoren. Arch. Otorhinolaryngol. Suppl. 2(1986)141—144
der Patienten, was sich in den jetzigen F.rgebnissen niederschiug. Dennoch war die absolute Anzahl der WundheiIungsstorungen in beiden Untersuchungen fast identisch
Johnson, J. T., V. L. Yu, F. N. Myers, R. R. Muder, P. B. Thearle, W. F.
(15,7% bzw. 15,9%). Diese Storungen sind teils bedingt durch technische Insuffizienzen, teils aber auch trotz sorg-
Johnson, J. T., D. F. Schuller, F. Silver, J. L Gluckman, R. K.
faltigster Technik unvermeidbar und von der Wahi des Antibiotikums unabhangig. Nachdem bereits in der vorangegangenen Studie gezeigt wurde, da eine langere Prophylaxe nicht in der Lage ist, diese Komplikationsraten zu senken, kann als noch weitergehende Aussage aus dieser Untersuchung festgestellt werden, dal eine 24-Stunden-Prophylaxe gegenuber einer Ein-Dosis-Prophylaxe keineri Vorteil beinhaltet. Dies bedeutet, daf unter den Bedingungen dieser Studie ohne Nachteil für den Patienten zu euler pewerden rioperativen Ein-Dosis-Prophylaxe kann. Diese Einmal-Dosis soilte bereits bei der Narkoseeinleitung verabreicht werden und, dauert der Eingriff !dnger als 3 Stunden, nach diesem Zeitraum wdhrend der Operation wiederholt werden. Wie aus der Literatur bekannt (5), müssen bei der Auswahl des Antibiotikums eine mogliche Kontamination mit grarn-positiven aeroben Keimen sowie mit Anaerobiern berucksichtigt werden (6, 8). Gram-negative aerobe Keime haben eine untergeordnete Bedeutung. Aus Kostengründen empfiehlt sich deshaib für die perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Eingriffen im Kopf-Hals-
bereich die Verwendung alterer Cephalosporine kombiniert mit Metronidazol, da sie genauso wirksam sind, wie neuere Substanzen mit breiterem Spektrum. Diese neueren Substanzen soliten nach Erregeridentifizierung der gezielten Therapie eventueller auftretender Komplikationen dienen.
Eine Ver1ngerung der perioperativen Emmal-Prophylaxe wiegt den Arzt und den Patienten in eine falsche Sicherheit, sie ist kostspielig und erhöht zurn anderen das Risiko einer Resistenzentwicklung und auch das Risiko von Nebenwirkungen.
Diven: Efficacy of Two Third-Generation Cephalosporins and Prophylaxis of Head and Neck Surgery. Arch. Otolaryngol. 110 (1984) 224—227
Newman, F. W. Shagets, N. L. Synderman, B. Leipzig, K L Wagner: Antibiotic Prophylaxis in High Risk Head and Neck Surgery: OneDays Vs. Five-Day Therapy. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 95 (1986) 554—557 Johnson, J. T., V. L. Ta, F. N. Myers, R. L. Wagner: An Assesment of the Need for Gram-Negative Bacterial Coverage in Antibiotic Prophylaxis for Oncological Head and Neck Surgery. J. Infec. Dis. 155 (1987) 33 1—333 6
' 11
12
Johnson, J. T., R. L. Wagner: Infection following Uncontaminated
Head and Neck Surgery. Arch. Otolaryngol. 113 (1987) 368—369 Mann, W., K. Pelz: Anaerobierinfektionen im HNO—Bereich. Laryngol. Rhinol. 60(1981)355—359 Mann, W., K. Pelz: Klinische-therapeutische Konsequenzen bakteriologischer Befunde im Hals-Nasen-Ohrenbereich unter bersonderer Berflcksichtigung der Anaerobier. FAC 4(1985) 837—839 Mann, W., C. Beck, D. Klaeylk, F. D. Daschner, K. Pelz: Perioperative
Antibiotikaprophylaxe in der Kopf-Hals-Chirurgie. FAC 6 (1987) 663—666 Robbins, K. T., R. M. Byers, R. Cole, V. Fainstein, 0. M. Guillamonde-
qut, S. P. Schantz, R. S. Weber, P. Wolf, H. Goepfert: Wound Prophylaxis with Metronidazol in Head and Neck Surgical Oncology. Laryngoscope 98(1988)803—806 Rabin, J., J. T. Johnson, R. L. Wagner, V. L. Vu: Bacteriologic Analysis of Wound Infection Following Major Head and Neck Surgery. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery 114(1988)969—972 Saginur, R., P. F. Ode!!, J. F. Poliquin: Antibiotic Prophylaxis in Head and Neck Cancer Surgery. Journal of Otolaryngol. 17 (1988) 78—80
Prof Dr. med. W. Mann Universirlts-Hals-Nasen-Ohrenklinik
Langenbeckstrae 1 D-6500 Mainz
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160 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Kopf-Hals-Chirurgie W. Mann, J. Maurer
Zusammenfassung ______________ In einer prospektiven randomisierten Prophylaxestudie mit Cefotiam und Metronidazol wurden 114 Patienten mit kopf- und halschirurgischen Eingriffen untersucht. Die Patienten wurden in eine Gruppe, die eine Einrnaldosis und eine zweite Gruppe, die eine 24-Stunden-Prophylaxe erhielt, stratifiziert. Die statistische Analyse umfa1te die postoperativen Komplikationen, die unterschiedlichen Risikofaktoren, die GrbLe des operativen Eingriffes, die Dauer der Operation und Ausdie Art der Prophyalxe. Bei Eingriffen maIes zeigte die langere Prophylaxe keinen Vorteil gegenuber der Einmalprophylaxe. Dies bedeutet, daI unter den Bedingungen dieser Studie ohne Nachteil für den Patienten zu einer perioperativen Eindosis-Prophy[axe ubergegangen werden kann.
Peroperative Short-Term Antibiotic Prophylaxis in Head and Neck Surgery
,,koritaminierte" Wunden handelt. Während sogenannte ,,saubere", nicht kontaminierte Eingriffe keiner Prophylaxe bedürfen (6), ist für ,,sauber kontaminierte" Wunden oder für kontaminierte Wunden eine perioperative Prophylaxe unurngänglich (9, 10, 12). Diese soilte das Vorkommen von Anaerobiern und von aeroben gram-positiyen Keirnen berücksichtigen (8, 10). Auftretende Wundinfektionen sind meist unabhängig von der Art des verwandten Antibiotikurns und von der Art der Operation (1 1). Jeder Operateur ist nun versucht, durch eine rnoglichst lange perioperative Antibiotikaprophylaxe postoperative Wundinfektionen zu minimieren. Dabei wird haufiger em kurzfristiger postoperativer Temperaturanstieg als Zeichen einer behandlungsbedurftigen Wundinfektion verkannt. Sowohl zur perioperativen Prophylaxe als auch zur Behandlung dieses Temperaturanstieges werden hãufig neuere und
teurere Antibiotika verwendet, obwohl die preiswerten und hlteren Cephalosporine genauso wirksam sind, wie neuere Substanzeri mit breiterem Spektrum und höherer Aktivität. Zweifellos werden neue Antibiotika benotigt, da man nur so resistente Stämme erfassen und eine Chemo-
therapie differenzierter gestalten kann. Die AntibiotikaA prospektive perioperative trial with Ce-
vielfalt bringt auch okologische Vorteile, da der aus-
fotiarn and metronidazol was carried out in 114 patients undergoing head and neck surgery. The patients
schlie1liche Einsatz einiger weniger Substanzen der Resistenzentwicklung Vorschub teisten kann. Auf der anderen Seite wiederum führt das gro1e Angebot neuerer Substanzen dazu, da1 der Kliniker leicht den Uberblick verliert, da er durch die Flut der Informationen zur Mikrobiologie, Pharmakologie und klinischen Wirksamkeit der verschieist. Der Kliniker steht also denen Antibiotika unter standigem Druck hinsichtlich einer korrekten Enteine perioperative Prophylaxe, wobei er scheidung folgende Parameter berücksichtigen mu1:
were stratified in one group receiving a single-dose prophylaxis and a second group receiving a 24-hour pro-
phylaxis. The postoperative complication rates were
analysed depending on various risk factors and the size and duration of surgery. For operations of similar size the long term prophylaxis had no advantage over the one-dose prophylaxis. It is concluded that a one-dose prophylaxis appears sufficient in major head and neck cases.
Einleitung Wie vorausgegangene Untersuchungen gezeigt haben (1—12), kann eine gezielte perioperative Anti-
biotikaprophylaxe em Garant für eine erfoigreiche postoperative Wundheilung nach Eingriffen irn Kopf-Halsbe-
reich sein. Dabei rnuI das gewählte Antibiotikurn die mögliche intraoperative Kontaminatiori mit den verschiedensten Erregern berucksichtigen. Diese perioperative Prophy-
laxe variiert abhängig davon, ob es sich um sogenannte ,,saubere" Eingriffe, urn ,,sauber kontaminierte" oder urn Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 158—160
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Sicherung des operativen Ergebnisses, Verhinderung von Wundkomplikationen, Kostendruck, Verhinderung der E.ntwicklung resistenter Stämrne, Verhinderung des Anstieges nosokomialer Infektionen und Vermeidung von rnedikamentösen Nebenwirkungen. In dieser Situation können nur Studien helfen, die derart konzipiert sind, da sie die obengenannten Parameter berücksichtigen und genugend gro1e Fallzahlen verfugen. Sinn dieser Untersuchung war es deshaib, in einer randomisierten prospektiven Untersuchung den Sinn und die Zeitdauer einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe an einem definierteri Krankengut zu untersuchen.
Material und Methode
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In einer prospektiven kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit eines älteren Cephalosporins (Cefotiam) und von Metronidazol bei Eingriffen im Kopf-Halsbereich bei 123 Patienten untersucht. Zur Auswertung verblieben 114 Patienten (35 Frauen,
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
UniversitätsHals-Nasen-Ohrenklinik Mainz )Direktor: Prof. Dr. med. W. Mann)
Laryngo-Rhino-Otol. 69(1990) 159
Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Kopf-Hals-Chirurgie
konstruktion durch Ferniappen gait ais gro1er Eingriff (OP-Art 3 = 57 %). Die Patienten wurden gema6 dem Randomisierungsschema jeweiis 2 Behandiungsgruppen zugeordnet. Gruppe 1 erhielt perioperativ 2g Cefotiam und 500mg Metronidazol. Dauerte der Emgriff länger als 3 Stunden, erfoigte eine zweite Gabe von Cefotiam zu diesern Zeitpunkt. Diese Gruppe wurde ais 2 g-Gruppe bezeichnet. Gruppe 2 erhieit präoperativ 2 g Cefotiam sowie 500mg Me-
tronidazoi, eine zweite Gabe dieser Antibiotikakombination am Abend und eine dritte Gabe am darauffoigenden Morgen. Dauerte auch bier der Eingriff iänger ais 3 Stunden, wurde nach 3 Stunden eine weitere Dosis von 2 g Cefotiam injiziert. Diese Gruppe von Patienten wurde als 6 g-Gruppe bezeichnet. Bei der Beurteilung der postoperativen Komphkationsrate gingen wir wie foigt vor: Als Wundheiiungsstörungen wurde eine Hmatom- oder eine Serombildung, eine spontan sich verschiie1ende Speicheifistei oder em deutliches Erythem der Wundränder bezeichnet. Unter einer Wundinfektion verstanden wir die Ausbiidung einer eitrigen Sekretion. Die Da-
Tab. 1 Kerndaten der zwei Behandlungsgruppen und Darstellung der Strukturgleichheit.
Anzahl Patienten Frauen-Anteil Alter Grö6e
2g
6g
p-Wert
55 40% 53 Jahre 167cm
59 22% 53 Jahre 171 cm 74kg
0779
Gewicht Risiko: Alkohol Risiko: Nikotin Vorbehandlung:ja Begleiterkrankung Zusâtzl. Medikation Op-Art 1 Op-Art 2 Op-Art 3 Op-Dauer >3 Std.
67kg 27% 44% 51% 35% 47%
Ergebnisse
Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, waren die beiden Therapiegruppen hinsichtlich der Kerndaten statistisch hinreichend ähnlich, em statistischer Unterschied auf dem 5 %-Niveau bestand nur bei der Gewichtsverteilung (Tab. 1).
Postoperative Temperaturzacken traten bei 10 Patienten innerhalb 2 Tagen auf (4 in der 2 g-Gruppe und 6 in der 6 g-Gruppe). Wundheiiungsstorungen traten in der 2 g-Gruppe im Mittel nach 3 Tagen auf und in der 6 g-Gruppe bereits nach 2 Tagen. Statistisch ist dieser Unterschied nicht signifikant (p = 0,5490). In 3 Fallen handeit es sich urn eine starke Weichteilschwellung, in 4 Fallen
urn eine Hàrnatombildung bzw. eine Nachblutung, in 2 Fallen urn em Serom, ebenfalis je aweirnal urn eine Speichelfistel, em Erythem der Wundränder und em persistierendes Odem. Dreimal wurden beobachtet eine eitrige Sekretion oder eine eitrige mukocutane Fistel, viermal trat eine Nekrose auf (Tab. 2). Auch bier sind zwischen den beiden Behandiungsgruppen keine signifikanten Unterschiede
aufgetreten. In der Dauer des postoperativen stationären Aufenthaltes bestand zwischen beiden Gruppen kein signi-
fikanter Unterschied (p 0,8548). Die globaie Wirkung
7%
10%
37% 56% 27%
31% 59% 27%
0,955 0,061
0,012 0,136 0,825 0,727 0,506 0,387 0,736 0,711
Tab.2 Postoperative Wuridinfektionen in beiden Behandlungsgruppen. Gruppe
Patienten
Prozent
95%-yB
6g 2g
10*/058 8*/055
17,2 14,5
8,6.29,4
insgesamt
18/113
15,9
9,7.24,0
65. .26,7
* in der 2g-Gruppe waren 2 Falle mit starken lnfektionen, in der 6g-Gruppe war es 1 Fail.
Tab.3 Bewertung der Prophylaxe in beiden Behandlungsgruppen,
ten beider Behandiungsgruppen wurden zunächst auf Strukturgleichheit untersucht. Anschiie6end erfoigte die Varianzanaiyse der Behandiungseffekte mitteis Scheffé-Testes.
42% 48% 58% 42% 37%
0,061
Postop. infektion: keine milde starke m. S. weiterbehandelt* Globale Wirkung: sehr gut gut ma8ig schlecht Vertraglichkeit Nebenwirkungen
2g
6g
85,5% 10,9% 3,6% 25%
82,8% 15,5% 1,7% 40%
82% 10%
78%
p-Wert 0,649
6% 2%
0,634 0,486
18%
2% 2% in alien Fallen ,,sehr gut" sind nicht aufgetreten
* bezogen auf die Fälie mit infektionen. Die Weiterbehandlung war in alien FäUen erfoig reich
der Prophylaxe war in beiden Behandlungsgruppen gut. Alie aufgetretenen Infektionen wurden mit der gleichen Praparatekombination therapiert. Die Weiterbehandlung
war in alien Fallen erfoigreich (Tab. 3).
Diskussion
In einer vorausgegangenen prospektiven Studie den Sinn einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe im Kopf-Halsbereich konnten wir zeigen (9), daf eine 6-Dosis-Prophylaxe, d. h. eine Prophylaxe, die sich peeinen Zeitraum von 3 Tagen erstreckt, rioperativ
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
79 Manner) mit einem Durchschnittsaiter von 53 Jabren, die zwischen Februar 1987 bis November 1987 an der Freiburger Universitäts-Hais-Nasen-Ohrenkiinik wegen benigner und inaligner Prozesse im Kopf-Halsbereich operiert wurden. Risikofaktoren insgesamt bestanden bei 53 % der Patienten, Aikoholabusus wurde bei 35 % und Nikotinabusus bei 46% der Patienten angegeben Bei 44% der Patienten handelte es sich urn einen Zweiteingriff, urn eine Rezidivoperation oder um einen Eingriff nach vorausgegangener Bestrahiung. Kein Patient erhielt innerhaib der Ietzten 7 Tage vor der Operation em Antibiotikum. 39 % der Patienten wiesen Begieiterkrankungen auf (Zweittumoren 2%, kardio-vaskuiäre Erkrankung 18 %, respiratorische Erkrankung 7%, Lebetschäden 10%, Nierenerkrankungen 3%, Diabetes 8 %, Ailergie 4%). Diese Erkrankungen erforderten bei 40 % der Patienten eine zusätzliche, nicht antibiotische Therapie. Gemä1 dem Schweregrad wurden die operativen Eingriffe in 3 Kiassen eingeteiit. Die Exstirpation von Haisknoten und Zysten sowie der Giandula submandibularis wurden als kleinere Eingriffe bezeichnet (OP-Art 1 = 9%). Die Entfernung der Glandula parotis oder die konservierende oder radikale Halsausräumung ohne Eroffnung des Pharynx zThiten als rnitteigrofe Eingriffe (OP-Art 2 = 34%). Die Exstirpation des Kehikopfes oder die Resektion von Teiien des Oro- oder Hypopharynx mit oder ohne gieichzeitige Halsausräumung und Re-
W. Mann, J. Maurer: Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Kopf-Hals.Chirurgie
nicht günstiger für den postoperativen Wundheilungsverlauf ist als eine 3-Dosis-Prophylaxe. Dabei erhobene Befunde hinsichtlich eines negativen Einflusses von Alkohol und Nikotin sowie einer schlechten Mundhygiene auf die Wundheilung, wurden in der jetzigen Studie nicht gefun-
Literatur 1 Fee, W. R., M. Glenn, C. Handen, M. L Hopp: One day Vs. Two Days 2
den. Aufgrund der damaligen Ergebnisse erfolgte eine sorgfaltigere präoperative Vorbereitung und Entgiftung
of Prophylactic Antibiotics in Patients Undergoing Major Head and Neck Surgery. Laryngoscope 94(1984) 612—614 Geyer, G., M. Borneff, K Bleier, G. Hartmetz: Kombinierte perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kopf-Hals-Tumoren. Arch. Otorhinolaryngol. Suppl. 2(1986)141—144
der Patienten, was sich in den jetzigen F.rgebnissen niederschiug. Dennoch war die absolute Anzahl der WundheiIungsstorungen in beiden Untersuchungen fast identisch
Johnson, J. T., V. L. Yu, F. N. Myers, R. R. Muder, P. B. Thearle, W. F.
(15,7% bzw. 15,9%). Diese Storungen sind teils bedingt durch technische Insuffizienzen, teils aber auch trotz sorg-
Johnson, J. T., D. F. Schuller, F. Silver, J. L Gluckman, R. K.
faltigster Technik unvermeidbar und von der Wahi des Antibiotikums unabhangig. Nachdem bereits in der vorangegangenen Studie gezeigt wurde, da eine langere Prophylaxe nicht in der Lage ist, diese Komplikationsraten zu senken, kann als noch weitergehende Aussage aus dieser Untersuchung festgestellt werden, dal eine 24-Stunden-Prophylaxe gegenuber einer Ein-Dosis-Prophylaxe keineri Vorteil beinhaltet. Dies bedeutet, daf unter den Bedingungen dieser Studie ohne Nachteil für den Patienten zu euler pewerden rioperativen Ein-Dosis-Prophylaxe kann. Diese Einmal-Dosis soilte bereits bei der Narkoseeinleitung verabreicht werden und, dauert der Eingriff !dnger als 3 Stunden, nach diesem Zeitraum wdhrend der Operation wiederholt werden. Wie aus der Literatur bekannt (5), müssen bei der Auswahl des Antibiotikums eine mogliche Kontamination mit grarn-positiven aeroben Keimen sowie mit Anaerobiern berucksichtigt werden (6, 8). Gram-negative aerobe Keime haben eine untergeordnete Bedeutung. Aus Kostengründen empfiehlt sich deshaib für die perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Eingriffen im Kopf-Hals-
bereich die Verwendung alterer Cephalosporine kombiniert mit Metronidazol, da sie genauso wirksam sind, wie neuere Substanzen mit breiterem Spektrum. Diese neueren Substanzen soliten nach Erregeridentifizierung der gezielten Therapie eventueller auftretender Komplikationen dienen.
Eine Ver1ngerung der perioperativen Emmal-Prophylaxe wiegt den Arzt und den Patienten in eine falsche Sicherheit, sie ist kostspielig und erhöht zurn anderen das Risiko einer Resistenzentwicklung und auch das Risiko von Nebenwirkungen.
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Prof Dr. med. W. Mann Universirlts-Hals-Nasen-Ohrenklinik
Langenbeckstrae 1 D-6500 Mainz
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160 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
