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Rothmund u. a.: Primärer Hyperparathyreoidismus

Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.

Efl»7 Gfl77 Originalien Primärer Hyperparathyreoidismus

Primary hyperparathyroidism

Erfahrungen an loo Patienten

Experience gained gained from from 100 loo patients with surgically and histologically histologically proven primary hyperparathyroidism over a period of [4 years led to simplification of diagnostic diagnostic procedures and development of a surgical scheme. Over the years patients with discrete disease symptoms or with asymptomatic disease were observed more frequently. This can be seen as the result of earlier diagnosis due to to increasing increasingspread spreadofoflabolaboratory autoanalysers and the resulting routine routine calcium calciumdeterdetermination. Development of surgical surgical intervention is charactensed by omitting preoperative operative diagnostic diagnostic procedures procedures to to determine determine localisation, localisation, aa schematised schematised operation, and more more reliance reliance on on macroscopic macroscopic criteria rather than on quick sections during surgery.

M. Rothmund, J. L. Prieto und F. Kümmerle Chirurgische Universitatsklinik Universitätsklinik Mainz Mainz (Direktor: (Direktor:Prof. Prof.Dr. Dr.F.F Kümmerle) Kümmerle)

Die Erfahrungen an loo Patienten mit operativ und histologisch gesichertem primärem Hyperparathyreoidismus im Laufe von 14 Jahren führten zu einer Vereinfachung der der Diagnostik Diagnostik und und einer einer Schematisierung Schematisierung des operativen Vorgehens. Im Laufe der Jahre wurden Patienten mit diskretem Krankheitsverlauf oder mit asymptomatischer Erkrankung häufiger beobachtet. Das kann als Folge der früheren Diagnostik nach zunehmender Verbreitung von Laborautomaten und dadurch bedingten Routine-Calcium-Bestimmung angesehen werden. Die Entwicklung der operativen Therapie zeichnet sich aus durch den Verzicht auf Lokalisationsdiagnostik vor dem Ersteingriff, durch ein schematisiertes Vorgehen bei der Operation und durch die Bevorzugung makroskopischer Kriterien vor den Ergebnissen der Schnelischnittuntersuchung Schnellschnittuntersuchung während des operativen Eingriffs. Laufe des letzten Jahrzehnts führten Im Laufe 1m führten Verbesserte verbesserte diagnostische Möglichkeiten (2, 7, 32, 33), retrospektive und prospektive klinische Studien Studien (12, (12, 30, 30, 31) 31) und und zunehzunehmende Erfahrungen in der operativen Behandlung (5, 14, 34) zu einer Standardisierung von Diagnostik und Therapie des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT). Als Folge der früheren Erkennung der Erkrankung kam es auch zu einer Änderung des klinischen Erscheinungsbildes. Diese Entwicklung ist noch nicht abgeschlossen.

Trotz des Wissenszuwachses sind unsere Kenntnisse noch begrenzt. Das gilt vor allem für den natürlichen Verlauf der Erkrankung (»natural history«) und für die langfristigen Ergebnisse bei »erfolgreich« operierten Patienten. Besondere Beachtung verdient die postoperative Entwicklung der Nierenfunktion und des Bluthochdruckes (18, 22, 40). Anhand der Erfahrung an 100 Patienten, deren Erkran-

kung operativ und histologisch gesichert wurde, sollen einige dieser Entwicklungen verdeutlicht werden.

exploration unterzogen. Dabei fand sich bei 100 Patienten pathologisch logisch verändertes verändertes Epithelkörperchengewebe, Epithelkörperchengewebe, bei bei neun neun Patienten Patienten konnte konnte die Diagnose intraoperativ nicht bestätigt bestätigt werden. werden. 18 18 PatienPatienten hatten einen sekundären Hyperparathyreoidismus, der in allen Fällen durch eine totale Parathyreoidektomie und autologe Epithelkörperchentransplantarion körperchentransplantation behandelt behandelt wurde. wurde. Zahi der Patienten

20-

18-

sekundär

1412

10-

864-

2

Patienten Von von 1964 bis 1978 wurden an der Chirurgischen Universitätsklinik Universitätsklinik Mainz 128 Patienten wegen Hyperparathyreoidismus behandelt. Bei 110 Patienten war ein pHPT gesichert, oder es lag der dringende verdacht auf Verdacht auf die die Erkrankung Erkrankung vor. Eine Patientin starb präoperativ an den Folgen einer Angiographie, 109 Patienten wurden einer Hals0012-0472/79

tI

1964

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

75

76

77 78

Abb. 1. Häufigkeit Häufigkeit des primären und sekundären Hyperparathyreoidismus, jährliche Operationsfrequenz.

0504 - 0653 $ 02.00 GeorgThieme ThiemePublishers Publishers 02.00 © ©1979 1979Georg

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Dtsds. med. Wschr. Wschr. 104 104 (1979), (1979), S3-6S9 S3-6S9 Dtsch. med. Dtsth. © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Rothmund u. a.: Primärer Hyperparathyreoidismus

belIe 2). Nach 1975 wurden noch acht Patienten operiert, bei denen eine Nephrolithotomie vorausgegangen war.

Anzahf Anzahl der de! Patienten

Iu I I

A

Tab. 2. Voroperationen bei bei 51 Si Patienten mit primärem Hyper-

//

2222 -

Deutsche Medizinische Wochenschrift

parathyreoidismus

2Ï/2

181616-

Voroperationen Nieren- und Harnwege - Pyelolithotomie - Ureterolithotomie - Zystolithotomie - Nephrostomie - Nierenpolresektion

1414

1212 10-lo

8-

- Nephrektomie

6-

Skelett

4-

- Osteosynthese bei pathologischen Frakturen -- Entfernung Entfernung von von zystischen zystischen Tumoren - am Kiefer - an Röhrenknochen

2

r,/I

/1

I - I O-20 31-40 41-50 41-50 51-60 51-60 61-70 O-20 21-30 21-30 31-40 61-70eber aber tber 70 70 Lebensalter

flIuI

Frauen

t!lI!IJ

Manner Männer

Abb. 2. Alters- und Geschlechtsverteilung von loo Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus. Insgesamt zeigte sich eine jährlich zunehmende Operationsfrequenz. Die Die AltersAlters- und und Geschlechtsverteilung Geschlechtsverteilung läßt läßt ein ein Überwiegen Überwiegen frequenz. der weiblichen Patienten Patienten im im Verhältnis Verhältnis zu zu den den Männern Männernvon von2,7 2,7:: 1

und eine Häufung der Frauen in der Menopause erkennen. Diese Verteilung änderte sich im Verlauf der Berichtszeit nicht (Abbil-

73 Patienten Patienten mit prinlärem primärem bei 73 Tab. 1. Renale Manifestation bei Hyperparathyreoidismus n

Befund

Nierensteine -- einseitig einseitig

27

- beidseitig

30

16 2 1

11

5

12

Abdominalorgane - Cholezystektomie - biliodigestive Anastomose - Magenresektion - Duodenopankreatektomie

5 S

S

2 16

10 2 2 2

Patienten) 51 Patienten) 89 (bei 51

gesamt

Die Veränderungen am Skelett sind in Tabelle 3 zu-

Röntgenuntersuchung der der Hände im anterowar eine Röntgenuntersuchung posterioren Strahlengang in Mammographietechnik. Der histologischen Untersuchung von Beckenkammbiopsien kam nur eine untergeordnete Bedeutung zu. Häufigste Röntgenbefunde waren Akroosteolysen und subperiostale

57

Harnleirersteine Harnleitersteine

23

Blasensteine Nephrocalcinose

13

gesamt

61

36

sammengestellt. Wichtigste diagnostische Maßnahme

dung 1 und 2).

- einseitig - beidseitig

n

Resorptionszonen an den Fingern. Alle Patienten mit Ostitis fibrosa cystica und zwölf der 15 Kranken mit Spontanfrakturen waren vor 1974 aufgenommen worden. Auch die Voroperationen am Skelett waren ausschließlich zwischen 1960 und 1973 durchgeführt worden.

3

4

Knochenbefunde bei bei 55 SSPatienten Patienten mit mit primärem primärem HyperparaTab. 3. Knochenbefunde thyreoidismus thyreoidismus hyreoidismus

9

Befunde

96 (bei (bei 73 73 Patienten) Patienten) 96

Klinik Der pHPT äußerte sich vorwiegend in seinen klassischen klinischen Erscheinungsformen. Renale Manifestationen zeigten sich bei 73 Patienten (Tabelle 1). Eine Niereninsuffizienz ohne Steinerkrankung oder Nephrocalcinose kam bei zwei unserer Kranken Kranken vor. vor. 1m Im Laufe der Jahre nahm die Zahl der Patienten mit fortgeschrittenem rena-

lem Leiden oder mehrfachen Voroperationen ab (Ta-

Akroosteolysen, subperiostale Resorptionen an den Fingern diffuse Demineralisation (Martgias-Veränderungen) (MattglasVeränderungen) zysrische zystische Aufhellungen Spontanfrakturen Ostitis fibrosa fibrosa cystica cystica Ostitis generalisata

gesamt

n

38

26 18 15 15

5

102 (bei SS Patienten) 55 Patienten)

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20-

Tab. 4. Assoziierte abdominelle Erkrankungen bei 38 Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus primirem Hyperparathyreoidismus Befunde

Ulcus duodeni Ulcus Ulcus ventriculi Ulcus Ulcus pepticum pepticum jejuni jejuni Cholelithiasis Cholelithiasis

gesamt

nn

Untersuchung Calcium im Serum [mmol/l] [mmol/I]

normal

14 1

92

0,81

41 25 33

>5,0

0,81-1,45

Calcium im Urin

4 3

erhöht normal erhöht normal erhöht normal erniedrigt normal erhöht normal normal erniedrigt erhöht normal erniedrigt normal erhöht normal normal

Phosphat im Urin 11 11 8

Phosphat-Clearance

1

16 16

tubuläre Phosphatrückresorption Phosphatrückresorption Phosphat-Exkretionsindex

SO(bei 50 (bei 38 38 Patienten) Patienten)

Symptome, die als Folge der Hypercalcämie erklärt werden (Hypercaicämiesyndrom), (Hypercalcämiesyndrom), fanden sich bei 56 56 PaPatienten. Vorwiegend handelte es sich um leichte, unspezifische Beschwerden, wie Müdigkeit, Schwäche und Inappetenz, selten um Gewichtsabnahme, Erbrechen und depressive Verstimmung. Fünf Patienten kamen im Vollbild einer hypercaicämischen hypercalcämischen Krise in die Klinik. Bei 23 Patienten wurde präoperativ ein erhöhter Blutdruck 150, diastolisch über druck festgestellt festgestellt (systolisch (systolisch über über 150, 95 mm mm Hg), Hg), wobei wobei eine eine Nierenfunktionsstörung bei 18 Patienten als Ursache angesehen wurde. Postoperative Untersuchungen zeigten, daß sich der Blutdruck bei sechs Patienten mit Einschränkung der Nierenfunktion und bei den fünf Patienten normalisierte, normalisierte, die die keine keine NierenerkranNierenerkrankungen hatten. Eine Arthritis urica fand sich bei vier Patienten, einmal eine Chondrocalcinose mit beidseitigen Kniegelenksergüssen. Auffallend war, daß die Erkrankungen bei allen fünf Patienten unmittelbar postoperativ postoperativexarzerbierten. exarzerbierten. Bei einem Patienten lag ein familiärer Hyperparathyreoidismus vor (pHPT bei Schwester, Bruder und Vater), eine Patientin hatte ein Wermer-Syndrom (Epithelkörperchenhyperplasie, Gastrinom, chromophobes Hypophysenadenom).

In den letzten vier Jahren wurden sieben Patienten ohne Symptome operiert, bei bei denen denen lediglich lediglich eine eine ErEr höhung des Serum-Calciums bei Routineuntersuchungen aufgefallen war. Spezifische Veränderungen für pHPT an Knochen und Niere konnten nicht festgestellt werden. Es handelte sich um Patienten nach unabhängigen Operationen (Aortenklappenersatz bei rheumatischem Vitium, Hämorrhoidektomie, Hysterektomie) Hysterektomie) oder oder mit mit unabhänunabhänErkrankungen (Jackson-Epilepsie, (Jackson-Epilepsie,Subileus Subileusbei beiVerVergigen Erkrankungen wachsungen, Wallenberg-Syndrom) und um einen Patien-

ten mit unklaren Rückenschmerzen ohne Nieren- oder

Hydroxyprolin im Urin Parathormon im Serum (N-Assay, (N-Assay, später später C-Assay C-Assay pg/mi) pg/mi) alkalische Phosphatase

15 33 33 23

20 1

>1,45

22

Magnesium im Serum

Skeletterkrankung.

erhöht > 2,6-3,0 > 3,0-3,5 > 3,5-4,0 >> 4,0-5,0 4,0-5,0 Phosphat im Serum (normal 0,81-1,45 mmol/l)

4

8

(bis 2,6)

n

Pankreatitis

- ákut-rezidivierend - chronisch (calcifizierend) - chronisch rezidivierend - nicht klassifizierbar

Tab. 5. S. Ergebnisse der Laboratoriumsuntersuchungen

53 29

48 48 16

42 9

44 4 15 1

18 6 6 2

38

44 SO 50

25

Diagnostik Im Laufe der Jahre erfuhr die Diagnostik eine zunehmende Vereinfachung, gekennzeichnet durch den Verzicht

auf störanfällige Untersuchungen Untersuchungen wie wie den den Kyle-Test Kyle-Test (Urin-Sammelfehler, Diätfehler) und durch das Hinzukommen des Radioimmunoassay für Parathormon seit 1973. Wesentlichste seit 1973. Wesentlichste Meßgrößen waren das Serum-

Calcium, korrigiert auf ein normales Gesamteiweiß, das Phosphat in Serum und Urin, die alkalische Phosphatase und bei unklaren Fällen die Bestimmung des Parathormons im Serum. Die Ergebnisse der Laboratoriumsuntersuchungen sind in Tabelle S aufgeführt. Die Summe der Resultate ergibt meistens weniger als 100, da die Bestim-

mungen nicht immer durchgeführt wurden oder das Ergebnis nicht dokumentiert wurde. Tab. 6. Lokalisationsdiagnostik Lokalisationsdiagnostik Untersuchung

selektive Parathormonbestimmung Parathormonbesrimmung selektive Arteriographie Szintigraphie (Se-Methionin) Pneumomediastinum

Toluidinblau-Methode Sonographie

Lokalisation operativ operativ bestätigt

Erfolgs-

nn

33

23

70

29

14

48

31 31

11

35

10

3

6

0

2

2

quote

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Über gastrointestinale Beschwerden klagten 48 Patienten. Entsprechende Befunde waren bei 38 Kranken feststellbar (Tabelle 4).

akut

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Rothmund u. a.: Primärer Hyperparathyreoidismus

Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.

Deutsche Medirinische Deutsche Mcdnische Wocheaschrift Wocheaschrift

Rothmund u. a. a.: Primärer Primärer Hyperparathyrcoidismus Hyperparathyreoidismus

Hypocalcämieund undstarben starbenan anden den Folgen Folgen einer einer LinksLinksBis Anfang 1976 wurde versucht, versucht, die die Lage Lage der der EpithelEpithel- Hypocalcmie körperchentumoren präoperativ praoperativ festzustellen. Als erfolg- herzinsuffizienz. Ein Patient erlag einer akuten gastroreichste Methode hat sich die selektive Parathormonbe- intestinalen Blutung, bei einem weiteren Patienten trat am stimmung erwiesen. In den letzten drei Jahren führen wir ersten postoperativen Tag nach Entfernung eines solitären keine Lokalisationsdiagnostik mehr durch. Seitdem wur- Adenoms ein Herzstillstand aus unbekannten Gründen den 38 Patienten operiert. Mit einer Ausnahme konnten auf. Eine Patientin starb nach Teilexstirpation eines alle Tumoren während einer Operation gefunden werden. neben der Thymusdrüse, tief im vorderen Mediastinum hypercalcämischen Krise. hypercalcamischen Die Ergebnisse der bis 1976 1976 durchgeführten durchgeführten lokalisationslokalisations- gelegenen Tumors in der hypercaicämischen diagnostischen Verfahren sind in Tabelle 6 dargestellt. Bei neun Patienten traten postoperativ RecurrensMit der Sonographie sammeln wir erst seit jüngster Zeit paresen auf, die in fünf Fällen persistierten (StimmbandErfahrung. Möglicherweise kommt ihr in Zukunft Bedeu- lähmung noch nach einem Jahr). 24 Patienten litten an tung zu. einer leichten, durch orale Medikation zu beherrschenden postoperativen postoperativen Hypocalcämie, postoperativen Hypocalcämie, Hypocalcmie, acht achtPatienten Patienten Patientenmußten mußten mußtenzuzunächst nachst parenteral, dann oral mit Calcium und DihydroOperative Behandlung tachysterol (A.T. lO®) substituiert substituiert werden. werden. Bei Bei allen allen PaPaBei den 100 Patienten wurden in der Chirurgischen tienten kam es jedoch innerhalb von drei bis sechs MoUniversitatsklinik Mainz 105 Eingriffe vorgenommen. naten zur Funktionsaufnahme des verbliebenen EpithelUniversitätsklinik

Berücksichtigt man die auswärts auswarts durchgeführten Vor-

Operationen, 50 erhöht sich die Zahl auf 114 Eingriffe. Bei

89 Patienten wurde das hormonüberaktive Gewebe bei der Erstexploration gefunden und vollständig vollstandig entfernt, in fünf Fällen gelang dies nicht; erst beim zweiten Eingriff, bei dem einmal eine Halsexploration, je zweimal eine mediane Sternotomie bzw. eine Thorakotomie rechts nötig war, konnte der Tumor gefunden werden. Sechs Patienten waren in anderen Krankenhäusern Krankenhausern voroperiert (vier Patienten einmal, einer zweimal bzw. dreimal). Bei allen sechs Patienten wurde das Gewebe bei der ersten Exploration in unserer Klinik gefunden.

Ein solitäres solitares Adenom als Ursache der Erkrankung wurde bei 83 Patienten, eine Vier-Drüsen-Hyperplasie bei

fünf, ein Epithelkörperchenkarzinom bei drei Patienten gefunden. Unklare Befunde zeigten sich bei neun Patienten (bei sechs Patienten zwei »Adenome«, dreimal eine »Hyperplasie« einer bzw. zweier Drüsen). Bei einer Nach-

untersuchung der nicht klar kiassifizierten klassifizierten Fälle wurde einmal eine Hypercalcämie Hypercalcmie gefunden, gefunden, die die bei bei fehlenden fehlenden Calciumbefunden in der Zwischenzeit als wahrscheinlich bezeichnetwerden ergab sich sich persistierend bezeichnet werden werden muß. muß. Zweimal Zweimal ergab der Verdacht auf rezidivierenden oder persistierenden pHPT (leicht erhöhter Parathormonspiegel bei hochnormalem Serum-Calcium), so daß bei zwei weiteren Patienten mit einer Vier-Drüsen-Hyperplasie gerechnet werden muß. Bei den 100 Patienten wurden 122 Epithelkörperchen-

tumoren entfernt. 94 lagen an normaler Stelle an der Rückfläche Rückflache der Schilddrüse, sieben innerhalb der Schild-

drüsenkapsel, elf im vorderen Mediastinum im oder in naher Beziehung zum Thymusgewebe. Zehn Tumoren lagen im hinteren oberen Mediastinum. Sechsmal wurde eine mediane Sternotomie, zweimal eine Thorakotomie rechts zur Exstirpation der Tumoren durchgeführt.

Postoperativer Verlauf An den unmittelbaren Folgen der Operation bzw. der Nebenschilddrüsenerkrankung starben acht Patienten. Patienten. Nebenschilddrüsenerkrankung starben Drei Patienten starben trotz adäquater adaquater Therapie einer hypercaicämischen hypercalcämischen Krise (Pneumonie in zwei Fällen, einhypercalcamischen

mal akute Pankreatitis). Zwei Patienten erholten sich nicht von einer schwer zu beherrschenden postoperativen

körperchengewebes, so daß keiner auf die Dauer substitutionsbedürftig war.

Bei einer Patientin wurde eine Persistenz des pHPT bestàtigt. Bei der Reexploration zeigte sich ein operativ bestätigt. kirschgroßer Epithelkörperchentumor am linken oberen Schilddrüsenpol, nachdem drei Jahre zuvor ebenfalls ein solitärer Tumor gefunden worden war. Beide Tumoren wurden als »Adenom« klassifiziert. Bei zwei weiteren Patienten besteht der Verdacht auf eine Persistenz bzw. ein Rezidiv des pHPT. Sie werden derzeit weiter beobachtet.

Diskussion Der primäre primare Hyperparathyreoidismus (pHPT) wird in den westlichen Industriestaaten zunehmend häufig angeauf etwa etwa 1000 1000 BeiScreening-Untersuchungen troffen. Bei Screening-Untersuchungen kam kam auf ambulante Patienten ein primarer primärer primärer HyperparathyreoidisHyperparathyreoidismus (8, 9, 44). Die höhere Inzidenz des Krankheitsbildes wird auf eine häufigere Diagnosestellung aufgrund der

zunehmenden Verhreitung von Laborautomaten und einer dadurch bedingten häufigeren Routinebestimmung des Serum-Calciums zurückgeführt. Dieser Umstand bedingt auch eine frühere Erfassung der Patienten, die dann oft noch ohne Symptome sind. Diese Entwicklung wurde insbesondere in den USA beobachtet (14, 18, 30). Sie stellt sich jedoch auch bei unseren Kranken dar (Abbildung 1).

Die klassischen Erscheinungsformen, das urologische, waren zwar das ossäre und und das das Hypercalcämie-Syndrom, Hypercalcmie-Syndrom, waren

auch hier häufigster klinischer Ausdruck des pHPT, es zeigt sich jedoch, daß lange, schwere Krankheitsverläufe laufe und mehrfache Voroperationen seltener werden. Sieben Patienten waren völlig ohne spezifische Symptome, bei fünf weiteren kann lediglich eine Hypertonie als Folgeerkrankung des pHPT angesehen werden. Ein Zusammenhang zwischen beiden beiden Erkrankungen Erkrankungen wird wird bewiesen (26, 40). zwar diskutiert, ist aber nicht nicht bewiesen Es ist fraglich, ob die Cholelithiasis als eine dem pHPT assoziierte Erkrankung anzusehen ist. Beide Erkrankun-

gen treten am häufigsten bei Frauen im vierten bis sechsten Lebensjahrzehnt auf. In Autopsiestatistiken wird die Häufigkeit Haufigkeit der Cholelithiasis mit etwa 12-19% angeange-

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56

geben (21). Unsere bei der Untersuchung einer geringeren

Krankenzahl höher angegebene (11) und jetzt mit 16% im Bereich der Inzidenz lnzidenz der Normalbevölkerung gefundene Quote weist darauf hin, daß die Cholelithiasis nicht überzufällig häufig im Rahmen des pHPT vorkommt. Das gleiche gilt wahrscheinlich für das Ulcus duodeni. Hier zeigt zeigt sich sich eine eine mit mit11v/o 11v/o 11% ähnliche ähnliche ähnliche Inzidenz Inzidenz bei bei unseunseren Kranken, wie sie auch in einer unausgewählten Kontrollgruppe gefunden wird (27). (27). Die Die gleiche gleiche Beobachtung Beobachtung machten kürzlich Linos und Mitarbeiter (25). Die Pankreatitisfrequenz liegt mit 14% bei unseren Kranken höher als in vergleichbaren Gruppen (23, 28, 39). Das liegt zum Teil daran, daran, daß daß die die Pankreatitis Pankreatitis EinEinweisungsdiagnose in unsere speziell mit dieser Erkrankung befaßte Klinik war. Diagnostik

Der Fortschritt in der Diagnostik Diagnostik des des pHPT pHPT liegt liegt nicht nicht so so sehr in der Möglichkeit der radioimmunologischen radioimmunologischen BeBestimmung von Parathormon im Serum, die jetzt an vielen Zentren möglich ist, als vielmehr vielmehr in in einer einer zuverlässigen zuverlässigen und weiter verbreiteten Bestimmungsmethode des SerumCalciums. Die Hypercalcämie war häufigster und zuverlässigster Parameter zur Erfassung der Erkrankung. Die Parathormonbestimmung wird seit 1973 bei allen unseren Patienten mit pHPT durchgeführt, sie ist jedoch zur Diagnosestellung nicht unbedingt erforderlich.Eine Indikation zur Bestimmung des immunreaktiven Parathormons im peripheren Blut (vorzugsweise mit einem C-terminalen Antikörper) ist lediglich bei Patienten gegeben, bei denen das klinische Bild und die sonstigen Laboratoriumswerte nicht ausreichen, die Diagnose zu stellen (3). Auch zur Abgrenzung der differentialdiagnostisch häufig in Frage kommenden paraneoplastischen Hypercalcämie Hypercalcämie (Pseudohyperparathyreoidismus) oder idiopathischen Hypercalciune ist die Bestimmung des peripheren Parathormons nur bedingt hilfreich. Neben der Bestimmung von Calcium und Phosphat in Serum und Urin, der alkalischen Phosphatase und in Ausnahmefällen des Serum-Parathormons gehören die Röntgenuntersuchungen der Finger in Mammographietechnik,

Itothmund u. a. a.: Primärer Primärer Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus

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Therapie Obwohl der natürliche Verlauf des pHPT bei einem Teil

der Patienten wahrscheinlich nicht nicht zu zu einer einer Therapie Therapie zwingt (30), ist die Erkrankung für uns Gegenstand operativer Behandlung, sobald die Diagnose gesichert ist.

Die Entwicklung der Chirurgie Chirurgie des des pHPT pHPT der der letzten letzten Jahre ist gekennzeichnet durch einen Verzicht auf Lokali-

sationsdiagnostik, Bevorzugung makroskopischer Kriterien bei der intraoperativen Beurteilung von .Veränderung der Nebenschilddrüsen und durch eine Schematisierung der operativen Taktik. Auf eine Lokalisationsdiagnostik der Epithelkörperchentumoren vor der Erstexploration haben wir seit Anfang 1976 verzichtet. In Ubereinstimmung mit anderen Autoren (14, 38) haben wir keinen Nachteil davon gesehen. Bei 38 Patienten konnten wir 37mal das gesuchte Gewebe finden. Eine Indikation zur Lokalisationsdiagnostik sehen wir heute nur noch bei Patienten, die erfolglos voropeniert voroperiert wurden, wurden, insbesondere dann, wenn anzunehmen ist, daß der Voroperateur mit der Entwicklungsgeschichte und der topographischen Anatomie der Epithelkörperchen nicht vertraut war. Nach unseren Erfahrungen

hat sich dann die selektive Arteriographie des Truncus thyreocervicalis in Kombination mit einer selektiven Parathormonbestimmung als aussichtsreichste Suchmethode bewährt (16, 20, 36). Falsch ist es, bei unsicherer Diagnose ein lokalisationsdiagnostisches Verfahren anzuwenden, wie es bei sechs von neun unserer Patienten geschah. In diesen Fällen war ohne sichere Diagnose eine Arteriographie vorgenommen Arteniographie vorgenommen worden. Eine Fehlinterpretation des radiologischen Befundes führte dann zur Operation.

Möglicherweise stellt in Zukunft die Ultraschalldia-

gnostik als einfach durchzuführende, durchzuführende, nicht nicht invasive invasive Methode eine Möglichkeit dar, Parathyreoidtumoren präoperativ zu lokalisieren. Das gleiche kann für die Computertomographie gesagt werden, die nach neueren Berichten besonders für die Suche nach intramediastinalen Tumoren geeignet sein soll (13). Wesentlich für die größere Sicherheit und die höhere Erfolgsquote bei der intraoperativen Suche nach EpithelKenntnis der der embryologischen embryologischen die seitliche Aufnahme des Schädels, die intravenöse intravenösè körperchentumoren ist die Kenntnis Entwicklung der Epithelkörperchen und damit ihrer verPyelographie und eine tYbersichtsaufnahme Ubersichtsaufnahme des des AbdoAbdoschiedenen Lokalisationsmöglichkeiten (6, 43). Hinzu mens zur Routinediagnostik des pHPT. Mit diesen einkommt, wenn nötig, die Ausdehnung der Exploration in fachen Röntgenuntersuchungen können am häufigsten das vordere Mediastinum hinein unter Einbeziehung der Veränderungen wie Akroosteolysen, Akroosteolysen, subperiostale subperiostale ReRezervikalen Thymektomie, die die viele viele MediastinalexploraMediastinalexplorasorptionen an an den den Phalangen Phalangen (Abbildung (Abbildung3*), 3'), Aufhebung der Dreischichtigkeit der Schädelkalotte (Abbildung 4), tionen nach Sternotomie überflüssig macht (19). Grundsätzlich sollte systematisch vorgegangen werden. Niere, eine eine Nephrocalcinose Nephrocalcinose eine Steinerkrankung der Niere, Es empfiehlt sich bei sorgfältigem, unter absoluter Bluoder Pankreasverkalkungen erfaßt werden. tungsfreiheit vorgehendem Präparieren, zunächst die Zeigen sich anhand des klinischen Bildes, der BestimA. thyreoidea und den N. recurrens darzustellen, den letzLaboratoriumsparameter und mung der genannten Laboratoniumsparameter und RöntRöntgenuntersuchungen sichere Kriterien für einen pHPT, so teren vor allem zu dem Zweck, ihn während der Opeverzichten wir auf weitergehende Untersuchungen wie die ration sicher zu schonen. Die Präparation von Arterie Entnahme einer Beckenkammbiopsie. Ergänzt wird die und Nerv - beide stellen Orientierungspunkte dar - soll Diagnostik nur, wenn klinische Befunde oder Beschwer- unbedingt erfolgen, auch wenn ein ins Auge fallender den des Patienten auf weitere Organveränderungen hin- Verdachtsbefund vorliegt. An der Kreuzungsstelle von A. thyreoidea inferior und N. recurrens werden am häudeuten. figsten Epithelkörperchen gefunden (»heiße Zone« [34]). * Abbildungen 3 und 4 siehe Tafel Seite 663 Dabei kann von folgender Regel ausgegangen werden:

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Nr. 18,4. Mai 1979, 104. Jg.

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Rorhmund u. a. Rothmund a.: Prirnárer Priniárer Hyperparathyreoidismus Priniarer Hyperpararhyreoldismus Hyperpararhyreoidismus

Epithelkörperchen liegen tegen oberhalb der Die oberen oberen Epithelkörperchen Epithelkörperchen Arterie und dorsal des N. N. recurrens, recurrens, dte die unteren unteren liegen liegen unterhatb der Arterie und ventral des N. recurrens. unterhalb

Am häufigsten sind die oberen Epithelkörperchen un-

Wochenschrifr Deutsche Medizinische Wochenschrift

Möglichkeiten im Schnellschnitt eingeschränkt sind. Hier sollte man sieh sith lediglich lediglich die die Identität Identität des des EpithelkörperEpithelkörperchengewebes bestätigen lassen, wenn sie makroskopisch nicht sicher ist. Es ist im Schnellschnitt unmöglich, eine eine Unterscheidung von Hyperplasie und Adenom zu treffen,

des N. N. recurrens recurrens in, in die und speziellen Methoden vorbehalten, »normal« von mittelbar dorsal des Eintritts des Membrana cricothyreoidea zu finden (42). Kann ein »pathologisch« zu trennen (1, 35). werden, so empfiehlt es sich, zunächst die oberen Polgefäße der Schilddrüse unter Ligaturen zu durchtrennen

und dann den oberen Pol nach vorn und medial zu klappen. So lassen sich leicht nicht vollständig deszendierte oder noch noch weiter weiter dorsal dorsal gelegene gelegeneobere obereEpithelEpithelkörperchen finden. Wird auch nach diesem Manöver ein oberes Epithelkörperchen noch vermißt, muß der Sulcus oesophagotrachealis bis auf die die Wirbelsäule Wirbelsäule nach nach distal distal ins hintere Mediastinum hinein hinein abgesucht abgesucht werden, werden, denn denn als zweite Regel kann gelten: Liegt ein oberes oberes Epithelkärperchen Epithelkärperthen nicht nicht an an normaler normater formater Stelle, so Ist ¡st es es wahrscheinlich wahrscheinlich in n das hintere obere Mediastinum disloziert. Findet sich ein unteres Epithetkörperchen nicht, so hat wahrscheinlich eine Verlagerung in das vordere Mediastsnum entsprechend seiner gemeinsamen Entwicklungsgeschichte EntwickIungsgeschchte mit der Thymusdrüse stattgefunden.

Sind die unteren Epithelkörperchen nicht an normaler Stelle gelegen, sollten die unteren Schilddrüsenpole und besonders die bindegewebigen Stränge zwischen Schilddrüse und Thyrnusdrüse Thymusdrüse (Ligamentum thyreothymicum) thyreothymicum) revidiert werden. Hier handelt es sich um eine »vernachlässigte Struktur«, in der häufig Epithelkörperchen zu finden sind (34). In den letzten Jahren hat sich uns bei der Suche nach dystopen unteren Drüsen die die zervikale zervikale Thymektomie Thymektomie als als besonders hilfreich erwiesen. Wir konnten bei acht zervikalen Thymektomien fünfmal einen Epithelkörperchen-

tumor finden. Eine Exploration des vorderen Mediawird somit somit extrem extrem selten selten notnot stinums nach Sternotomie wird wendig sein. Wir haben eine solche Operation seit fünf Jahren nicht mehr durchgeführt. Als letzter Schritt einer

Halsexploration empfiehlt sich sich eine eine totale totale ThyreoidThyreoidektomie auf der Halsseite, auf der kein oder nur ein Epithelkörperchen gefunden wurde. Eine Revision des vorderen Mediastinums vorderen Mediastinumsnach nach partieller oder totaler Sternotomie im ersten Eingriff lehnen wir im Gegensatz zu früher fniher nach heutiger Kenntnis ab (24). Dieses Dieses VOrVOrgehen ist nur dann berechtigt, wenn eine Parathyreotoxikose, zum kose,, zum sofortigen sofortigen Behandlungserfolg Behandlungserfolg zwingt. Nach übereinstimmender Mitteilung der neueren Literatur ist ein solitäres Epithelkörperchenadenom bei etwa 9O% der 90% der Patienten Patienten mit pHPT Ursache der Erkrankung Erkrankung (4, 15, 16). Nach vorübergehender Verunsicherung von

Pathologen und Chirurgen und einem Ansteigen der Hyperplasiefrequenz bis auf 60% bei manchen Autoren (17, 29) kann heute eine Hyperplasiefrequenz von etwa 10% 10 %angenommen angenommen werden. werden. Bei Bei der der Unterscheidung Unterscheidung von »pathologisch« und »normal« ist intraoperativ dem makroskopischen Befund mehr Bedeutung zuzumessen zuzumessen als der Aussage des Pathologen, dessen diagnostische

Grundsätzlich sollte versucht werden, alle vier Drüsen darzustellen. Zeigt es sich, daß nur eine Drüse vergrößert

ist und die anderen normal erscheinen, wird die vergrößerte Drüse entfernt. Aus den anderen Epithelkörperchen kann eine Biopsie entnommen werden, wenn man sich nicht sicher ist, daß es sich um Epithelkörperchengewebe handelt. Bei makroskopisch makroskopisch sichtbarer sichtbarer VerändeVeränderung von mehr als einer Drüse sollten drei Drüsen ganz und eine zum Teil unter Erhaltung eines gut vaskularisierten, etwa 100 mg schweren Restes entfernt werden. Dieser Rest sollte mit mit einem einem Silberclip Silberclipoder odereinem einemnicht nichtresorresorbierbaren Faden markiert werden. Möglicherweise wird in Zukunft die totale Parathyreoidektomie und autologe Epithelkörperchentransplantation, die bislang nur bei der

sekundären Hyperplasie der Epithelkörperchen angewandt wurde (37), auch bei der primären Hyperplasie sinnvoll einzusetzen sein (45). Der Grundsatz, daß alle vier Drüsen freigelegt werden sollten, gilt jedoch nicht uneingeschränkt. Hat man eine deutlich vergrößerte Drüse gefunden sowie ein oder zwei normal erscheinende

Epithelkörperchen nachgewiesen, sollte die dritte oder vierte Drüse nicht unter Aufbietung langer Operationszeit und unter dem Risiko der Verletzung wichtiger Gebilde gesucht werden. Hier kann man davon ausgehen, da1 man ein solitäres Epithelkörperchenadenom vor sich daß

hat, und kann die Exploration nach Entfernung des Tumors abschließen. Bei diesem Vorgehen Vorgehen kann kann die dieRezidivquote Rezidivquotedes despriprimären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus unter unter 1% l% gehalten werden. Reexplorationen sind vorwiegend nicht wegen rezidivierenden, sondern wegen persistierenden pHPT nötig

(10, 16, 41), wie sich auch bei einem unserer Patienten gezeigt hat. Die Autoren danken den Kollegen der Endokrinologischen Abteilung der Universität Mainz (Leiter: Prof. Dr. J. Beyer) für die enge Zusammenarbeit Zusammenarbeit in in Diagnostik Diagnostik und und Nachbehandlung. Nachbehandlung. Literatur (i) Akenähr, Altenahr, E. E.: Histologische Histologische Beurteilung und Schnellschnirrdia. Schnellschnittdia. gnosrik beim primären Hyperparagnostik Hyperpararhyreoidismus. Therapiewoche 28 thyreoidismus. (i978), 3677. (1978), 3677.

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oberes Epithelkörperchen in in dieser dieser Region Region nicht nicht entdeckt entdeckt

Prognostische Aspekte Aspekte des des Magenfrühkarzinoms Magenfrühkarzinoms Schlag u. u. a. a.: Prognostische

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659

Prof. Dr. M. Rothmund, cand. med. J. L. Prieto, Prof. Dr. F. Kümmerle Chirurgische Universitätsklinik 6500 Mainz, Langenbeckstr. 1

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Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.

63 Zur Arbeit Zur ArbeitRothrntind Rothnitindu.u... .. (Seite (Sce6.S3-659) S3-659}

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Primärcr Primärcr Hyperparathyrcoidismus Hyperparathyroidismus