Übersicht s
Übertragung : Pathophysiologie und Klinik H. Schn eider. U. Herrmann Univer sitäts-Frauenklinik Bern
Der Umgang mit der Übertragung stellt für den Geburtshelfer eine besonder e Herau sforderung dar, de r man nicht meh r mit dem starren Festhalten an schematischen Vorgehensweisen ger echt werden kann. Das Vorge hen ist nach wie vor um stritten un d wird nicht zuletzt mitgeprägt von Ängs ten der Mutter und möglichen juristischen Konseque nzen im Falle eines ungünstigen Ausgangs. Pathophysiologisch vers teht man unter Obertragu ng eine fetale ver sorgu ngsst örurig. die Folge einer Beeintr ächtigung der Plazentafunktion ist und am Ende der Schwangerscha ft insbesond er e bei Überschreite n des rech nerischen Geburtster min s man ifest wird. Als Ausdruck der ch ronisc hen Hypoxie und eines gestörten Flüssigkeitsaustausches zwischen Mutter und Fet komm t es beim Feten zu Hämokonzentrau on un d einer eingeschrä nkte n Urinproduktt on mit Abnahme der Fruchtwassermenge . Das Oligohydra mnion ist sonogra phisch gut erkenn bar. und die da mit verbun dene akute Bedrohung des Fete n durch Nabelschnurkompression äu ßert sich im Ca rdiotokograrnm durch sporadische var iable Dezelera tio nen. Wir empfehlen die Geburtsein leitung. wenn das vertikale. maxi male Fruchtwasserdepot kleiner als 3 cm ist oder wenn im CTG Dezelera üonen auftreten . Bei nicht reak tivem . non stress test" wird ein biophysika lisches Profil erhoben. Angesichts dieser Überwachungsmöglichkeiten ist eine gener elle Einleitung aller Schwangersc haften jen seits eines bestimmten Gestationsalter s nicht gerechtfert igt, sondern der moderne Geburts helfer sollte eine differ enz iert er e Lösun g des Problem s auch unter Berücksichtigu ng der Wüns che der Schwan geren an streben.
Einleitun g Obwoh l die Übertragung und ihr e Auswirkung a uf den Feten bzw. das Neugebo rene in der gebu rtshilfliehen Literatur der Neuze it ber eits zu Anfang unseres Jahrhun der ts beschrieben werden (2). bleiben wichtige Fragen zur Ätiologie. Pathophysiologie und dem ärztlichen Vo rgehen unbean twor tet. Es steht außer Zweifel, daß die
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o Georg Thiem e Ver lag Stuttgart . New York
Post-Date Con ti nua tion of Pregnancyr Patho ph ysiology a od Clinical Picture The post date pregnancy remai ns an unresolved clinical problem with the th rea t of medicolegal con sequences in case s ofunfavorable outcome. Placental dysfunetion leading to fetal hypoxia may develop in thes e pregnancies at any time and for the truly postmature fetus there is a considerable risk of asphyxia. Fetal hypoxla. aeeompanied with hemo coneent ration due to a matern ofeta l fluid imbalance. Jeads to dtmtntsbed feta l uri ne production and a redueed amniotie fluid volume , wh ieh ean cause cord compression . According to thi s simplified pathophysiologieal case ade. the monitoring of postdate pregnancies should be based mainly on ultrasound assessment of amni otic fluid volume and cardlotocography. At our Institution , instead of an obligat ory indu ction of labor at a fixed gestationa l age, induetion is performed when the larg est amniotie fluid pocket measures less than 3 em (vertical) or when variable deceleranons ofthe fetal heartrate appear. A nonreaetive nons tres s test ealls for a complete bioph ysical profile . As long as thes e monitoring teehniques indieate feta l well-being. pregna ncy ls allowed to continue, especially in the presence of an tncompattble condition of the cerv ix.
Plazenta in ihrer Funktion zeitlich determiniert ist und daß bei Überschreiten ihrer maximalen Kapaz ität Versorgungsschwierig keiten auft reten können . die in der Regel jedoch nicht man ifest werden. da es vorher zu r Gebu rt kommt. Die Angabe n der Literatur zur Häufigkeit der Übertragung schwa nken beträ chtlich. und so er folgt nach ältere n Publikationen die Geburt in 10 bis 12 % alle r Fä lle nach eine r Schwangerschaftsdauer von 42 ode r mehr Wochen (17). Wird die Bes timmung des Geburtstermins allerdings du rch eine Ultra schall-Untersuchu ng in de r
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Zusammenfassung
Frühschwange rschaft abgesichert, werden Übertragungen led iglich in 4,4 % aller Terminsc hwa ngersc ha rten beobachtet (24) . Bis zu 70 % de r auf Grund anamnestisc he r Angaben vermutete n Übe rt ragungen sind Terminfe hler. Die rein zeitliche Definition des Begriffes Übertragung wird der Pathophysiologie des Gescheh ens nicht gerecht, denn der Zeitpunkt in der Schwangerschaft. zu dem die Plazenta ihre maximale Funktion e rreicht. variiert bet rächtlich. So erklärt sich , daß nur bei eine m Teil der Schwangers chaften. die über den errechneten Geburtstermin hinaus andau ern , das von Clifford bes chrieben e klas si sche Übe rtragungssy ndrom beim Neuge borene n mit Ver lust des Unte rha utfettgewe bes . Grünv erfärbung der Haut und der Na belschnur, lan gen Fingernägeln usw, auft ritt (6). Daraus ergibt sic h abe r auch die bes ond ere Proble matik für den Geburtsh elfer beim Umga ng mit der Übert ragung, Das Nichterken nen und das Versäumnis der rechtzeitige n Intervention hat in de r Hegel schwe re Folgen wie perinataler Tod od er bei Übe rle ben ein e Häufung schwe rer Entwicklungsstöru ngen. Die besondere Tragik liegt darin, da ß es sich in der Hegel um problemlose Schwan gerschaften handelt mit normal e ntwic kelten Fete n. bei den en aus bislang noch nicht beka nnten Grü nden die zeitliche Koordi nation zw ische n Abnahme de r Plazentafunktion und Einsetze n de r Geburt ges tört ist. Es ist angesic hts dies er Tragik a uch nicht verwunderlich. da ß Fälle von Übertragungen mit ungünstigem Ausga ng auch zunehme nd Gegensta nd von Haftpflichtprozessen we rde n. wobe i die Vorwürfe gege n den Geburtshe lfer in der Hegel .N lchterkenne n der fetalen Gefä hrd ung" und ..versäumte" oder ..zu späte Inter vention" lauten. Bei eine r kürzlich publizierten Analyse von 25 perinatalen Ha ftpfl ichtfällen handelte es sich in 2 Fällen um Übertragunge n (18). Angesichts dies er Situatio n ist ei ne ehe r defensive lIaltung des Gebu rts helfers mit Geburtseinleitung aller Schwangers chaften , die über den errechneten Te rmin andau ern, verstä ndlich. Aber auch dieses Vorgehen kann Gegenst and von Kritik we rd en . da die Einleitung besonders bei geburtsunreifer Ausgangssituation zu einer Häufung von protrahierten Geburtsverläufen , Section es so w ie von Forcep s- ode r Vakuumbindungen führt, die bei Abwarten des \Ve henbeginns zumindest teilweise ve rme idbar wären .
Im folgenden sollen die Pathoph ysiologie der Übe rt ragu ng sowi e die diagnostischen Möglichkeiten eine r fr ühzeitigen Erkennung der fetalen Gefahrdung und dam it e iner rechtzeitigen Interventi on dargestellt werden . Angesichts der gegeben en Übe rwac hungs möglichkeiten ist ein e generelle Einleitung aller Schwangerschaften jenseits e ines bestimmten Gestationsalters nicht ge rechtfertigt, sond ern der moderne Geburtshelfer sollte eine differen ziert e Lösun g des Problems anstreben (8). Deflnl rlon und Pat ho phys lologt e Nach dem üb liche n Verstä nd nis ist der klinisc he Begriff der Übert ragung zeitlich definiert und man verste ht darunte r eine Schwangerschaft, die länger als 2 Wochen über den rechne rische n Geburtstermin andauert. Im Gegensatz dazu findet bei ..Terminsc hwange rscha ften " die Geburt in de m Zeitabsc hnitt von 3 Wochen vor bis 2 Wochen nach dem rechn er ischen Termin statt. Im deut-
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schen Sprachge brauch herrscht hier eine Verwirrung. we il unter ..Termin" einma l das rechn erische Ge burtsdatum bei eine r mittle ren Schwan gerschaftsdaue r von 280 Tagen nach de r letzten Periode oder 266 Tagen nach der Konzep tion verstanden w ird. zum anderen aber steht ..Termin " für den Ze itabschnitt von 5 Wochen, de r sich von 38 \Voche n bis 42 Wochen nach der letzten Periode e rstrec kt. Pathophys iologisch versteht man unter Übertra gu ng eine feta le Versorgun gsstörung, die Folge einer Beeinträchtigung de r Plazentafunktion ist und am Ende der Schwa ngerscha rt insbeso nde re bei Übe rsc hreiten des rechn erischen Geburtst ermins manifest wird . In der gro ßen Mehrzahl der Schw angerscharten wird der Fet vor dieser Versorgungsstörung durch die rechtzeitig einsetzende Geburt bewahrt und nur wenn die zeitliche Abstimmung zwisc hen beginnender Dekomp ensation der Plazen taleistun g und Geburtsbeginn gestört ist. kommt es zur Übert ragung im pathophysiologische n Sinne, Umfa ngrotehe ex perimentelle Arbeiten haben geze igt. daß für die Auslös ung der Geburtswehen die Achse zw ischen fetal em Großhirn, Hypothalamus, Hypophyse, Nebenn iere und Plazenta anatom isch und funktione ll intakt se in muß . Be i e ine r Störung dies er Achse. wie sie bei bestimmte n Mißbildungen gege ben ist. von dene n der Ane nce phalus die bekannteste ist. kommt es zur Übertragung. Auch der Aromatasemangel der Plazen ta - Aromatase ist ein Enzym. das für die Umwandlung der Nebennierenrinde nste roide in Östrogene erforde rlich ist - ist ein Beispiel für e ine Störung dieser Achse , die zur Übe rtragung führen kann . Es se i a llerdings a n dieser Ste lle beton t, daß in der gro ßen Mehrzahl der Fälle keine faßbare Störung in dem feto-plazen taren Syste m besteh t. Die histologischen Kriterien. die bei Übertragungs plazenten besch rieben w urden, bestehen aus Verdicku ng de r Tropho blastbasalmembran . Verlegung des interv illösen Ra umes mit Fibrinthromben und Zolte ndegeneration und sind uns pezifis che Degen eration sze ichen der alternden Plazenta (25). Die Diskrepan z zw ischen zeitlich und pa thophysiologisch defini erter Übe rt ragu ng e rklä rt sich nur zum Teil durch einen fehlerhaften Geburtstermin . Sie ist auch Ausdruck eine r biologis chen Schwankung in der Ze itdau er, die die Plazen ta zur runk tionelle n Ausreifung beansprucht. So kann ei ne Plazentafunktionsstörung im Sinn e der Übert ragu ng a uch vor 42 Wochen manifest werden , wenn die Plazenta den Punkt maximaler Leistung frühzeitig übe rschreitet. ode r eine Schwange rschaft kann län ger als 42 Wochen dauern. oh ne daß es zur Beeinträchtigun g de r feta len Versorgung kommt. In d iesem Fall setzt sich das Feta le 'Wachstum ungest ört fort. und es kommt zur Entwicklung eine r Makrosomie (Ta b, 1). Ande re Formen von Plazentai nsuffiz ien z mit intrauteriner \Vachstumsretardierung lassen sich von der Plazentadekompe nsatio n im Rahmen der Übertragung dadurch a bgrenzen . daß sie früher einse tzen und in der Hegel mit Schw a nge rsc hartspatho logie verkn üpft sind. Auch pathoph ysiologisch sch eine n grun dliegen de Unte rschiede zu best ehen . So findet sich bei der mit Wachst ums retardierung einhergehe nde n Plazentainsuffizien z in der Mehrzahl de r Fälle e ine Verlegung von Zotte nsta rn rna rte-
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Obert ragu ng: Pathophysiologie und Klinik
Geburts h. u. Frauenh eilk. 50 (1990) Plazentalunktion
keineEinschrankung
H. Schneider, U. Herrmann
Auswirkungaufoeo ret
Überwachungsparameter (Ultraschall, CTG)
N)rtdauerung~örten
unauftaUtl!
Tab. 1 Veraoderungder Plazentafunkl ionbei verlengerter Schwangerschaftsdauer undAus· wirkungaufden Pet
Wachstums ..... Makrosomie 11
111
beginnende P1azentalflSU1ltZlenI
SChwere PlazentaInsutllZlet'll
Abnahmeder Fruchtwassermenge. Nabelschnurkompression
Durchmesser desFrucht·
Mangetversorgung Dystrophie
Durchmesser des Frucht·
Fruchtwasserstark
NST nichtreaktivmit oder ohne DezeleraliOneo. OsziIlatiOnSverW
vef1T1indert.
Mekonium
wassececcts !
vereinZeltvariable öezee-etionenbeireaktivemNST
wasseedeocts U
rien und als Fo lge davon ei ne wi dersta ndserhöhun g im Umbilicalkr eislauf der Plazenta (23). Bei Übe rtragu ngsfällen se lbst mit Entwicklung typische r Dystroph iezeichen beim Neuge boren en ließ sich Doppler-scnogra phisch die Widers tandse rhöhung im Strom be n der Umbilicalarte rie dagegen nicht zeigen (I 1. 12. 19). Bei der Übertragu ng steht pathcphystologtsc h die Mangelversorgu ng des Feten im Vordergru nd . die sich in der Regel a llmählich entwickelt und bei welcher der Sa ue rstofTmangel die erst e Stufe da rstellt . Als Ausdruck eine r chronischen Hypoxie kommt es zu eine r Stö ru ng de s Flüssigkeitsau sta usches zwischen Mutter un d Je t. wobei die fetale Hlute indi cku ng mit Anstie g des Hamatnkri t eine frü he Man ifestat ion ist und die Abnahme der Fruc htwasse nnenge s päter deutlich wird (25) . Da bei ist a llerdings nicht klar. ob die fetale Hämekonzentratton r'olgc et ner Hüsslgkeltsversch tebung vom Fet zu r Mutte r ode r Ausdruck eine r geste igenen Häma topoese als Antwort auf die chronische Hypoxie ist. Die kür zlich beschrieb en e Abna h me der Blutströmungsgeschwindigkeit in der fetalen Aort a , die hol Fo rtdauer der Schwa ngersc ha ft übe r 42 Woche n hin aus mit Doppler- Sonogra phie gezeigt wu rde. könn te Folge de r Hypervis kosität sein (19). Der Zus a mmenha ng zwischen eine r chro nischen Hypoxie un d ei ne r eingeschrä nkte n Urinproduktion ist sowohl tierex perime nte ll wie auc h für den men schlichen Feten mittels Ultra schall gut belegt (4, 71. Neuere klinische Arbeiten ha ben geze igt, da ß die Gefa hrdung des Feten in der Mehrzahl der Fälle nicht so se hr Folge der chro nische n Versorgungsst öru ng a uf dem Boden der Plazentainsuffizien z ist. sonde rn daß vielmehr die Verminde rung der Frucht wassermen ge der entsche ide nde Faktor ist un d daß sich die a kute Bedrohu ng des Feten au s der damit verb und en en Nabe lschnurko mpression ergibt. Es komm t so mit klinisch den Zeichen de r Fru chtwa sse ra bnah me und der Na belsc hnu rkomp resston besondere Bed eutu ng für die rech tzeitige Erke nnu ng einer Gefahrdung des Feten zu. insbesondere weil sie früh e ZE'j· chen de r plazen ta re n Dekompensatton da rstellen und diagnostisch leicht faßbar sind . sowohl mittels Ultraschall a ls a uch a nha nd der du rch Nabelschnurkompressione n bedingten variablen Dezeler aüonen im CfG. wi e in Tabelle 1 darges tellt. is t die iso lierte vermtnderung der Fruchtwasse rme nge der Übergang von der rein zeitlich best eh enden Übertragung mit andauernde r no rmaler t ersorgung des
Fe ten. die zu Makroso mie führ en kann. und der sc hwe ren Versorgu ngss töru ng mit Entwicklung eines dyst roph en Feten. Bislang habe n wir nur ungenau e Hinweise über die Dynam ik dieser Entwicklung. In der Meh rzahl der Fä lle d ür fte sich dieses Gesche he n re lat iv langsam . d. h. übe r Tage. entfalten. Dies ist von großer Wichtigkeit für den Ent wu rf eines ü be rwac hungsplanes für diese Schwange rsc haften. Allerd ings ist gewisse Vor sicht gebote n. da Fä lle mit Entwic klung von Oligoh ydramnion inne rhalb von 24 Stunde n mit beginnender fetale r Dystrophie beschriebe n sind (5). Die fetale Abmageru ng bei diesen a kuten Fällen sch eint nicht so se hr Ausd ruck vorbestehe nde r Man gelve rsorgung mit Verbra uch von subkuta nem Fettgewebe zu sei n. sondern sie ist wie die rasche Abnahme des Frucht waSSNS Ausd ruck eine r Flüssigkeitsver schiebung von dem Feten zur Mutter. Es bleib en so mit ei ne Reihe von Pragon zu r Path op hysiologie un beantwortet. insb eson dere. wa s das Aus bleiben des geburtsauslösenden Stimul us. die beob achtete Flüsslgkct tsverschtebung vom Fete n zu r Mutter und den zeitlichen Ablaur bei der Entstehung des Übon ragung ssynd rom s betrifft. Bmpfeh lung en Iür dte S(~ h w8 ngc rsc h aftsü be rwac h u ng
bei Term inü be rs chrei t u ng Wie be reits au sge führt. ist die zeitliche Ter minübe rschreitung nicht gleichbedeuten d mit de r Patho logie der Übe rt ragu ng. so da ß eine Intervention nich t be i allen Schwa ngerschaften mit Terminübe rsc hreitung gerec htfertigt ist. Die Interv ention in Form ei ne r Geburtsein leitung sollte sich besonders bei ge burts unreifem Vagi· nal befund auf die Fälle mit beginnender Pathologie im Sinne ei ner Dekompen sa tion der Plazent a runk tion beschränken. um unn ötige Secnones sowie vaginal ope rative Ceburtsbee ndigu ngen zu verme ide n . Die Liste der diagn ostisch en Verfahren . die Erkennung der Plazentarunktionse inschränk ung bei Übe rt ragu ng empfohle n wurden . ist umfan gr eich (Tab. 2). Sowohl unter dem Aspekt der diagnosti schen Aus sa gekra rt wie auc h aus Grü nden der Pra ktika bilität kon zen triert sich die Überwa chung heute a uf die Frü he rke nnung de r Abna hm e der Fruchtwassermenge . Die hormon ale Überwa chung ist kosten aufwen dig und hat den Nachteil
ruf die
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Übertraqunq. Pathophysiologie und Klinik Tab. 2 gung.
Gebllrtsh.
Möglichkeiten der ÜberwachungderPlazentafunktion beiDbertre-
CD
hormonelle Parameter (HPl, freies Plasmaoestriol, Oestriol: Kreatininralio imUrin)
Ci)
Nachweis vonMekoniumdurch Amniozentese/Amnioskopie
@
Beurteilung derFruchtwassermenge klinisch/Ultraschall CTG - .nonstress test' (variable Dezeierenonen alsfrüheVeränderungen beiFruchtwasserverminderung)
® ®
biophysikalisches Profil
@
HämodynamikvonPlazentaundFet Dopplersonographie
11.
PralleT/heilt. 50 (1990)
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beträch tlicher Verzögerung bis zum Vorliegen der Erge bnisse. Es gibt bislang bei Übe rtragu ng nur vereinze lte Unte rs uchunge n über Verä nderu ngen in der lIämodyna mik in den Plazentageraßen wie a uch in den gr oßen Gcfäßen des Feten mittels Doppler-Sonograph ie. un d d iese Tech nik hat vorläufig im Rahmen der Überwac hung der Übertrag ung keine Bedeutung (11. 12 , 19). Für die Früherkennung einer Fru chtwasserverminde rung si nd re in klinische Para meter wie Palpetion. Bauchumfa ng, Fundusstan d oder Gewicht zu wenig sens itiv. Auch die Amnioze ntese oder d ie Amnioskopie dürfen a ls Überw achun gsmethoden bei der Übertragu ng als obsolet an gese hen werden , da d ie mittels Ultrasc hall erhobene semiqua ntitative Beu rteilung der Fruch twa ssermenge viel aussage kräftiger und weni ger belastend für die Schwangere ist (B).
Beurteilungskriterien Akzelerationen
HF·Anstieg s;; 15Schläge über S;; 15Sek.
Dezeierationen
HF·Abfali S;; 15Schläge über ~ 15Sek.(beivorausgegangener Akzeleration ~ 30Sek.) HF·Abfali ~ 40 Schläge oder unter Frequenz von 90Schlägen prominfür ~ 3 min
Bradykardie Klassifizierung
reaktiv: 2: 2 AkzelerationenmitKindsbewegungenin 10 mn nichtreaktiv: Registrierungüber 40min, ohne daß Kriterien für reaktiven Test erfüHl sind (Stimulation nach 20 minI Besondere diagnostische Bedeutung: Dezeieretonen und Bradykardie
Es bleiben als wesentliche Stützen für d ie Überwachu ng das CTG und der Ultrasc ha ll. Vor einigen Jah ren wu rde das CTG in Form des . no n stress tes t" INST) oder des Wehenbelastun gstestes als nic ht se hr zuve rlässig für d ie Überwachung bei Übertrag ung a ngesehen (16, 21). Dies ma g dam it zu erkläre n sein, daß ma n in Verkennung der pathophysiologischen Zusammenhä nge die Zeichen der I'lazentarinsuffizienz in Form von Oszillationse insc hränkung, Verlust von Akzelera tionen un d das Auftreten später Dezelerationen gesucht hat. Dab ei wurde den sporadisch a uftre tenden, a ber diagnostisch bedeutungsvollen variablen Dezelerau onen. die durch Nabelschnurkompression bei verm inderter Fruchtwasserm enge verursacht werd en , zu wenig Beach tung geschenkt (9, 15). wegen der besonderen Bede utu ng für die Überw achung bei Übertragung seie n im folge nde n der NST
-
..
Abb. 1 Reaktives CTG. Akzelerationen(Pfeile)derfetalen Herzfrequenz (Amplitude ~ 15 bpm, Dauer s;; 15 sec) beiKindsbewegungen. Basefrequenz rormocarc. keineDezelerationen. GuteOszillation. IndenAbb. 1-3 konnten ausPlatzgrijnden jeweilsnur 20 min gezeigtwerden(Registriergeschwindigkeit I cm/min). Oie MindestdauereinesCTG ist30min, beiNichtreaktivität 40 min.
sow ie die Ultraschallu nter suchung für die Beu rteilung der Fruchtwasserme nge kur z besch rieben . Die wichtigsten Punkte bei der Durchführu ng und Auswe rtu ng des NST basieren au f den Anga ben von Keeq an und Pau!114 1. Der Test wird vorzugs weise nach einer Mahlzeit durchgefü hr t, un d die Schwangere befindet sich in ein er ha lbsitzenden Lage. Es we rde n kindliche Herzfrequenz. Uteru saktivität und Kinds bewegungen erfaßt un d kon tinuie rlich aufg eze ichnet. Akzelera tionen sind defin iert als Herzfrequ enzanstieg von ;;;; 15 Schlägen/ min über die Basalfr equenz. die 5;; 15 Sek. an dauern (Tab. 3, Abb. 1). Wenn zwei oder mehr Akzelerationen zusammen mit fetalen Bewegun gen während 10 min aufgezeichnet wer den, wird der Test als . reak üo" bezeichn et. Wenn nach 20 min der Test nicht reak tiv ist. wird eine Stimula tion des Feten durch einen Wecker-Reiz oder Vibration empfohlen, und we nn nach insgesa mt 40 min die Kriter ien für ein reaktives Verhalten des Feten nicht erfüllt sind, wird der Test definitiv a ls • nicht reaküo" beurt eilt IAbb. 2). Fern er wird bei der Auswertung des NST das Auft reten von Dezelerationen sowie von Bradyka rdien erfaßt. Eine Dezeleration ist definitionsge mäß ein Abfall de r Herzfrequ enz um 5;; 15 Schläge/min wä hren d 15 Sek. IAbb. 3). wenn eine Akzelerat ion vorausgegangen ist. muß die Dczeleratton 30Sek. dauern . Eine Bradyka rdie ist ein Frequ enzabfall um > 40 Schläge/min ode r eine Frequenz von :;;;:90 Schlägen/ min für mind estens 3 Minuten (lab. 3).
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Tab. 3 CTG - .nonsrress tesr' (NST).
H. Schneide r. U. Herrmann
Geburtsh. u. Fraueflh eil k. 50 (1990)
Die Ultrasch alluntersuchung zur Erfassun g de r Fruch twa sserm en ge wird mit ei nem Hea lü me-Sca nne r vo rge nomme n. und d ur ch Aufsetze n des Scha llkopfes sen krecht zur Uteru swand wird der vertikale Dur chmesser des größte n Pruc htwesser de pots ge messen. der minde st ens 3 cm betragen sollte (8 . Abb. 4). Eine welte rge hende Unters uchung ist der Vier-Qua dranten -Test . bei dem der ve rtika le Durchmesser des größten Fruc htwasserdepots in jedem der vier Quad ra nten über dem m ütte rflehe n Abdomen bestimmt und d ie Summe a ls Fruch twasserindex erfa ßt wird (20 ). Von kritische r Bedeutu ng sind sowo hl der Beginn der Überwachung wie a uch die Zeitintervalle zwische n den jeweiligen Untersuchu ngen. Es ist gut belehrt. daß die Häufigkeit der du rch Übert ragung bedingt en Kumplikatinnen wie Mortalität. Makrosomie, Dyst rophie und feta ler Dist ress sowie Mekomumaspt ra uon nicht erst jen se its von 42 Wochen a nste igt. sondern ei ne kontin uierliche Zuna hme nach Übe rsc hreiten des rechnerischen Ter mins zu ve rze ichne n ist (1, 10). Diese Unte rsu chu nge n ha ben a uch gezeigt . daß bei vorbeste henden Komp likationen wie Hypertonie ode r Wachstums retardie ru ng das Hisiko für die Ents te hung der für die Über trag ung typ ischen Komplika tionen deutlich h öhe r ist a ls bei risikoa rme n Schwa nger schafte n (10 ). Es folgt da ra us. da ß bei belasteten Schwange rschaften die Geburt nicht spä ter als um rechnerischen Ter min erfolge n sollte . Bei risikoarmen Schwangerschaften muß die Überwac hung a m rec h ne rischen Termin begin ne n. Versc hie de ne Überwac hungssche me n wurde n empfohlen und auf ihre Zuverlässi gkeit bez üglich Verhütu ng schwerer feta ler Komp likati on en geprüft . Sie stützen sich in der Regel au f den Ultrasc ha ll und/oder das CTG. und die Zielsetzung ist die frühzeitige Erfassu ng der Fruchtwasserver minder ung sow ie die Entb ind ung. bevor es zu r Entw icklung de r fortgesch rittenen Plazentat ns ufflxlen z mit Dystrophie des Feten kommt (3. g. 22 ). In den ne ueren Arbeite n wird eine s ta rre. ze itlich fixierte Ter minie ru ng de r Schwa ngersc haften ver miede n. Die Geburtseinleitung vor s pontanem w ohe nbeg tnn wird bei beginnender Pathologie in Form von Fruc htwasservermin de rung vorge nomme n. Wir benutzen in Anlehnu ng a n die zitierte n Arbei ten folgendes Überw achungsschema (Tab . 4): Am rec h ne rische n Geburtster min wird ein Ultraschall zur Vermess ung de s senkrechten Durch messer s des größ te n Fruch twasserdep ots vorge nommen. Bei 41 Woche n wi rd der Ultrasc hall wiederholt und ei n NST durchgeführt. Ab 4 1 Wochen we rde n Ultras chall und NST zwe ima l wöc he ntlic h wiede rholt. und bei folgenden Befunde n wird d ie Geburt unverzüglich eingele itet: I . Wenn de r vert ikale Durchmesser des max imalen Fruch twa sserd epo ts < 3 cm beträgt. auch bei norma lem CTG(Abb. 5). 2. Wenn im NST s porad isch Dezelerationen auftreten . auch wenn der Test reak tiv ist ode r die Furchtwassermenge noc h normal ist. Bei nichtreak tivem NST und normaler Fruchtwasserme nge wird ein komp lett es biophysikalisc hes Profil unter zusätzlicher Bcr üc kstch ugung fetale r Bewegungen . Tonus und Atemex kursi onen erstellt (13).
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1 5) richten wir uns vermehrt na ch dem Wunsc h der Schwa nge ren. Wenn diese auf'elne baldige Geburt dr ängt. wird eine Geburtselnlettu ng vorge nommen. Bei unreifem vag tnalbefu nd dagegen sollte von der Einleitung in je dem Fa ll a bge rate n werden . bis s ich du rch Abna hme der Fr uchtwasserm enge eine fetale Indi kation erg ibt od er ab er der Vaginal bcfun d gere ift ist. \Vird eine Geb urtseinl eitung bei unrei fer Zervix notwendig, sollte eine Reifu ng mit Prostagla ndt n-Cel der eigentlichen Einle itung vo rausge he n.
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Tab. 4
Gebllrtsh.
H. S chneider, U. Herrmann
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990) " Ede n, R. D.. R. Z. Gergely. B. S. Schifrin. M. E. Wade: Comparison of a nte part um tesung sche mes for the man agem ent of the postdate pregnanc y. Am . J. Obste t. Gynecol. 144 (1982), 683. 10 Ede n. R. D.• L. S. Seifert . A. Winegar. W. N. Spellacy . Postd ate prcgna octes . a review of 46 pe rin atal deaths. Am. J . Pcrinat. 4 (1987), 28 4. I I Parma kides. G.. H. Schulman . D. Winte r. J. Duccy, E. Guaman . B. Penn y: Pren atal surveutancc usi ng nonstr ess test log a nd Ooppler velocimetry. Obstet. Gynec o1. 7 1 (1988 ). 18 4. I Z Cuid ottl. D. A.. M. Y. Dive n, R. 1.. Cavaüen, O.l.an ger. I. H. Merkatz: Fe tal umbilical artery flow veloctmetry in postdate pr egna nctes. Am. J. Obste t. Gynecol. 157 (1987). 1521 . IJ Jo hnson. J . M.. C. R. Harma n. L R. Lange. E A. Ma nnin g. Biophysical profile scoring in tbe ma nage me nt of the postterm pr egna ncy: An a na lysisof3 07 patient s. Am. J. Obstct. Gyneco l. 154 (1986). 269. 14 Koegan . K. A.. H. H. Pa ut. Ar uopartum fetal hear t ra te tesüng IV. Thc non stress tos t as a pr imar y a pp roac h . Am. J . Obstet. Gynecol. 136 {l 980). 75. 15 Leve no, K. J .. J. G. Quirk. E G. Cunnin gha m. S. D. Nelson . R. San tos- Hamos. A. Toofanian . 11 . T. Be Palme : Prolonged prcgna ncy. Observations coneerning the ca uses of fetal distress. Am. J. Obste t. Gynec ol. 150 (1984) . 46 5. I b Mtyazaki, ES. , B. A. Miyazaki- False rea cnv e nonstress tests in postt erm prcgna ocres. Am. J . ü bsuu. Gynecol. 140 11981J. 269. 17 Neshitt, H.: Prolongation of prcgnancy. A revtew. Obste t. Gyneco1. Surv. 10 (1955 ). 311. 111 Nocon. J . J .. D. A. Coolman . Pe rinatal Malprnctire. Risks an d Preven tion . J . Heprod. Med. 32 (1987). 83 . 1'1 Hlghtmlrr-. D. A" S. Ca mpbell. Feta l and matemal doppler flow pa ra me ters in posuerm pregna netes . Obstet . Gynecol. 69 09871. 89 1. zu Hutherrerd . S. E.. J. P. Phela n. C. v. Smith. N. Jacobs . The fourquadra nt asses sment of a mntotfc fluid volume: a n adju nct tu an te pa rtu m fetal hea rt rate tosting. Obstot. Gynecol. 70 t 198 7). 35 3. Z I Schneider. J . M.. R. W. Olse n. l.. B. Cure t. Screen tng fcr fetal a nd neonat al risk in the pustdate pregnancy. Am. J. Obstot. Gyneco1. 131 (19 78).473. i'i' SmalI. M. C.. .I. P. Phelan, C. V. Smith . H. U. Pa ul: An acnv e manage me nt ap pr oach to tbe pos tdate retus wlt h a reacuve nonst ress test an d fetal hea rt rate decelcra ttons. Obsua. Gynecot. 70 11 91l7). 636. aa Trudi nger. B. J .. W. B. Giles. C. M. Cook, J. Hombardie ri. L. Collins . Fe ta l umbil ica l arte ry flow velocuy wave forms an d placcntal res tsta nce . cltnlc al significa nce. Br. J . Obster. Gynaer ol. 92 (1985). 23. H Usher, 11 . 11 .. M. E. Boyd. E H. Mcl.ean , M. S. Kra mer . Assess me nt of fetal risk in pos tdate preg nancins. Am. J. Obsun . nynecol. 15S (1
Übertragung : Pathophysiologie und Klinik H. Schn eider. U. Herrmann Univer sitäts-Frauenklinik Bern
Der Umgang mit der Übertragung stellt für den Geburtshelfer eine besonder e Herau sforderung dar, de r man nicht meh r mit dem starren Festhalten an schematischen Vorgehensweisen ger echt werden kann. Das Vorge hen ist nach wie vor um stritten un d wird nicht zuletzt mitgeprägt von Ängs ten der Mutter und möglichen juristischen Konseque nzen im Falle eines ungünstigen Ausgangs. Pathophysiologisch vers teht man unter Obertragu ng eine fetale ver sorgu ngsst örurig. die Folge einer Beeintr ächtigung der Plazentafunktion ist und am Ende der Schwangerscha ft insbesond er e bei Überschreite n des rech nerischen Geburtster min s man ifest wird. Als Ausdruck der ch ronisc hen Hypoxie und eines gestörten Flüssigkeitsaustausches zwischen Mutter und Fet komm t es beim Feten zu Hämokonzentrau on un d einer eingeschrä nkte n Urinproduktt on mit Abnahme der Fruchtwassermenge . Das Oligohydra mnion ist sonogra phisch gut erkenn bar. und die da mit verbun dene akute Bedrohung des Fete n durch Nabelschnurkompression äu ßert sich im Ca rdiotokograrnm durch sporadische var iable Dezelera tio nen. Wir empfehlen die Geburtsein leitung. wenn das vertikale. maxi male Fruchtwasserdepot kleiner als 3 cm ist oder wenn im CTG Dezelera üonen auftreten . Bei nicht reak tivem . non stress test" wird ein biophysika lisches Profil erhoben. Angesichts dieser Überwachungsmöglichkeiten ist eine gener elle Einleitung aller Schwangersc haften jen seits eines bestimmten Gestationsalter s nicht gerechtfert igt, sondern der moderne Geburts helfer sollte eine differ enz iert er e Lösun g des Problem s auch unter Berücksichtigu ng der Wüns che der Schwan geren an streben.
Einleitun g Obwoh l die Übertragung und ihr e Auswirkung a uf den Feten bzw. das Neugebo rene in der gebu rtshilfliehen Literatur der Neuze it ber eits zu Anfang unseres Jahrhun der ts beschrieben werden (2). bleiben wichtige Fragen zur Ätiologie. Pathophysiologie und dem ärztlichen Vo rgehen unbean twor tet. Es steht außer Zweifel, daß die
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o Georg Thiem e Ver lag Stuttgart . New York
Post-Date Con ti nua tion of Pregnancyr Patho ph ysiology a od Clinical Picture The post date pregnancy remai ns an unresolved clinical problem with the th rea t of medicolegal con sequences in case s ofunfavorable outcome. Placental dysfunetion leading to fetal hypoxia may develop in thes e pregnancies at any time and for the truly postmature fetus there is a considerable risk of asphyxia. Fetal hypoxla. aeeompanied with hemo coneent ration due to a matern ofeta l fluid imbalance. Jeads to dtmtntsbed feta l uri ne production and a redueed amniotie fluid volume , wh ieh ean cause cord compression . According to thi s simplified pathophysiologieal case ade. the monitoring of postdate pregnancies should be based mainly on ultrasound assessment of amni otic fluid volume and cardlotocography. At our Institution , instead of an obligat ory indu ction of labor at a fixed gestationa l age, induetion is performed when the larg est amniotie fluid pocket measures less than 3 em (vertical) or when variable deceleranons ofthe fetal heartrate appear. A nonreaetive nons tres s test ealls for a complete bioph ysical profile . As long as thes e monitoring teehniques indieate feta l well-being. pregna ncy ls allowed to continue, especially in the presence of an tncompattble condition of the cerv ix.
Plazenta in ihrer Funktion zeitlich determiniert ist und daß bei Überschreiten ihrer maximalen Kapaz ität Versorgungsschwierig keiten auft reten können . die in der Regel jedoch nicht man ifest werden. da es vorher zu r Gebu rt kommt. Die Angabe n der Literatur zur Häufigkeit der Übertragung schwa nken beträ chtlich. und so er folgt nach ältere n Publikationen die Geburt in 10 bis 12 % alle r Fä lle nach eine r Schwangerschaftsdauer von 42 ode r mehr Wochen (17). Wird die Bes timmung des Geburtstermins allerdings du rch eine Ultra schall-Untersuchu ng in de r
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Zusammenfassung
Frühschwange rschaft abgesichert, werden Übertragungen led iglich in 4,4 % aller Terminsc hwa ngersc ha rten beobachtet (24) . Bis zu 70 % de r auf Grund anamnestisc he r Angaben vermutete n Übe rt ragungen sind Terminfe hler. Die rein zeitliche Definition des Begriffes Übertragung wird der Pathophysiologie des Gescheh ens nicht gerecht, denn der Zeitpunkt in der Schwangerschaft. zu dem die Plazenta ihre maximale Funktion e rreicht. variiert bet rächtlich. So erklärt sich , daß nur bei eine m Teil der Schwangers chaften. die über den errechneten Geburtstermin hinaus andau ern , das von Clifford bes chrieben e klas si sche Übe rtragungssy ndrom beim Neuge borene n mit Ver lust des Unte rha utfettgewe bes . Grünv erfärbung der Haut und der Na belschnur, lan gen Fingernägeln usw, auft ritt (6). Daraus ergibt sic h abe r auch die bes ond ere Proble matik für den Geburtsh elfer beim Umga ng mit der Übert ragung, Das Nichterken nen und das Versäumnis der rechtzeitige n Intervention hat in de r Hegel schwe re Folgen wie perinataler Tod od er bei Übe rle ben ein e Häufung schwe rer Entwicklungsstöru ngen. Die besondere Tragik liegt darin, da ß es sich in der Hegel um problemlose Schwan gerschaften handelt mit normal e ntwic kelten Fete n. bei den en aus bislang noch nicht beka nnten Grü nden die zeitliche Koordi nation zw ische n Abnahme de r Plazentafunktion und Einsetze n de r Geburt ges tört ist. Es ist angesic hts dies er Tragik a uch nicht verwunderlich. da ß Fälle von Übertragungen mit ungünstigem Ausga ng auch zunehme nd Gegensta nd von Haftpflichtprozessen we rde n. wobe i die Vorwürfe gege n den Geburtshe lfer in der Hegel .N lchterkenne n der fetalen Gefä hrd ung" und ..versäumte" oder ..zu späte Inter vention" lauten. Bei eine r kürzlich publizierten Analyse von 25 perinatalen Ha ftpfl ichtfällen handelte es sich in 2 Fällen um Übertragunge n (18). Angesichts dies er Situatio n ist ei ne ehe r defensive lIaltung des Gebu rts helfers mit Geburtseinleitung aller Schwangers chaften , die über den errechneten Te rmin andau ern, verstä ndlich. Aber auch dieses Vorgehen kann Gegenst and von Kritik we rd en . da die Einleitung besonders bei geburtsunreifer Ausgangssituation zu einer Häufung von protrahierten Geburtsverläufen , Section es so w ie von Forcep s- ode r Vakuumbindungen führt, die bei Abwarten des \Ve henbeginns zumindest teilweise ve rme idbar wären .
Im folgenden sollen die Pathoph ysiologie der Übe rt ragu ng sowi e die diagnostischen Möglichkeiten eine r fr ühzeitigen Erkennung der fetalen Gefahrdung und dam it e iner rechtzeitigen Interventi on dargestellt werden . Angesichts der gegeben en Übe rwac hungs möglichkeiten ist ein e generelle Einleitung aller Schwangerschaften jenseits e ines bestimmten Gestationsalters nicht ge rechtfertigt, sond ern der moderne Geburtshelfer sollte eine differen ziert e Lösun g des Problems anstreben (8). Deflnl rlon und Pat ho phys lologt e Nach dem üb liche n Verstä nd nis ist der klinisc he Begriff der Übert ragung zeitlich definiert und man verste ht darunte r eine Schwangerschaft, die länger als 2 Wochen über den rechne rische n Geburtstermin andauert. Im Gegensatz dazu findet bei ..Terminsc hwange rscha ften " die Geburt in de m Zeitabsc hnitt von 3 Wochen vor bis 2 Wochen nach dem rechn er ischen Termin statt. Im deut-
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schen Sprachge brauch herrscht hier eine Verwirrung. we il unter ..Termin" einma l das rechn erische Ge burtsdatum bei eine r mittle ren Schwan gerschaftsdaue r von 280 Tagen nach de r letzten Periode oder 266 Tagen nach der Konzep tion verstanden w ird. zum anderen aber steht ..Termin " für den Ze itabschnitt von 5 Wochen, de r sich von 38 \Voche n bis 42 Wochen nach der letzten Periode e rstrec kt. Pathophys iologisch versteht man unter Übertra gu ng eine feta le Versorgun gsstörung, die Folge einer Beeinträchtigung de r Plazentafunktion ist und am Ende der Schwa ngerscha rt insbeso nde re bei Übe rsc hreiten des rechn erischen Geburtst ermins manifest wird . In der gro ßen Mehrzahl der Schw angerscharten wird der Fet vor dieser Versorgungsstörung durch die rechtzeitig einsetzende Geburt bewahrt und nur wenn die zeitliche Abstimmung zwisc hen beginnender Dekomp ensation der Plazen taleistun g und Geburtsbeginn gestört ist. kommt es zur Übert ragung im pathophysiologische n Sinne, Umfa ngrotehe ex perimentelle Arbeiten haben geze igt. daß für die Auslös ung der Geburtswehen die Achse zw ischen fetal em Großhirn, Hypothalamus, Hypophyse, Nebenn iere und Plazenta anatom isch und funktione ll intakt se in muß . Be i e ine r Störung dies er Achse. wie sie bei bestimmte n Mißbildungen gege ben ist. von dene n der Ane nce phalus die bekannteste ist. kommt es zur Übertragung. Auch der Aromatasemangel der Plazen ta - Aromatase ist ein Enzym. das für die Umwandlung der Nebennierenrinde nste roide in Östrogene erforde rlich ist - ist ein Beispiel für e ine Störung dieser Achse , die zur Übe rtragung führen kann . Es se i a llerdings a n dieser Ste lle beton t, daß in der gro ßen Mehrzahl der Fälle keine faßbare Störung in dem feto-plazen taren Syste m besteh t. Die histologischen Kriterien. die bei Übertragungs plazenten besch rieben w urden, bestehen aus Verdicku ng de r Tropho blastbasalmembran . Verlegung des interv illösen Ra umes mit Fibrinthromben und Zolte ndegeneration und sind uns pezifis che Degen eration sze ichen der alternden Plazenta (25). Die Diskrepan z zw ischen zeitlich und pa thophysiologisch defini erter Übe rt ragu ng e rklä rt sich nur zum Teil durch einen fehlerhaften Geburtstermin . Sie ist auch Ausdruck eine r biologis chen Schwankung in der Ze itdau er, die die Plazen ta zur runk tionelle n Ausreifung beansprucht. So kann ei ne Plazentafunktionsstörung im Sinn e der Übert ragu ng a uch vor 42 Wochen manifest werden , wenn die Plazenta den Punkt maximaler Leistung frühzeitig übe rschreitet. ode r eine Schwange rschaft kann län ger als 42 Wochen dauern. oh ne daß es zur Beeinträchtigun g de r feta len Versorgung kommt. In d iesem Fall setzt sich das Feta le 'Wachstum ungest ört fort. und es kommt zur Entwicklung eine r Makrosomie (Ta b, 1). Ande re Formen von Plazentai nsuffiz ien z mit intrauteriner \Vachstumsretardierung lassen sich von der Plazentadekompe nsatio n im Rahmen der Übertragung dadurch a bgrenzen . daß sie früher einse tzen und in der Hegel mit Schw a nge rsc hartspatho logie verkn üpft sind. Auch pathoph ysiologisch sch eine n grun dliegen de Unte rschiede zu best ehen . So findet sich bei der mit Wachst ums retardierung einhergehe nde n Plazentainsuffizien z in der Mehrzahl de r Fälle e ine Verlegung von Zotte nsta rn rna rte-
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Obert ragu ng: Pathophysiologie und Klinik
Geburts h. u. Frauenh eilk. 50 (1990) Plazentalunktion
keineEinschrankung
H. Schneider, U. Herrmann
Auswirkungaufoeo ret
Überwachungsparameter (Ultraschall, CTG)
N)rtdauerung~örten
unauftaUtl!
Tab. 1 Veraoderungder Plazentafunkl ionbei verlengerter Schwangerschaftsdauer undAus· wirkungaufden Pet
Wachstums ..... Makrosomie 11
111
beginnende P1azentalflSU1ltZlenI
SChwere PlazentaInsutllZlet'll
Abnahmeder Fruchtwassermenge. Nabelschnurkompression
Durchmesser desFrucht·
Mangetversorgung Dystrophie
Durchmesser des Frucht·
Fruchtwasserstark
NST nichtreaktivmit oder ohne DezeleraliOneo. OsziIlatiOnSverW
vef1T1indert.
Mekonium
wassececcts !
vereinZeltvariable öezee-etionenbeireaktivemNST
wasseedeocts U
rien und als Fo lge davon ei ne wi dersta ndserhöhun g im Umbilicalkr eislauf der Plazenta (23). Bei Übe rtragu ngsfällen se lbst mit Entwicklung typische r Dystroph iezeichen beim Neuge boren en ließ sich Doppler-scnogra phisch die Widers tandse rhöhung im Strom be n der Umbilicalarte rie dagegen nicht zeigen (I 1. 12. 19). Bei der Übertragu ng steht pathcphystologtsc h die Mangelversorgu ng des Feten im Vordergru nd . die sich in der Regel a llmählich entwickelt und bei welcher der Sa ue rstofTmangel die erst e Stufe da rstellt . Als Ausdruck eine r chronischen Hypoxie kommt es zu eine r Stö ru ng de s Flüssigkeitsau sta usches zwischen Mutter un d Je t. wobei die fetale Hlute indi cku ng mit Anstie g des Hamatnkri t eine frü he Man ifestat ion ist und die Abnahme der Fruc htwasse nnenge s päter deutlich wird (25) . Da bei ist a llerdings nicht klar. ob die fetale Hämekonzentratton r'olgc et ner Hüsslgkeltsversch tebung vom Fet zu r Mutte r ode r Ausdruck eine r geste igenen Häma topoese als Antwort auf die chronische Hypoxie ist. Die kür zlich beschrieb en e Abna h me der Blutströmungsgeschwindigkeit in der fetalen Aort a , die hol Fo rtdauer der Schwa ngersc ha ft übe r 42 Woche n hin aus mit Doppler- Sonogra phie gezeigt wu rde. könn te Folge de r Hypervis kosität sein (19). Der Zus a mmenha ng zwischen eine r chro nischen Hypoxie un d ei ne r eingeschrä nkte n Urinproduktion ist sowohl tierex perime nte ll wie auc h für den men schlichen Feten mittels Ultra schall gut belegt (4, 71. Neuere klinische Arbeiten ha ben geze igt, da ß die Gefa hrdung des Feten in der Mehrzahl der Fälle nicht so se hr Folge der chro nische n Versorgungsst öru ng a uf dem Boden der Plazentainsuffizien z ist. sonde rn daß vielmehr die Verminde rung der Frucht wassermen ge der entsche ide nde Faktor ist un d daß sich die a kute Bedrohu ng des Feten au s der damit verb und en en Nabe lschnurko mpression ergibt. Es komm t so mit klinisch den Zeichen de r Fru chtwa sse ra bnah me und der Na belsc hnu rkomp resston besondere Bed eutu ng für die rech tzeitige Erke nnu ng einer Gefahrdung des Feten zu. insbesondere weil sie früh e ZE'j· chen de r plazen ta re n Dekompensatton da rstellen und diagnostisch leicht faßbar sind . sowohl mittels Ultraschall a ls a uch a nha nd der du rch Nabelschnurkompressione n bedingten variablen Dezeler aüonen im CfG. wi e in Tabelle 1 darges tellt. is t die iso lierte vermtnderung der Fruchtwasse rme nge der Übergang von der rein zeitlich best eh enden Übertragung mit andauernde r no rmaler t ersorgung des
Fe ten. die zu Makroso mie führ en kann. und der sc hwe ren Versorgu ngss töru ng mit Entwicklung eines dyst roph en Feten. Bislang habe n wir nur ungenau e Hinweise über die Dynam ik dieser Entwicklung. In der Meh rzahl der Fä lle d ür fte sich dieses Gesche he n re lat iv langsam . d. h. übe r Tage. entfalten. Dies ist von großer Wichtigkeit für den Ent wu rf eines ü be rwac hungsplanes für diese Schwange rsc haften. Allerd ings ist gewisse Vor sicht gebote n. da Fä lle mit Entwic klung von Oligoh ydramnion inne rhalb von 24 Stunde n mit beginnender fetale r Dystrophie beschriebe n sind (5). Die fetale Abmageru ng bei diesen a kuten Fällen sch eint nicht so se hr Ausd ruck vorbestehe nde r Man gelve rsorgung mit Verbra uch von subkuta nem Fettgewebe zu sei n. sondern sie ist wie die rasche Abnahme des Frucht waSSNS Ausd ruck eine r Flüssigkeitsver schiebung von dem Feten zur Mutter. Es bleib en so mit ei ne Reihe von Pragon zu r Path op hysiologie un beantwortet. insb eson dere. wa s das Aus bleiben des geburtsauslösenden Stimul us. die beob achtete Flüsslgkct tsverschtebung vom Fete n zu r Mutter und den zeitlichen Ablaur bei der Entstehung des Übon ragung ssynd rom s betrifft. Bmpfeh lung en Iür dte S(~ h w8 ngc rsc h aftsü be rwac h u ng
bei Term inü be rs chrei t u ng Wie be reits au sge führt. ist die zeitliche Ter minübe rschreitung nicht gleichbedeuten d mit de r Patho logie der Übe rt ragu ng. so da ß eine Intervention nich t be i allen Schwa ngerschaften mit Terminübe rsc hreitung gerec htfertigt ist. Die Interv ention in Form ei ne r Geburtsein leitung sollte sich besonders bei ge burts unreifem Vagi· nal befund auf die Fälle mit beginnender Pathologie im Sinne ei ner Dekompen sa tion der Plazent a runk tion beschränken. um unn ötige Secnones sowie vaginal ope rative Ceburtsbee ndigu ngen zu verme ide n . Die Liste der diagn ostisch en Verfahren . die Erkennung der Plazentarunktionse inschränk ung bei Übe rt ragu ng empfohle n wurden . ist umfan gr eich (Tab. 2). Sowohl unter dem Aspekt der diagnosti schen Aus sa gekra rt wie auc h aus Grü nden der Pra ktika bilität kon zen triert sich die Überwa chung heute a uf die Frü he rke nnung de r Abna hm e der Fruchtwassermenge . Die hormon ale Überwa chung ist kosten aufwen dig und hat den Nachteil
ruf die
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Übertraqunq. Pathophysiologie und Klinik Tab. 2 gung.
Gebllrtsh.
Möglichkeiten der ÜberwachungderPlazentafunktion beiDbertre-
CD
hormonelle Parameter (HPl, freies Plasmaoestriol, Oestriol: Kreatininralio imUrin)
Ci)
Nachweis vonMekoniumdurch Amniozentese/Amnioskopie
@
Beurteilung derFruchtwassermenge klinisch/Ultraschall CTG - .nonstress test' (variable Dezeierenonen alsfrüheVeränderungen beiFruchtwasserverminderung)
® ®
biophysikalisches Profil
@
HämodynamikvonPlazentaundFet Dopplersonographie
11.
PralleT/heilt. 50 (1990)
11
beträch tlicher Verzögerung bis zum Vorliegen der Erge bnisse. Es gibt bislang bei Übe rtragu ng nur vereinze lte Unte rs uchunge n über Verä nderu ngen in der lIämodyna mik in den Plazentageraßen wie a uch in den gr oßen Gcfäßen des Feten mittels Doppler-Sonograph ie. un d d iese Tech nik hat vorläufig im Rahmen der Überwac hung der Übertrag ung keine Bedeutung (11. 12 , 19). Für die Früherkennung einer Fru chtwasserverminde rung si nd re in klinische Para meter wie Palpetion. Bauchumfa ng, Fundusstan d oder Gewicht zu wenig sens itiv. Auch die Amnioze ntese oder d ie Amnioskopie dürfen a ls Überw achun gsmethoden bei der Übertragu ng als obsolet an gese hen werden , da d ie mittels Ultrasc hall erhobene semiqua ntitative Beu rteilung der Fruch twa ssermenge viel aussage kräftiger und weni ger belastend für die Schwangere ist (B).
Beurteilungskriterien Akzelerationen
HF·Anstieg s;; 15Schläge über S;; 15Sek.
Dezeierationen
HF·Abfali S;; 15Schläge über ~ 15Sek.(beivorausgegangener Akzeleration ~ 30Sek.) HF·Abfali ~ 40 Schläge oder unter Frequenz von 90Schlägen prominfür ~ 3 min
Bradykardie Klassifizierung
reaktiv: 2: 2 AkzelerationenmitKindsbewegungenin 10 mn nichtreaktiv: Registrierungüber 40min, ohne daß Kriterien für reaktiven Test erfüHl sind (Stimulation nach 20 minI Besondere diagnostische Bedeutung: Dezeieretonen und Bradykardie
Es bleiben als wesentliche Stützen für d ie Überwachu ng das CTG und der Ultrasc ha ll. Vor einigen Jah ren wu rde das CTG in Form des . no n stress tes t" INST) oder des Wehenbelastun gstestes als nic ht se hr zuve rlässig für d ie Überwachung bei Übertrag ung a ngesehen (16, 21). Dies ma g dam it zu erkläre n sein, daß ma n in Verkennung der pathophysiologischen Zusammenhä nge die Zeichen der I'lazentarinsuffizienz in Form von Oszillationse insc hränkung, Verlust von Akzelera tionen un d das Auftreten später Dezelerationen gesucht hat. Dab ei wurde den sporadisch a uftre tenden, a ber diagnostisch bedeutungsvollen variablen Dezelerau onen. die durch Nabelschnurkompression bei verm inderter Fruchtwasserm enge verursacht werd en , zu wenig Beach tung geschenkt (9, 15). wegen der besonderen Bede utu ng für die Überw achung bei Übertragung seie n im folge nde n der NST
-
..
Abb. 1 Reaktives CTG. Akzelerationen(Pfeile)derfetalen Herzfrequenz (Amplitude ~ 15 bpm, Dauer s;; 15 sec) beiKindsbewegungen. Basefrequenz rormocarc. keineDezelerationen. GuteOszillation. IndenAbb. 1-3 konnten ausPlatzgrijnden jeweilsnur 20 min gezeigtwerden(Registriergeschwindigkeit I cm/min). Oie MindestdauereinesCTG ist30min, beiNichtreaktivität 40 min.
sow ie die Ultraschallu nter suchung für die Beu rteilung der Fruchtwasserme nge kur z besch rieben . Die wichtigsten Punkte bei der Durchführu ng und Auswe rtu ng des NST basieren au f den Anga ben von Keeq an und Pau!114 1. Der Test wird vorzugs weise nach einer Mahlzeit durchgefü hr t, un d die Schwangere befindet sich in ein er ha lbsitzenden Lage. Es we rde n kindliche Herzfrequenz. Uteru saktivität und Kinds bewegungen erfaßt un d kon tinuie rlich aufg eze ichnet. Akzelera tionen sind defin iert als Herzfrequ enzanstieg von ;;;; 15 Schlägen/ min über die Basalfr equenz. die 5;; 15 Sek. an dauern (Tab. 3, Abb. 1). Wenn zwei oder mehr Akzelerationen zusammen mit fetalen Bewegun gen während 10 min aufgezeichnet wer den, wird der Test als . reak üo" bezeichn et. Wenn nach 20 min der Test nicht reak tiv ist. wird eine Stimula tion des Feten durch einen Wecker-Reiz oder Vibration empfohlen, und we nn nach insgesa mt 40 min die Kriter ien für ein reaktives Verhalten des Feten nicht erfüllt sind, wird der Test definitiv a ls • nicht reaküo" beurt eilt IAbb. 2). Fern er wird bei der Auswertung des NST das Auft reten von Dezelerationen sowie von Bradyka rdien erfaßt. Eine Dezeleration ist definitionsge mäß ein Abfall de r Herzfrequ enz um 5;; 15 Schläge/min wä hren d 15 Sek. IAbb. 3). wenn eine Akzelerat ion vorausgegangen ist. muß die Dczeleratton 30Sek. dauern . Eine Bradyka rdie ist ein Frequ enzabfall um > 40 Schläge/min ode r eine Frequenz von :;;;:90 Schlägen/ min für mind estens 3 Minuten (lab. 3).
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Tab. 3 CTG - .nonsrress tesr' (NST).
H. Schneide r. U. Herrmann
Geburtsh. u. Fraueflh eil k. 50 (1990)
Die Ultrasch alluntersuchung zur Erfassun g de r Fruch twa sserm en ge wird mit ei nem Hea lü me-Sca nne r vo rge nomme n. und d ur ch Aufsetze n des Scha llkopfes sen krecht zur Uteru swand wird der vertikale Dur chmesser des größte n Pruc htwesser de pots ge messen. der minde st ens 3 cm betragen sollte (8 . Abb. 4). Eine welte rge hende Unters uchung ist der Vier-Qua dranten -Test . bei dem der ve rtika le Durchmesser des größten Fruc htwasserdepots in jedem der vier Quad ra nten über dem m ütte rflehe n Abdomen bestimmt und d ie Summe a ls Fruch twasserindex erfa ßt wird (20 ). Von kritische r Bedeutu ng sind sowo hl der Beginn der Überwachung wie a uch die Zeitintervalle zwische n den jeweiligen Untersuchu ngen. Es ist gut belehrt. daß die Häufigkeit der du rch Übert ragung bedingt en Kumplikatinnen wie Mortalität. Makrosomie, Dyst rophie und feta ler Dist ress sowie Mekomumaspt ra uon nicht erst jen se its von 42 Wochen a nste igt. sondern ei ne kontin uierliche Zuna hme nach Übe rsc hreiten des rechnerischen Ter mins zu ve rze ichne n ist (1, 10). Diese Unte rsu chu nge n ha ben a uch gezeigt . daß bei vorbeste henden Komp likationen wie Hypertonie ode r Wachstums retardie ru ng das Hisiko für die Ents te hung der für die Über trag ung typ ischen Komplika tionen deutlich h öhe r ist a ls bei risikoa rme n Schwa nger schafte n (10 ). Es folgt da ra us. da ß bei belasteten Schwange rschaften die Geburt nicht spä ter als um rechnerischen Ter min erfolge n sollte . Bei risikoarmen Schwangerschaften muß die Überwac hung a m rec h ne rischen Termin begin ne n. Versc hie de ne Überwac hungssche me n wurde n empfohlen und auf ihre Zuverlässi gkeit bez üglich Verhütu ng schwerer feta ler Komp likati on en geprüft . Sie stützen sich in der Regel au f den Ultrasc ha ll und/oder das CTG. und die Zielsetzung ist die frühzeitige Erfassu ng der Fruchtwasserver minder ung sow ie die Entb ind ung. bevor es zu r Entw icklung de r fortgesch rittenen Plazentat ns ufflxlen z mit Dystrophie des Feten kommt (3. g. 22 ). In den ne ueren Arbeite n wird eine s ta rre. ze itlich fixierte Ter minie ru ng de r Schwa ngersc haften ver miede n. Die Geburtseinleitung vor s pontanem w ohe nbeg tnn wird bei beginnender Pathologie in Form von Fruc htwasservermin de rung vorge nomme n. Wir benutzen in Anlehnu ng a n die zitierte n Arbei ten folgendes Überw achungsschema (Tab . 4): Am rec h ne rische n Geburtster min wird ein Ultraschall zur Vermess ung de s senkrechten Durch messer s des größ te n Fruch twasserdep ots vorge nommen. Bei 41 Woche n wi rd der Ultrasc hall wiederholt und ei n NST durchgeführt. Ab 4 1 Wochen we rde n Ultras chall und NST zwe ima l wöc he ntlic h wiede rholt. und bei folgenden Befunde n wird d ie Geburt unverzüglich eingele itet: I . Wenn de r vert ikale Durchmesser des max imalen Fruch twa sserd epo ts < 3 cm beträgt. auch bei norma lem CTG(Abb. 5). 2. Wenn im NST s porad isch Dezelerationen auftreten . auch wenn der Test reak tiv ist ode r die Furchtwassermenge noc h normal ist. Bei nichtreak tivem NST und normaler Fruchtwasserme nge wird ein komp lett es biophysikalisc hes Profil unter zusätzlicher Bcr üc kstch ugung fetale r Bewegungen . Tonus und Atemex kursi onen erstellt (13).
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1 5) richten wir uns vermehrt na ch dem Wunsc h der Schwa nge ren. Wenn diese auf'elne baldige Geburt dr ängt. wird eine Geburtselnlettu ng vorge nommen. Bei unreifem vag tnalbefu nd dagegen sollte von der Einleitung in je dem Fa ll a bge rate n werden . bis s ich du rch Abna hme der Fr uchtwasserm enge eine fetale Indi kation erg ibt od er ab er der Vaginal bcfun d gere ift ist. \Vird eine Geb urtseinl eitung bei unrei fer Zervix notwendig, sollte eine Reifu ng mit Prostagla ndt n-Cel der eigentlichen Einle itung vo rausge he n.
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Tab. 4
Gebllrtsh.
H. S chneider, U. Herrmann
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990) " Ede n, R. D.. R. Z. Gergely. B. S. Schifrin. M. E. Wade: Comparison of a nte part um tesung sche mes for the man agem ent of the postdate pregnanc y. Am . J. Obste t. Gynecol. 144 (1982), 683. 10 Ede n. R. D.• L. S. Seifert . A. Winegar. W. N. Spellacy . Postd ate prcgna octes . a review of 46 pe rin atal deaths. Am. J . Pcrinat. 4 (1987), 28 4. I I Parma kides. G.. H. Schulman . D. Winte r. J. Duccy, E. Guaman . B. Penn y: Pren atal surveutancc usi ng nonstr ess test log a nd Ooppler velocimetry. Obstet. Gynec o1. 7 1 (1988 ). 18 4. I Z Cuid ottl. D. A.. M. Y. Dive n, R. 1.. Cavaüen, O.l.an ger. I. H. Merkatz: Fe tal umbilical artery flow veloctmetry in postdate pr egna nctes. Am. J. Obste t. Gynecol. 157 (1987). 1521 . IJ Jo hnson. J . M.. C. R. Harma n. L R. Lange. E A. Ma nnin g. Biophysical profile scoring in tbe ma nage me nt of the postterm pr egna ncy: An a na lysisof3 07 patient s. Am. J. Obstct. Gyneco l. 154 (1986). 269. 14 Koegan . K. A.. H. H. Pa ut. Ar uopartum fetal hear t ra te tesüng IV. Thc non stress tos t as a pr imar y a pp roac h . Am. J . Obstet. Gynecol. 136 {l 980). 75. 15 Leve no, K. J .. J. G. Quirk. E G. Cunnin gha m. S. D. Nelson . R. San tos- Hamos. A. Toofanian . 11 . T. Be Palme : Prolonged prcgna ncy. Observations coneerning the ca uses of fetal distress. Am. J. Obste t. Gynec ol. 150 (1984) . 46 5. I b Mtyazaki, ES. , B. A. Miyazaki- False rea cnv e nonstress tests in postt erm prcgna ocres. Am. J . ü bsuu. Gynecol. 140 11981J. 269. 17 Neshitt, H.: Prolongation of prcgnancy. A revtew. Obste t. Gyneco1. Surv. 10 (1955 ). 311. 111 Nocon. J . J .. D. A. Coolman . Pe rinatal Malprnctire. Risks an d Preven tion . J . Heprod. Med. 32 (1987). 83 . 1'1 Hlghtmlrr-. D. A" S. Ca mpbell. Feta l and matemal doppler flow pa ra me ters in posuerm pregna netes . Obstet . Gynecol. 69 09871. 89 1. zu Hutherrerd . S. E.. J. P. Phela n. C. v. Smith. N. Jacobs . The fourquadra nt asses sment of a mntotfc fluid volume: a n adju nct tu an te pa rtu m fetal hea rt rate tosting. Obstot. Gynecol. 70 t 198 7). 35 3. Z I Schneider. J . M.. R. W. Olse n. l.. B. Cure t. Screen tng fcr fetal a nd neonat al risk in the pustdate pregnancy. Am. J. Obstot. Gyneco1. 131 (19 78).473. i'i' SmalI. M. C.. .I. P. Phelan, C. V. Smith . H. U. Pa ul: An acnv e manage me nt ap pr oach to tbe pos tdate retus wlt h a reacuve nonst ress test an d fetal hea rt rate decelcra ttons. Obsua. Gynecot. 70 11 91l7). 636. aa Trudi nger. B. J .. W. B. Giles. C. M. Cook, J. Hombardie ri. L. Collins . Fe ta l umbil ica l arte ry flow velocuy wave forms an d placcntal res tsta nce . cltnlc al significa nce. Br. J . Obster. Gynaer ol. 92 (1985). 23. H Usher, 11 . 11 .. M. E. Boyd. E H. Mcl.ean , M. S. Kra mer . Assess me nt of fetal risk in pos tdate preg nancins. Am. J. Obsun . nynecol. 15S (1
