Modele + ANCAAN 911 1–8
ARTICLE IN PRESS Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2015) xxx–xxx
Article original
Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent
1
2
The new direct oral anticoagulants in private practice: A cautious optimism
3
4 5
C. Krieger a , D. Stephan a,b , B. Aleil a,∗,b,c
Q1 a
6 7 8
Service hypertension, maladies vasculaires et pharmacologie clinique, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France b Faculté de médecine, université de Strasbourg, 4, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg, France c Inserm UMR S949, EFS-Alsace, 10, rue Spielmann, 67065 Strasbourg cedex, France Rec¸u le 23 juin 2014 ; accepté le 5 janvier 2015
9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Résumé Rationnel. – La mise à disposition des anticoagulants oraux directs (AOD) comme le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban constitue une évolution dans la prise en charge des patients nécessitant une anticoagulation curative. Cependant, derrière la simplicité de prescription et de suivi se cachent des questionnements quant à leur utilisation au quotidien. L’objectif de cette étude prospective a été de mesurer le ressenti des médecins généralistes (MG), angiologues (MA) et cardiologues (MC) prescripteurs potentiels de cette nouvelle famille d’anticoagulant. Méthode. – Entre décembre 2012 et mai 2013, un questionnaire écrit de 16 questions dont 5 questions ouvertes et 11 questions utilisant un positionnement sur une échelle visuelle analogique (EVA 0 à 10) a été soumis à des médecins libéraux exerc¸ant en Alsace. Résultats. – Les réponses de 224 médecins (150 MG, 35 MA et 39 MC) ont pu être recueillies. Ainsi, 83 % des MG, 83 % des MA et 100 % des MC ont déclaré prescrire des AOD. Cependant, parmi ces prescripteurs, le ressenti n’a pas été pas identique et la tendance à la prescription a été plus faible chez les MG (2,0 [1,1–3,2] unités EVA) que chez les MA (3,1 [2,0–5,6]) et les MC (5,0 [1,2–8,7]) (p < 0,0001 en multivarié). Les médecins de sexe féminin ont déclaré prescrire ces AOD à des patients plus jeunes que les médecins de sexe masculin (respectivement 66,1 [52,5–76,7] vs 75,0 [65,7–81,0] ans ; p = 0,004). Les AOD sont d’avantage considérés comme un progrès par les MA et MC (respectivement 7,8 [5,3–9,0] et 7,9 [7,0–8,7] uEVA) que par les MG (6,1 [4,8–8,2] uEVA ; p = 0,02 en multivarié). La réponse quant au remplacement à terme des anti-vitamines K par les AOD est restée très mitigée dans l’ensemble quel que soit le groupe de médecins étudié (5,1 [3,0–7,8] uEVA ; p = 0,139). Les arguments en faveur de la prescription sont principalement la facilité d’emploi et l’absence de surveillance biologique mais l’attitude des médecins reste très pondérée par l’absence de recul quant au risque hémorragique et l’absence d’antidote disponible. Conclusions. – Si les AOD sont considérés comme un progrès par les médecins sondés, ces derniers restent prudents quel que soit le type de médecine exercée. Les résultats d’essais cliniques en cours et le recul de l’expérience devraient permettre de mieux appréhender l’importante mutation que subit actuellement le domaine de l’anticoagulation. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
29
30
Mots clés : Dabigatran ; Rivaroxaban ; AOD ; NACO ; Prescription
31
Abstract
32 33 34 35
Background. – The new direct oral anticoagulants (DOA) such as dabigatran, rivaroxaban or apixaban are an evolution in the management of patients requiring curative anticoagulation. However, behind the simplicity of prescribing and monitoring, several questions remain about their daily use. The aim of this prospective study was to measure the feelings of general practitioners (GP), angiologists (AP) and cardiologists (CP), potential prescribers of this new anticoagulant family.
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Aleil).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005 0003-3928/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Krieger C, et al. Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005
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36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
ARTICLE IN PRESS C. Krieger et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2015) xxx–xxx
Method. – Between December 2012 and May 2013, a questionnaire including five open questions and 11 questions using a positioning on an analogic visual scale (AVS 0 to 10) was subjected to GP, AP and CP in Alsace. Results. – Responses from 224 physicians (150 GP, 35 AP and 39 CP) were collected. Thus, 83% of GP, 83% of AP and 100% of CP were prescribers of DOA. However, among these prescribing doctors, the feeling was not the same and the trend of prescription was lower in GP (2.0 [1.1–3.2] AVS units) than in AP (3.1 [2.0–5.6]) and in CP (5.0 [1.2–8.7]) (P < 0.0001 in multivariate analysis). The female doctors tended to prescribe DOA in younger patients than male doctors (respectively 66.1 [52.5–76.7] vs. 75.0 [65.7–81.0] years; P = 0.004). The DOA were more considered as progress by AP and CP (respectively 7.8 [5.3–9.0] and 7.9 [7.0–8.7] AVSu) than by GP (6.1 [4.8–8.2] AVSu; P = 0.02 in multivariate analysis). The answer about the eventual replacement of vitamin K antagonists by the DOA was very mixed whatever the practitioner group (5.1 [3.0–7.8] AVSu; P = 0.139). The ease to use and the lack of biological monitoring were the main arguments leading to the prescription but the attitude of practitioners was very balanced by the lack of experience on the bleeding risk and the lack of available antidote. Conclusions. – If the DOA are considered as an improvement for the physicians, the enthusiasm remains cautious whatever the type of practiced medicine. The results of clinical trials and the clinical experience should better appreciate the ongoing change in the field of anticoagulation. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
48
49
Keywords: Dabigatran; Rivaroxaban; DOA; NOAC; Prescription
50
51
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
1. Introduction
2. Population et méthode
89
Le traitement anticoagulant tient une place importante dans l’arsenal thérapeutique du médecin prescripteur qu’il soit médecin généraliste ou spécialiste, en activité libérale ou hospitalière. L’anticoagulation au long cours par voie orale a été dominée pendant plus de 50 ans par les antivitamines K (AVK) avec l’espoir permanent de pouvoir les substituer par des molécules plus maniables et plus sûres. En effet, les AVK présentent de nombreux inconvénients dont un index thérapeutique étroit, la nécessité d’une surveillance biologique fréquente, une réponse interindividuelle hétérogène, de nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses et une importante inertie d’action anticoagulante à l’introduction, associée à une rémanence longue de l’effet anticoagulant à l’arrêt du traitement [1]. L’arrivée sur le marché en 2003 du ximélagatran (Exanta® ), un anticoagulant oral inhibiteur direct de la thrombine et d’action différente des AVK avait suscité un enthousiasme majeur dans la communauté médicale. Cependant, la toxicité hépatique du produit a imposé son retrait rapide affectant ainsi la confiance générale dans ce type de molécules [2]. Depuis 2008, de nouveaux anticoagulants oraux direct (AOD) ciblant directement soit la thrombine (dabigatran – Pradaxa® ) soit le facteur Xa (rivaroxaban – Xarelto® ou apixaban – Eliquis® ) ont fait progessivement leur apparition sur le marché avec des indications de plus en plus étendues [3]. Les avantages de ces molécules sont la rapidité d’action, un index thérapeutique large, l’absence d’interaction alimentaire connue à ce jour, des interactions médicamenteuses réduites et l’absence de surveillance biologique. Cependant, leurs principaux inconvénients sont la contre-indication en cas d’insuffisance rénale, l’absence de mesure biologique fiable de leur effet anticoagulant et l’absence d’antidote actuellement disponible. Le remplacement tant attendu des AVK par d’autres molécules est-il vraiment une révolution ? L’objectif de ce travail a été d’évaluer la perception qu’ont les médecins dans leur pratique quotidienne de l’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux, des attentes et des espoirs qu’ils représentent.
2.1. Population étudiée
90
Il s’agit d’une enquête prospective déclarative menée en Alsace entre décembre 2012 et mai 2013 avec l’objectif d’obtenir au moins 200 questionnaires complétés. Trois catégories de médecins libéraux particulièrement exposés à l’utilisation de traitements anticoagulants ont été sélectionnées : médecins généralistes, angiologues et cardiologues. Les médecins ont été interrogés soit lors d’un rendez-vous individuel au cabinet de praticiens choisis au hasard dans l’annuaire téléphonique, soit lors de formations médicales continues (FMC) avec une répartition de l’ordre de 50 %/50 %. Toutes les FMC ayant eu lieu en Alsace lors de la période de recueil de données ont été ciblées sans sélection particulière. 2.2. Questionnaire Le questionnaire a été distribué après explication des conditions de l’enquête (objectif, méthode d’évaluation et respect de l’anonymat) et rempli par le médecin sous la surveillance de l’investigateur. Le questionnaire comportait deux parties distinctes. La première partie visait à définir le profil du médecin interrogé. Ainsi, les informations demandées ont été l’âge, le sexe, la catégorie médicale (médecine générale, angiologie, cardiologie), l’année d’installation, le mode d’exercice (isolé ou en association) et le lieu d’exercice (rural ou urbain). Les lieux d’exercice comportant moins de 10 000 habitants ont été considérés comme ruraux. La deuxième partie visait à recueillir le ressenti des médecins vis-à-vis des AOD par l’intermédiaire de 16 questions : • 11 questions fermées qui nécessitaient le positionnement sur une échelle visuelle analogique (EVA) entre 2 réponses imposées, afin de recueillir le ressenti du médecin interrogé face à la question posée. La position du curseur a été ensuite relevée et exprimée en unité EVA (uEVA) comprise entre 0 et 10 ;
Pour citer cet article : Krieger C, et al. Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
103
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116
117 118 119 120 121
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3
Tableau 1 Caractéristiques de la population étudiée en fonction de la catégorie médicale.
p 5) contre 34 (27 %) en tant qu’instauration. Trois médecins généralistes ne se sont pas exprimés à ce sujet. Vingt cinq angiologues (86 %) et 37 cardiologues (95 %) ont situé leurs prescriptions d’AOD en tant qu’instauration (p < 0,0001 en multivarié). Concernant les indications de prescription d’AOD, les médecins généralistes (69 %) et les cardiologues (85 %) ont déclaré prescrire essentiellement dans la fibrillation auriculaire (uEVA > 6) alors que les angiologues (89 %) ont déclaré prescrire préférentiellement dans la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) (uEVA < 4) (p < 0,0001) (Fig. 3). Concernant les molécules utilisées, les médecins généralistes et les cardiologues ont assuré prescrire de fac¸on équilibrée le dabigatran et le rivaroxaban alors que les angiologues ont déclaré prescrire préférentiellement du rivaroxaban (Fig. 4). La Fig. 5 montre la
Pour citer cet article : Krieger C, et al. Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005
157
158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187
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Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent
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The new direct oral anticoagulants in private practice: A cautious optimism
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C. Krieger a , D. Stephan a,b , B. Aleil a,∗,b,c
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Service hypertension, maladies vasculaires et pharmacologie clinique, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France b Faculté de médecine, université de Strasbourg, 4, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg, France c Inserm UMR S949, EFS-Alsace, 10, rue Spielmann, 67065 Strasbourg cedex, France Rec¸u le 23 juin 2014 ; accepté le 5 janvier 2015
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Résumé Rationnel. – La mise à disposition des anticoagulants oraux directs (AOD) comme le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban constitue une évolution dans la prise en charge des patients nécessitant une anticoagulation curative. Cependant, derrière la simplicité de prescription et de suivi se cachent des questionnements quant à leur utilisation au quotidien. L’objectif de cette étude prospective a été de mesurer le ressenti des médecins généralistes (MG), angiologues (MA) et cardiologues (MC) prescripteurs potentiels de cette nouvelle famille d’anticoagulant. Méthode. – Entre décembre 2012 et mai 2013, un questionnaire écrit de 16 questions dont 5 questions ouvertes et 11 questions utilisant un positionnement sur une échelle visuelle analogique (EVA 0 à 10) a été soumis à des médecins libéraux exerc¸ant en Alsace. Résultats. – Les réponses de 224 médecins (150 MG, 35 MA et 39 MC) ont pu être recueillies. Ainsi, 83 % des MG, 83 % des MA et 100 % des MC ont déclaré prescrire des AOD. Cependant, parmi ces prescripteurs, le ressenti n’a pas été pas identique et la tendance à la prescription a été plus faible chez les MG (2,0 [1,1–3,2] unités EVA) que chez les MA (3,1 [2,0–5,6]) et les MC (5,0 [1,2–8,7]) (p < 0,0001 en multivarié). Les médecins de sexe féminin ont déclaré prescrire ces AOD à des patients plus jeunes que les médecins de sexe masculin (respectivement 66,1 [52,5–76,7] vs 75,0 [65,7–81,0] ans ; p = 0,004). Les AOD sont d’avantage considérés comme un progrès par les MA et MC (respectivement 7,8 [5,3–9,0] et 7,9 [7,0–8,7] uEVA) que par les MG (6,1 [4,8–8,2] uEVA ; p = 0,02 en multivarié). La réponse quant au remplacement à terme des anti-vitamines K par les AOD est restée très mitigée dans l’ensemble quel que soit le groupe de médecins étudié (5,1 [3,0–7,8] uEVA ; p = 0,139). Les arguments en faveur de la prescription sont principalement la facilité d’emploi et l’absence de surveillance biologique mais l’attitude des médecins reste très pondérée par l’absence de recul quant au risque hémorragique et l’absence d’antidote disponible. Conclusions. – Si les AOD sont considérés comme un progrès par les médecins sondés, ces derniers restent prudents quel que soit le type de médecine exercée. Les résultats d’essais cliniques en cours et le recul de l’expérience devraient permettre de mieux appréhender l’importante mutation que subit actuellement le domaine de l’anticoagulation. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
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Mots clés : Dabigatran ; Rivaroxaban ; AOD ; NACO ; Prescription
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Abstract
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Background. – The new direct oral anticoagulants (DOA) such as dabigatran, rivaroxaban or apixaban are an evolution in the management of patients requiring curative anticoagulation. However, behind the simplicity of prescribing and monitoring, several questions remain about their daily use. The aim of this prospective study was to measure the feelings of general practitioners (GP), angiologists (AP) and cardiologists (CP), potential prescribers of this new anticoagulant family.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Aleil).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005 0003-3928/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Krieger C, et al. Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005
Modele + ANCAAN 911 1–8 2
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ARTICLE IN PRESS C. Krieger et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2015) xxx–xxx
Method. – Between December 2012 and May 2013, a questionnaire including five open questions and 11 questions using a positioning on an analogic visual scale (AVS 0 to 10) was subjected to GP, AP and CP in Alsace. Results. – Responses from 224 physicians (150 GP, 35 AP and 39 CP) were collected. Thus, 83% of GP, 83% of AP and 100% of CP were prescribers of DOA. However, among these prescribing doctors, the feeling was not the same and the trend of prescription was lower in GP (2.0 [1.1–3.2] AVS units) than in AP (3.1 [2.0–5.6]) and in CP (5.0 [1.2–8.7]) (P < 0.0001 in multivariate analysis). The female doctors tended to prescribe DOA in younger patients than male doctors (respectively 66.1 [52.5–76.7] vs. 75.0 [65.7–81.0] years; P = 0.004). The DOA were more considered as progress by AP and CP (respectively 7.8 [5.3–9.0] and 7.9 [7.0–8.7] AVSu) than by GP (6.1 [4.8–8.2] AVSu; P = 0.02 in multivariate analysis). The answer about the eventual replacement of vitamin K antagonists by the DOA was very mixed whatever the practitioner group (5.1 [3.0–7.8] AVSu; P = 0.139). The ease to use and the lack of biological monitoring were the main arguments leading to the prescription but the attitude of practitioners was very balanced by the lack of experience on the bleeding risk and the lack of available antidote. Conclusions. – If the DOA are considered as an improvement for the physicians, the enthusiasm remains cautious whatever the type of practiced medicine. The results of clinical trials and the clinical experience should better appreciate the ongoing change in the field of anticoagulation. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
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Keywords: Dabigatran; Rivaroxaban; DOA; NOAC; Prescription
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1. Introduction
2. Population et méthode
89
Le traitement anticoagulant tient une place importante dans l’arsenal thérapeutique du médecin prescripteur qu’il soit médecin généraliste ou spécialiste, en activité libérale ou hospitalière. L’anticoagulation au long cours par voie orale a été dominée pendant plus de 50 ans par les antivitamines K (AVK) avec l’espoir permanent de pouvoir les substituer par des molécules plus maniables et plus sûres. En effet, les AVK présentent de nombreux inconvénients dont un index thérapeutique étroit, la nécessité d’une surveillance biologique fréquente, une réponse interindividuelle hétérogène, de nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses et une importante inertie d’action anticoagulante à l’introduction, associée à une rémanence longue de l’effet anticoagulant à l’arrêt du traitement [1]. L’arrivée sur le marché en 2003 du ximélagatran (Exanta® ), un anticoagulant oral inhibiteur direct de la thrombine et d’action différente des AVK avait suscité un enthousiasme majeur dans la communauté médicale. Cependant, la toxicité hépatique du produit a imposé son retrait rapide affectant ainsi la confiance générale dans ce type de molécules [2]. Depuis 2008, de nouveaux anticoagulants oraux direct (AOD) ciblant directement soit la thrombine (dabigatran – Pradaxa® ) soit le facteur Xa (rivaroxaban – Xarelto® ou apixaban – Eliquis® ) ont fait progessivement leur apparition sur le marché avec des indications de plus en plus étendues [3]. Les avantages de ces molécules sont la rapidité d’action, un index thérapeutique large, l’absence d’interaction alimentaire connue à ce jour, des interactions médicamenteuses réduites et l’absence de surveillance biologique. Cependant, leurs principaux inconvénients sont la contre-indication en cas d’insuffisance rénale, l’absence de mesure biologique fiable de leur effet anticoagulant et l’absence d’antidote actuellement disponible. Le remplacement tant attendu des AVK par d’autres molécules est-il vraiment une révolution ? L’objectif de ce travail a été d’évaluer la perception qu’ont les médecins dans leur pratique quotidienne de l’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux, des attentes et des espoirs qu’ils représentent.
2.1. Population étudiée
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Il s’agit d’une enquête prospective déclarative menée en Alsace entre décembre 2012 et mai 2013 avec l’objectif d’obtenir au moins 200 questionnaires complétés. Trois catégories de médecins libéraux particulièrement exposés à l’utilisation de traitements anticoagulants ont été sélectionnées : médecins généralistes, angiologues et cardiologues. Les médecins ont été interrogés soit lors d’un rendez-vous individuel au cabinet de praticiens choisis au hasard dans l’annuaire téléphonique, soit lors de formations médicales continues (FMC) avec une répartition de l’ordre de 50 %/50 %. Toutes les FMC ayant eu lieu en Alsace lors de la période de recueil de données ont été ciblées sans sélection particulière. 2.2. Questionnaire Le questionnaire a été distribué après explication des conditions de l’enquête (objectif, méthode d’évaluation et respect de l’anonymat) et rempli par le médecin sous la surveillance de l’investigateur. Le questionnaire comportait deux parties distinctes. La première partie visait à définir le profil du médecin interrogé. Ainsi, les informations demandées ont été l’âge, le sexe, la catégorie médicale (médecine générale, angiologie, cardiologie), l’année d’installation, le mode d’exercice (isolé ou en association) et le lieu d’exercice (rural ou urbain). Les lieux d’exercice comportant moins de 10 000 habitants ont été considérés comme ruraux. La deuxième partie visait à recueillir le ressenti des médecins vis-à-vis des AOD par l’intermédiaire de 16 questions : • 11 questions fermées qui nécessitaient le positionnement sur une échelle visuelle analogique (EVA) entre 2 réponses imposées, afin de recueillir le ressenti du médecin interrogé face à la question posée. La position du curseur a été ensuite relevée et exprimée en unité EVA (uEVA) comprise entre 0 et 10 ;
Pour citer cet article : Krieger C, et al. Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005
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Tableau 1 Caractéristiques de la population étudiée en fonction de la catégorie médicale.
p 5) contre 34 (27 %) en tant qu’instauration. Trois médecins généralistes ne se sont pas exprimés à ce sujet. Vingt cinq angiologues (86 %) et 37 cardiologues (95 %) ont situé leurs prescriptions d’AOD en tant qu’instauration (p < 0,0001 en multivarié). Concernant les indications de prescription d’AOD, les médecins généralistes (69 %) et les cardiologues (85 %) ont déclaré prescrire essentiellement dans la fibrillation auriculaire (uEVA > 6) alors que les angiologues (89 %) ont déclaré prescrire préférentiellement dans la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) (uEVA < 4) (p < 0,0001) (Fig. 3). Concernant les molécules utilisées, les médecins généralistes et les cardiologues ont assuré prescrire de fac¸on équilibrée le dabigatran et le rivaroxaban alors que les angiologues ont déclaré prescrire préférentiellement du rivaroxaban (Fig. 4). La Fig. 5 montre la
Pour citer cet article : Krieger C, et al. Enquête prospective sur les nouveaux anticoagulants oraux en médecine libérale : un enthousiasme prudent. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.005
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