MISE
© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11 • 168-177, 1992
,4 JOUR
Le syndrome de r section transur
thrale de la prostate
The transurethral resection of prostate syndrome P. T A U Z I N - F I N ,
L. S A N Z
D6partement d'Anesth6sie-R6animation III (pr Sabathie), H6pital Pellegrin-Tripode, 5, place Am61ie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux Cedex
SOMMAIRE 1. Introduction 2. Proc6dure chirurgicale 2.1. Bases techniques et physiologiques 2.2. Solut6s d'irrigation : choix du glycocolle 3. Aspects cliniques du ~ TURP syndrome ~ 3.1. Circonstances d'apparition 3.1.1. Forme aiguE 3.1.2. Forme diff6r6e 3.2. Signes cliniques 3.2.1. Signes neurologiques 3.2.2. Signes cardiovasculaires 3.2.3. Signes r6naux 3.3. Signes biologiques 4. Pathog6nie 4.1. Hyponatr6mie de dilution 4.2. H6molyse
4.3. Passage de cellules prostatiques dans la circulation sanguine 4.4. Toxicit6 du glycocolle 4.4.1. Toxicit6 neurologique 4.4.2. Toxicit6 r6nale 5. Diagnostic diff6rentiel 5.1 Bact6ri6mie 5.2. Toxicit6 des anesth6siques locaux 6. Traitement 6.1. Traitement pr6ventif 6.1.1. Indication chirurgicale 6.1.2. Choix de l'anesth6sie 6.1.3. Autres moyens 6.1.4. Surveillance perop6ratoire 6.2. Traitement sp6cifique 6.2.1. Urgence 6.2.2. Traitement 6tiologique 7. Conclusion
RESUME : Le syndrome de r6section transur6thrale de la prostate ou ~ TransUrethral Resection of the Prostate syndrome r~ (TURP syndrome) traduit le passage dans l'organisme d'une fraction importante du liquide d'irrigation ~ base de glycocolle utilis6 pendant la r6section transur6thrale de la prostate (RTU). Le grand syndrome complet associant dyspn6e, naus6es, hypertension art6rielle, augmentation de la pression veineuse centrale, oed6me c6r6bral, choc cardiog6nique et insuffisance r6nale est exceptionnel. L'am61ioration de la technique chirurgicale et l'existence de formes frustes, atypiques et donc m6connues expliquent cette faible fr6quence. La r6sorption sanguine est soit aigu6 par les plexus veineux prostatiques, soit progressive h partir des espaces p6riprostatiques et/ou sous-p6riton6aux. La physiopathologie actuelle du syndrome insiste sur le r61e important de l'hyponatr6mie aigu6, parfois dissoci6e de l'hypoosmolalit6, sur la toxicit6 propre du glycocolle et sur la toxicit6 neurologique de l'hyperammoni6mie. Une hyponatr6mie aigu~ inf6rieure h 115-120 m m o l . 1-1 doit 6tre consid6r6e comme potentieUement grave. Les causes peuvent agir de faqon ind6pendante ou associ6e pour expliquer la symptomatologie essentiellement neurologique dans les formes mineures. Le traitement en urgence d6pend de la natr6mie. I1 repose sur l'emploi de diur6tiques, et sur la recharge sod6e progressive en cas d'hyponatr6mie majeure associ6e des convulsions. L'indication op6ratoire juste et la r6alisation chirurgicale parfaite sont la meilleure pr6vention. Un temps de r6section de 90 ~t 120 min ne doit pas 6tre d6pass6. Le principal probl6me est le diagnostic pr6coce. Si la r6alisation de la RTU sous anesth6sie locor6gionale y contribue, le meilleur moyen dans un avenir proche pourrait 6tre le monitorage de l'6thanol expir6. Mots-cl6s : ANESTHI~SIE L O C O R I ~ , G I O N A L E : p#ridurale, rachidienne ; C O M P L I C A T I O N S : coma, intoxication par glycocolle, hdmolyse, hyponatrOmie ; C H I R U R G I E : urologique ; I~QUILIBRE H Y D R O I ~ L E C T R O L Y T I Q U E : hyponatr~mie ; I N T O X I C A T I O N : glycocolle.
Requ le 27 juin 1991, accept6 apr~s r6vision le 5 novembre 1991.
Tir6s a part : P. Tauzin-Fin.
SYNDROME DE RI~SECTION DE LA PROSTATE INTRODUCTION
La pr6ponddrance de la rdsection transur6thrale de la prostate (RTU) sur l'ad6nomectomie par voie haute (techniques de Freyer, Millin et Hryntschak) en fait la premi6re m6thode de traitement des obstructions v6sicales par obstacle cervicoprostatique [32]. D'apr6s ABDDALLAet coll. [1], en 1986, 96 % des ad6nomes prostatiques sont op6r6s par voie transur6thrale. Cette technique opdratoire pr6sente des avantages qui ont favoris6 son d6veloppement dans les ann6es 70. Une diminution du coot de ces interventions par une dur6e d'hospitalisation plus br6ve et un raccourcissement de la convalescence obdissent ~ la nouvelle politique d'6conomie des d6penses de la sant6 [32]. A c6t6 de ces avantages 6conomiques, la taille de l'ad6nome prostatique mesur6e par l'6chographie transrectale d6termine le choix de la technique op6ratoire. De plus, la RTU est un acte relativement mineur, qui int6resse des sujets dont les ant6c6dents m6dicaux interdisent une chirurgie par voie haute. De multiples complications peuvent affecter une RTU. Elles sont d'ordre h6morragique, m6tabolique (hyperhydratation intracellulaire), technique (perforation capsulaire ou v6sicale, d6sinsertion sous-trigonale, r6section des deux mdats ur6t6raux, obstruction du syst6me de drainage v6sical en pdriode postop6ratoire imm6diate), et infectieux (septic6mie, 6pididymite, prostatite). Des complications sp6cifiques tardives peuvent se pr6senter sous forme d'incontinence, de dysurie, de stdnose du col v6sical ou de l'ur6tre, d'h6morragie tardive par chute d'escarre [1, 32]. De toutes ces complications, le syndrome de r6section de la prostate, ou ~ TransUrethral Resection of the Prostate syndrome >> (TURP syndrome) est le plus m6connu. R6cemment individualis6, il se d6finit comme l'ensemble des manifestations cliniques lides au passage de liquide d'irrigation dans la circulation syst6mique, entrainant secondairement une hyperhydratation intracellulaire. Les troubles neurologiques et cardiovasculaires sont dus h une hyponatr6mie aigu6 de dilution et ~ la toxicit6 propre du glycocolle et/ou de ses m6tabolites. La RTU est consid6r6e comme une chirurgie moins agressive que l'ad6nomectomie par voie haute. N6anmoins, 2,5 h 20 % des patients pr6sentent des complications majeures et 0,5 ~ 6 % des patients d6c6dent en phase p6riop6ratoire. La mortalit6 est identique, quelle que soit la technique chirurgicale consid6r6e [7]. La fr6quence du ~> est actuellement m6connue car de nombreuses formes frustes ne sont pas diagnostiqu6es. Dans une 6tude r6trospective portant sur 3 885 patients ayant b6n6fici6 d'une RTU, MEBtJST et coll. [32] rapportent une mortalit6 de 0,2 % et une morbidit6 perop6ratoire de 6,9 % et postop6ratoire de 18 %. La fr6quence d'apparition
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Le syndrome de r section transur
thrale de la prostate
The transurethral resection of prostate syndrome P. T A U Z I N - F I N ,
L. S A N Z
D6partement d'Anesth6sie-R6animation III (pr Sabathie), H6pital Pellegrin-Tripode, 5, place Am61ie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux Cedex
SOMMAIRE 1. Introduction 2. Proc6dure chirurgicale 2.1. Bases techniques et physiologiques 2.2. Solut6s d'irrigation : choix du glycocolle 3. Aspects cliniques du ~ TURP syndrome ~ 3.1. Circonstances d'apparition 3.1.1. Forme aiguE 3.1.2. Forme diff6r6e 3.2. Signes cliniques 3.2.1. Signes neurologiques 3.2.2. Signes cardiovasculaires 3.2.3. Signes r6naux 3.3. Signes biologiques 4. Pathog6nie 4.1. Hyponatr6mie de dilution 4.2. H6molyse
4.3. Passage de cellules prostatiques dans la circulation sanguine 4.4. Toxicit6 du glycocolle 4.4.1. Toxicit6 neurologique 4.4.2. Toxicit6 r6nale 5. Diagnostic diff6rentiel 5.1 Bact6ri6mie 5.2. Toxicit6 des anesth6siques locaux 6. Traitement 6.1. Traitement pr6ventif 6.1.1. Indication chirurgicale 6.1.2. Choix de l'anesth6sie 6.1.3. Autres moyens 6.1.4. Surveillance perop6ratoire 6.2. Traitement sp6cifique 6.2.1. Urgence 6.2.2. Traitement 6tiologique 7. Conclusion
RESUME : Le syndrome de r6section transur6thrale de la prostate ou ~ TransUrethral Resection of the Prostate syndrome r~ (TURP syndrome) traduit le passage dans l'organisme d'une fraction importante du liquide d'irrigation ~ base de glycocolle utilis6 pendant la r6section transur6thrale de la prostate (RTU). Le grand syndrome complet associant dyspn6e, naus6es, hypertension art6rielle, augmentation de la pression veineuse centrale, oed6me c6r6bral, choc cardiog6nique et insuffisance r6nale est exceptionnel. L'am61ioration de la technique chirurgicale et l'existence de formes frustes, atypiques et donc m6connues expliquent cette faible fr6quence. La r6sorption sanguine est soit aigu6 par les plexus veineux prostatiques, soit progressive h partir des espaces p6riprostatiques et/ou sous-p6riton6aux. La physiopathologie actuelle du syndrome insiste sur le r61e important de l'hyponatr6mie aigu6, parfois dissoci6e de l'hypoosmolalit6, sur la toxicit6 propre du glycocolle et sur la toxicit6 neurologique de l'hyperammoni6mie. Une hyponatr6mie aigu~ inf6rieure h 115-120 m m o l . 1-1 doit 6tre consid6r6e comme potentieUement grave. Les causes peuvent agir de faqon ind6pendante ou associ6e pour expliquer la symptomatologie essentiellement neurologique dans les formes mineures. Le traitement en urgence d6pend de la natr6mie. I1 repose sur l'emploi de diur6tiques, et sur la recharge sod6e progressive en cas d'hyponatr6mie majeure associ6e des convulsions. L'indication op6ratoire juste et la r6alisation chirurgicale parfaite sont la meilleure pr6vention. Un temps de r6section de 90 ~t 120 min ne doit pas 6tre d6pass6. Le principal probl6me est le diagnostic pr6coce. Si la r6alisation de la RTU sous anesth6sie locor6gionale y contribue, le meilleur moyen dans un avenir proche pourrait 6tre le monitorage de l'6thanol expir6. Mots-cl6s : ANESTHI~SIE L O C O R I ~ , G I O N A L E : p#ridurale, rachidienne ; C O M P L I C A T I O N S : coma, intoxication par glycocolle, hdmolyse, hyponatrOmie ; C H I R U R G I E : urologique ; I~QUILIBRE H Y D R O I ~ L E C T R O L Y T I Q U E : hyponatr~mie ; I N T O X I C A T I O N : glycocolle.
Requ le 27 juin 1991, accept6 apr~s r6vision le 5 novembre 1991.
Tir6s a part : P. Tauzin-Fin.
SYNDROME DE RI~SECTION DE LA PROSTATE INTRODUCTION
La pr6ponddrance de la rdsection transur6thrale de la prostate (RTU) sur l'ad6nomectomie par voie haute (techniques de Freyer, Millin et Hryntschak) en fait la premi6re m6thode de traitement des obstructions v6sicales par obstacle cervicoprostatique [32]. D'apr6s ABDDALLAet coll. [1], en 1986, 96 % des ad6nomes prostatiques sont op6r6s par voie transur6thrale. Cette technique opdratoire pr6sente des avantages qui ont favoris6 son d6veloppement dans les ann6es 70. Une diminution du coot de ces interventions par une dur6e d'hospitalisation plus br6ve et un raccourcissement de la convalescence obdissent ~ la nouvelle politique d'6conomie des d6penses de la sant6 [32]. A c6t6 de ces avantages 6conomiques, la taille de l'ad6nome prostatique mesur6e par l'6chographie transrectale d6termine le choix de la technique op6ratoire. De plus, la RTU est un acte relativement mineur, qui int6resse des sujets dont les ant6c6dents m6dicaux interdisent une chirurgie par voie haute. De multiples complications peuvent affecter une RTU. Elles sont d'ordre h6morragique, m6tabolique (hyperhydratation intracellulaire), technique (perforation capsulaire ou v6sicale, d6sinsertion sous-trigonale, r6section des deux mdats ur6t6raux, obstruction du syst6me de drainage v6sical en pdriode postop6ratoire imm6diate), et infectieux (septic6mie, 6pididymite, prostatite). Des complications sp6cifiques tardives peuvent se pr6senter sous forme d'incontinence, de dysurie, de stdnose du col v6sical ou de l'ur6tre, d'h6morragie tardive par chute d'escarre [1, 32]. De toutes ces complications, le syndrome de r6section de la prostate, ou ~ TransUrethral Resection of the Prostate syndrome >> (TURP syndrome) est le plus m6connu. R6cemment individualis6, il se d6finit comme l'ensemble des manifestations cliniques lides au passage de liquide d'irrigation dans la circulation syst6mique, entrainant secondairement une hyperhydratation intracellulaire. Les troubles neurologiques et cardiovasculaires sont dus h une hyponatr6mie aigu6 de dilution et ~ la toxicit6 propre du glycocolle et/ou de ses m6tabolites. La RTU est consid6r6e comme une chirurgie moins agressive que l'ad6nomectomie par voie haute. N6anmoins, 2,5 h 20 % des patients pr6sentent des complications majeures et 0,5 ~ 6 % des patients d6c6dent en phase p6riop6ratoire. La mortalit6 est identique, quelle que soit la technique chirurgicale consid6r6e [7]. La fr6quence du ~> est actuellement m6connue car de nombreuses formes frustes ne sont pas diagnostiqu6es. Dans une 6tude r6trospective portant sur 3 885 patients ayant b6n6fici6 d'une RTU, MEBtJST et coll. [32] rapportent une mortalit6 de 0,2 % et une morbidit6 perop6ratoire de 6,9 % et postop6ratoire de 18 %. La fr6quence d'apparition
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