I PRAXIS
M in i-R e v ie w
Praxis 2014; 103 (13): 7 6 3 - 7 6 6
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Psychiatrisch-Psychotherapeutische Praxisgem einschaft am Kreuzackerpark, Solothurn A le x a n d e r Z im m e r
Psychopharmaka in der Hausarztpraxis Psychotropic Drugs in G e n era l Practice
Z u s a m m e n fa s s u n g
Der Artikel möchte einen Überblick über Psychopharmaka geben, die in einer Grundversorgerpraxis am besten zur Anwendung kommen. Der Autor empfiehlt als Rüstzeug für den Praxis alltag, sich mit einigen wenigen Medi kamenten erster und zweiter Wahl ver traut zu machen. Deren Wirksamkeit, kurz- und langfristige Nebenwirkun gen, Interaktionen mit anderen Medi kamenten und das bei deren Anwen dung notwendige Begleitmonitoring sollten gut bekannt sein. Schlüsselwörter: Antidepressiva - Antipsychotika - Depressionen - Angster krankungen - Psychosen
E in le itu n g
In einer Grundversorgerpraxis leiden rund 30 bis 50% der Patienten [1] an einer behandlungsrelevanten psychi schen Störung. Der Hausarzt hat ver schiedene Aufgaben. Zunächst muss er diese Störungen erkennen. Dann hat er zu entscheiden, ob er sie selbst behan deln kann oder sie direkt einer fachärzt lichen Behandlung zuführen sollte. Die Wahl des entsprechenden Psychophar makons erscheint anspruchsvoll, weil in den vergangenen Jahren eine grosse Anzahl neuer Produkte auf den Markt gekommen sind, die von den Firmen entsprechend beworben werden. Etliche der Patienten nehmen bereits andere Medikamente ein. Ich möchte mich da für aussprechen, sich auf einige wenige Psychopharmaka zu konzentrieren und © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
sich mit deren Wirkungen, Nebenwir kungen sowie Interaktionen gut vertraut zu machen, anstatt jeweils (zu schnell) die neuesten Produkte einzusetzen.
A n tid e p r e s s iv a D e p re s s io n e n
Bei Vorliegen von depressiver Stim mung, Interessensverlust und Antriebs minderung von mindestens zwei Wo chen Dauer liegt gemäss Internationaler Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 Kapitel F) eine Depression vor. Sofern diese mit psychotischen Symp tomen und/oder Suizidalität verbunden ist, sollte die Behandlung möglichst dem Facharzt übergeben werden. Die meisten der depressiven Patienten werden aber in der Hausarztpraxis beraten respektive behandelt. Ein «aktives Zuwarten» von ein bis zwei Wochen wird bei leichten Depressionen empfohlen [2], Erst wenn sich die Symptomatik nicht bessert, soll te mit antidepressiver Medikation be gonnen werden. Obwohl Herstellerfir men immer wieder Wirkvorteile für ihr eigenes Präparat hervorheben, konnten bis heute keine relevanten Unterschiede in der Wirksamkeit der neueren Antide pressiva gefunden werden [3]. Praxisrelevant sollte man überlegen, ob von den Antidepressiva in erster Linie eine eher neutrale bis aktivierende Wir kung oder eine eher sedierende respekti ve schlafanstossende Wirkung ausgehen soll. Selektive Serotonin- Wiederauf nahmehemmer (SSRI) wie Citalopram (20-40 mg) oder Sertralin (50 mg) so wie Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafa-
xin (75-150 mg) wirken eher neutral bis aktivierend. Autorezeptorenblocker wie Mirtazapin (15-45 mg), Trazodon (50-300 mg) so wie etliche Trizyklika (TZA) wie Amitri ptylin (25-150 mg) und auch Johannis kraut wirken hingegen sedierend. Als zweites Kriterium für die Wahl eines passenden Antidepressivums sind des sen unerwünschte Wirkungen relevant. Die Nebenwirkungen der Antidepressiva sind durch ihren Wirkmechanismus der entweder über das serotonerge oder noradrenerge Transmittersystem abläuft, normalerweise vorhersehbar [4]. We sentliche Unterschiede finden sich bei den einzelnen Präparaten vor allem in ihrer Wirkung auf Gewicht, Blutdruck und in ihren anticholinergen Wirkun gen. Leider gab es in den vergangenen Jahren kaum relevante Neuentwicklun gen bei den Antidepressiva, die es rechtfertigen würden, ein patentgeschütztes Im A rtike l ve rw e n d e te A bkürzungen: EKG
Elektrokardiogram m
ff4 GO
Freies T hyroxin G lu tam at-O xalace ta tTransaminase
GPT
G lutam at-P yruvat-Transam inase
Hb
H äm oglobin
Hk
H ä m a to k rit
K
Kalium
Na
N a triu m
SNRI
S e roto nin -N o ra dre na lin W ie d e ra u fn a h m e h e m m e r
SSRI
Selektive Serotonin-
TdP
Torsade de pointes
TSH
T hyreoidea-stim ulierendes
TZA
Trizyklische A ntidepressiva
y-GT
y-G lutam yltransferase
W ie d e ra u fn a h m e h e m m e r
H orm on
DOI 10.1024/1661-8157/a001692
PRAXIS
derzeit noch teures Präparat einem ge nerisch vorliegenden Medikament als erste Wahl vorzuziehen.
A n g s te rk ra n k u n g e n
Antidepressiva werden neben dem Ein satz von Entspannungsverfahren und psychotherapeutischen Interventionen auch zur Behandlung von Angsterkran kungen eingesetzt. Generell sollten dabei niedrigere Anfangsdosen (50%) als bei antidepressiver Therapie und wenn über haupt nötig, eher langsame Dosissteige rungen zur Anwendung kommen. Als Akutmedikation, insbesondere bei Pa nikstörungen, können vorübergehend auch Benzodiazepine (Lorazepam 1 bis 2,5 mg/Temesta Expidet®) indiziert sein.
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ist dosisabhängig [5]. Neuere, sogenannte atypische Antipsychotika sind dabei nicht weniger riskant als die älteren. Bei allen Medikamentenreduktionen sollte nie mehr als 25% der bisherigen Dosis in einem Schritt reduziert werden. Auch bei den Antipsychotika hat es, ge nauso wenig wie bei den Antidepressiva, in den vergangenen Jahren wirkliche In novationen gegeben. Es gibt deshalb aus Sicht des Autors keinen Grund, ein neues, noch teures Antipsychotikum als erste Wahl einzusetzen. Wenn man Olanzapin (2,5-20 mg), Quetiapin (300-750 mg) und Risperidon (1-6 mg) in ihren Wir kungen, Nebenwirkungen und Inter aktionspotenzial gut kennt, ist man gut gerüstet. Als Medikamente zweiter Wahl stehen Aripiprazol (15-30 mg) und auch
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Clozapin (200-550 mg) zur Verfügung. Wegen des myelosupressiven Potenzials von Clozapin müssen allerdings engma schige Blutbildkontrollen erfolgen. Lang zeitbehandlungen mit älteren Antipsy chotika wie Haloperidol und Flupentixol sind, vor allem niedrig dosiert (1-3 mg/d) in ihren Nebenwirkungen kaum beein trächtigender als Behandlungen mit neu eren Antipsychotika. Sie haben deshalb durchaus noch ihre Einsatzberechtigung. Stimmungsstabilisatoren Bei den Stimmungsstabilisatoren ist mit Lithium ein altes, gut bekanntes, Me dikament noch immer erste Wahl. Es wirkt antimanisch, phasenprophylak tisch bei bipolaren Störungen und kann zur Augmentation einer antidepressiven
Tab. 1: G ru p p en risike n von Psychopharm aka Z w an g sstö ru n g en
Zwangsstörungen sind die dritte Indi kation für den Einsatz von Antidepres siva. Im konkreten für SSRI (Sertralin 50-100 mg oder Citalopram 20-40 mg) und TZA (Clomipramin 25-100 mg). Hier gilt es, die Antidepressiva genügend lange (acht bis zwölf Wochen) und aus reichend hoch dosiert (mit stufenweiser Dosiserhöhung) einzusetzen.
Substanzgruppe
Beispielwirkstoffe
Antidepressiva: SSRi SNRi
C ita lo p ra m , S ertralin,
B lu td ru ck T, Sexuelle D y s fu n k tio n ;
V e n la fa xin
A bse tzphä no m ene ,
Antidepressiva: a-2-Rezeptorenblocker
M irta z a p in
S edierung, G ew ich tszu n a h m e ,
Antidepressiva: TZA
A m itry p tilin , C lo m ip ra m in
S edation, kardiale N W (u.a. OTc-
(O y-V erlä ng erun g*)
Risiko f ü r A g ra n u lo zyto se
V e rlän geru ng en *), d e liro g e n
Benzodiazepine
Lorazepam
S edation, k o g n itiv e Einbussen, A b h ä n g ig k e its p o te n z ia l
Benzodiazepin-Analoga
Antipsychotika Patienten mit Psychosen kommen mit zum Teil noch hohen Dosen von Antipsy chotika nach Klinikaustritt in die Fach arztbehandlung und wohl eher seltener in die Hausarztpraxis. Als ambulant Behan delnder sollte man im Auge behalten, dass eine antipsychotische Medikation nach einer psychotischen Erstepisode mindes tens ein Jahr, nach einem ersten Rückfall über zwei bis fünf Jahre und nach mehr maligen Episoden länger als fünf Jahre beibehalten werden sollte. Allerdings darf, ja sollte, auch bei diesen Patienten eine so niedrige Dosis wie möglich gefunden werden, um die Symptome in Schach zu halten, respektive das berufliche oder alltagsbezogene Funktionsniveau des Pa tienten zu gewährleisten. Das Risiko für plötzlichen Herztod unter Antipsychotika
Typische Risiken
Z olp id em
S edation, k o g n itiv e Einbussen, A b h ä n g ig k e its p o te n z ia l
Antipsychotika (Typika)
H a lo p e rid o l
D yskinesien, OTc-V erlän geru ng en
Antipsychotika (Atypika)
O lan zap in, O u e tia p in ,
M e ta b o lisch e s S yndrom , S edation,
R isperidon
P rolaktin T
Lithium
Lith iu m sa lze
D iarrhö ,T rem o r, In to x ik a tio n , (OTt-V ed än ge ru ng )
Andere Stimmungs stabilisatoren (Antiepileptika)
V alpro at, C arbam azepin,
G e rin n u n g s- und B lu tb ild u n g s
L a m o trig in
stö ru n g e n , S edation, d e rm a to lo g i sche V erä nd erun ge n, In te ra k tio n e n
* Bei V orlieg en von zusä tzlich en R isikofaktoren (A lte r >65 Jahre, w e ib lich e s G eschlecht, a rte rie lle H y p e rto n ie , k o n g e n ita le s OT-Syndrom, Bradykardie, H yp o ka liä m ie ) sow ie bei h o h e r D o s ie ru n g / Ü b e rd o s ie ru n g b e ste h t die G efah r von OTc-ln te rv a ll-V e rlä n g e ru n g e n und Torsade de Pointes [ 6 ].
Tab. 2 : V ier m ö g lich e M e d ik a m e n te e in e r ersten W ahl Syndrom
Wirkstoff
Dosierung
Depression (+ Schlafstörung)
C ita lo p ra m
Tbl. 20 bis m ax. 4 0 m g
M irta z a p in
Tbl. 15-45 m g
Angst (+ Panikstörung)
C ita lo p ra m
Tbl. 1 0 -20 m g
+ Lorazepam
Tem esta exp.® 1-2,5 m g
Psychose
O lanzapin
S c h m e lz ta b le tte n 5 -2 0 m g
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schriebenen Psychopharmaka typische Gruppenrisiken benennen (Tab. 1).
Key m essages
• Für eine Hausarztpraxis reicht es aus, sich mit einigen Psychopharmaka erster und zweiter Wahl bezüglich Wirkungen, kurz- und langfristigen Neben wirkungen, Interaktionen mit anderen Medikamenten und das bei dessen Verordnung notwendige Monitoring gut vertraut zu machen. • Es gab in den vergangenen Jahren kaum relevante Neuentwicklungen bei den Antidepressiva. Deshalb gibt es auch kaum Gründe, ein patentgeschütztes und derzeit noch teures Präparat einem bereits generisch vorliegenden Anti depressivum als erste Wahl vorzuziehen. • Der Autor empfiehlt als Unterscheidungskriterium für den Einsatz eines Anti depressivums in erster Linie zu überlegen, ob von dem zu wählenden Medika ment eine eher neutrale bis aktivierende Wirkung oder eine eher sedierende respektive schlafanstossende Wirkung ausgehen soll.
L e rn fra g e n
1. Bitte nennen sie drei Schlüsselsymptome einer depressiven Erkrankung gemäss internationaler Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 Kapitel V (F): a) Depressive Stimmung b) Interessensverlust c) Überhöhtes Selbstwertgefühl d) Antriebsminderung e) Rededrang 2. Bitte nennen sie zwei Nebenwirkungs-Gruppenrisiken von primär serotenerg wirkenden Antidepressiva: a) Sedation b) Sexuelle Dysfunktion c) Absetzphänomene d) Dyskinesien e) Kognitive Einbussen 3. Folgende Laborparameter gehören zu einem Begleitmonitoring bei Psychopharmkotherapie: (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Hk, Hb, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten b) GOT, Y-GT c) Na, K, Kreatinin d) fT3 e) Blutzucker nüchtern
Behandlung dienen. Mit regelmässigen Blutspiegelkontrollen (0,6-0,8 mmol/1), stets zum gleichen Zeitpunkt nach der letzten Medikamenteneinnahme sowie der Kontrolle von Gewicht, Kreatinin, Elekrolyte, TSH und fT4 sollte seine schmale therapeutische Breite kein Ver ordnungshindernis darstellen. Stim mungsstabilisatoren zweiter Wahl wie Carbamazepin, Valproinsäure und La-
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motrigin dürften in der Hausarztpraxis kaum zur Anwendung kommen. Alle drei sind insbesondere auch wegen ihres hohen Interaktionspotenzials mit ande ren Medikamenten eher problematisch. Nebenwirkungen Psychopharmaka haben ein breites Ne benwirkungsspektrum. Zur Vereinfa chung kann man aber für die oben be
Medikamente erster Wahl Unter Berücksichtigung der obigen Empfehlungen kann man den Psychopharmaka-Anteil in einer hausärztlichen Praxisapotheke schlank halten (Tab. 2). Natürlich macht es Sinn, zusätzlich noch je ein Medikament zweiter Wahl vorrätig zu haben. Monitoring Bei der Verordnung von Psychopharma ka ist auf ein entsprechendes Begleitmo nitoring (Abb. 1J zu achten. Ein EKG-Monitoring ist bei allen Prä paraten notwendig, die selbst eine QTVerlängerung verursachen können, oder, die über die Leberenzyme Blutspiegel von Medikamenten erhöhen, die diesen QT-Verlängerungseffekt haben können. QT-Verlängerungen und damit das Risi ko des Auftretens von potenziell lebens bedrohlichen Torsade de pointes (TdP) nehmen unter Polytherapie mit Psycho pharmaka deutlich zu [6], Neutrale Medikamenteninformationen Bei der grossen Anzahl von Psychophar maka, die von den Firmen stark bewor ben werden, ist es wichtig, Zugang zu neutralen Medikamenteninformationen zu haben. Man kann verschiedene Quel len nutzen. Ich selbst bin mit der pharma-kritik und dem infomed-screen aus dem Hause infomed-verlag [7] über die Jahre sehr gut gefahren. Interaktionsrisiko Bei Polypharmazie ist es wichtig, das Interaktions-Risiko der Medikamente einschätzen zu können. Dabei hilft die mediQ-Datenbank [7], die über das In ternet auch im Praxisalltag einsetzbar ist. Aufklärung und Dokumentation bei Psychopharmakotherapie Zum Abschluss möchte ich auf unse re Pflicht zur Aufklärung und Doku mentation bei Psychopharmakathera pie aufmerksam machen. Der Einsatz
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Interessenskonflikt: Der A u to r d e k la rie rt eine
Basisuntersuchung
C o -A u to re n sch a ft d e rT h ie m e -p ro C o m p lia n ce P a tie n te n a u fk lä ru n g s - und D o k u m e n ta ti
Labor. -
onsbö ge n bei P sycho ph arm ako thera pie m it Hk, Hb, Erythrozyten, Leukozyten, T hrom bozyten
A ntid ep ressiva , triz y k lis c h e n A ntid ep ressiva , A n tip sych o tika , O lanzapin, L ith iu m , Clozapin,
-
GOT. 1GPT), Y-GT
-
Na, K, Kreatinin
-
TSH basal. fT4
-
Blutzucker nüchtern
s tim m u n g s s ta b ilis ie re n d e n M e d ik a m e n te n und B eru h ig u n g s- od er S c h la fm itte ln . A nsons te n keine ge sch ä ftlich e n , persön lich en und
%
m a te rie lle n B eziehungen zu In d u s trie u n te r n e hm e n, d ie be züg lich des h ie r w ie d e rg e g e b e nen T hem as releva nt sind. M a n u s k rip t e in g e re ich t: 6.1.14, re v id ie rte
S chw angerschaftsabklärung;
Fassung a n g e n o m m e n : 13.2.2014.
Befragung und Krankengeschichteneintrag jauch a u f erfragte K ontrazeption) Bibliographie
Körpergewicht
1.
A jdacic-G ross V, G ra f M : Bestands a u fn a h m e und Daten zu r psychiatrischen
A b b . 1: B asisun te rsuch ung en bei P sycho ph arm ako thera pie.
E p id e m io lo g ie (OBSAN A rb e its d o k u m e n t 2.
D ezem ber 2003 S. 31-34, B u n d e sa m t f ü r
S ta tis tik , N euchätel).
von teilstandardisierten Patientenauf klärungsprotokollen [9] hilft im Sin ne der Qualitätsförderung, die Psy chopharmakotherapie ins ärztliche Aufklärungsgespräch individualisiert einzubeziehen. In den Bögen werden die wichtigsten Wirkungen, Erfolgs aussichten, Behandlungsalternativen, Nebenwirkungen und Risiken, auch bei Nichtbehandlung, gut lesbar beschrie ben. Wenn man diese Aufklärungspro tokolle in die Krankengeschichte ablegt, respektive elektronisch abspeichert, ist man zudem für etwaige Haftungsan sprüche gerüstet.
A bstract The article presents a user-friendly overview of psychotropic drugs which are helpful for the prescription in a pri mary care practice. The author recom mends to get familiar with just a small selection of drugs first and second line. This means to know well about their effectiveness, short-and long-term side effects, interactions with other drugs and the necessary monitoring that should be done. Key words: antidepressants - antipsychotics - depression - Anxiety disor ders - psychosis
Resume
2.
ARS MEDICI 2 0 0 8 ; 11:476: W ann Psycho th e ra p ie , w a n n A ntid ep ressiva .
Cet article donne une vue d'ensemble facile ä mettre en oeuvre sur les medi caments psychotropes, qui conviendraient le mieux pour un service de base dans un cabinet medical. L'auteur recommande comme outil pour les medicaments de tous les jours de se familiariser avec quelques medi caments de premier et de deuxieme choix. Ces medicaments devraient etre bien connus pour leur efficacite, leurs reactions secondaires ä court et long terme, leurs interactions avec d'autres medicaments et pour la necessite d'un suivi medical. Mots-cles: antidepresseurs - antipsychotiques - depression - troubles anxieux - psychose
3.
G a rtle h n e r G, Gaynes BN, Hansen RA, e t al.: C o m pa ra tive b e n e fits and ha rm s o f se co n d -gen era tion a n tid e p re ssa n ts: back g ro u n d paper fo r th e A m erican College o f Physicians. A nn In te rn M ed 20 08 )149 : 734-750-
4.
S hultz E, M a lo n e D A jr.: A pra ctical a p proach to pre scrib in g antide pressa nts, Cieve Clin J M ed 2013; 8 0 : 625-631.
5.
h ttp ://w w w .a rz n e i-te le g ra m m .d e / h tm l/2 0 0 9 _ 0 2 /0 9 0 2 0 2 2 _ 0 2 .h tm l
6.
W enze l-S e ifert K, W ittm a n n M , Haen E: OTc p ro lo n g a tio n by p sych o tro p ic drugs and th e risk o f to rsa d e de pointes, Dtsch A rzte b l In t 2011; 108: 6 8 7 -6 9 3 .
7.
w w w .in fo m e d .c h
8.
w w w .m e d iq .c h
9.
h ttp ://w w w .p s y c h ia trie .c h /in d e x -s g p p -d e . p h p? fra m ese t= 36
K o rrespondenzadresse
Dr. med. Alexander Zimmer Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH Praxisgemeinschaft Kreuzackerpark Schänzlistrasse 2 4500 Solothurn [email protected]
•Spipij puis (a pun (d‘(q ‘(b uattoMjuy ■£ ■Stupu puis (d pun (q usyioMiuy ~z •Sijtpu puis (p pun (q ‘(b uajjOAyuy uaSe-ijutaq uap nz u a p io M ju v
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Psychiatrisch-Psychotherapeutische Praxisgem einschaft am Kreuzackerpark, Solothurn A le x a n d e r Z im m e r
Psychopharmaka in der Hausarztpraxis Psychotropic Drugs in G e n era l Practice
Z u s a m m e n fa s s u n g
Der Artikel möchte einen Überblick über Psychopharmaka geben, die in einer Grundversorgerpraxis am besten zur Anwendung kommen. Der Autor empfiehlt als Rüstzeug für den Praxis alltag, sich mit einigen wenigen Medi kamenten erster und zweiter Wahl ver traut zu machen. Deren Wirksamkeit, kurz- und langfristige Nebenwirkun gen, Interaktionen mit anderen Medi kamenten und das bei deren Anwen dung notwendige Begleitmonitoring sollten gut bekannt sein. Schlüsselwörter: Antidepressiva - Antipsychotika - Depressionen - Angster krankungen - Psychosen
E in le itu n g
In einer Grundversorgerpraxis leiden rund 30 bis 50% der Patienten [1] an einer behandlungsrelevanten psychi schen Störung. Der Hausarzt hat ver schiedene Aufgaben. Zunächst muss er diese Störungen erkennen. Dann hat er zu entscheiden, ob er sie selbst behan deln kann oder sie direkt einer fachärzt lichen Behandlung zuführen sollte. Die Wahl des entsprechenden Psychophar makons erscheint anspruchsvoll, weil in den vergangenen Jahren eine grosse Anzahl neuer Produkte auf den Markt gekommen sind, die von den Firmen entsprechend beworben werden. Etliche der Patienten nehmen bereits andere Medikamente ein. Ich möchte mich da für aussprechen, sich auf einige wenige Psychopharmaka zu konzentrieren und © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
sich mit deren Wirkungen, Nebenwir kungen sowie Interaktionen gut vertraut zu machen, anstatt jeweils (zu schnell) die neuesten Produkte einzusetzen.
A n tid e p r e s s iv a D e p re s s io n e n
Bei Vorliegen von depressiver Stim mung, Interessensverlust und Antriebs minderung von mindestens zwei Wo chen Dauer liegt gemäss Internationaler Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 Kapitel F) eine Depression vor. Sofern diese mit psychotischen Symp tomen und/oder Suizidalität verbunden ist, sollte die Behandlung möglichst dem Facharzt übergeben werden. Die meisten der depressiven Patienten werden aber in der Hausarztpraxis beraten respektive behandelt. Ein «aktives Zuwarten» von ein bis zwei Wochen wird bei leichten Depressionen empfohlen [2], Erst wenn sich die Symptomatik nicht bessert, soll te mit antidepressiver Medikation be gonnen werden. Obwohl Herstellerfir men immer wieder Wirkvorteile für ihr eigenes Präparat hervorheben, konnten bis heute keine relevanten Unterschiede in der Wirksamkeit der neueren Antide pressiva gefunden werden [3]. Praxisrelevant sollte man überlegen, ob von den Antidepressiva in erster Linie eine eher neutrale bis aktivierende Wir kung oder eine eher sedierende respekti ve schlafanstossende Wirkung ausgehen soll. Selektive Serotonin- Wiederauf nahmehemmer (SSRI) wie Citalopram (20-40 mg) oder Sertralin (50 mg) so wie Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafa-
xin (75-150 mg) wirken eher neutral bis aktivierend. Autorezeptorenblocker wie Mirtazapin (15-45 mg), Trazodon (50-300 mg) so wie etliche Trizyklika (TZA) wie Amitri ptylin (25-150 mg) und auch Johannis kraut wirken hingegen sedierend. Als zweites Kriterium für die Wahl eines passenden Antidepressivums sind des sen unerwünschte Wirkungen relevant. Die Nebenwirkungen der Antidepressiva sind durch ihren Wirkmechanismus der entweder über das serotonerge oder noradrenerge Transmittersystem abläuft, normalerweise vorhersehbar [4]. We sentliche Unterschiede finden sich bei den einzelnen Präparaten vor allem in ihrer Wirkung auf Gewicht, Blutdruck und in ihren anticholinergen Wirkun gen. Leider gab es in den vergangenen Jahren kaum relevante Neuentwicklun gen bei den Antidepressiva, die es rechtfertigen würden, ein patentgeschütztes Im A rtike l ve rw e n d e te A bkürzungen: EKG
Elektrokardiogram m
ff4 GO
Freies T hyroxin G lu tam at-O xalace ta tTransaminase
GPT
G lutam at-P yruvat-Transam inase
Hb
H äm oglobin
Hk
H ä m a to k rit
K
Kalium
Na
N a triu m
SNRI
S e roto nin -N o ra dre na lin W ie d e ra u fn a h m e h e m m e r
SSRI
Selektive Serotonin-
TdP
Torsade de pointes
TSH
T hyreoidea-stim ulierendes
TZA
Trizyklische A ntidepressiva
y-GT
y-G lutam yltransferase
W ie d e ra u fn a h m e h e m m e r
H orm on
DOI 10.1024/1661-8157/a001692
PRAXIS
derzeit noch teures Präparat einem ge nerisch vorliegenden Medikament als erste Wahl vorzuziehen.
A n g s te rk ra n k u n g e n
Antidepressiva werden neben dem Ein satz von Entspannungsverfahren und psychotherapeutischen Interventionen auch zur Behandlung von Angsterkran kungen eingesetzt. Generell sollten dabei niedrigere Anfangsdosen (50%) als bei antidepressiver Therapie und wenn über haupt nötig, eher langsame Dosissteige rungen zur Anwendung kommen. Als Akutmedikation, insbesondere bei Pa nikstörungen, können vorübergehend auch Benzodiazepine (Lorazepam 1 bis 2,5 mg/Temesta Expidet®) indiziert sein.
M in i-R eview
ist dosisabhängig [5]. Neuere, sogenannte atypische Antipsychotika sind dabei nicht weniger riskant als die älteren. Bei allen Medikamentenreduktionen sollte nie mehr als 25% der bisherigen Dosis in einem Schritt reduziert werden. Auch bei den Antipsychotika hat es, ge nauso wenig wie bei den Antidepressiva, in den vergangenen Jahren wirkliche In novationen gegeben. Es gibt deshalb aus Sicht des Autors keinen Grund, ein neues, noch teures Antipsychotikum als erste Wahl einzusetzen. Wenn man Olanzapin (2,5-20 mg), Quetiapin (300-750 mg) und Risperidon (1-6 mg) in ihren Wir kungen, Nebenwirkungen und Inter aktionspotenzial gut kennt, ist man gut gerüstet. Als Medikamente zweiter Wahl stehen Aripiprazol (15-30 mg) und auch
Praxis 2014; 103 (IB): 7 6 3 - 7 6 6
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Clozapin (200-550 mg) zur Verfügung. Wegen des myelosupressiven Potenzials von Clozapin müssen allerdings engma schige Blutbildkontrollen erfolgen. Lang zeitbehandlungen mit älteren Antipsy chotika wie Haloperidol und Flupentixol sind, vor allem niedrig dosiert (1-3 mg/d) in ihren Nebenwirkungen kaum beein trächtigender als Behandlungen mit neu eren Antipsychotika. Sie haben deshalb durchaus noch ihre Einsatzberechtigung. Stimmungsstabilisatoren Bei den Stimmungsstabilisatoren ist mit Lithium ein altes, gut bekanntes, Me dikament noch immer erste Wahl. Es wirkt antimanisch, phasenprophylak tisch bei bipolaren Störungen und kann zur Augmentation einer antidepressiven
Tab. 1: G ru p p en risike n von Psychopharm aka Z w an g sstö ru n g en
Zwangsstörungen sind die dritte Indi kation für den Einsatz von Antidepres siva. Im konkreten für SSRI (Sertralin 50-100 mg oder Citalopram 20-40 mg) und TZA (Clomipramin 25-100 mg). Hier gilt es, die Antidepressiva genügend lange (acht bis zwölf Wochen) und aus reichend hoch dosiert (mit stufenweiser Dosiserhöhung) einzusetzen.
Substanzgruppe
Beispielwirkstoffe
Antidepressiva: SSRi SNRi
C ita lo p ra m , S ertralin,
B lu td ru ck T, Sexuelle D y s fu n k tio n ;
V e n la fa xin
A bse tzphä no m ene ,
Antidepressiva: a-2-Rezeptorenblocker
M irta z a p in
S edierung, G ew ich tszu n a h m e ,
Antidepressiva: TZA
A m itry p tilin , C lo m ip ra m in
S edation, kardiale N W (u.a. OTc-
(O y-V erlä ng erun g*)
Risiko f ü r A g ra n u lo zyto se
V e rlän geru ng en *), d e liro g e n
Benzodiazepine
Lorazepam
S edation, k o g n itiv e Einbussen, A b h ä n g ig k e its p o te n z ia l
Benzodiazepin-Analoga
Antipsychotika Patienten mit Psychosen kommen mit zum Teil noch hohen Dosen von Antipsy chotika nach Klinikaustritt in die Fach arztbehandlung und wohl eher seltener in die Hausarztpraxis. Als ambulant Behan delnder sollte man im Auge behalten, dass eine antipsychotische Medikation nach einer psychotischen Erstepisode mindes tens ein Jahr, nach einem ersten Rückfall über zwei bis fünf Jahre und nach mehr maligen Episoden länger als fünf Jahre beibehalten werden sollte. Allerdings darf, ja sollte, auch bei diesen Patienten eine so niedrige Dosis wie möglich gefunden werden, um die Symptome in Schach zu halten, respektive das berufliche oder alltagsbezogene Funktionsniveau des Pa tienten zu gewährleisten. Das Risiko für plötzlichen Herztod unter Antipsychotika
Typische Risiken
Z olp id em
S edation, k o g n itiv e Einbussen, A b h ä n g ig k e its p o te n z ia l
Antipsychotika (Typika)
H a lo p e rid o l
D yskinesien, OTc-V erlän geru ng en
Antipsychotika (Atypika)
O lan zap in, O u e tia p in ,
M e ta b o lisch e s S yndrom , S edation,
R isperidon
P rolaktin T
Lithium
Lith iu m sa lze
D iarrhö ,T rem o r, In to x ik a tio n , (OTt-V ed än ge ru ng )
Andere Stimmungs stabilisatoren (Antiepileptika)
V alpro at, C arbam azepin,
G e rin n u n g s- und B lu tb ild u n g s
L a m o trig in
stö ru n g e n , S edation, d e rm a to lo g i sche V erä nd erun ge n, In te ra k tio n e n
* Bei V orlieg en von zusä tzlich en R isikofaktoren (A lte r >65 Jahre, w e ib lich e s G eschlecht, a rte rie lle H y p e rto n ie , k o n g e n ita le s OT-Syndrom, Bradykardie, H yp o ka liä m ie ) sow ie bei h o h e r D o s ie ru n g / Ü b e rd o s ie ru n g b e ste h t die G efah r von OTc-ln te rv a ll-V e rlä n g e ru n g e n und Torsade de Pointes [ 6 ].
Tab. 2 : V ier m ö g lich e M e d ik a m e n te e in e r ersten W ahl Syndrom
Wirkstoff
Dosierung
Depression (+ Schlafstörung)
C ita lo p ra m
Tbl. 20 bis m ax. 4 0 m g
M irta z a p in
Tbl. 15-45 m g
Angst (+ Panikstörung)
C ita lo p ra m
Tbl. 1 0 -20 m g
+ Lorazepam
Tem esta exp.® 1-2,5 m g
Psychose
O lanzapin
S c h m e lz ta b le tte n 5 -2 0 m g
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schriebenen Psychopharmaka typische Gruppenrisiken benennen (Tab. 1).
Key m essages
• Für eine Hausarztpraxis reicht es aus, sich mit einigen Psychopharmaka erster und zweiter Wahl bezüglich Wirkungen, kurz- und langfristigen Neben wirkungen, Interaktionen mit anderen Medikamenten und das bei dessen Verordnung notwendige Monitoring gut vertraut zu machen. • Es gab in den vergangenen Jahren kaum relevante Neuentwicklungen bei den Antidepressiva. Deshalb gibt es auch kaum Gründe, ein patentgeschütztes und derzeit noch teures Präparat einem bereits generisch vorliegenden Anti depressivum als erste Wahl vorzuziehen. • Der Autor empfiehlt als Unterscheidungskriterium für den Einsatz eines Anti depressivums in erster Linie zu überlegen, ob von dem zu wählenden Medika ment eine eher neutrale bis aktivierende Wirkung oder eine eher sedierende respektive schlafanstossende Wirkung ausgehen soll.
L e rn fra g e n
1. Bitte nennen sie drei Schlüsselsymptome einer depressiven Erkrankung gemäss internationaler Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 Kapitel V (F): a) Depressive Stimmung b) Interessensverlust c) Überhöhtes Selbstwertgefühl d) Antriebsminderung e) Rededrang 2. Bitte nennen sie zwei Nebenwirkungs-Gruppenrisiken von primär serotenerg wirkenden Antidepressiva: a) Sedation b) Sexuelle Dysfunktion c) Absetzphänomene d) Dyskinesien e) Kognitive Einbussen 3. Folgende Laborparameter gehören zu einem Begleitmonitoring bei Psychopharmkotherapie: (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Hk, Hb, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten b) GOT, Y-GT c) Na, K, Kreatinin d) fT3 e) Blutzucker nüchtern
Behandlung dienen. Mit regelmässigen Blutspiegelkontrollen (0,6-0,8 mmol/1), stets zum gleichen Zeitpunkt nach der letzten Medikamenteneinnahme sowie der Kontrolle von Gewicht, Kreatinin, Elekrolyte, TSH und fT4 sollte seine schmale therapeutische Breite kein Ver ordnungshindernis darstellen. Stim mungsstabilisatoren zweiter Wahl wie Carbamazepin, Valproinsäure und La-
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motrigin dürften in der Hausarztpraxis kaum zur Anwendung kommen. Alle drei sind insbesondere auch wegen ihres hohen Interaktionspotenzials mit ande ren Medikamenten eher problematisch. Nebenwirkungen Psychopharmaka haben ein breites Ne benwirkungsspektrum. Zur Vereinfa chung kann man aber für die oben be
Medikamente erster Wahl Unter Berücksichtigung der obigen Empfehlungen kann man den Psychopharmaka-Anteil in einer hausärztlichen Praxisapotheke schlank halten (Tab. 2). Natürlich macht es Sinn, zusätzlich noch je ein Medikament zweiter Wahl vorrätig zu haben. Monitoring Bei der Verordnung von Psychopharma ka ist auf ein entsprechendes Begleitmo nitoring (Abb. 1J zu achten. Ein EKG-Monitoring ist bei allen Prä paraten notwendig, die selbst eine QTVerlängerung verursachen können, oder, die über die Leberenzyme Blutspiegel von Medikamenten erhöhen, die diesen QT-Verlängerungseffekt haben können. QT-Verlängerungen und damit das Risi ko des Auftretens von potenziell lebens bedrohlichen Torsade de pointes (TdP) nehmen unter Polytherapie mit Psycho pharmaka deutlich zu [6], Neutrale Medikamenteninformationen Bei der grossen Anzahl von Psychophar maka, die von den Firmen stark bewor ben werden, ist es wichtig, Zugang zu neutralen Medikamenteninformationen zu haben. Man kann verschiedene Quel len nutzen. Ich selbst bin mit der pharma-kritik und dem infomed-screen aus dem Hause infomed-verlag [7] über die Jahre sehr gut gefahren. Interaktionsrisiko Bei Polypharmazie ist es wichtig, das Interaktions-Risiko der Medikamente einschätzen zu können. Dabei hilft die mediQ-Datenbank [7], die über das In ternet auch im Praxisalltag einsetzbar ist. Aufklärung und Dokumentation bei Psychopharmakotherapie Zum Abschluss möchte ich auf unse re Pflicht zur Aufklärung und Doku mentation bei Psychopharmakathera pie aufmerksam machen. Der Einsatz
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Interessenskonflikt: Der A u to r d e k la rie rt eine
Basisuntersuchung
C o -A u to re n sch a ft d e rT h ie m e -p ro C o m p lia n ce P a tie n te n a u fk lä ru n g s - und D o k u m e n ta ti
Labor. -
onsbö ge n bei P sycho ph arm ako thera pie m it Hk, Hb, Erythrozyten, Leukozyten, T hrom bozyten
A ntid ep ressiva , triz y k lis c h e n A ntid ep ressiva , A n tip sych o tika , O lanzapin, L ith iu m , Clozapin,
-
GOT. 1GPT), Y-GT
-
Na, K, Kreatinin
-
TSH basal. fT4
-
Blutzucker nüchtern
s tim m u n g s s ta b ilis ie re n d e n M e d ik a m e n te n und B eru h ig u n g s- od er S c h la fm itte ln . A nsons te n keine ge sch ä ftlich e n , persön lich en und
%
m a te rie lle n B eziehungen zu In d u s trie u n te r n e hm e n, d ie be züg lich des h ie r w ie d e rg e g e b e nen T hem as releva nt sind. M a n u s k rip t e in g e re ich t: 6.1.14, re v id ie rte
S chw angerschaftsabklärung;
Fassung a n g e n o m m e n : 13.2.2014.
Befragung und Krankengeschichteneintrag jauch a u f erfragte K ontrazeption) Bibliographie
Körpergewicht
1.
A jdacic-G ross V, G ra f M : Bestands a u fn a h m e und Daten zu r psychiatrischen
A b b . 1: B asisun te rsuch ung en bei P sycho ph arm ako thera pie.
E p id e m io lo g ie (OBSAN A rb e its d o k u m e n t 2.
D ezem ber 2003 S. 31-34, B u n d e sa m t f ü r
S ta tis tik , N euchätel).
von teilstandardisierten Patientenauf klärungsprotokollen [9] hilft im Sin ne der Qualitätsförderung, die Psy chopharmakotherapie ins ärztliche Aufklärungsgespräch individualisiert einzubeziehen. In den Bögen werden die wichtigsten Wirkungen, Erfolgs aussichten, Behandlungsalternativen, Nebenwirkungen und Risiken, auch bei Nichtbehandlung, gut lesbar beschrie ben. Wenn man diese Aufklärungspro tokolle in die Krankengeschichte ablegt, respektive elektronisch abspeichert, ist man zudem für etwaige Haftungsan sprüche gerüstet.
A bstract The article presents a user-friendly overview of psychotropic drugs which are helpful for the prescription in a pri mary care practice. The author recom mends to get familiar with just a small selection of drugs first and second line. This means to know well about their effectiveness, short-and long-term side effects, interactions with other drugs and the necessary monitoring that should be done. Key words: antidepressants - antipsychotics - depression - Anxiety disor ders - psychosis
Resume
2.
ARS MEDICI 2 0 0 8 ; 11:476: W ann Psycho th e ra p ie , w a n n A ntid ep ressiva .
Cet article donne une vue d'ensemble facile ä mettre en oeuvre sur les medi caments psychotropes, qui conviendraient le mieux pour un service de base dans un cabinet medical. L'auteur recommande comme outil pour les medicaments de tous les jours de se familiariser avec quelques medi caments de premier et de deuxieme choix. Ces medicaments devraient etre bien connus pour leur efficacite, leurs reactions secondaires ä court et long terme, leurs interactions avec d'autres medicaments et pour la necessite d'un suivi medical. Mots-cles: antidepresseurs - antipsychotiques - depression - troubles anxieux - psychose
3.
G a rtle h n e r G, Gaynes BN, Hansen RA, e t al.: C o m pa ra tive b e n e fits and ha rm s o f se co n d -gen era tion a n tid e p re ssa n ts: back g ro u n d paper fo r th e A m erican College o f Physicians. A nn In te rn M ed 20 08 )149 : 734-750-
4.
S hultz E, M a lo n e D A jr.: A pra ctical a p proach to pre scrib in g antide pressa nts, Cieve Clin J M ed 2013; 8 0 : 625-631.
5.
h ttp ://w w w .a rz n e i-te le g ra m m .d e / h tm l/2 0 0 9 _ 0 2 /0 9 0 2 0 2 2 _ 0 2 .h tm l
6.
W enze l-S e ifert K, W ittm a n n M , Haen E: OTc p ro lo n g a tio n by p sych o tro p ic drugs and th e risk o f to rsa d e de pointes, Dtsch A rzte b l In t 2011; 108: 6 8 7 -6 9 3 .
7.
w w w .in fo m e d .c h
8.
w w w .m e d iq .c h
9.
h ttp ://w w w .p s y c h ia trie .c h /in d e x -s g p p -d e . p h p? fra m ese t= 36
K o rrespondenzadresse
Dr. med. Alexander Zimmer Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH Praxisgemeinschaft Kreuzackerpark Schänzlistrasse 2 4500 Solothurn [email protected]
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