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Fortschr. Röntgenstr. 128,2 (1978) 143-150
Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste Von J. Triller, P. Brutschin und M. Haertel 6 Abbildungen Institut für Diagnostische Radiologie, Bern (Direktor: Prof. Dr. med. W. A. Fuchs)
In einer retrospektiven Studie wird die sonographische Exploration des Pankreas und deren diagnostischer Stellenwert anhand von 14 ultraschalldiagnostizierten Pankreaspseudozysten erörtert und in Korrelation zu den Befunden konventionellradiologischer, endoskopischer und angiographischer Untersuchungen gestellt. Die Pankreassonographie wird als optimale nichtinvasive Untersuchungsmethode der Bauchspeicheldrüse, vor allem bei Verdacht auf Vorliegen einer Pankreaspseudozyste,
Radiological and sonographic investigation of pancreatic pseudocysts Based on a retrospective study of 14 patients with pancreatic pseudocysts, the ultrasonic evaluation of the pancreas is discussed and correlated to the conventional radiologic, endoscopic and angiographic examinations. The pancreatic sonography, as a non-invasive examination, is the method of choice for pancreatic screening and is recommended whenever a pancreatic pseudocyst is suspected. (F. St.) Key-words: Sonographie, ERCP, Angiographie, Radiologie, Pankreas, Pankreaspseudozysten.
empfohlen. Pankreaspseudozysten repräsentieren etwa drei Viertel aller zystischen Raumforderungen des Pankreas. Pathologisch-
anatomisch werden sie den falschen Zysten, d. h. sog. Pseudozysten, zugeordnet, da sie in der Regel als Folge erworbener parenchymatöser Läsionen entstehen und demzufolge keine eigentliche epitheliale Zystenwand besitzen (9,11,23). Infolge Destruktion der duktalen Strukturen sowie Autolyse der Bauchspeicheldrüse kommt es zur Kollektion von Pankreassekret und sekundär entzündlichem Exsudat, wobei durch eine reaktive Fibrose des angrenzenden Gewebes eine, die Pseudozyste umgebende fibröse Membran entsteht (9, 11, 23). Im allgemeinen treten Pankreaspseudo-
zysten unilokulär und nur selten, d. h. in 6% der Fälle, multilokulär auf (9, 23), wobei als Prädilektionsstelle vor allem das Korpus und die Cauda pancreatis gelten, da bis zu 75% aller Pankreaspseudozysten in genannter Lokalisation vorkommen (3, 23). Eine Pankreatitis führt in 2-5% zu einer Pseudozyste (19), wobei diese bereits 10-20 Tage nach Krankheitsbeginn klinisch manifest werden kann 0340-1618/78
(9, 12). Dem frühzeitigen klinischen, d. h. vor allem radiologischen Nachweis der Pankreaspseudozyste kommt in Anbetracht der möglicherweise schwerwiegenden und mortalitätssteigernden Komplikationen, wie z. B. Zystenruptur, sekundäre Zysteninfektion oder appositioneller Hämorrhagie eine entscheidende Bedeutung zu (2, 19, 23). Infolge des oft unspezifischen klinischen Befundes sind zunächst nichtinvasive radiologische Untersuchungsmethoden wie die Sonographie und auch die Computertomographie diagnostisch vorteilhaft, da eine konklusive Beurteilung der Pankreasmorphologie und -struktur sowie insbesondere die Differenzierung einer liquiden Expansion des Pankreas von einer soliden Pankreasaffektion gelingt (2, 5, 18).
Der Stellenwert der Sonographie im Rahmen der Pankreatitis sowie die sonographische Verlaufskontrolle entzündlicher Affektionen der Bauchspeicheldrüse und somit die frühzeitige Diagnostik pseudozystischer Pankreasprozesse sollen in der vorliegenden Studie erörtert werden.
0232 - 0143 $ 05.00 © 1978 Georg Thieme Publishers
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J. Triller u. Mitarb.: Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste
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J. Triller u. Mitarb.
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Tabelle 1. Korrelation zwischen konventioneller Röntgenunrcrsuchung, Angiographie, endoskopisch-retrograder PankreatikoCholangiographie und Sonographie.
Fall Nr.
Abdomenübersicht,
Ultraschall
Verifikation Enddiagnose
Pankreaskopfpseudozyste, Stein im D. Wirsungianus chron.
Pankreaskopf-
OP
Pankreatitis
Zyste
KM-Untersuchung Angiographie ERCP
S. M. adyn. lieus
iv. C.: Einengung chron. dist. Choledochus Pankreatiris
GHR Pankreas-
iv. C.: o. B.
verkalkung
3.1.0. H. J.
R. P.
chron. Pankreatitis
Pankreasverkalkung
7.S.E. -
Pankreaskorpus-
links, sentinei loop"
OP OP
zyste
i.v. P.:
,,Nierentumor"
Pankreaskorpuszyste, avask. Nierentumor, chron. Pankreatitis
Cholelithiasis Pankreaskorpuszyste ,,Niercnrumor"
-
schwanzzyste
Klinik Angio-
graphie
zyste
chron. Pankrea-
OP
Chron. Pankreatitis
titis, Pankreasschwa nzzyste
Pankreasschwanz- OP
DD: Pankreastumor,
I. W.
Chron. Pankreatitis Pankreaskorpus-/ schwanzzyste
chron. Pankreatitis, Pankreasschwanzzyste
OP
zyste
pseudozyste chron. Pankreatitis
Chron. Pankreatitis Pankreaskopfzyste, Stein im D. Wirsungianus Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Cholelithiasis Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Periren.-spienisches Hämatom
Traumatische Pankreaspseudozyste Chron. Pankreatitis Pankreasschwanz-
Pankreaskorpuschron. Pankreatitis
MDP: weite Duodenalschleife
OP
Pankreaskorpus-/ OP
MDP: retrogastr. Masseniäsion iv. C.: erweit. dist. Choledochus MDP: retrogastr. Massenläsion
Pleuraergüsse hds.
Pieuraerguß
OP
zyste
Parikreasschwanz-
C. E.
Pankreaskorpus-
Pankreaskorpus-
Pleuraerguß links
6. H. F. Pankreasverkalkung
5. A.
MDP: o. B. MDP: retrogastr. Massenläsion
zyste
Adhärenzen Pankreatitis
zyste
Keine
Pankreasschwanz- OP
Pankreatitis Pankreasschwanzabszeß Chron. Pankreatitis Pankteaskorpuszyste
-titis
Il. G. R. 12.5.1.
13. s. P.
14. G. E.
Verlagerung von Darmstrukturen
i.v. P.: Tiefstand der linken Niere
Zyste (infiziert)
chron. Pankreatitis Pseudozyste
chron. Pankreatitis, Pseudozyste
Klinik ERCP
i.v. P.: weichteil- -
OP chron. Pankreatisis, Pankreaskopfpseudozyste Pankreasschwanz- OP
Chron. Pankreatitis Pankreaskopfpseudozyste Pankreasschwanz-
dichte Masse
Zyste
zyste
MDP: Impression des Duodenums
1. Krankengut In einer retrospektiven Studie wurde bei 14 Patienten die sonographisch gestellte Diagnose einer Pankreaspseudozyste überprüft und die diagnostische Wertigkeit der Sonographie in Korrelation zu den verschiedenen radiologischen Untersuchungstechniken betrachtet (konventionelle Röntgenuntersuchungen, Angiographie, endoskopische-retrograde Cholangiopankreatikographie-ERCP). Das Alter der 12 männlichen und 2 weiblichen Patienten lag
zwischen 20 und 77 Jahren. Während anainnestisch bei 9/14 Patienten ein Alkoholabusus vorlag, waren die klinischen Befunde in Form abdominaler Schmerzen bei 14/14,
Übelkeit, Erbrechen sowie eines palpablen Abdominaltumors bei 8/14 Patienten bestehend. Die Verifikation der Diagnose erfolgte in 12 Fällen durch eine Operation und eine feingewebliche Untersuchung, in 2 Fällen konnte die sonographisch nachgewiesene Pankreaspseudozyste angiographisch (Fall 8) resp. durch eine ERCP (Fall 12) bestätigt werden (Tabelle 1).
2. Sonographische Untersuchungstechnik Die Ultraschaliuntersuchungen wurden mittels einem B-ScanGerät mit langsamem Bildaufbau und Grauabstufung durchgeführt. Die benutzte Schallkopffrequenz lag zwischen 2,25
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Thoraxaufnahme
Abb. la. Magen-Darmpassage: Glatt konturierte Impression der kleinen Kurvatur mit Verlagerung des Magens.
Abb. 1h. (Pfeile)
Sonogramm: 13
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11 cm große liquide Expansion
in der Pankreaskorpus-/-schwanzregion
(Transversal-
schnitt in Rückenlage).
Abb. la und b. Pseudozyste im Pankreaskorpus/-sehwanz.
und 3,5 MHz. Nach Auftragen einer Kontaktpaste wurden Längs-, Transversal- und Schrägschnitte in Rückenlage, entsprechend der topographischen Anatomie des Pankreas durchgeführt (16, 17, 18, 28, 30). Bei Verwendung älterer Ultraschallgeräte ohne Grauabstuf ong ist das normale Pankreas infolge des geringen akustischen Impedanzunterschieds von angrenzenden Organstrukturen kaum zu trennen (12, 16, 18, 20) und demzufolge ist eine diagnostisch konklusive sonographische Darstellung der Bauchspeicheldrüse nur in einem Drittel der Fälle zu erwarten (12). Geräte neueren Datums mit Grauabstuf ong, welche sämtliche Struk-
turen entsprechend der Quantität der reflektierten Schallwellen in acht oder mehr Helligkeitsstufen aufzeichnen, gestatten das normale Pankreas konturell und strukturell in 85-90% abzubilden (12, 17, 28, 30, 33), so daß Geräte dieses Typs in der Pankreasdiagnostik heute ein optimales Resultat gewährleisten. Zu betonen ist, daß der Patient nüchtern sein und weder einen Meteorismus noch intraabdominale Reste vorangehend durchgeführter Kontrastmitteluntersuchungen aufweisen sollte.
3. Ergebnisse (Tabelle 1) Die Thorax- bzw. Abdomenübersichtsauf nahmen der Patienten mit einer Pankreaspseudozyste wiesen einen Pleuraerguß bzw. Pankreasverkalkungen in 3/14 sowie einen adynamischen Ileus in 2/14 Fällen auf. Die Magen-Duodenalpassage ließ in 5 Fällen eine pseudozystisch bedingte Impression (Abb. 1, Fall 6) erkennen, und die intravendse Cholangiographie zeigte in 2 Fällen eine Verlagerung des distalen Choledochus als Ausdruck der zystischen Pankreasexpansivität. Das Urogramm war in einem Fall durch das Vorliegen einer weichteildichten Masse mit Kompression der korrespondierenden Niere und in 2 Fällen durch eine Achsenfehistellung bzw. einen Tiefstand der gleichzeitig ventral dislozierten linken Niere gekennzeichnet, infolge eines retrorenal gelegenen, sekundär entzündlichen Hämatoms im Rahmen einer chronischen Pankreatitis, wobei letz-
teres sonographisch in Zusammenhang mit der Ventralverlagerung der linken Niere irrtümlicherweise als Nierentumor fehlgedeutet wurde (Abb. 2, FaIl 5). Die Angiographie zeigte in 5/6 Fällen Veränderungen im
Sinne einer chronischen Pankreatitis, in 2/6 Fällen einen mit einer Pankreaspseudozyste korrelierenden angiographi-
sehen Befund, vor allem in Abhängigkeit von der Größe der Pseudozyste in Form einer avaskulären Raumforderung, einer Distension randständiger Gefäße und einer Kompression benachbarter venöser Strukturen. In einem Fall wurde, ähnlich dem sonographischen Befund, eine falschpositive Diagnose im Sinne eines malignen Pankreasschwanztumors mit begleitender Pankreatitis erhoben (Fall 10). Die ERCP
zeigte in 2/3 Fällen eine Kontrastmittelanreicherung der Pseudozyste. Zusätzlich konnte in einem Fall ein Konkrement
im
Ductus
Wirsungianus
nachgewiesen werden
(Abb. 3, Fall 1). Die Sonographíe ergab in 12/14 Fällen eine Übereinstimmung mit der klinischen oder operativhistologischen verifizierten Diagnose, während 2 f alschpositive Befunde zu konstatieren waren, d. h. in einem Fall wurde eine Pseudozyste der Cauda pancreatis durch überlagernde Darmstrukturen vorgetäuscht (Fall 10), bei dem zweiten Patienten (Fall 9) führte eine chronische Pankreatitis infolge entzündlicher Volumenzunahme zu einer pseudozystenähnlichen sonographischen Strukturänderung im Bereiche des Pankreasschwanzes. Die Größe der sonographisch nachgewiesenen Pseudozysten
lag zwischen 2 und 14 cm. Eine spontane Perforation einer Pankreaspseudozyste in das Antrum ventriculi konnte in einem Fall sowohl sonographisch als auch durch die MagenDarmpassage dokumentiert werden (Abb. 4, Fall 7).
4. Diskussion Die Problematik der Pankreasdiagnostik ist trotz der Vielzahl direkter und indirekter, teilweise finanziell aufwendiger Untersuchungsmethoden weiterhin ungelöst (30). Deshalb ist bei Verdacht auf eine Pankreaserkrankung zu Recht die
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Radiologisch-sonographische Abklärung 0er Pankreaspseudozyste
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J. Triller u. Mitarb.
Sonogramm: Transvcrsalschnitt in Rückenlage. Darstellung einer liquiden Expansion (C) (4 x 3 cm) ventral der Aorta (A) und Vena cava inferior (V) sowie medial der Gallen-. blase (G). Wirbelsäule (W), Niere (N). Abb. 3 a.
Abb. 2a. Urogramm: Diffuse, noduläre Verkalkungen im Pankreas. Expansion im Pankreaskopf mit Verlagerung gashaltiger Darmstrukturen nach lateral. Kompression der linken Niere.
Abb. 3 ac. Chronische Pankreatitis mit PankreaskopfpseudoZyste.
Forderung nach einer komplikationslosen und wenig belastenden Methode, jedoch mit ausreichender Information über Art und Ausmaß der Erkrankung, fortbestehend. Voraussetzung für eine exakte Interpretation des Ultraschalltomogramms ist die Identifikation der vaskulären Strukturen
in Pankreasnähe. Auf Transversalschnitten bzw. Schrägschnitten liegt das Pankreas kaudoventral der Vena splenica, wobei der Pankreaskopf ventral der Vena cava inferior, das Corpus pancreatis ventral der Aorta und der oberen Mesenterialgefäße gelegen ist (27, 28). Entzündliche Veränderungen
führen infolge Ödem und Exsudat zu einer Volumenzunahme des Pankreas, wodurch dieses sich vermehrt transsonor darstellt und konturell-strukturell deutlicher von angrenzenden Organen zu trennen ist (16, 18, 20). Pankreaspseudozysten stellen sich als ovale, flüssigkeitsgefüllte und echofreie Expansion dar mit verstärktem Rückwandecho, wobei Pseudozysten mit einem Durchmesser von 2 cm und mehr sonographisch nachgewiesen werden können. Vereinzelt lassen sich jedoch auch intrazystische Reflexionen darstellen, die im allgemeinen nekrotischem Gewebe zuzuordnen sind (8, 12, 15, 16, 18, 20, 22, 30, 31). Die klinische Svmptomatologze der Pankreaspseudozyste ist häufig, d. h.
Abb. 2h Ahi,. 21,
in 90% durch Oberbauchschmerzen, in über 60% durch Nausea und Erbrechen und in 50% durch einen palpablen
Abb. 2c
Abb. 2h und e.
Sonogramm:
Transversalschnirte
bauchs in Rücken- (h) und Bauchlage (e).
10
des
Ober-
8 cm große
liquide Expansion (Pfeile), vorwiegend im Pankreaskopf gelegen.
Abb. 2 ac. Chronische Pankrearitis und Pankreaspseudozyste im Caput - Corpus pancreatis.
Abdominaltumor (9/23), im allgemeinen in Verbindung mit einer Pankreatitis, gekennzeichnet und oft Folge eines chronischen Alkoholabusus, so daß der erhobene klinische Befund Anlaß zu einer organgerichteten diagnostischen Abklärung gibt (2, 4, 19), zumal eine akute Pankreatitis infolge ödematöser Veränderungen auch zu einer erheblichen Volumenzunahme des Pankreas führen kann, die palpatorisch von einer Pseudozyste nicht zu unterscheiden ist (2). Initial sollte hinsichtlich der Abklärung des Pankreas stets eine nichtinvasive Untersuchungsrnethode bevorzugt werden, wie z. B. Abdomenübersichtsaufnahmen, die Sonographie tind Magen-Darmpassage, die je nach erhobenem Resultat gezielte invasive Techniken wie eine Angiographie, ERCP oder transhepatische Cholangiographie anschließend erfordern (22). Für die Wahl der initialen Untersuchungen ist nicht nur deren Komplikationsarmut und einfache Handhabung, sondern auch deren spezifische Aussagefähigkeit entscheidend (8/22).
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Zöliakogramm: Konrurdefekte der Pankreasarrcrieii hei chronischer Pankrcaritis. Minimale Distension der kontur. Abb. 3c.
unregel mäfigen Arteria gastrod uodenalis (Pfeile) hei Pseudozyst
des Caput pancreatis.
Ahh. 3h.
ERCP: Konkrement im proximalen Segment de5
I)uctu s Wirsungianus (Pfeil). Uhertritt des Kontrastmittcls ir
eine Pseudozyste,
Abb. 4b
Abb. 4a. Magen-Darmpassage: Expansion im
Bereiche
des
Abb. 4e
Corpus pancreatis mit bogiger Deformation des gastroduodenalen Übergangs.
Abb. 4ac. Spontanperforation einer Pseudozyste des Pankreaskorpus.
Abb. 4b und e. Sonogramm: Darstellung einer 4 3 cm groBen liquiden Masse in der Pankreasschwanzregion (Pfeile, b).
Kontrollsonographie (e) nach 48 Std.: spontane Drainage der Pseudozyste. Chronische Pankreatitis (Pfeile).
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Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozvste
J. Triller u. Mitarb.
Fortschr. Rönrgenstr. 128, 2
Abb. Sa Magen-Darmpassage: Irregulär konturierte Impression des Korpus!Fundus venrriculi.
Abb. Sa und b.
Pankreasschwanzpseudozyste.
Thoraxauf nahmen geben durch Nachweis eines linksseitigen
Pleuraergusses, der bei Pankreaspseudozysten in bis zu
30% vorkommt, ebenso wie durch einen ipsilateralen Zwerchfellhochstand und basale Plattenatelektasen, nur indirekte Hinweise auf die vorliegende Pankreaserkrankung
Abb. Sc
(3, 9, 14).
Abb. Sb und c. Sonogramm: Die Transversal- (b) und Longi8 x 8 cm große liquide Masse tudinaischnitte (e) zeigen eine 8
Der Wert der Abdomenübersichtsaufnahme beruht vor allem auf dem Nachweis von disseminierten Kalzifikationen
im Bereiche der Pankreasregion. Diese gelten als direktes Zeichen einer chronischen Pankreatitis und sind in 10 bis 20% bei Pankreaspseudozysten nachweisbar, wobei jedoch Zystenwandverkalkungen nur selten anzutreffen sind. Indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer Pankreaspseudozyste können ebenfalls die Darstellung einer weichteildichten Raumforderung mit intramuralen Verkalkungen und die Verlagerung angrenzender Gastrointestinalstrukturen sein (Abb. 2) (3, 9, 12, 14, 19, 22). Die Magen-Darm passage bzw. hypotone Duodenographie und die Kolonkontrastuntersuchung stellen ebenfalls Me-
thoden dar, die in Abhängigkeit von Lokalisation und Größe der Pankreaspseudozyste entsprechende Kompressionseffekte am Magen-Darmtrakt, d. h. indirekte Symptome einer Pankreaspseudozyste aufweisen (Abb. 1, 4, 5). Obwohl die Magen-Darmpassage die vorgängige Untersuchung in der Abklärung von gastrointestinalen Prozessen darstellt, ist deren diagnostische Information ini Hinblick auf die Diagnose von Pankreaserkrankungen limitiert, zumal die durch Pseudozysten hervorgerufenen Impressionen
von Magen und Darm nicht glattrandig begrenzt sein müssen, sondern infolge enzymatischer Alterationen auch irregulär konturiert sein können und somit differentialdiagnostisch von einer malignen Expansion mitunter nicht
ini Pankreasschwanz, welche ventral der Pars intermedia der linken Niere gelegen ist (Pfeile).
zweifelsfrei zu differenzieren sind (3, 8, 9, 12, 14, 19, 31), (Abb. 5, Fall 3). Eine Kompression bzw. Stenose des pankreasnahen Ductus choledochus, darstellbar im intravenösen Cholangiogramm, kann indirekt auf eine im Pankreaskopf gelegene Expansion resp. relative Obstruktion hinweisen (14, 19). Infolge der engen topographisch-anatomischen Beziehung des Pankreasschwanzes zur Ventraliläche der linken Niere ist im Urogramm oft eine Verlagerung, Achsenfehlstellung oder ein Kompressionseffekt der linken Niere erkennbar (Abb. 2), (9, 14). Die ERCP, belastet mit einer Versagerquote von 10-27% (17), wird hauptsächlich bei vermuteten Pankreaserkrankungen durchgeführt, die zu einer Alteration des duktalen Systenis führen (Abb. 6, Fall 12), (1/17). Pankreaspseudozysten kommunizieren jedoch nur in etwa 60% mit dem Gangsystem (25), d. h., die ERCP kann in Fällen, in denen kein direkter Kontrastmittelübertritt in die Zyste erfolgt, günstigenfalls nur eine Verlagerung an dem duktalen System darstellen und, falls gar ein kompletter Verschluß des Ductus Wirsungianus besteht, keine verwertbare diagnostische Aussage liefern (18, 22, 25, 26). Der Nachweis
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kbb. 6a
Abb. 6ad. Akuter Schub einer chronischen Pankreatitis mit multiplen Pseudozysten. - Abb. 6ac. Sonogramm: Die Transversaischnitte zeigen knapp oberhalb der Pankreaskorpusregion eine irregulär konturierte liquide Zone, welche Pseudozysten (Pfeile) entspricht (a). Transversalschnitte kaudal von (a) zeigen ein vergrößertes Pankreascaput und -korpus (Pfeile) ventral der Vena cava inferior, Aorta und Arteria mesenterica superior (b). Längsschnitte über der Vena cava inferior (c) zeigen den ödematös veränderten Pankreaskopf (7 < 5 cm, Pfeile) unterhalb der Vena portae. - Abb. 6d. ERCP: Infolge Volumenzunahme des Pankreaskopfes besteht eine Kompression des papillcnnahcn Ductus Wirsungianus. Darstellung mehrerer kleinerer Pseudozysten im Pankreaskorpus.
von Pankreaspseudozysten gilt demnach nicht als Hauptindikation der ERCP, zumal die Gefahr einer komplizierenden Superinfektion, vor allem bei Pseudozysten mit behindertem Kontrastmittelabfluß, besteht (25, 32). Die Angiographie ist keine Screening-Methode und sollte nur gezielt nach erfolgter konventionell-radiologischer und sonographischer Exploration des Pankreas Verwendung finden (8). Die angiographische Abklärung ist jedoch dann obligat, wenn ein solider Tumor oder ein zystischer Pan-
eine größenabhängige Verlagerung und Distension marginaler Gefäße erforderlich. Das Fehlen eines derartigen angiographischen Befunds erklärt, vor allem im Bereiche der Cauda pancreatis, die faischnegativen Angiographieresultate. Während mittels der bekannten radiologischen und endoskopischen Kontrastmitteluntersuchungen jeweils nur eine partielle Darstellung der Bauchspeicheldrüse gelingt, ist durch die Ultraschalltomographie die direkte Abbildung des normalen und pathologisch veränderten Pankreas mögkreasprozeß nachgewiesen wird. lich (Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6), (8). Durch die zusätzliche KonsiWährend eine Pseudozyste sich als cine avaskuläre Raum- stenzdiagnostik besitzt die Sonographie eine hohe krankforderung mit Verlagerung und Distension benachbarter heitsspezifische Aussage, womit der Forderung nach einer Gefäße sowie möglicher Kompression der Vena lienalis nichtinvasiven und dennoch relativ spezifischen Unterdarstellt, so ist das seltene Zystadenom der Bauchspeichel- suchungsmethode, insbesondere im Hinblick auf die Diadrüse als hypervaskularisierter Tumor mit multiplen patho- gnostik der Pankreaspseudozyste, entsprochen wird (12, logischen Gefäßen und während der parenchymatösen 22, 31). Phase sich darstellenden zystoiden Defekten definiert (3, 14, Infolge der hohen sonographischen Treffsicherheit von 21, 22). etwa 97% hinsichtlich der Unterscheidung zwischen soliden Der angiographische Aspekt einer Pankreaspseudozyste ist und zystischen abdominellen Massenläsionen (2, 6) ist die durch die Ausdehnung und Lokalisation bestimmt. Da es Sonographie heute auch die Methode der Wahl im Hinblick sich um eine avaskuläre Expansion handelt, ist zur Diagnose auf die initiale Diagnostik von Pankreaspseudozysten, zu-
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Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste
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J. Triller u. Mitarb.: Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste
mal im allgemeinen keine andere Untersuchungsmethode eine ähnlich hohe Treffsicherheit in diesem Zusammenhang aufweist und nicht zuletzt auch unter Berücksichtigung
des Arbeitsaufwandes und des ökonomischen Aspekts der Untersuchungsmethode (4, 16, 17, 22). FaIls sonographisch eine Pseudozyste eindeutig diagnostiziert wird, ist auf eine ERCP, vor allem wegen des Infektionsrisikos, zu verzichten; eine Angiographie sollte jedoch präoperativ, vor allem zur Abklärung der Gefäßsituation durchgeführt werden (8, 17, 18). Ferner gestatten sonographische Verlaufskontrollen eine bildliche Dokumentation des Krankheitsverlaufs, wobei auch die spontane Regression von Pankreaspseudozysten, welche
in etwa 8% der Fälle geschieht, unzweifelhaft dargestellt werden kann (Abb. 4), (2, 12, 23, 30). Die Sonographie weist im Hinblick auf eine diagnostisch aussagekräftige Pankreasdarstellung eine Versagerquote von ungefähr 1O%
Grau!, E. H.: Pankreas-Szintigraphie. Diagnostik 8, 6 (1975) 223 Gullotta, U., N. Rupp, H. D. Weiss, W. Lanz: Aktuelle morphologische Pankreasdiagnostik. Röntgenpraxis 28, 6 (1975) 125
Gutmann, E., F. P. Sarathi, J. F. Wiot: Pancreatic pseudocysts. A brief reviesv with emphasis on radiological aspects. Ohio St. med. J. 70, 8 (1974) 495
Hancke,
S.,
F.
J.
Pedersen:
Percutaneous puncture of pancreatic guided by ultrasound. Surg. Gynec. Obstet. 142, 4 (1976) 551
cysts
Van Heerden, J. A., W. H. Re Mine: Pseudocysts of the pancreas.
creatic
pseudocyst.
A
review
of
(1974) 385
kann gelegentlich auch therapeutisch angewandt werden, falls eine Kontraindikation zur Operation besteht oder eine Entlastungspunktion notwendig wird. In diesem Zusammenhang gestattet mitunter die zytologische Untersuchung der aspirierten Flüssigkeit den Nachweis eines zugrunde-
Lanz, W.: Unsere Erfahrungen mir der Pankreassonographie. Fortsehr. Röntgenstr. 121, 2 (1974) 216 Leopold, G. R.: Pancreatic echo-
liegenden malignen Pankreastumors (10). Der Wert der Nukiearmedizjn im Hinblick auf die Pankreas-
Lutz, H.: Sonographische Pankreasdiagnostik. Electromedica 43, 2
B.
Kramann, N. Rupp, G. Grünberg, W. Lanz: Die Pankreatikographie und ihre Korrelation mit der Angiographie und der liltrasonographie in der Pankreasdiagnostik. Radiologe 15, 5 (1975) 183
Bradley, E. L., L. J. Clements: Spontaneous resolution of pancreatic pseudocysts. Implication for timing of operation intervention. Amer. J. Surg. 129, 1 (1975) 23
Eaton, S. B., J. T. Ferrucci: Radio-
1973
Ferrucci, J. T.: Radiology of the pancreas, 1976: Sonography and Ductography. Radio!. Clin. (N. A.) Vol. XIV, Dez. 1976 Filly,
R.
A.,
R. K.
graphy in the evaluation of patients with suspected pseudocysts. Amer. J. Gastroent. 61, 6 (1974) 452 Triller, J.: Gray-scale Sonographie vaskulärer Strukturen im Oberbauch. Fortschr. Röntgenstr. 1977 (im Druck)
Triller, J.: Sonographische Tomographie des Pankreas. Radiologe 1978 (im Druck) Triller, J., E. Vögeli, F. Halter, L. Witzel, F. Wanger: Die selektive
graphy: A new dimension in diagnosis of pseudocyst. Radiology 104, 2 (1972)
Panki-easangiographie tind retrograde Pankreascholangiographie als Kornbinationsuntersuchung. Ftirtschr. Röntgenstr. 122 (1975) 138 Sokoloff, J., B. B. Gosink, G. R. Leopold, J. R. Forsythe: Pitfalls in
365
the echographic evaluation
(1975) 74
Lutz, H., R. Petzoldt, K. P. Hofmann, W. Rösch: Ultraschalldiagnostik hei Pankreaserkrankungen. KIm. Wschr. 53, 9 (1975) 419 C.
Mitty, W. F., r., T. F. Nealon, E. Grossi, A. R. Clemett, C. A.
Bonanno:
Diagnostic
ad(uncts
in
management of pseudocysts of the pancreas. Amer. J. Gastroent. 62, 3 (1974) 204
Anacker, H. H., D. Weiss,
creatocholangiography. Endoscopy 6, 2
Silvis, S. E., J. A. Vennes, C. A. Rohrmann: Endoscopie pancreato-
Kahn, P. C.: Ultrasonic and radionuclide scanning in pancreatic disease. Scm. NucI. Med. 5,4 (1975) 325
17 cases with emphasis on radiologie findings. Amer. J. Roentgenol. 122, 2
W. B. Saunders Company, Philadelphia
Safrany, P. Lesch, G. Luska, F. Misaki: X-Ray findings of pancreatic cysts diagnosed by endoscopie pan(1974) 77
intestinale Strukturen (13, 15, 17, 30). Die ultraschallgezielte Puniztion von Pankreaspseudozysten
logy of the pancreas and duodenum.
Schneider, C., R. Monte: Pankreasszintigraphie. Radiologe 15, 5 (1975) 203 Seifert, E., H. St. Stender, L.
(1975) 500
Kilcoyne, R. F., S. D. Wilsonand, S. E. Hoke: Pancreatic pseudocyst diagnosed by B-Scan ultrasonography. Amer. J. dig. Dis. 20, 11 (1975) 1059 Komaki, S., J. M. Clark: Pan-
Literatur
Rösch, J.: Radiologie approach to the pancreas. A decade of progress. Radiologe 15, 5 (1975) 170 Sankaran, S., A. J. Walt: The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts. Brit. J. Surg. 62, 1 (1975) 37
Review of 71 cases. Arch. Surg. 110, 5
auf, vor allem bei meteoristischem Abdomen. Vermehrt falschpositive Befunde resultieren insbesondere bei adipösen Patienten im Bereiche der Cauda pancreatis durch artefaktproduzierende, superponierte kostale und gastro-
diagnostik ist u. E., aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der bis zu 25% der Fälle falschpositiven Resultate sowie der Unspezifität des szintigraphischen Speicherdefektes als Screening-Methode diagnostisch unzulänglich und sollte, entsprechend den vorangehenden Ausführungen, zugunsten der Pankreassonographic verlassen werden (7, 12, 24, 31).
Gastrointestinal angiography. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1972
Neumann, I., A. Breit: Diagnostische Möglichkeiten der Sonographie hei Pankreaserkrankungen. Radiologe 15, S (1975) 191
(li) Reuter, C. R., H. C. Rednian:
(1974) 321
Walls, W. J., G. Gonzalez, N. L. Martin, A. W. Templeton: B-Scan ultrasound evaluation of the pancreas. Radiology 114, 1 (1975) 127
Weiss, H. D., H. Anacker, B. Kramann, H. Scholze: The diagnosis of necrotizing pancreatic lesions by means of duodenoscopic pancreatography.
Its value for the surgical procedure. Amer. J. Gastroent. 64, 1 (1975) 26
Weill, F.: L'ultrasonographie du pancreas. In: aktuelle Probleme der Röntgendiagnostik. Ultraschall und computerisierte Tomographie des Abdomens. Huber, Bern 1977 (im Druck)
Frcimanis:
Echographic diagnosis of pancreatic lesions. Radiology 96 (1970) 575 Fontana, G., L. Bolondi, M. Conti, G. P!icchi, L. Gullo, G. C. Caletti, G. Labo: An evaluation of echography in diagnosis of pancreatic disease. Gut 17,3 (1976) 228
Dr. J. Triller, Dr. P. Brutschin, PD Dr. M. Haertel, Institut für Diagnostische Radiologie der Universität, Inseispital, Bern/Schweiz
of pan-
creatic disease. J. Clin. Ultrasound 2, 4
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150
143
Fortschr. Röntgenstr. 128,2 (1978) 143-150
Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste Von J. Triller, P. Brutschin und M. Haertel 6 Abbildungen Institut für Diagnostische Radiologie, Bern (Direktor: Prof. Dr. med. W. A. Fuchs)
In einer retrospektiven Studie wird die sonographische Exploration des Pankreas und deren diagnostischer Stellenwert anhand von 14 ultraschalldiagnostizierten Pankreaspseudozysten erörtert und in Korrelation zu den Befunden konventionellradiologischer, endoskopischer und angiographischer Untersuchungen gestellt. Die Pankreassonographie wird als optimale nichtinvasive Untersuchungsmethode der Bauchspeicheldrüse, vor allem bei Verdacht auf Vorliegen einer Pankreaspseudozyste,
Radiological and sonographic investigation of pancreatic pseudocysts Based on a retrospective study of 14 patients with pancreatic pseudocysts, the ultrasonic evaluation of the pancreas is discussed and correlated to the conventional radiologic, endoscopic and angiographic examinations. The pancreatic sonography, as a non-invasive examination, is the method of choice for pancreatic screening and is recommended whenever a pancreatic pseudocyst is suspected. (F. St.) Key-words: Sonographie, ERCP, Angiographie, Radiologie, Pankreas, Pankreaspseudozysten.
empfohlen. Pankreaspseudozysten repräsentieren etwa drei Viertel aller zystischen Raumforderungen des Pankreas. Pathologisch-
anatomisch werden sie den falschen Zysten, d. h. sog. Pseudozysten, zugeordnet, da sie in der Regel als Folge erworbener parenchymatöser Läsionen entstehen und demzufolge keine eigentliche epitheliale Zystenwand besitzen (9,11,23). Infolge Destruktion der duktalen Strukturen sowie Autolyse der Bauchspeicheldrüse kommt es zur Kollektion von Pankreassekret und sekundär entzündlichem Exsudat, wobei durch eine reaktive Fibrose des angrenzenden Gewebes eine, die Pseudozyste umgebende fibröse Membran entsteht (9, 11, 23). Im allgemeinen treten Pankreaspseudo-
zysten unilokulär und nur selten, d. h. in 6% der Fälle, multilokulär auf (9, 23), wobei als Prädilektionsstelle vor allem das Korpus und die Cauda pancreatis gelten, da bis zu 75% aller Pankreaspseudozysten in genannter Lokalisation vorkommen (3, 23). Eine Pankreatitis führt in 2-5% zu einer Pseudozyste (19), wobei diese bereits 10-20 Tage nach Krankheitsbeginn klinisch manifest werden kann 0340-1618/78
(9, 12). Dem frühzeitigen klinischen, d. h. vor allem radiologischen Nachweis der Pankreaspseudozyste kommt in Anbetracht der möglicherweise schwerwiegenden und mortalitätssteigernden Komplikationen, wie z. B. Zystenruptur, sekundäre Zysteninfektion oder appositioneller Hämorrhagie eine entscheidende Bedeutung zu (2, 19, 23). Infolge des oft unspezifischen klinischen Befundes sind zunächst nichtinvasive radiologische Untersuchungsmethoden wie die Sonographie und auch die Computertomographie diagnostisch vorteilhaft, da eine konklusive Beurteilung der Pankreasmorphologie und -struktur sowie insbesondere die Differenzierung einer liquiden Expansion des Pankreas von einer soliden Pankreasaffektion gelingt (2, 5, 18).
Der Stellenwert der Sonographie im Rahmen der Pankreatitis sowie die sonographische Verlaufskontrolle entzündlicher Affektionen der Bauchspeicheldrüse und somit die frühzeitige Diagnostik pseudozystischer Pankreasprozesse sollen in der vorliegenden Studie erörtert werden.
0232 - 0143 $ 05.00 © 1978 Georg Thieme Publishers
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J. Triller u. Mitarb.: Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste
144
J. Triller u. Mitarb.
Fortschr. Röntgenstr. 128, 2
Tabelle 1. Korrelation zwischen konventioneller Röntgenunrcrsuchung, Angiographie, endoskopisch-retrograder PankreatikoCholangiographie und Sonographie.
Fall Nr.
Abdomenübersicht,
Ultraschall
Verifikation Enddiagnose
Pankreaskopfpseudozyste, Stein im D. Wirsungianus chron.
Pankreaskopf-
OP
Pankreatitis
Zyste
KM-Untersuchung Angiographie ERCP
S. M. adyn. lieus
iv. C.: Einengung chron. dist. Choledochus Pankreatiris
GHR Pankreas-
iv. C.: o. B.
verkalkung
3.1.0. H. J.
R. P.
chron. Pankreatitis
Pankreasverkalkung
7.S.E. -
Pankreaskorpus-
links, sentinei loop"
OP OP
zyste
i.v. P.:
,,Nierentumor"
Pankreaskorpuszyste, avask. Nierentumor, chron. Pankreatitis
Cholelithiasis Pankreaskorpuszyste ,,Niercnrumor"
-
schwanzzyste
Klinik Angio-
graphie
zyste
chron. Pankrea-
OP
Chron. Pankreatitis
titis, Pankreasschwa nzzyste
Pankreasschwanz- OP
DD: Pankreastumor,
I. W.
Chron. Pankreatitis Pankreaskorpus-/ schwanzzyste
chron. Pankreatitis, Pankreasschwanzzyste
OP
zyste
pseudozyste chron. Pankreatitis
Chron. Pankreatitis Pankreaskopfzyste, Stein im D. Wirsungianus Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Cholelithiasis Chron. Pankreatitis Pankreaskorpuszyste Periren.-spienisches Hämatom
Traumatische Pankreaspseudozyste Chron. Pankreatitis Pankreasschwanz-
Pankreaskorpuschron. Pankreatitis
MDP: weite Duodenalschleife
OP
Pankreaskorpus-/ OP
MDP: retrogastr. Masseniäsion iv. C.: erweit. dist. Choledochus MDP: retrogastr. Massenläsion
Pleuraergüsse hds.
Pieuraerguß
OP
zyste
Parikreasschwanz-
C. E.
Pankreaskorpus-
Pankreaskorpus-
Pleuraerguß links
6. H. F. Pankreasverkalkung
5. A.
MDP: o. B. MDP: retrogastr. Massenläsion
zyste
Adhärenzen Pankreatitis
zyste
Keine
Pankreasschwanz- OP
Pankreatitis Pankreasschwanzabszeß Chron. Pankreatitis Pankteaskorpuszyste
-titis
Il. G. R. 12.5.1.
13. s. P.
14. G. E.
Verlagerung von Darmstrukturen
i.v. P.: Tiefstand der linken Niere
Zyste (infiziert)
chron. Pankreatitis Pseudozyste
chron. Pankreatitis, Pseudozyste
Klinik ERCP
i.v. P.: weichteil- -
OP chron. Pankreatisis, Pankreaskopfpseudozyste Pankreasschwanz- OP
Chron. Pankreatitis Pankreaskopfpseudozyste Pankreasschwanz-
dichte Masse
Zyste
zyste
MDP: Impression des Duodenums
1. Krankengut In einer retrospektiven Studie wurde bei 14 Patienten die sonographisch gestellte Diagnose einer Pankreaspseudozyste überprüft und die diagnostische Wertigkeit der Sonographie in Korrelation zu den verschiedenen radiologischen Untersuchungstechniken betrachtet (konventionelle Röntgenuntersuchungen, Angiographie, endoskopische-retrograde Cholangiopankreatikographie-ERCP). Das Alter der 12 männlichen und 2 weiblichen Patienten lag
zwischen 20 und 77 Jahren. Während anainnestisch bei 9/14 Patienten ein Alkoholabusus vorlag, waren die klinischen Befunde in Form abdominaler Schmerzen bei 14/14,
Übelkeit, Erbrechen sowie eines palpablen Abdominaltumors bei 8/14 Patienten bestehend. Die Verifikation der Diagnose erfolgte in 12 Fällen durch eine Operation und eine feingewebliche Untersuchung, in 2 Fällen konnte die sonographisch nachgewiesene Pankreaspseudozyste angiographisch (Fall 8) resp. durch eine ERCP (Fall 12) bestätigt werden (Tabelle 1).
2. Sonographische Untersuchungstechnik Die Ultraschaliuntersuchungen wurden mittels einem B-ScanGerät mit langsamem Bildaufbau und Grauabstufung durchgeführt. Die benutzte Schallkopffrequenz lag zwischen 2,25
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Thoraxaufnahme
Abb. la. Magen-Darmpassage: Glatt konturierte Impression der kleinen Kurvatur mit Verlagerung des Magens.
Abb. 1h. (Pfeile)
Sonogramm: 13
145
11 cm große liquide Expansion
in der Pankreaskorpus-/-schwanzregion
(Transversal-
schnitt in Rückenlage).
Abb. la und b. Pseudozyste im Pankreaskorpus/-sehwanz.
und 3,5 MHz. Nach Auftragen einer Kontaktpaste wurden Längs-, Transversal- und Schrägschnitte in Rückenlage, entsprechend der topographischen Anatomie des Pankreas durchgeführt (16, 17, 18, 28, 30). Bei Verwendung älterer Ultraschallgeräte ohne Grauabstuf ong ist das normale Pankreas infolge des geringen akustischen Impedanzunterschieds von angrenzenden Organstrukturen kaum zu trennen (12, 16, 18, 20) und demzufolge ist eine diagnostisch konklusive sonographische Darstellung der Bauchspeicheldrüse nur in einem Drittel der Fälle zu erwarten (12). Geräte neueren Datums mit Grauabstuf ong, welche sämtliche Struk-
turen entsprechend der Quantität der reflektierten Schallwellen in acht oder mehr Helligkeitsstufen aufzeichnen, gestatten das normale Pankreas konturell und strukturell in 85-90% abzubilden (12, 17, 28, 30, 33), so daß Geräte dieses Typs in der Pankreasdiagnostik heute ein optimales Resultat gewährleisten. Zu betonen ist, daß der Patient nüchtern sein und weder einen Meteorismus noch intraabdominale Reste vorangehend durchgeführter Kontrastmitteluntersuchungen aufweisen sollte.
3. Ergebnisse (Tabelle 1) Die Thorax- bzw. Abdomenübersichtsauf nahmen der Patienten mit einer Pankreaspseudozyste wiesen einen Pleuraerguß bzw. Pankreasverkalkungen in 3/14 sowie einen adynamischen Ileus in 2/14 Fällen auf. Die Magen-Duodenalpassage ließ in 5 Fällen eine pseudozystisch bedingte Impression (Abb. 1, Fall 6) erkennen, und die intravendse Cholangiographie zeigte in 2 Fällen eine Verlagerung des distalen Choledochus als Ausdruck der zystischen Pankreasexpansivität. Das Urogramm war in einem Fall durch das Vorliegen einer weichteildichten Masse mit Kompression der korrespondierenden Niere und in 2 Fällen durch eine Achsenfehistellung bzw. einen Tiefstand der gleichzeitig ventral dislozierten linken Niere gekennzeichnet, infolge eines retrorenal gelegenen, sekundär entzündlichen Hämatoms im Rahmen einer chronischen Pankreatitis, wobei letz-
teres sonographisch in Zusammenhang mit der Ventralverlagerung der linken Niere irrtümlicherweise als Nierentumor fehlgedeutet wurde (Abb. 2, FaIl 5). Die Angiographie zeigte in 5/6 Fällen Veränderungen im
Sinne einer chronischen Pankreatitis, in 2/6 Fällen einen mit einer Pankreaspseudozyste korrelierenden angiographi-
sehen Befund, vor allem in Abhängigkeit von der Größe der Pseudozyste in Form einer avaskulären Raumforderung, einer Distension randständiger Gefäße und einer Kompression benachbarter venöser Strukturen. In einem Fall wurde, ähnlich dem sonographischen Befund, eine falschpositive Diagnose im Sinne eines malignen Pankreasschwanztumors mit begleitender Pankreatitis erhoben (Fall 10). Die ERCP
zeigte in 2/3 Fällen eine Kontrastmittelanreicherung der Pseudozyste. Zusätzlich konnte in einem Fall ein Konkrement
im
Ductus
Wirsungianus
nachgewiesen werden
(Abb. 3, Fall 1). Die Sonographíe ergab in 12/14 Fällen eine Übereinstimmung mit der klinischen oder operativhistologischen verifizierten Diagnose, während 2 f alschpositive Befunde zu konstatieren waren, d. h. in einem Fall wurde eine Pseudozyste der Cauda pancreatis durch überlagernde Darmstrukturen vorgetäuscht (Fall 10), bei dem zweiten Patienten (Fall 9) führte eine chronische Pankreatitis infolge entzündlicher Volumenzunahme zu einer pseudozystenähnlichen sonographischen Strukturänderung im Bereiche des Pankreasschwanzes. Die Größe der sonographisch nachgewiesenen Pseudozysten
lag zwischen 2 und 14 cm. Eine spontane Perforation einer Pankreaspseudozyste in das Antrum ventriculi konnte in einem Fall sowohl sonographisch als auch durch die MagenDarmpassage dokumentiert werden (Abb. 4, Fall 7).
4. Diskussion Die Problematik der Pankreasdiagnostik ist trotz der Vielzahl direkter und indirekter, teilweise finanziell aufwendiger Untersuchungsmethoden weiterhin ungelöst (30). Deshalb ist bei Verdacht auf eine Pankreaserkrankung zu Recht die
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Fortschr. Röntgenstr. 128, 2
Radiologisch-sonographische Abklärung 0er Pankreaspseudozyste
Fortschr. Röntgenstr. 128, 2
J. Triller u. Mitarb.
Sonogramm: Transvcrsalschnitt in Rückenlage. Darstellung einer liquiden Expansion (C) (4 x 3 cm) ventral der Aorta (A) und Vena cava inferior (V) sowie medial der Gallen-. blase (G). Wirbelsäule (W), Niere (N). Abb. 3 a.
Abb. 2a. Urogramm: Diffuse, noduläre Verkalkungen im Pankreas. Expansion im Pankreaskopf mit Verlagerung gashaltiger Darmstrukturen nach lateral. Kompression der linken Niere.
Abb. 3 ac. Chronische Pankreatitis mit PankreaskopfpseudoZyste.
Forderung nach einer komplikationslosen und wenig belastenden Methode, jedoch mit ausreichender Information über Art und Ausmaß der Erkrankung, fortbestehend. Voraussetzung für eine exakte Interpretation des Ultraschalltomogramms ist die Identifikation der vaskulären Strukturen
in Pankreasnähe. Auf Transversalschnitten bzw. Schrägschnitten liegt das Pankreas kaudoventral der Vena splenica, wobei der Pankreaskopf ventral der Vena cava inferior, das Corpus pancreatis ventral der Aorta und der oberen Mesenterialgefäße gelegen ist (27, 28). Entzündliche Veränderungen
führen infolge Ödem und Exsudat zu einer Volumenzunahme des Pankreas, wodurch dieses sich vermehrt transsonor darstellt und konturell-strukturell deutlicher von angrenzenden Organen zu trennen ist (16, 18, 20). Pankreaspseudozysten stellen sich als ovale, flüssigkeitsgefüllte und echofreie Expansion dar mit verstärktem Rückwandecho, wobei Pseudozysten mit einem Durchmesser von 2 cm und mehr sonographisch nachgewiesen werden können. Vereinzelt lassen sich jedoch auch intrazystische Reflexionen darstellen, die im allgemeinen nekrotischem Gewebe zuzuordnen sind (8, 12, 15, 16, 18, 20, 22, 30, 31). Die klinische Svmptomatologze der Pankreaspseudozyste ist häufig, d. h.
Abb. 2h Ahi,. 21,
in 90% durch Oberbauchschmerzen, in über 60% durch Nausea und Erbrechen und in 50% durch einen palpablen
Abb. 2c
Abb. 2h und e.
Sonogramm:
Transversalschnirte
bauchs in Rücken- (h) und Bauchlage (e).
10
des
Ober-
8 cm große
liquide Expansion (Pfeile), vorwiegend im Pankreaskopf gelegen.
Abb. 2 ac. Chronische Pankrearitis und Pankreaspseudozyste im Caput - Corpus pancreatis.
Abdominaltumor (9/23), im allgemeinen in Verbindung mit einer Pankreatitis, gekennzeichnet und oft Folge eines chronischen Alkoholabusus, so daß der erhobene klinische Befund Anlaß zu einer organgerichteten diagnostischen Abklärung gibt (2, 4, 19), zumal eine akute Pankreatitis infolge ödematöser Veränderungen auch zu einer erheblichen Volumenzunahme des Pankreas führen kann, die palpatorisch von einer Pseudozyste nicht zu unterscheiden ist (2). Initial sollte hinsichtlich der Abklärung des Pankreas stets eine nichtinvasive Untersuchungsrnethode bevorzugt werden, wie z. B. Abdomenübersichtsaufnahmen, die Sonographie tind Magen-Darmpassage, die je nach erhobenem Resultat gezielte invasive Techniken wie eine Angiographie, ERCP oder transhepatische Cholangiographie anschließend erfordern (22). Für die Wahl der initialen Untersuchungen ist nicht nur deren Komplikationsarmut und einfache Handhabung, sondern auch deren spezifische Aussagefähigkeit entscheidend (8/22).
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Fortschr. Röntgenstr. 128, 2
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Zöliakogramm: Konrurdefekte der Pankreasarrcrieii hei chronischer Pankrcaritis. Minimale Distension der kontur. Abb. 3c.
unregel mäfigen Arteria gastrod uodenalis (Pfeile) hei Pseudozyst
des Caput pancreatis.
Ahh. 3h.
ERCP: Konkrement im proximalen Segment de5
I)uctu s Wirsungianus (Pfeil). Uhertritt des Kontrastmittcls ir
eine Pseudozyste,
Abb. 4b
Abb. 4a. Magen-Darmpassage: Expansion im
Bereiche
des
Abb. 4e
Corpus pancreatis mit bogiger Deformation des gastroduodenalen Übergangs.
Abb. 4ac. Spontanperforation einer Pseudozyste des Pankreaskorpus.
Abb. 4b und e. Sonogramm: Darstellung einer 4 3 cm groBen liquiden Masse in der Pankreasschwanzregion (Pfeile, b).
Kontrollsonographie (e) nach 48 Std.: spontane Drainage der Pseudozyste. Chronische Pankreatitis (Pfeile).
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Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozvste
J. Triller u. Mitarb.
Fortschr. Rönrgenstr. 128, 2
Abb. Sa Magen-Darmpassage: Irregulär konturierte Impression des Korpus!Fundus venrriculi.
Abb. Sa und b.
Pankreasschwanzpseudozyste.
Thoraxauf nahmen geben durch Nachweis eines linksseitigen
Pleuraergusses, der bei Pankreaspseudozysten in bis zu
30% vorkommt, ebenso wie durch einen ipsilateralen Zwerchfellhochstand und basale Plattenatelektasen, nur indirekte Hinweise auf die vorliegende Pankreaserkrankung
Abb. Sc
(3, 9, 14).
Abb. Sb und c. Sonogramm: Die Transversal- (b) und Longi8 x 8 cm große liquide Masse tudinaischnitte (e) zeigen eine 8
Der Wert der Abdomenübersichtsaufnahme beruht vor allem auf dem Nachweis von disseminierten Kalzifikationen
im Bereiche der Pankreasregion. Diese gelten als direktes Zeichen einer chronischen Pankreatitis und sind in 10 bis 20% bei Pankreaspseudozysten nachweisbar, wobei jedoch Zystenwandverkalkungen nur selten anzutreffen sind. Indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer Pankreaspseudozyste können ebenfalls die Darstellung einer weichteildichten Raumforderung mit intramuralen Verkalkungen und die Verlagerung angrenzender Gastrointestinalstrukturen sein (Abb. 2) (3, 9, 12, 14, 19, 22). Die Magen-Darm passage bzw. hypotone Duodenographie und die Kolonkontrastuntersuchung stellen ebenfalls Me-
thoden dar, die in Abhängigkeit von Lokalisation und Größe der Pankreaspseudozyste entsprechende Kompressionseffekte am Magen-Darmtrakt, d. h. indirekte Symptome einer Pankreaspseudozyste aufweisen (Abb. 1, 4, 5). Obwohl die Magen-Darmpassage die vorgängige Untersuchung in der Abklärung von gastrointestinalen Prozessen darstellt, ist deren diagnostische Information ini Hinblick auf die Diagnose von Pankreaserkrankungen limitiert, zumal die durch Pseudozysten hervorgerufenen Impressionen
von Magen und Darm nicht glattrandig begrenzt sein müssen, sondern infolge enzymatischer Alterationen auch irregulär konturiert sein können und somit differentialdiagnostisch von einer malignen Expansion mitunter nicht
ini Pankreasschwanz, welche ventral der Pars intermedia der linken Niere gelegen ist (Pfeile).
zweifelsfrei zu differenzieren sind (3, 8, 9, 12, 14, 19, 31), (Abb. 5, Fall 3). Eine Kompression bzw. Stenose des pankreasnahen Ductus choledochus, darstellbar im intravenösen Cholangiogramm, kann indirekt auf eine im Pankreaskopf gelegene Expansion resp. relative Obstruktion hinweisen (14, 19). Infolge der engen topographisch-anatomischen Beziehung des Pankreasschwanzes zur Ventraliläche der linken Niere ist im Urogramm oft eine Verlagerung, Achsenfehlstellung oder ein Kompressionseffekt der linken Niere erkennbar (Abb. 2), (9, 14). Die ERCP, belastet mit einer Versagerquote von 10-27% (17), wird hauptsächlich bei vermuteten Pankreaserkrankungen durchgeführt, die zu einer Alteration des duktalen Systenis führen (Abb. 6, Fall 12), (1/17). Pankreaspseudozysten kommunizieren jedoch nur in etwa 60% mit dem Gangsystem (25), d. h., die ERCP kann in Fällen, in denen kein direkter Kontrastmittelübertritt in die Zyste erfolgt, günstigenfalls nur eine Verlagerung an dem duktalen System darstellen und, falls gar ein kompletter Verschluß des Ductus Wirsungianus besteht, keine verwertbare diagnostische Aussage liefern (18, 22, 25, 26). Der Nachweis
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kbb. 6a
Abb. 6ad. Akuter Schub einer chronischen Pankreatitis mit multiplen Pseudozysten. - Abb. 6ac. Sonogramm: Die Transversaischnitte zeigen knapp oberhalb der Pankreaskorpusregion eine irregulär konturierte liquide Zone, welche Pseudozysten (Pfeile) entspricht (a). Transversalschnitte kaudal von (a) zeigen ein vergrößertes Pankreascaput und -korpus (Pfeile) ventral der Vena cava inferior, Aorta und Arteria mesenterica superior (b). Längsschnitte über der Vena cava inferior (c) zeigen den ödematös veränderten Pankreaskopf (7 < 5 cm, Pfeile) unterhalb der Vena portae. - Abb. 6d. ERCP: Infolge Volumenzunahme des Pankreaskopfes besteht eine Kompression des papillcnnahcn Ductus Wirsungianus. Darstellung mehrerer kleinerer Pseudozysten im Pankreaskorpus.
von Pankreaspseudozysten gilt demnach nicht als Hauptindikation der ERCP, zumal die Gefahr einer komplizierenden Superinfektion, vor allem bei Pseudozysten mit behindertem Kontrastmittelabfluß, besteht (25, 32). Die Angiographie ist keine Screening-Methode und sollte nur gezielt nach erfolgter konventionell-radiologischer und sonographischer Exploration des Pankreas Verwendung finden (8). Die angiographische Abklärung ist jedoch dann obligat, wenn ein solider Tumor oder ein zystischer Pan-
eine größenabhängige Verlagerung und Distension marginaler Gefäße erforderlich. Das Fehlen eines derartigen angiographischen Befunds erklärt, vor allem im Bereiche der Cauda pancreatis, die faischnegativen Angiographieresultate. Während mittels der bekannten radiologischen und endoskopischen Kontrastmitteluntersuchungen jeweils nur eine partielle Darstellung der Bauchspeicheldrüse gelingt, ist durch die Ultraschalltomographie die direkte Abbildung des normalen und pathologisch veränderten Pankreas mögkreasprozeß nachgewiesen wird. lich (Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6), (8). Durch die zusätzliche KonsiWährend eine Pseudozyste sich als cine avaskuläre Raum- stenzdiagnostik besitzt die Sonographie eine hohe krankforderung mit Verlagerung und Distension benachbarter heitsspezifische Aussage, womit der Forderung nach einer Gefäße sowie möglicher Kompression der Vena lienalis nichtinvasiven und dennoch relativ spezifischen Unterdarstellt, so ist das seltene Zystadenom der Bauchspeichel- suchungsmethode, insbesondere im Hinblick auf die Diadrüse als hypervaskularisierter Tumor mit multiplen patho- gnostik der Pankreaspseudozyste, entsprochen wird (12, logischen Gefäßen und während der parenchymatösen 22, 31). Phase sich darstellenden zystoiden Defekten definiert (3, 14, Infolge der hohen sonographischen Treffsicherheit von 21, 22). etwa 97% hinsichtlich der Unterscheidung zwischen soliden Der angiographische Aspekt einer Pankreaspseudozyste ist und zystischen abdominellen Massenläsionen (2, 6) ist die durch die Ausdehnung und Lokalisation bestimmt. Da es Sonographie heute auch die Methode der Wahl im Hinblick sich um eine avaskuläre Expansion handelt, ist zur Diagnose auf die initiale Diagnostik von Pankreaspseudozysten, zu-
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Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste
Fortschr. Röntgenstr. 128, 2
J. Triller u. Mitarb.: Radiologisch-sonographische Abklärung der Pankreaspseudozyste
mal im allgemeinen keine andere Untersuchungsmethode eine ähnlich hohe Treffsicherheit in diesem Zusammenhang aufweist und nicht zuletzt auch unter Berücksichtigung
des Arbeitsaufwandes und des ökonomischen Aspekts der Untersuchungsmethode (4, 16, 17, 22). FaIls sonographisch eine Pseudozyste eindeutig diagnostiziert wird, ist auf eine ERCP, vor allem wegen des Infektionsrisikos, zu verzichten; eine Angiographie sollte jedoch präoperativ, vor allem zur Abklärung der Gefäßsituation durchgeführt werden (8, 17, 18). Ferner gestatten sonographische Verlaufskontrollen eine bildliche Dokumentation des Krankheitsverlaufs, wobei auch die spontane Regression von Pankreaspseudozysten, welche
in etwa 8% der Fälle geschieht, unzweifelhaft dargestellt werden kann (Abb. 4), (2, 12, 23, 30). Die Sonographie weist im Hinblick auf eine diagnostisch aussagekräftige Pankreasdarstellung eine Versagerquote von ungefähr 1O%
Grau!, E. H.: Pankreas-Szintigraphie. Diagnostik 8, 6 (1975) 223 Gullotta, U., N. Rupp, H. D. Weiss, W. Lanz: Aktuelle morphologische Pankreasdiagnostik. Röntgenpraxis 28, 6 (1975) 125
Gutmann, E., F. P. Sarathi, J. F. Wiot: Pancreatic pseudocysts. A brief reviesv with emphasis on radiological aspects. Ohio St. med. J. 70, 8 (1974) 495
Hancke,
S.,
F.
J.
Pedersen:
Percutaneous puncture of pancreatic guided by ultrasound. Surg. Gynec. Obstet. 142, 4 (1976) 551
cysts
Van Heerden, J. A., W. H. Re Mine: Pseudocysts of the pancreas.
creatic
pseudocyst.
A
review
of
(1974) 385
kann gelegentlich auch therapeutisch angewandt werden, falls eine Kontraindikation zur Operation besteht oder eine Entlastungspunktion notwendig wird. In diesem Zusammenhang gestattet mitunter die zytologische Untersuchung der aspirierten Flüssigkeit den Nachweis eines zugrunde-
Lanz, W.: Unsere Erfahrungen mir der Pankreassonographie. Fortsehr. Röntgenstr. 121, 2 (1974) 216 Leopold, G. R.: Pancreatic echo-
liegenden malignen Pankreastumors (10). Der Wert der Nukiearmedizjn im Hinblick auf die Pankreas-
Lutz, H.: Sonographische Pankreasdiagnostik. Electromedica 43, 2
B.
Kramann, N. Rupp, G. Grünberg, W. Lanz: Die Pankreatikographie und ihre Korrelation mit der Angiographie und der liltrasonographie in der Pankreasdiagnostik. Radiologe 15, 5 (1975) 183
Bradley, E. L., L. J. Clements: Spontaneous resolution of pancreatic pseudocysts. Implication for timing of operation intervention. Amer. J. Surg. 129, 1 (1975) 23
Eaton, S. B., J. T. Ferrucci: Radio-
1973
Ferrucci, J. T.: Radiology of the pancreas, 1976: Sonography and Ductography. Radio!. Clin. (N. A.) Vol. XIV, Dez. 1976 Filly,
R.
A.,
R. K.
graphy in the evaluation of patients with suspected pseudocysts. Amer. J. Gastroent. 61, 6 (1974) 452 Triller, J.: Gray-scale Sonographie vaskulärer Strukturen im Oberbauch. Fortschr. Röntgenstr. 1977 (im Druck)
Triller, J.: Sonographische Tomographie des Pankreas. Radiologe 1978 (im Druck) Triller, J., E. Vögeli, F. Halter, L. Witzel, F. Wanger: Die selektive
graphy: A new dimension in diagnosis of pseudocyst. Radiology 104, 2 (1972)
Panki-easangiographie tind retrograde Pankreascholangiographie als Kornbinationsuntersuchung. Ftirtschr. Röntgenstr. 122 (1975) 138 Sokoloff, J., B. B. Gosink, G. R. Leopold, J. R. Forsythe: Pitfalls in
365
the echographic evaluation
(1975) 74
Lutz, H., R. Petzoldt, K. P. Hofmann, W. Rösch: Ultraschalldiagnostik hei Pankreaserkrankungen. KIm. Wschr. 53, 9 (1975) 419 C.
Mitty, W. F., r., T. F. Nealon, E. Grossi, A. R. Clemett, C. A.
Bonanno:
Diagnostic
ad(uncts
in
management of pseudocysts of the pancreas. Amer. J. Gastroent. 62, 3 (1974) 204
Anacker, H. H., D. Weiss,
creatocholangiography. Endoscopy 6, 2
Silvis, S. E., J. A. Vennes, C. A. Rohrmann: Endoscopie pancreato-
Kahn, P. C.: Ultrasonic and radionuclide scanning in pancreatic disease. Scm. NucI. Med. 5,4 (1975) 325
17 cases with emphasis on radiologie findings. Amer. J. Roentgenol. 122, 2
W. B. Saunders Company, Philadelphia
Safrany, P. Lesch, G. Luska, F. Misaki: X-Ray findings of pancreatic cysts diagnosed by endoscopie pan(1974) 77
intestinale Strukturen (13, 15, 17, 30). Die ultraschallgezielte Puniztion von Pankreaspseudozysten
logy of the pancreas and duodenum.
Schneider, C., R. Monte: Pankreasszintigraphie. Radiologe 15, 5 (1975) 203 Seifert, E., H. St. Stender, L.
(1975) 500
Kilcoyne, R. F., S. D. Wilsonand, S. E. Hoke: Pancreatic pseudocyst diagnosed by B-Scan ultrasonography. Amer. J. dig. Dis. 20, 11 (1975) 1059 Komaki, S., J. M. Clark: Pan-
Literatur
Rösch, J.: Radiologie approach to the pancreas. A decade of progress. Radiologe 15, 5 (1975) 170 Sankaran, S., A. J. Walt: The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts. Brit. J. Surg. 62, 1 (1975) 37
Review of 71 cases. Arch. Surg. 110, 5
auf, vor allem bei meteoristischem Abdomen. Vermehrt falschpositive Befunde resultieren insbesondere bei adipösen Patienten im Bereiche der Cauda pancreatis durch artefaktproduzierende, superponierte kostale und gastro-
diagnostik ist u. E., aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der bis zu 25% der Fälle falschpositiven Resultate sowie der Unspezifität des szintigraphischen Speicherdefektes als Screening-Methode diagnostisch unzulänglich und sollte, entsprechend den vorangehenden Ausführungen, zugunsten der Pankreassonographic verlassen werden (7, 12, 24, 31).
Gastrointestinal angiography. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1972
Neumann, I., A. Breit: Diagnostische Möglichkeiten der Sonographie hei Pankreaserkrankungen. Radiologe 15, S (1975) 191
(li) Reuter, C. R., H. C. Rednian:
(1974) 321
Walls, W. J., G. Gonzalez, N. L. Martin, A. W. Templeton: B-Scan ultrasound evaluation of the pancreas. Radiology 114, 1 (1975) 127
Weiss, H. D., H. Anacker, B. Kramann, H. Scholze: The diagnosis of necrotizing pancreatic lesions by means of duodenoscopic pancreatography.
Its value for the surgical procedure. Amer. J. Gastroent. 64, 1 (1975) 26
Weill, F.: L'ultrasonographie du pancreas. In: aktuelle Probleme der Röntgendiagnostik. Ultraschall und computerisierte Tomographie des Abdomens. Huber, Bern 1977 (im Druck)
Frcimanis:
Echographic diagnosis of pancreatic lesions. Radiology 96 (1970) 575 Fontana, G., L. Bolondi, M. Conti, G. P!icchi, L. Gullo, G. C. Caletti, G. Labo: An evaluation of echography in diagnosis of pancreatic disease. Gut 17,3 (1976) 228
Dr. J. Triller, Dr. P. Brutschin, PD Dr. M. Haertel, Institut für Diagnostische Radiologie der Universität, Inseispital, Bern/Schweiz
of pan-
creatic disease. J. Clin. Ultrasound 2, 4
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