Übersicht
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Richtiges Refraktionieren nach Implantation von Multifokal- und presbyopiekorrigierenden Intraokularlinsen Refraction after Implantation of Multifocal and Presbyopia-Correcting Intraocular Lenses
Autoren
F. T. A. Kretz 1, K. Linz 1, M. Mueller 2, M. Gerl 2, M. J. Koss 1, R. H. Gerl 2, G. U. Auffarth 1
Institute
1
Augenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg Augenheilkunde, 2. Augenklinik Ahaus – Raesfeld – Rheine, Gerl Group, Ahaus
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Weiterentwicklungen im Bereich der Intraokularlinsen bieten in der heutigen Zeit ein weitestgehend brillenfreies Leben unserer Patienten. Da durch die Aufteilung des Lichtes auf mehrere Brennpunkte ein größerer Defokusbereich entsteht, führt dies oftmals zu deutlichen Schwierigkeiten bei der Feststellung der richtigen objektiven und subjektiven Refraktion. Diese Publikation beschäftigt sich mit der Frage, wie der Visus gemessen werden kann, um das Verhalten verschiedener Linsentypen in unterschiedlichen Entfernungen zu verstehen. Refraktionsmessung nach Implantation von multifokalen Intraokularlinsen (MIOL) ist ein komplexes Verfahren und die Erfahrung des Prüfers spielt eine große Rolle. Skiaskopie, Keratometrie und die Defokuskurve sind die verlässlicheren Testverfahren, während Autorefraktion, bichromatischer Test und Kreuzzylinder aufgrund der technischen Eigenschaften der Linse und dem Vorliegen von Aberrationen höherer Ordnung nur bedingt geeignet sind.
Nowadays, further developments in the field of intraocular lenses offer a higher level of spectacle independence for our patients. As light gets scattered on different focal points a wider range of defocus is created. This greater defocus area makes it more difficult for us to determine the objective or subjective refraction. This contribution is concerned with the difficulties of measuring visual acuity in different intraocular lens designs and different measurement distances. Measuring refraction after implantation of a multifocal intraocular lens is a complex procedure and the experience of the examiner plays a crucial role. Retinoscopy, keratometry and the defocus curve are reliable methods for testing, while the auto refractometer, bichromatic testing and the crosscylinder have limitations.
eingereicht 13. 1. 2015 akzeptiert 10. 2. 2015
Einleitung
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1545832 Online-publiziert 30.4.2015 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 953–956 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165
Bereits 1949 implantierte Sir Harold Ridley die erste Intraokularlinse [1]. Von 1949 bis Ende der 80er-Jahre zeigte sich eine stetige Weiterentwicklung der Linsendesigns in Kombination mit einer deutlichen Verbesserung der Operationstechniken, sodass Intraokularlinsen (IOL) seit Ende der 80er-Jahre und Beginn der 90er-Jahre routinemäßig implantiert werden [1]. Zu Beginn, als es nur sphärische Standardmonofokallinsen gab, um die kataraktgetrübte Linse zu ersetzen, gab es keine Probleme beim Messen der postoperativen Refraktion, sobald die Nähte entfernt waren. Damals bestanden die refraktiven Herausforderungen eher im korrekten Zentrieren der Linse, damit unerwünschte Prismeneffekte und Einschränkun-
gen des Gesichtsfelds bei hoch positiven Linsen vermieden wurden [1]. Die frühen sphärischen Monofokallinsen verursachten eine erhebliche sphärische Aberration, die damals jedoch mit einer höheren Toleranz der Patienten gegenüber Restrefraktionsfehlern einherging [1]. Die Einführung asphärischer Linsen erlaubte eine verbesserte Abbildungsqualität mit verringerter Induzierung von Aberrationen höherer Ordnung [1, 2]. Auf dieser Entwicklungsstufe der IOL akzeptierten Patienten auch die Refraktionskorrektur, die nach der Kataraktoperation noch für bestimmte Aufgaben erforderlich war. Seit der Einführung der multifokalen Intraokularlinsen vor 30 Jahren hat sich die Situation deutlich verändert [3–5]. Die Verbesserung der OP-Technik, die Einführung torischer, multifokaler (MIOL),
Schlüsselwörter " Katarkt l " refraktive Chirurgie l " physiologische Optik l Key words " cataract l " refractive surgery l " physiological optics l
Korrespondenzadresse Florian Tobias Alwin Kretz, MD Augenklinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Tel.: + 49/(0)62 21/5 63 84 69 Fax: + 49/(0)62 21/6 51 43 34 florian.kretz@ med.uni-heidelberg.de
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sehbereichserweiternder und akkommodierender Linsen sowie die Optimierung biometrischer Messungen dank weiterentwickelter Interferometer haben die Ansprüche von Chirurgen und Patienten an die postoperativen Resultate erhöht [1, 3–5]. Emmetropie für jede Entfernung und Unabhängigkeit von der Brille sind jetzt das Hauptziel. Die richtige Berechnung der Linse bleibt jedoch eine Herausforderung. Die effektive Linsenposition (ELP) ist noch weit von einer exakten Vorhersagbarkeit für jeden Einzelfall entfernt. Die IOL-Geometrie ist nicht auf die Anatomie der natürlichen Linse modelliert und die natürlichen optischen Aberrationen der Hornhautstruktur verhindern eine perfekte Berechnung. Außerdem sehen sich Kliniker heutzutage mit komplizierten optischen Systemen konfrontiert, die Multifokalität auf Basis unterschiedlicher Grundlagen der Optik beinhalten. Deshalb sollte überdacht werden, ob die Verfahren der Refraktionsmessung noch geeignet sind oder verfeinert werden müssen. Große Bedeutung kommt dem Refraktionsverfahren nach Implantation von multifokalen oder sehbereichserweiternden Linsen zu, da die Defokustoleranz hier viel geringer ist als bei Monofokallinsen. Bei Augen mit multifokalen und presbyopiekorrigierenden Linsen haben auch geringe Refraktionsfehler erhebliche Auswirkungen auf den Visus [6]. Des Weiteren hat die klassische Refraktion nach Implantation dieses Linsentyps einige Einschränkungen und eine fehlerhafte Refraktionsmessung kann irreversible Folgen haben, insbesondere, wenn eine sekundäre Laserablation zur Behebung der Restrefraktion programmiert werden muss [7]. Diese Publikation beschäftigt sich mit der Frage, wie der Visus gemessen werden kann, um das Verhalten verschiedener Linsentypen in unterschiedlichen Entfernungen zu verstehen. Die Zuverlässigkeit von Skiaskopie, Autorefraktion, Jackson-Kreuzzylindern und subjektiver Refraktion wird hinterfragt. Außerdem können Komplikationen wie Dezentrierung und Nachstarbildung Visus und Refraktion nach Implantation einer multifokalen oder sehbereichserweiternden Linse beeinträchtigen.
Defokuskurve !
Zunächst muss der Prüfer darauf achten, dass er den implantierten Linsentyp genau erkannt hat [1]. Eine umfassende Untersuchung mit der Spaltlampe hilft bei der Entscheidung, ob man es mit einer akkommodierenden, refraktiven (segmentierten oder mit Ringsektoren ausgestatteten) oder diffraktiven (mit konzentrischen Ringen) Linse zu tun hat [5]. Die Defokuskurve ist ein im Klinikalltag bewährtes Verfahren zur Bestimmung des Visus durch eine Linse in verschiedenen Entfernungen. Die Defokuskurve zeigt das Vorhandensein von Multifokalität durch Vorsetzen positiver und negativer Linsen und Bestimmung des Visus mit jeder vorgesetzten Defokusstufe über herkömmliche Optotypen und bei unveränderter Beleuchtung. Es ist ratsam, einen Projektor zu verwenden, der randomisierte Stimuli beherrscht. In einem 1. Schritt wird die Refraktion in der Ferne bestimmt. Dieser Wert gilt als Defokus 0. Danach wird das Bild durch Einsetzen negativer Linsen in Schritten von 0,50 dpt defokussiert und der Visus bis zum Erreichen einer Defokusstufe von − 5 dpt gemessen. Dieser Prozess wird mit positiven Linsen in Schritten von 0,5 dpt bis zu einer Defokussierung von + 2,50 dpt wiederholt. Es wird empfohlen, alle Messungen mit der Messbrille durchzuführen. Das Ergebnis ist eine Kurve, die das Verhältnis von Visus zu Entfernung aufzeigt und die Leistung der Linse bei unterschiedlichen Entfernungen angibt. Die Defokuskurve zeigt
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Abb. 1 Defokuskurve einer typischen multifokalen IOL mit 2 Peaks für verbesserten Fern- und Nahvisus. Die horizontale Achse gibt die Defokussierung in Dioptrien (dpt) an, die vertikale Achse den Visus auf der Dezimalskala.
Peaks mit Zonen besseren Sehvermögens und Täler mit Zonen schlechteren Sehens an. Diese herkömmliche Schärfentiefemessung ergibt ein Maß für den funktionellen Sehbereich der bewerteten IOL. Gewöhnlich zeigt eine diffraktive Bifokallinse ihre niedrigste Leistung im Intermediärbereich, während eine rotationssymmetrische, multifokale refraktive Multifokallinse die schwächste " Abb. 1) [4]. Das neueste LinLeistung im Nahbereich aufweist (l sendesign (Tecnis Symfony Extended Range of Vision IOL) bietet einen maximalen Visusbereich (20/20) bis zu einer Defokussierung von 1,5 dpt sowie einen funktionellen Visusbereich (20/40) " Abb. 2). bis zu 2,5 dpt Defokussierung (l In allen Fällen kann die Defokuskurve entlang der X-Achse durch das Einsetzen von Linsen genutzt werden, um die ideale positive oder sogar negative Addition für die individuellen Bedürfnisse des Patienten auszuwählen. Kürzlich wurde eine Modifikation der herkömmlichen Defokuskurve auf Basis einer „area-of-focus“Messung als sinnvolles Verfahren zur Evaluierung und Unterscheidung zwischen Linsendesigns vorgeschlagen [8].
Objektive Refraktionsmessung: Skiaskopie, Autorefraktometrie und Keratometrie !
Skiaskopie ist ein zuverlässiges Verfahren, das mit einer Halogenlichtquelle durchgeführt werden sollte. Auch Autorefraktion ist eine zuverlässige Methode, aber hier ist eine leichte Tendenz zu negativen Werten meist unter 0,50 dpt bei Sphäre und Zylinder zu beachten [9]. Bei refraktiven MIOL mit ringförmigen Zonen hat sich die Skiaskopie bewährt, wohingegen die Autorefraktometrie eine starke Neigung zu negativen Werten zeigt, mit ca. 1 dpt bei der Sphäre und 0,50 dpt beim Zylinder [10]. Bei zonalen oder segmentierten refraktiven MIOL kann Skiaskopie nur zur Kontrolle der Linsenzentrierung eingesetzt werden, da direkte und inverse Skiaskopiereflexe zugleich auftreten. Für den Zylinder ist Autorefraktometrie keine zuverlässige Methode, jedoch kann die Sphäre bei Anwendung eines Korrekturfaktors von + 1,25 dpt genau ermittelt werden. Das liegt daran, dass Autorefraktometer einen Mittelwert der Messungen aller Meridiane
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ausgeben und diese nicht nur im Fern-, sondern auch im Nahsegment ermittelt werden. In jedem Fall ist es sinnvoll, Keratometriewerte als Ausgangspunkt für die Refraktion zu nehmen. Die Implementierung komplexer optischer Systeme in die neuesten Linsenoptiken hat das exakte Messen der objektiven Refraktion weiter erschwert.
Da heutzutage jedoch auch die objektive Refraktion schwieriger zu ermitteln ist, muss die subjektive Refraktion mit größerer Sorgfalt evaluiert werden.
Wie Fokusfehler vermieden werden !
Subjektive Refraktion: Bichromatischer Test, Jackson-Kreuzzylinder und Sphärenabgleich !
Im Allgemeinen sollten subjektive Refraktionsmessungen von der hyperopen Seite beginnen. Besonders wichtig ist dies bei modernen Linsen mit multiplen Brennpunkten, erweiterter Schärfentiefe oder Sehbereichserweiterung, um Fokusfehler zu vermeiden. Bei subjektiver Refraktion ist zu beachten, dass konventionelle Hilfsmittel, wie der bichromatische Test und Kreuzzylinder, nur bedingt auf multifokale und ähnliche Linsen anwendbar sind. Es ist noch nicht bekannt, wie Multifokalität sich auf Farblängsfehler auswirkt. Der bichromatische Test stützt sich jedoch auf Farblängsfehler, darum muss er unter skotopischen Bedingungen durchgeführt werden um widersprüchliche Ergebnisse zu vermeiden. Offensichtlich wird auch die induzierte Unschärfe beim Kreuzzylinder von der Multifokalität beeinträchtigt, vor allen bei unzureichender Zentrierung der Linse. Wenn die induzierte Komaaberration über 0,1 µm liegt, kann die Reaktion des Patienten auf die Achsenberechnung falsch interpretiert werden. Die Induktion der sphärischen Aberration hat keinen Einfluss auf die Evaluierung von Achse und Zylinder [11]. Bei gut zentrierter MIOL mit großem Kappa-Winkel, sollte eine Dioptrieänderung von 1 dpt oder höher durch den Kreuzzylinder induziert werden. Daher ist es besser, einen Kreuzzylinder von ± 0,50 dpt zu verwenden, um die Verlässlichkeit des Tests zu gewährleisten. Ein Sphärenabgleich ist nach der Implantation von MIOL ebenso wichtig. Mit einer Reihe von Plus- und Minuslinsen wird der höhere Visusbereich im Vergleich zur 0-Defokussierung analysiert. Ausgangspunkt für die subjektive Refraktion der Sphäre ist der Mittelpunkt dieses Defokussierungsbereichs. Dieses Verfahren vermeidet die Variabilität, die eine spätere Anpassung der Refraktion mittels Laser beeinträchtigen könnte. Bei monofokalen Linsen ähnelt die objektive Refraktion gewöhnlich der subjektiven.
Die Hauptfehlerquelle von Refraktionsmessungen nach der Implantation von MIOL ist der Fokusfehler, der sich daraus ergibt, dass die Messung in der Ferne durch den Nahfokus der Linse geht. Dieser Fehler ist bei diffraktiven Linsen nicht häufig, kann aber bei Nahsegmentlinsen auftreten. Eine 3-stufige Prüfung ist ratsam, wenn es einen begründeten Verdacht auf Fokusfehler gibt: 1. Bewerten Sie den Visus für Fern-, Intermediär- und Nahbereich: Wenn der fernkorrigierte Nahvisus bei ca. 0,2 (dezimal) liegt, ist ein Fokusfehler sehr wahrscheinlich. 2. Addieren Sie eine − 2,50-dpt-Linse zur berechneten Fernrefraktion; wenn der Visus um 2–3 Linien abfällt, kann die Refraktion als korrekt bewertet werden. 3. Addieren Sie eine + 2,50-dpt-Linse zur berechneten Fernrefraktion; wenn der Visus auf ca. 0,1(dezimal) fällt, kann die Refraktion als korrekt bewertet werden. Verbessert sich der Visus dagegen, ist die Refraktion wahrscheinlich aufgrund eines Fokusfehler falsch [12].
Krankheitsbilder, die die Refraktion beeinflussen können !
Manche Krankheitsbilder können Refraktionsmessungen erheblich verfälschen. Nachstar kann den skiaskopischen Reflex abschwächen, bei MIOL verringert sich der Visus dann sogar mehr als bei monofokalen IOL [13]. Außerdem kann ein trockenes Auge einen vorübergehenden Astigmatismus induzieren. Eine Vorbehandlung mit Benetzungstropfen oder ‑gelen kann die korrekte Refraktionsmessung in solchen Fällen unterstützen. In der postoperativen Phase sollte das Auftreten eines zystoiden Makulaödems berücksichtigt werden, das einen hyperopen Shift hervorrufen und den Visus herabsetzen kann.
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Abb. 2 Defokuskurve einer neuen sehbereichserweiternden IOL mit einem weiten funktionellen Visusbereich, auch bei mittleren Entfernungen.
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Schlussfolgerungen !
Refraktionsmessung nach Implantation von MIOL ist ein komplexes Verfahren und die Erfahrung des Prüfers spielt eine große Rolle. Skiaskopie, Keratometrie und die Defokuskurve sind die verlässlicheren Testverfahren, während Autorefraktion, bichromatischer Test und Kreuzzylinder aufgrund der technischen Eigenschaften der Linse und dem Vorliegen von Aberrationen höherer Ordnung nur bedingt geeignet sind. Fokusfehler, Nachstar, ein trockenes Auge oder ein zystoides Makulaödem sind ebenfalls mögliche Messfehlerquellen.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Auffarth GU, Apple DJ. [History of development of intraocular lenses]. Ophthalmologe 2001; 98: 1017–1028 2 Langeslang MJ, van der Mooren M, Beiko GH et al. Impact of intraocular lens material and design on light scatter: in vitro study. J Cataract Refract Surg 2014; 40: 2120–2127 3 Auffarth GU, Dick HB. [Multifocal intraocular lenses. A review]. Ophthalmologe 2001; 98: 127–137
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4 Auffarth GU, Hunold W, Wesendahl TA. Depth of focus and functional results in patients with multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 685–689 5 Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU. [Presbyopia correction using intraocular lenses]. Ophthalmologe 2006; 103: 661–666 6 Hayashi K, Manabe S, Yoshida M et al. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal IOL. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1323–1329 7 Piñero DP, Ayala Espinosa MJ, Alió JL. LASIK outcomes following multifocal and monofocal intraocular lens implantation. J Cat Refract Surg 2010; 26: 569–577 8 Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Naroo SA et al. Multifocal intraocular lens differentiation using defocus curves. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 3920–3926 9 Bissen-Miyajima H, Minami K, Yoshino M et al. Autorefraction after implantation of diffractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 553–556 10 Muñoz G, Albarrán-Diego C, Sakla HF. Validity of autorefraction after cataract surgery with multifocal ReZoom intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1573–1578 11 Perches S, et al. Influencia de las aberraciones de alto orden en la determinación del astigmatismo mediante los CCJ. e-poster. Optom2014 Meeting. Madrid 2014 12 Albarrán-Diego C, Muñoz G, Ferrer-Blasco T et al. Prevention of hyperopic surprise after LASIK in patients with refractive multifocal intraocular lens. Eur J Ophtalmol 2011; 21: 826–829 13 Vrijman V, van der Linden JW, Nieuwendaal CP et al. Effect of Nd : YAG laser capsulotomy on refraction in multifocal apodized diffractive pseudophakia. J Refract Surg 2012; 28: 545–550
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Weiterentwicklungen im Bereich der Intraokularlinsen bieten in der heutigen Zeit ein weitestgehend brillenfreies Leben unserer Patienten. Da durch die Aufteilung des Lichtes auf mehrere Brennpunkte ein größerer Defokusbereich entsteht, führt dies oftmals zu deutlichen Schwierigkeiten bei der Feststellung der richtigen objektiven und subjektiven Refraktion. Diese Publikation beschäftigt sich mit der Frage, wie der Visus gemessen werden kann, um das Verhalten verschiedener Linsentypen in unterschiedlichen Entfernungen zu verstehen. Refraktionsmessung nach Implantation von multifokalen Intraokularlinsen (MIOL) ist ein komplexes Verfahren und die Erfahrung des Prüfers spielt eine große Rolle. Skiaskopie, Keratometrie und die Defokuskurve sind die verlässlicheren Testverfahren, während Autorefraktion, bichromatischer Test und Kreuzzylinder aufgrund der technischen Eigenschaften der Linse und dem Vorliegen von Aberrationen höherer Ordnung nur bedingt geeignet sind.
Nowadays, further developments in the field of intraocular lenses offer a higher level of spectacle independence for our patients. As light gets scattered on different focal points a wider range of defocus is created. This greater defocus area makes it more difficult for us to determine the objective or subjective refraction. This contribution is concerned with the difficulties of measuring visual acuity in different intraocular lens designs and different measurement distances. Measuring refraction after implantation of a multifocal intraocular lens is a complex procedure and the experience of the examiner plays a crucial role. Retinoscopy, keratometry and the defocus curve are reliable methods for testing, while the auto refractometer, bichromatic testing and the crosscylinder have limitations.
eingereicht 13. 1. 2015 akzeptiert 10. 2. 2015
Einleitung
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1545832 Online-publiziert 30.4.2015 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 953–956 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165
Bereits 1949 implantierte Sir Harold Ridley die erste Intraokularlinse [1]. Von 1949 bis Ende der 80er-Jahre zeigte sich eine stetige Weiterentwicklung der Linsendesigns in Kombination mit einer deutlichen Verbesserung der Operationstechniken, sodass Intraokularlinsen (IOL) seit Ende der 80er-Jahre und Beginn der 90er-Jahre routinemäßig implantiert werden [1]. Zu Beginn, als es nur sphärische Standardmonofokallinsen gab, um die kataraktgetrübte Linse zu ersetzen, gab es keine Probleme beim Messen der postoperativen Refraktion, sobald die Nähte entfernt waren. Damals bestanden die refraktiven Herausforderungen eher im korrekten Zentrieren der Linse, damit unerwünschte Prismeneffekte und Einschränkun-
gen des Gesichtsfelds bei hoch positiven Linsen vermieden wurden [1]. Die frühen sphärischen Monofokallinsen verursachten eine erhebliche sphärische Aberration, die damals jedoch mit einer höheren Toleranz der Patienten gegenüber Restrefraktionsfehlern einherging [1]. Die Einführung asphärischer Linsen erlaubte eine verbesserte Abbildungsqualität mit verringerter Induzierung von Aberrationen höherer Ordnung [1, 2]. Auf dieser Entwicklungsstufe der IOL akzeptierten Patienten auch die Refraktionskorrektur, die nach der Kataraktoperation noch für bestimmte Aufgaben erforderlich war. Seit der Einführung der multifokalen Intraokularlinsen vor 30 Jahren hat sich die Situation deutlich verändert [3–5]. Die Verbesserung der OP-Technik, die Einführung torischer, multifokaler (MIOL),
Schlüsselwörter " Katarkt l " refraktive Chirurgie l " physiologische Optik l Key words " cataract l " refractive surgery l " physiological optics l
Korrespondenzadresse Florian Tobias Alwin Kretz, MD Augenklinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Tel.: + 49/(0)62 21/5 63 84 69 Fax: + 49/(0)62 21/6 51 43 34 florian.kretz@ med.uni-heidelberg.de
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sehbereichserweiternder und akkommodierender Linsen sowie die Optimierung biometrischer Messungen dank weiterentwickelter Interferometer haben die Ansprüche von Chirurgen und Patienten an die postoperativen Resultate erhöht [1, 3–5]. Emmetropie für jede Entfernung und Unabhängigkeit von der Brille sind jetzt das Hauptziel. Die richtige Berechnung der Linse bleibt jedoch eine Herausforderung. Die effektive Linsenposition (ELP) ist noch weit von einer exakten Vorhersagbarkeit für jeden Einzelfall entfernt. Die IOL-Geometrie ist nicht auf die Anatomie der natürlichen Linse modelliert und die natürlichen optischen Aberrationen der Hornhautstruktur verhindern eine perfekte Berechnung. Außerdem sehen sich Kliniker heutzutage mit komplizierten optischen Systemen konfrontiert, die Multifokalität auf Basis unterschiedlicher Grundlagen der Optik beinhalten. Deshalb sollte überdacht werden, ob die Verfahren der Refraktionsmessung noch geeignet sind oder verfeinert werden müssen. Große Bedeutung kommt dem Refraktionsverfahren nach Implantation von multifokalen oder sehbereichserweiternden Linsen zu, da die Defokustoleranz hier viel geringer ist als bei Monofokallinsen. Bei Augen mit multifokalen und presbyopiekorrigierenden Linsen haben auch geringe Refraktionsfehler erhebliche Auswirkungen auf den Visus [6]. Des Weiteren hat die klassische Refraktion nach Implantation dieses Linsentyps einige Einschränkungen und eine fehlerhafte Refraktionsmessung kann irreversible Folgen haben, insbesondere, wenn eine sekundäre Laserablation zur Behebung der Restrefraktion programmiert werden muss [7]. Diese Publikation beschäftigt sich mit der Frage, wie der Visus gemessen werden kann, um das Verhalten verschiedener Linsentypen in unterschiedlichen Entfernungen zu verstehen. Die Zuverlässigkeit von Skiaskopie, Autorefraktion, Jackson-Kreuzzylindern und subjektiver Refraktion wird hinterfragt. Außerdem können Komplikationen wie Dezentrierung und Nachstarbildung Visus und Refraktion nach Implantation einer multifokalen oder sehbereichserweiternden Linse beeinträchtigen.
Defokuskurve !
Zunächst muss der Prüfer darauf achten, dass er den implantierten Linsentyp genau erkannt hat [1]. Eine umfassende Untersuchung mit der Spaltlampe hilft bei der Entscheidung, ob man es mit einer akkommodierenden, refraktiven (segmentierten oder mit Ringsektoren ausgestatteten) oder diffraktiven (mit konzentrischen Ringen) Linse zu tun hat [5]. Die Defokuskurve ist ein im Klinikalltag bewährtes Verfahren zur Bestimmung des Visus durch eine Linse in verschiedenen Entfernungen. Die Defokuskurve zeigt das Vorhandensein von Multifokalität durch Vorsetzen positiver und negativer Linsen und Bestimmung des Visus mit jeder vorgesetzten Defokusstufe über herkömmliche Optotypen und bei unveränderter Beleuchtung. Es ist ratsam, einen Projektor zu verwenden, der randomisierte Stimuli beherrscht. In einem 1. Schritt wird die Refraktion in der Ferne bestimmt. Dieser Wert gilt als Defokus 0. Danach wird das Bild durch Einsetzen negativer Linsen in Schritten von 0,50 dpt defokussiert und der Visus bis zum Erreichen einer Defokusstufe von − 5 dpt gemessen. Dieser Prozess wird mit positiven Linsen in Schritten von 0,5 dpt bis zu einer Defokussierung von + 2,50 dpt wiederholt. Es wird empfohlen, alle Messungen mit der Messbrille durchzuführen. Das Ergebnis ist eine Kurve, die das Verhältnis von Visus zu Entfernung aufzeigt und die Leistung der Linse bei unterschiedlichen Entfernungen angibt. Die Defokuskurve zeigt
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Abb. 1 Defokuskurve einer typischen multifokalen IOL mit 2 Peaks für verbesserten Fern- und Nahvisus. Die horizontale Achse gibt die Defokussierung in Dioptrien (dpt) an, die vertikale Achse den Visus auf der Dezimalskala.
Peaks mit Zonen besseren Sehvermögens und Täler mit Zonen schlechteren Sehens an. Diese herkömmliche Schärfentiefemessung ergibt ein Maß für den funktionellen Sehbereich der bewerteten IOL. Gewöhnlich zeigt eine diffraktive Bifokallinse ihre niedrigste Leistung im Intermediärbereich, während eine rotationssymmetrische, multifokale refraktive Multifokallinse die schwächste " Abb. 1) [4]. Das neueste LinLeistung im Nahbereich aufweist (l sendesign (Tecnis Symfony Extended Range of Vision IOL) bietet einen maximalen Visusbereich (20/20) bis zu einer Defokussierung von 1,5 dpt sowie einen funktionellen Visusbereich (20/40) " Abb. 2). bis zu 2,5 dpt Defokussierung (l In allen Fällen kann die Defokuskurve entlang der X-Achse durch das Einsetzen von Linsen genutzt werden, um die ideale positive oder sogar negative Addition für die individuellen Bedürfnisse des Patienten auszuwählen. Kürzlich wurde eine Modifikation der herkömmlichen Defokuskurve auf Basis einer „area-of-focus“Messung als sinnvolles Verfahren zur Evaluierung und Unterscheidung zwischen Linsendesigns vorgeschlagen [8].
Objektive Refraktionsmessung: Skiaskopie, Autorefraktometrie und Keratometrie !
Skiaskopie ist ein zuverlässiges Verfahren, das mit einer Halogenlichtquelle durchgeführt werden sollte. Auch Autorefraktion ist eine zuverlässige Methode, aber hier ist eine leichte Tendenz zu negativen Werten meist unter 0,50 dpt bei Sphäre und Zylinder zu beachten [9]. Bei refraktiven MIOL mit ringförmigen Zonen hat sich die Skiaskopie bewährt, wohingegen die Autorefraktometrie eine starke Neigung zu negativen Werten zeigt, mit ca. 1 dpt bei der Sphäre und 0,50 dpt beim Zylinder [10]. Bei zonalen oder segmentierten refraktiven MIOL kann Skiaskopie nur zur Kontrolle der Linsenzentrierung eingesetzt werden, da direkte und inverse Skiaskopiereflexe zugleich auftreten. Für den Zylinder ist Autorefraktometrie keine zuverlässige Methode, jedoch kann die Sphäre bei Anwendung eines Korrekturfaktors von + 1,25 dpt genau ermittelt werden. Das liegt daran, dass Autorefraktometer einen Mittelwert der Messungen aller Meridiane
Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 953–956
Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.
954
Übersicht
955
ausgeben und diese nicht nur im Fern-, sondern auch im Nahsegment ermittelt werden. In jedem Fall ist es sinnvoll, Keratometriewerte als Ausgangspunkt für die Refraktion zu nehmen. Die Implementierung komplexer optischer Systeme in die neuesten Linsenoptiken hat das exakte Messen der objektiven Refraktion weiter erschwert.
Da heutzutage jedoch auch die objektive Refraktion schwieriger zu ermitteln ist, muss die subjektive Refraktion mit größerer Sorgfalt evaluiert werden.
Wie Fokusfehler vermieden werden !
Subjektive Refraktion: Bichromatischer Test, Jackson-Kreuzzylinder und Sphärenabgleich !
Im Allgemeinen sollten subjektive Refraktionsmessungen von der hyperopen Seite beginnen. Besonders wichtig ist dies bei modernen Linsen mit multiplen Brennpunkten, erweiterter Schärfentiefe oder Sehbereichserweiterung, um Fokusfehler zu vermeiden. Bei subjektiver Refraktion ist zu beachten, dass konventionelle Hilfsmittel, wie der bichromatische Test und Kreuzzylinder, nur bedingt auf multifokale und ähnliche Linsen anwendbar sind. Es ist noch nicht bekannt, wie Multifokalität sich auf Farblängsfehler auswirkt. Der bichromatische Test stützt sich jedoch auf Farblängsfehler, darum muss er unter skotopischen Bedingungen durchgeführt werden um widersprüchliche Ergebnisse zu vermeiden. Offensichtlich wird auch die induzierte Unschärfe beim Kreuzzylinder von der Multifokalität beeinträchtigt, vor allen bei unzureichender Zentrierung der Linse. Wenn die induzierte Komaaberration über 0,1 µm liegt, kann die Reaktion des Patienten auf die Achsenberechnung falsch interpretiert werden. Die Induktion der sphärischen Aberration hat keinen Einfluss auf die Evaluierung von Achse und Zylinder [11]. Bei gut zentrierter MIOL mit großem Kappa-Winkel, sollte eine Dioptrieänderung von 1 dpt oder höher durch den Kreuzzylinder induziert werden. Daher ist es besser, einen Kreuzzylinder von ± 0,50 dpt zu verwenden, um die Verlässlichkeit des Tests zu gewährleisten. Ein Sphärenabgleich ist nach der Implantation von MIOL ebenso wichtig. Mit einer Reihe von Plus- und Minuslinsen wird der höhere Visusbereich im Vergleich zur 0-Defokussierung analysiert. Ausgangspunkt für die subjektive Refraktion der Sphäre ist der Mittelpunkt dieses Defokussierungsbereichs. Dieses Verfahren vermeidet die Variabilität, die eine spätere Anpassung der Refraktion mittels Laser beeinträchtigen könnte. Bei monofokalen Linsen ähnelt die objektive Refraktion gewöhnlich der subjektiven.
Die Hauptfehlerquelle von Refraktionsmessungen nach der Implantation von MIOL ist der Fokusfehler, der sich daraus ergibt, dass die Messung in der Ferne durch den Nahfokus der Linse geht. Dieser Fehler ist bei diffraktiven Linsen nicht häufig, kann aber bei Nahsegmentlinsen auftreten. Eine 3-stufige Prüfung ist ratsam, wenn es einen begründeten Verdacht auf Fokusfehler gibt: 1. Bewerten Sie den Visus für Fern-, Intermediär- und Nahbereich: Wenn der fernkorrigierte Nahvisus bei ca. 0,2 (dezimal) liegt, ist ein Fokusfehler sehr wahrscheinlich. 2. Addieren Sie eine − 2,50-dpt-Linse zur berechneten Fernrefraktion; wenn der Visus um 2–3 Linien abfällt, kann die Refraktion als korrekt bewertet werden. 3. Addieren Sie eine + 2,50-dpt-Linse zur berechneten Fernrefraktion; wenn der Visus auf ca. 0,1(dezimal) fällt, kann die Refraktion als korrekt bewertet werden. Verbessert sich der Visus dagegen, ist die Refraktion wahrscheinlich aufgrund eines Fokusfehler falsch [12].
Krankheitsbilder, die die Refraktion beeinflussen können !
Manche Krankheitsbilder können Refraktionsmessungen erheblich verfälschen. Nachstar kann den skiaskopischen Reflex abschwächen, bei MIOL verringert sich der Visus dann sogar mehr als bei monofokalen IOL [13]. Außerdem kann ein trockenes Auge einen vorübergehenden Astigmatismus induzieren. Eine Vorbehandlung mit Benetzungstropfen oder ‑gelen kann die korrekte Refraktionsmessung in solchen Fällen unterstützen. In der postoperativen Phase sollte das Auftreten eines zystoiden Makulaödems berücksichtigt werden, das einen hyperopen Shift hervorrufen und den Visus herabsetzen kann.
Kretz FTA et al. Richtiges Refraktionieren nach …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 953–956
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Abb. 2 Defokuskurve einer neuen sehbereichserweiternden IOL mit einem weiten funktionellen Visusbereich, auch bei mittleren Entfernungen.
Übersicht
Schlussfolgerungen !
Refraktionsmessung nach Implantation von MIOL ist ein komplexes Verfahren und die Erfahrung des Prüfers spielt eine große Rolle. Skiaskopie, Keratometrie und die Defokuskurve sind die verlässlicheren Testverfahren, während Autorefraktion, bichromatischer Test und Kreuzzylinder aufgrund der technischen Eigenschaften der Linse und dem Vorliegen von Aberrationen höherer Ordnung nur bedingt geeignet sind. Fokusfehler, Nachstar, ein trockenes Auge oder ein zystoides Makulaödem sind ebenfalls mögliche Messfehlerquellen.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Auffarth GU, Apple DJ. [History of development of intraocular lenses]. Ophthalmologe 2001; 98: 1017–1028 2 Langeslang MJ, van der Mooren M, Beiko GH et al. Impact of intraocular lens material and design on light scatter: in vitro study. J Cataract Refract Surg 2014; 40: 2120–2127 3 Auffarth GU, Dick HB. [Multifocal intraocular lenses. A review]. Ophthalmologe 2001; 98: 127–137
Kretz FTA et al. Richtiges Refraktionieren nach …
4 Auffarth GU, Hunold W, Wesendahl TA. Depth of focus and functional results in patients with multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 685–689 5 Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU. [Presbyopia correction using intraocular lenses]. Ophthalmologe 2006; 103: 661–666 6 Hayashi K, Manabe S, Yoshida M et al. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal IOL. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1323–1329 7 Piñero DP, Ayala Espinosa MJ, Alió JL. LASIK outcomes following multifocal and monofocal intraocular lens implantation. J Cat Refract Surg 2010; 26: 569–577 8 Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Naroo SA et al. Multifocal intraocular lens differentiation using defocus curves. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 3920–3926 9 Bissen-Miyajima H, Minami K, Yoshino M et al. Autorefraction after implantation of diffractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 553–556 10 Muñoz G, Albarrán-Diego C, Sakla HF. Validity of autorefraction after cataract surgery with multifocal ReZoom intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1573–1578 11 Perches S, et al. Influencia de las aberraciones de alto orden en la determinación del astigmatismo mediante los CCJ. e-poster. Optom2014 Meeting. Madrid 2014 12 Albarrán-Diego C, Muñoz G, Ferrer-Blasco T et al. Prevention of hyperopic surprise after LASIK in patients with refractive multifocal intraocular lens. Eur J Ophtalmol 2011; 21: 826–829 13 Vrijman V, van der Linden JW, Nieuwendaal CP et al. Effect of Nd : YAG laser capsulotomy on refraction in multifocal apodized diffractive pseudophakia. J Refract Surg 2012; 28: 545–550
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