Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) 59, 542—547
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Rhinoplastie et produits de comblement Rhinoplasty and dermal fillers Y. Jallut a,*, P.S. Nguyen b a b
Immeuble Convergence, 50, rue Berthy-Albrecht, 84000 Avignon, France Cabinet de chirurgie plastique, Clinique Saint-Roch, 99, avenue Saint-Roch, 83000 Toulon, France
MOTS CLÉS Rhinoplastie ; Produit de comblement ; Filler ; Acide hyaluronique ; Hydroxyapatite de calcium ; Toxine botulique ; Complication post-opératoire
KEYWORDS Rhinoplasty; Dermal fillers; Hyaluronic acid; Calcium hydroxylapatite; Botulinum toxin; Post-operative complications
Résumé L’utilisation de fillers, soit comme camouflage après une rhinoplastie chirurgicale, soit comme technique de rhinoplastie médicale, est devenu un apport intéressant permettant d’éviter ou de retarder une échéance chirurgicale toujours redoutée par le patient. Le geste peut paraître simple mais les auteurs insistent sur la nécessité d’une technique rigoureuse, car si les complications sont rares, elles n’en demeurent pas moins graves voire dramatiques. Au travers de leur expérience de plus de 7 ans, les auteurs n’ont retenu que deux substances résorbables type acide hyaluronique ou hydroxyapatite de calcium, produits reconnus par l’ANSM. Les microcanules (27 G) sont préférées aux aiguilles, ainsi que les techniques d’injection par de multiples tunnels avec des petits bolus fragmentés. Il faut éviter une injection isolée en grande quantité, source de blanchiment et de risques plus importants pour la peau. L’hydroxyapatite est préféré pour le dorsum et l’acide hyaluronique pour la pointe. Les auteurs rapportent également les principales complications et leurs traitements. La meilleure thérapeutique reste néanmoins dans leur prévention en grande partie due à l’application d’une technique rigoureuse. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The use of fillers for camouflage after surgical rhinoplasty or during medical rhinoplasty process represent an attractive technique which allows to avoid or to delay surgical time often dreaded by the patients. This technique apparently quite simple, must be applied carefully in order to avoid possible complications that can sometimes be very serious. Through their seven years of experience, the authors have selected absorbable type of products: hyaluronic acid or calcium hydroxylapatite, both approved by ANSM. Preference is given to microcannulas (27G) over needles and injection techniques through multiple tunnels fitted with small fragmented boluses. Due to possible Tyndall effect and skin necrosis risk, a one-shot injection with a lot of product should be avoided. Calcium hydroxyapaptite is preferred for the dorsum area while hyaluronic acid is recommended for the tip. The authors also relate the major encountered complications and describe the appropriated treatments. Nevertheless the strict application of the described technique represents the best way to prevent adverse complications. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (Y. Jallut). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.07.016 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Rhinoplastie et produits de comblement
Introduction Les défauts permanents constatés, tout particulièrement les irrégularités post-rhinoplasties, et les difficultés, tant techniques que psychologiques, redoutées à l’évocation d’un geste chirurgical supplémentaire, ont orienté les chirurgiens vers un acte non invasif, simple et bien accepté par les patients. Les premiers essais d’injection concernent donc une utilisation en tant que « camouflage » et datent des années 1980. Les auteurs utilisaient alors des produits type collagène bovin [1] ou silicone [2]. Plus tardivement, grâce à l’apparition de nouveaux produits plus fiables ainsi qu’une simplification de leur utilisation ont incité certains auteurs à les employer dans la rhinoplastie primitive médicale [3—6], sous forme de dérivés résorbables seuls ou en association avec des cultures de fibroblastes [4]. Mis à part l’acide hyaluronique [7], l’hydroxyapatite de calcium[8,9] a été utilisé également par d’autres auteurs dans les mêmes circonstances. Jasin [10] a collecté une intéressante bibliographie historique où les premiers essais remonteraient à 1985. Quel est le cahier des charges idéal pour un tel geste ? En accord avec Broder [11], le produit doit être sécurisé, facile d’utilisation et de conservation, stable et modelable après injection, biocompatible, sans migration, non-allergène, non carcinogène, sans réaction à corps étranger, durable dans le temps et agréé par les autorités compétentes (ANSM pour la France).
Produits utilisés Les produits injectables sont bien sur dominés par les produits de comblement ou fillers. Vu le grand nombre de produits mis sur le marché, le choix peut s’avérer être particulièrement ardu. L’application de la législation actuellement en vigueur permet de faire un premier tri. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) divise ces produits en 3 classes (liste arrêtée au 31/07/2012) [12] : R (résorbable en 3 à 6 mois) avec les produits dérivés d’acide hyaluronique, LR (lentement résorbable entre 6 et 24 mois) avec l’hydroxyapatite de calcium et NR (non résorbables ou définitifs) à base de methylmethacrylate. ou polyacrylamide). Pour cette dernière catégorie, l’ANSM déconseille l’utilisation de ce type de produits. Parmi les dérivés d’acide hyaluronique, le choix est vaste et les habitudes et l’expérience de l’opérateur sont à prendre en compte. Mais l’utilisation spécifique des fillers au niveau du nez, pose deux questions : quel produit paraît le plus adapté pour cette région faciale qui combine à la fois une peau fine (dorsum) et épaisse (pointe), une peau en rapport avec de l’os et l’autre avec du cartilage ? quelles sont les caractéristiques physiques qui peuvent différencier les produits entre eux ? En fait, les propriétés [13] recherchées sont la viscosité (G00 ) et l’élasticité (G0 ), au mieux étudiées par les mesures rhéologiques ou étude de la fluidité d’un corps. Donc, plus un
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filler possède un haut degré d’élasticité (G0 ), plus le produit est remodelable et adapté aux conditions locales, ce qui correspondrait au mieux au nez où la propriété de remodelage est particulièrement intéressante. Une revue de la littérature a permis de retenir que les dérivés à base d’acide hyaluronique et d’hydroxyapatite de calcium [3,4,10,11,14] étaient les plus utilisés avec des résultats corrects et en toute sécurité. Les produits à base d’acide hyaluronique ont été décrits initialement par PALMER en 1934 et leur première utilisation en esthétique date de 1995 [6] : l’acide hyaluronique (AH) : constituant retrouvé à l’état naturel dans la matrice extra-cellulaire, ce polysaccharide (glycoaminoglycane) est obtenu par fermentation bactérienne et stabilisé par réticulation. Sa synthèse évite les risques d’allergies croisées que l’on pouvait craindre avec le collagène. Il possède des propriétés visco-élastiques paramétrables (réticulation variable). Plus l’AH est réticulé, plus sa dégradation tissulaire est ralentie. Certains auteurs ont mis en avant la caractéristique hydrophile de l’acide hyaluronique, plus marqué selon certaines appellations commerciales [15]. L’absorption d’eau après son injection peut être gênante surtout en cas de surcorrection et notre préférence ira plutôt sur des produits plus réticulés réputés moins hydrophiles. Ce produit est classé R par l’ANSM. L’AH est utilisé dans notre expérience au niveau de la pointe ; l’hydroxyapatite de calcium (CaHA ou CH), tout comme les acides hyaluroniques à haut degré de réticulation, est répertorié comme LR par l’ANSM. Utilisé depuis plus de 20 ans [16,17] il s’agit d’une suspension de 30 % d’hydroxyapatite de calcium sous forme de microsphères (25 à 45 mm) dans un gel (70 %) constitué de carboxymethylcellulose de sodium, glycérine et eau injectable. Ce produit, qui se retrouve dans les os et les dents à l’état naturel, est totalement biocompatible, sans stimulation ostéogénique [16] et n’engendrerait pas de réaction à corps étranger, sous réserve d’une bonne technique d’injection. Le gel est progressivement dégradé et remplacé par du tissu de soutien dans lequel les microparticules de Ca++ se répartissent. Ces microsphères commenceraient à se dégrader entre 9 et 11 mois dans le même type de dégradation que des débris osseux post-fracturaires jusqu’à complète phagocytose. Le produit cède la place progressivement à du collagène. L’hydroxyapatite de calcium est classé LR par l’ANSM. Nous utilisons ce produit préférentiellement dans les défauts du dorsum depuis plus de 5 ans [18], sans problème jusqu’à présent ; les autres produits semi-résorbables ou classés NR par l’ANSM, ne font pas partie de notre étude car non utilisés dans le domaine particulier du nez. L’étude de la littérature rapporte de nombreux problèmes avec ce type de produits de comblement et, de fait, ont été éliminés dans notre pratique quotidienne [19—21]. Les autres produits injectables utilisables sont les dérivés de la toxine botulique, qui peuvent trouver leur application pour contrecarrer une tonicité trop importante du depressor septi, notamment dans les pointes plongeantes [5,22].
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Y. Jallut, P.S. Nguyen
Technique Est-ce que le nez présente une particularité anatomique différente dans le choix des fillers disponibles par rapport au reste du champ d’exploitation facial ? On serait tenté de répondre par la négative car les caractéristiques cutanées faciales se retrouvent bien sur au niveau du nez. Une analyse plus précise montre que la peau du dorsum nasal est plus fine et en rapport avec de l’os et du cartilage alors que la peau de la pointe est plus épaisse et voisine de structures purement cartilagineuses. De plus, le nez ayant une circulation terminale, cette vascularisation se répartit selon un modèle polygonal [23] riche et anastomosant les deux systèmes carotidiens interne et externe. Cette communication incite à plus de prudence dans les injections (Fig. 1). La préparation peut se faire par simple étalement d’une crème anesthésiante ½ heure avant l’injection ou mieux par application de froid. Il faut éviter des injections locales de Xylocaïne in situ car cela peut masquer les imperfections que l’on veut corriger (ballooning). Si elle s’avérait nécessaire, la xylocaïne utilisée à 1 ou 2 % est toujours sans ajout d’adrénaline. On peut injecter ces produits soit par des aiguilles de 27 G, soit par des microcanules de 27 G. Personnellement, nous préférons l’emploi de microcanules plus précises, moins douloureuse et avec moins de risques d’effraction vasculaire. Le point d’introduction se fait avec une simple aiguille IM de coloration verte par voie percutanée. Il faut être impérativement sous la peau et non pas dans la peau pour éviter tout blanchiment (Tyndall effect), signe de souffrance cutanée, et pour ce qui concerne l’hydroxyapatite de calcium (CH), au contact strict du périoste ou du périchondre [24]. Les injections doivent se faire en petites quantités, si possible rétro-traçantes, sous forme de microbolus et par de multiples tunnels, à l’instar de la technique de Coleman pour la lipostructure. Pour éviter toute injection potentiellement dangereuse dans un vaisseau, on s’assure classiquement de la bonne liberté de la canule ou de l’aiguille par une légère aspiration et surtout d’éviter les trajets vasculaires dangereux [23]. La moindre douleur au
Figure 1
Vascularisation du nez (schéma Dr Yves Saban).
Figure 2 Cas no 1 : patiente de 26 ans non satisfaite après une 1re rhinoplastie (irrégularités dorsales + pointe ronde).
cours de l’injection doit faire arrêter le processus immédiatement (Fig. 2—7).
Complications De rares complications ont été décrites dans la littérature et leur réduction passe par un choix judicieux du produit de comblement, une connaissance précise de l’anatomie de la pyramide nasale et une technique rigoureuse. Nous avons déjà insisté sur l’utilisation des produits de comblement résorbables (acide hyaluronique et hydroxyapatite de calcium) et nous n’exposerons donc pas les complications dues aux produits permanents dont l’utilisation est fortement déconseillée [25], voire interdite. L’utilisation de canules émoussées ou d’aiguilles biseautées de faible calibre (27 ou 30 Gauge), les injections retrotraçantes de petits bolus font partie des notes techniques permettant de diminuer les risques. Nous avons banni de notre pratique quotidienne l’injection en 1 temps de grosse quantité de produit, en sachant que les injections ne dépassent pas en moyenne 0,3 à 0,4 mL (one-shot technique). Le choix du produit de comblement en fonction de la région de la pyramide nasale est aussi à considérer et notre choix personnel privilégiera l’utilisation d’acide hyaluronique faiblement ou modérément réticulé au niveau de la
Figure 3 fillers.
Résultat après chirurgie secondaire sans injection de
Rhinoplastie et produits de comblement
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Figure 6 Cas no 2 : defect osseux latéralisé avec « bec de corbin » après rhinoplastie primitive.
Figure 4 2 ans.
Résultat après injection d’hydroxylapatite de Ca++ à
pointe, et l’hydroxyapatite de calcium dans la région du dorsum.
Figure 7
Résultat à 1 an.
Complications Immédiates La plus redoutée est l’ischémie par hyperpression tissulaire ou par embol vasculaire. Elle implique l’arrêt immédiat de l’injection. La peau en regard de la zone injectée blanchit et le patient présente des douleurs intenses immédiates ou rapidement après l’injection. L’utilisation d’acide hyaluronique combiné à la xylocaïne peut masquer initialement des douleurs.
Figure 5
Résultat à 5 ans après 3 injections.
Figure 8 Nécrose de la pointe du nez et des ailes narinaires 12 jours après injection d’acide hyaluronique (photo Dr J.-B. Duron).
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Y. Jallut, P.S. Nguyen
Figure 9 Staphylococcie de la face 4 jours après injection d’hydroxylapatite. La tomodensitométrie exclue une collection et les cristaux d’hydroxyapatite sont visibles.
Les cas décrits dans la littérature touchent en général la pointe du nez ou la région glabellaire où la peau est plus épaisse, moins extensible et donc plus sujette à défaut de perfusion cutanée [26]. Lors d’une injection au niveau de la pointe de petits volumes 0,1 à 0,2 mL suffisent bien souvent à un résultat satisfaisant. Les traitements immédiats à visée vasodilatatrice par compresses chaudes ou patch de nitroglycérine n’ont pas fait preuve de leur efficacité et il paraît illusoire d’essayer de réaspirer le produit injecté. L’injection de hyaluronidase (20 unités dilués dans 1 cc. de sérum physiologique) dans les 24 heures serait le seul traitement efficace [27,28] ; cependant, ce produit ne présente pas l’AMM en France [29]. En cas de suspicion d’embol vasculaire, Tracy [30] préconise une imagerie en urgence, l’instauration d’un traitement par héparine de bas poids moléculaire et vasodilatateur. D’autres complications mineures comme des ecchymoses, des œdèmes et un érythème sont le plus souvent passagers et disparaissent en quelques jours.
Complications retardées Nécrose tissulaire La nécrose tissulaire est secondaire à l’ischémie. Elle fait en général suite à des douleurs intenses et n’apparaît qu’au
bout de quelques jours [30—32]. Cette nécrose nécessite un parage chirurgical initial et la guérison se fait la plupart du temps par cicatrisation dirigée. Le recours à des reconstructions plus complexes par greffe ou lambeau est en général secondaire à des cicatrices inesthétiques [33] (Fig. 8). Cécité Sept cas de cécité après rhinoplastie non chirurgicale ont été rapportés dans la littérature. La cécité peut être due à un embol vasculaire rétrograde via le système carotidien interne [34]. Le respect des bases techniques d’injection et la connaissance des réseaux vasculaires sont indispensables pour éviter cette redoutable complication. Infection Les dermo-épidermites de la face peuvent survenir quelques jours après l’injection. Les germes responsables retrouvés aux prélèvements directs sont le plus souvent staphylococcus aureus ou le streptocoque A [35]. L’imagerie peut être nécessaire en cas de doute sur une collection (Fig. 9). Une hospitalisation initiale et le traitement par antibiothérapie par large spectre (amoxicilline et acide clavulanique 6 g/24 heures) pour 8 jours permet la guérison avec parfois des séquelles esthétiques à distance. Le drainage chirurgical s’impose en cas de collection ou diffusion au reste de la face (Fig. 10). Irrégularités L’injection de petits bolus et les massages préviennent l’apparition d’irrégularités après injection.
Figure 10 Après traitement par antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique IV durant 10 jours. Évolution au 15e jour et à 2 mois.
Granulomes Il s’agit de réaction inflammatoire au produit injecté. Ces granulomes n’apparaissent qu’au bout de quelques mois et n’ont pas été décrits au niveau de la pyramide nasale mais sur les autres sites d’injection du visage. Il s’agit alors de tuméfactions sont palpables et parfois visibles avec degré d’érythème variable. Leur résorption spontanée est rare ce qui peut impliquer une exérèse chirurgicale. L’utilisation de hyaluronidase selon certains auteurs semble efficace mais
Rhinoplastie et produits de comblement nous rappelons qu’il n’existe pas d’AMM en France pour ce type de traitement [33].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Au Dr Yves Saban pour sa collaboration.
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Rhinoplastie et produits de comblement Rhinoplasty and dermal fillers Y. Jallut a,*, P.S. Nguyen b a b
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Résumé L’utilisation de fillers, soit comme camouflage après une rhinoplastie chirurgicale, soit comme technique de rhinoplastie médicale, est devenu un apport intéressant permettant d’éviter ou de retarder une échéance chirurgicale toujours redoutée par le patient. Le geste peut paraître simple mais les auteurs insistent sur la nécessité d’une technique rigoureuse, car si les complications sont rares, elles n’en demeurent pas moins graves voire dramatiques. Au travers de leur expérience de plus de 7 ans, les auteurs n’ont retenu que deux substances résorbables type acide hyaluronique ou hydroxyapatite de calcium, produits reconnus par l’ANSM. Les microcanules (27 G) sont préférées aux aiguilles, ainsi que les techniques d’injection par de multiples tunnels avec des petits bolus fragmentés. Il faut éviter une injection isolée en grande quantité, source de blanchiment et de risques plus importants pour la peau. L’hydroxyapatite est préféré pour le dorsum et l’acide hyaluronique pour la pointe. Les auteurs rapportent également les principales complications et leurs traitements. La meilleure thérapeutique reste néanmoins dans leur prévention en grande partie due à l’application d’une technique rigoureuse. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The use of fillers for camouflage after surgical rhinoplasty or during medical rhinoplasty process represent an attractive technique which allows to avoid or to delay surgical time often dreaded by the patients. This technique apparently quite simple, must be applied carefully in order to avoid possible complications that can sometimes be very serious. Through their seven years of experience, the authors have selected absorbable type of products: hyaluronic acid or calcium hydroxylapatite, both approved by ANSM. Preference is given to microcannulas (27G) over needles and injection techniques through multiple tunnels fitted with small fragmented boluses. Due to possible Tyndall effect and skin necrosis risk, a one-shot injection with a lot of product should be avoided. Calcium hydroxyapaptite is preferred for the dorsum area while hyaluronic acid is recommended for the tip. The authors also relate the major encountered complications and describe the appropriated treatments. Nevertheless the strict application of the described technique represents the best way to prevent adverse complications. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (Y. Jallut). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.07.016 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Rhinoplastie et produits de comblement
Introduction Les défauts permanents constatés, tout particulièrement les irrégularités post-rhinoplasties, et les difficultés, tant techniques que psychologiques, redoutées à l’évocation d’un geste chirurgical supplémentaire, ont orienté les chirurgiens vers un acte non invasif, simple et bien accepté par les patients. Les premiers essais d’injection concernent donc une utilisation en tant que « camouflage » et datent des années 1980. Les auteurs utilisaient alors des produits type collagène bovin [1] ou silicone [2]. Plus tardivement, grâce à l’apparition de nouveaux produits plus fiables ainsi qu’une simplification de leur utilisation ont incité certains auteurs à les employer dans la rhinoplastie primitive médicale [3—6], sous forme de dérivés résorbables seuls ou en association avec des cultures de fibroblastes [4]. Mis à part l’acide hyaluronique [7], l’hydroxyapatite de calcium[8,9] a été utilisé également par d’autres auteurs dans les mêmes circonstances. Jasin [10] a collecté une intéressante bibliographie historique où les premiers essais remonteraient à 1985. Quel est le cahier des charges idéal pour un tel geste ? En accord avec Broder [11], le produit doit être sécurisé, facile d’utilisation et de conservation, stable et modelable après injection, biocompatible, sans migration, non-allergène, non carcinogène, sans réaction à corps étranger, durable dans le temps et agréé par les autorités compétentes (ANSM pour la France).
Produits utilisés Les produits injectables sont bien sur dominés par les produits de comblement ou fillers. Vu le grand nombre de produits mis sur le marché, le choix peut s’avérer être particulièrement ardu. L’application de la législation actuellement en vigueur permet de faire un premier tri. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) divise ces produits en 3 classes (liste arrêtée au 31/07/2012) [12] : R (résorbable en 3 à 6 mois) avec les produits dérivés d’acide hyaluronique, LR (lentement résorbable entre 6 et 24 mois) avec l’hydroxyapatite de calcium et NR (non résorbables ou définitifs) à base de methylmethacrylate. ou polyacrylamide). Pour cette dernière catégorie, l’ANSM déconseille l’utilisation de ce type de produits. Parmi les dérivés d’acide hyaluronique, le choix est vaste et les habitudes et l’expérience de l’opérateur sont à prendre en compte. Mais l’utilisation spécifique des fillers au niveau du nez, pose deux questions : quel produit paraît le plus adapté pour cette région faciale qui combine à la fois une peau fine (dorsum) et épaisse (pointe), une peau en rapport avec de l’os et l’autre avec du cartilage ? quelles sont les caractéristiques physiques qui peuvent différencier les produits entre eux ? En fait, les propriétés [13] recherchées sont la viscosité (G00 ) et l’élasticité (G0 ), au mieux étudiées par les mesures rhéologiques ou étude de la fluidité d’un corps. Donc, plus un
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filler possède un haut degré d’élasticité (G0 ), plus le produit est remodelable et adapté aux conditions locales, ce qui correspondrait au mieux au nez où la propriété de remodelage est particulièrement intéressante. Une revue de la littérature a permis de retenir que les dérivés à base d’acide hyaluronique et d’hydroxyapatite de calcium [3,4,10,11,14] étaient les plus utilisés avec des résultats corrects et en toute sécurité. Les produits à base d’acide hyaluronique ont été décrits initialement par PALMER en 1934 et leur première utilisation en esthétique date de 1995 [6] : l’acide hyaluronique (AH) : constituant retrouvé à l’état naturel dans la matrice extra-cellulaire, ce polysaccharide (glycoaminoglycane) est obtenu par fermentation bactérienne et stabilisé par réticulation. Sa synthèse évite les risques d’allergies croisées que l’on pouvait craindre avec le collagène. Il possède des propriétés visco-élastiques paramétrables (réticulation variable). Plus l’AH est réticulé, plus sa dégradation tissulaire est ralentie. Certains auteurs ont mis en avant la caractéristique hydrophile de l’acide hyaluronique, plus marqué selon certaines appellations commerciales [15]. L’absorption d’eau après son injection peut être gênante surtout en cas de surcorrection et notre préférence ira plutôt sur des produits plus réticulés réputés moins hydrophiles. Ce produit est classé R par l’ANSM. L’AH est utilisé dans notre expérience au niveau de la pointe ; l’hydroxyapatite de calcium (CaHA ou CH), tout comme les acides hyaluroniques à haut degré de réticulation, est répertorié comme LR par l’ANSM. Utilisé depuis plus de 20 ans [16,17] il s’agit d’une suspension de 30 % d’hydroxyapatite de calcium sous forme de microsphères (25 à 45 mm) dans un gel (70 %) constitué de carboxymethylcellulose de sodium, glycérine et eau injectable. Ce produit, qui se retrouve dans les os et les dents à l’état naturel, est totalement biocompatible, sans stimulation ostéogénique [16] et n’engendrerait pas de réaction à corps étranger, sous réserve d’une bonne technique d’injection. Le gel est progressivement dégradé et remplacé par du tissu de soutien dans lequel les microparticules de Ca++ se répartissent. Ces microsphères commenceraient à se dégrader entre 9 et 11 mois dans le même type de dégradation que des débris osseux post-fracturaires jusqu’à complète phagocytose. Le produit cède la place progressivement à du collagène. L’hydroxyapatite de calcium est classé LR par l’ANSM. Nous utilisons ce produit préférentiellement dans les défauts du dorsum depuis plus de 5 ans [18], sans problème jusqu’à présent ; les autres produits semi-résorbables ou classés NR par l’ANSM, ne font pas partie de notre étude car non utilisés dans le domaine particulier du nez. L’étude de la littérature rapporte de nombreux problèmes avec ce type de produits de comblement et, de fait, ont été éliminés dans notre pratique quotidienne [19—21]. Les autres produits injectables utilisables sont les dérivés de la toxine botulique, qui peuvent trouver leur application pour contrecarrer une tonicité trop importante du depressor septi, notamment dans les pointes plongeantes [5,22].
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Technique Est-ce que le nez présente une particularité anatomique différente dans le choix des fillers disponibles par rapport au reste du champ d’exploitation facial ? On serait tenté de répondre par la négative car les caractéristiques cutanées faciales se retrouvent bien sur au niveau du nez. Une analyse plus précise montre que la peau du dorsum nasal est plus fine et en rapport avec de l’os et du cartilage alors que la peau de la pointe est plus épaisse et voisine de structures purement cartilagineuses. De plus, le nez ayant une circulation terminale, cette vascularisation se répartit selon un modèle polygonal [23] riche et anastomosant les deux systèmes carotidiens interne et externe. Cette communication incite à plus de prudence dans les injections (Fig. 1). La préparation peut se faire par simple étalement d’une crème anesthésiante ½ heure avant l’injection ou mieux par application de froid. Il faut éviter des injections locales de Xylocaïne in situ car cela peut masquer les imperfections que l’on veut corriger (ballooning). Si elle s’avérait nécessaire, la xylocaïne utilisée à 1 ou 2 % est toujours sans ajout d’adrénaline. On peut injecter ces produits soit par des aiguilles de 27 G, soit par des microcanules de 27 G. Personnellement, nous préférons l’emploi de microcanules plus précises, moins douloureuse et avec moins de risques d’effraction vasculaire. Le point d’introduction se fait avec une simple aiguille IM de coloration verte par voie percutanée. Il faut être impérativement sous la peau et non pas dans la peau pour éviter tout blanchiment (Tyndall effect), signe de souffrance cutanée, et pour ce qui concerne l’hydroxyapatite de calcium (CH), au contact strict du périoste ou du périchondre [24]. Les injections doivent se faire en petites quantités, si possible rétro-traçantes, sous forme de microbolus et par de multiples tunnels, à l’instar de la technique de Coleman pour la lipostructure. Pour éviter toute injection potentiellement dangereuse dans un vaisseau, on s’assure classiquement de la bonne liberté de la canule ou de l’aiguille par une légère aspiration et surtout d’éviter les trajets vasculaires dangereux [23]. La moindre douleur au
Figure 1
Vascularisation du nez (schéma Dr Yves Saban).
Figure 2 Cas no 1 : patiente de 26 ans non satisfaite après une 1re rhinoplastie (irrégularités dorsales + pointe ronde).
cours de l’injection doit faire arrêter le processus immédiatement (Fig. 2—7).
Complications De rares complications ont été décrites dans la littérature et leur réduction passe par un choix judicieux du produit de comblement, une connaissance précise de l’anatomie de la pyramide nasale et une technique rigoureuse. Nous avons déjà insisté sur l’utilisation des produits de comblement résorbables (acide hyaluronique et hydroxyapatite de calcium) et nous n’exposerons donc pas les complications dues aux produits permanents dont l’utilisation est fortement déconseillée [25], voire interdite. L’utilisation de canules émoussées ou d’aiguilles biseautées de faible calibre (27 ou 30 Gauge), les injections retrotraçantes de petits bolus font partie des notes techniques permettant de diminuer les risques. Nous avons banni de notre pratique quotidienne l’injection en 1 temps de grosse quantité de produit, en sachant que les injections ne dépassent pas en moyenne 0,3 à 0,4 mL (one-shot technique). Le choix du produit de comblement en fonction de la région de la pyramide nasale est aussi à considérer et notre choix personnel privilégiera l’utilisation d’acide hyaluronique faiblement ou modérément réticulé au niveau de la
Figure 3 fillers.
Résultat après chirurgie secondaire sans injection de
Rhinoplastie et produits de comblement
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Figure 6 Cas no 2 : defect osseux latéralisé avec « bec de corbin » après rhinoplastie primitive.
Figure 4 2 ans.
Résultat après injection d’hydroxylapatite de Ca++ à
pointe, et l’hydroxyapatite de calcium dans la région du dorsum.
Figure 7
Résultat à 1 an.
Complications Immédiates La plus redoutée est l’ischémie par hyperpression tissulaire ou par embol vasculaire. Elle implique l’arrêt immédiat de l’injection. La peau en regard de la zone injectée blanchit et le patient présente des douleurs intenses immédiates ou rapidement après l’injection. L’utilisation d’acide hyaluronique combiné à la xylocaïne peut masquer initialement des douleurs.
Figure 5
Résultat à 5 ans après 3 injections.
Figure 8 Nécrose de la pointe du nez et des ailes narinaires 12 jours après injection d’acide hyaluronique (photo Dr J.-B. Duron).
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Figure 9 Staphylococcie de la face 4 jours après injection d’hydroxylapatite. La tomodensitométrie exclue une collection et les cristaux d’hydroxyapatite sont visibles.
Les cas décrits dans la littérature touchent en général la pointe du nez ou la région glabellaire où la peau est plus épaisse, moins extensible et donc plus sujette à défaut de perfusion cutanée [26]. Lors d’une injection au niveau de la pointe de petits volumes 0,1 à 0,2 mL suffisent bien souvent à un résultat satisfaisant. Les traitements immédiats à visée vasodilatatrice par compresses chaudes ou patch de nitroglycérine n’ont pas fait preuve de leur efficacité et il paraît illusoire d’essayer de réaspirer le produit injecté. L’injection de hyaluronidase (20 unités dilués dans 1 cc. de sérum physiologique) dans les 24 heures serait le seul traitement efficace [27,28] ; cependant, ce produit ne présente pas l’AMM en France [29]. En cas de suspicion d’embol vasculaire, Tracy [30] préconise une imagerie en urgence, l’instauration d’un traitement par héparine de bas poids moléculaire et vasodilatateur. D’autres complications mineures comme des ecchymoses, des œdèmes et un érythème sont le plus souvent passagers et disparaissent en quelques jours.
Complications retardées Nécrose tissulaire La nécrose tissulaire est secondaire à l’ischémie. Elle fait en général suite à des douleurs intenses et n’apparaît qu’au
bout de quelques jours [30—32]. Cette nécrose nécessite un parage chirurgical initial et la guérison se fait la plupart du temps par cicatrisation dirigée. Le recours à des reconstructions plus complexes par greffe ou lambeau est en général secondaire à des cicatrices inesthétiques [33] (Fig. 8). Cécité Sept cas de cécité après rhinoplastie non chirurgicale ont été rapportés dans la littérature. La cécité peut être due à un embol vasculaire rétrograde via le système carotidien interne [34]. Le respect des bases techniques d’injection et la connaissance des réseaux vasculaires sont indispensables pour éviter cette redoutable complication. Infection Les dermo-épidermites de la face peuvent survenir quelques jours après l’injection. Les germes responsables retrouvés aux prélèvements directs sont le plus souvent staphylococcus aureus ou le streptocoque A [35]. L’imagerie peut être nécessaire en cas de doute sur une collection (Fig. 9). Une hospitalisation initiale et le traitement par antibiothérapie par large spectre (amoxicilline et acide clavulanique 6 g/24 heures) pour 8 jours permet la guérison avec parfois des séquelles esthétiques à distance. Le drainage chirurgical s’impose en cas de collection ou diffusion au reste de la face (Fig. 10). Irrégularités L’injection de petits bolus et les massages préviennent l’apparition d’irrégularités après injection.
Figure 10 Après traitement par antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique IV durant 10 jours. Évolution au 15e jour et à 2 mois.
Granulomes Il s’agit de réaction inflammatoire au produit injecté. Ces granulomes n’apparaissent qu’au bout de quelques mois et n’ont pas été décrits au niveau de la pyramide nasale mais sur les autres sites d’injection du visage. Il s’agit alors de tuméfactions sont palpables et parfois visibles avec degré d’érythème variable. Leur résorption spontanée est rare ce qui peut impliquer une exérèse chirurgicale. L’utilisation de hyaluronidase selon certains auteurs semble efficace mais
Rhinoplastie et produits de comblement nous rappelons qu’il n’existe pas d’AMM en France pour ce type de traitement [33].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Au Dr Yves Saban pour sa collaboration.
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