Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 744–748
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Article original
Place de la robotique dans l’endome´triose pelvienne profonde : a` propos du registre de la SERGS Robotic-assisted laparoscopy for deep infiltrating endometriosis: The Register of the Society of European Robotic Gynaecological Surgery S. Hanssens a,*, M. Nisolle b, P. Leguevaque c, R.M. Neme d, V. Cela e, P. Barton-Smith f, T. He´bert g, P. Collinet a a
Maternite´ et hoˆpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier re´gional universitaire de Lille, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille cedex, France Service de gyne´cologie-obste´trique, universite´ de Lie`ge, CHR de la Citadelle, 1, boulevard du 12e-de-Ligne, 4000 Lie`ge, Belgique c Service de gyne´cologie, hoˆpital Rangueil, 1, avenue J.-Pouilhe`s, 31059 Toulouse cedex 09, France d Centro d’endometriose Sa˜o Paulo, avenida Repu´blica do Lı´bano, 460, Sa˜o Paulo, Brazil e Department of reproductive medicine and child development, division of obstetrics and gynecology, university of Pisa, via Roma 67, 56126 Pisa, Italie f Department of gynaecological oncology, St. George’s Hospital, Blackshaw road, London SW17 0QT, Royaume-Uni g Service de gyne´cologie, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex 01, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 20 mai 2014 Accepte´ le 9 septembre 2014 Disponible sur Internet le 17 octobre 2014
Objectif. – La chirurgie de l’endome´triose pelvienne profonde est associe´e a` une morbidite´ importante. L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer l’inte´reˆt de la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de l’endome´triose pelvienne profonde et de caracte´riser les re´sultats pe´riope´ratoires. Patientes et me´thodes. – De novembre 2008 a` avril 2012, 164 patientes ayant une endome´triose de stade IV et ope´re´es par cœlioscopie robot-assiste´e (DA VINCI1) ont e´te´ incluses par 8 centres internationaux. Les patientes ont e´te´ se´pare´es en 4 groupes, en fonction de la localisation du ou des nodule(s) : rectum (n = 88), vessie (n = 23), ligaments ute´ro-sacre´s (n = 115) et hyste´rectomie (n = 28). Nous avons ensuite e´value´ les proce´dures effectue´es, les complications, les re´cidives et l’impact sur la fertilite´. Re´sultats. – Dans le groupe rectum, il y a eu 1 laparoconversion, 1 transfusion de culots globulaires et 2 plaies rectales suture´es (1,2 %). Dans le groupe vessie, un he´matome ve´sico-vaginal et 1 cas d’autosondages prolonge´s. Dans le groupe ligaments ute´ro-sacre´s, 2 fistules ure´te´rales, et dans le groupe hyste´rectomie, aucune complication. Discussion et conclusion. – Il s’agit de la plus grande se´rie publie´e dans la litte´rature sur la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de l’endome´triose pelvienne profonde. La cœlioscopie robot-assiste´e semble prometteuse dans cette indication, sans augmentation de la dure´e de la chirurgie, des pertes sanguines, et des complications per- et postope´ratoires. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Endome´triose pelvienne profonde Cœlioscopie robot-assiste´e Syste`me Da Vinci1
A B S T R A C T
Keywords: Deep infiltrating endometriosis Robotic-assisted laparoscopy Da Vinci1 system
Objectives. – To assess the interest of robotic-assisted laparoscopy in the context of deep infiltrating endometriosis and to investigate perioperative results. Patients and methods. – From November 2008 to April 2012, 164 women with stage IV endometriosis who underwent robotic-assisted laparoscopy (DA VINCI Intuitive Surgical System1) were included by eight international participating clinical centers. Patients were divided in 4 groups according to the localization of the nodule(s): rectum (n = 88), bladder (n = 23), ureter and uterosacral ligaments (n = 115) et hysterectomy (n = 28). We evaluated the procedures performed, the duration of intervention, the complications, the recurrence and the impact on fertility.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Hanssens). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.005 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. – In the rectum group, there was a laparotomy conversion, 2 sutured rectal injuries and a red cells blood transfusion. In the bladder group, there was a vesicovaginal hematoma and a prolongated intermittent self-catheterization. In the ureter and uterosacral ligaments group, there was 2 ureteral fistulas and there was no complication in the hysterectomy group. Discussion and conclusion. – This study is the largest series published in the literature on robotic-assisted laparoscopy for deep infiltrating endometriosis. The interest of robotic-assisted laparoscopy in deep infiltrating endometriosis seems to be promising while no increase in surgical time, blood loss, and intraand postoperative complications were observed. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’endome´triose pelvienne profonde (EPP) se de´finit par des le´sions d’endome´triose infiltrant le re´trope´ritoine et/ou la paroi des organes pelviens [1,2]. Sa pre´valence est difficile a` e´valuer car, dans la litte´rature, les populations e´tudie´es sont le plus souvent non comparables, les crite`res de diagnostic varient d’une e´quipe a` l’autre, ainsi que les me´thodes de prise en charge [3,4]. Elle toucherait environ 10 a` 15 % des femmes en aˆge de procre´er [5,6], pour atteindre 50 % chez les femmes infertiles [7] et l’EPP affecterait 20 % des patientes endome´triosiques. Une prise en charge de cette pathologie repre´sente un ve´ritable enjeu a` la fois e´thique et de sante´ publique du fait de ses conse´quences physiques, sociales et psychologiques. L’EPP est responsable de douleurs pelviennes chroniques [8], de dyspareunies, de me´nome´trorragies, et d’infertilite´, qui vont aboutir a` une alte´ration de la qualite´ de vie. Il existe une bonne corre´lation entre les signes cliniques exprime´s par les patientes (notamment urinaire et digestive) et le type de le´sion retrouve´e (localisation, infiltration des organes pelviens, pre´sence d’adhe´rences) [9]. Un accord entre professionnels recommande une approche pluridisciplinaire de sa prise en charge. Les explorations paracliniques pre´ope´ratoires doivent comporter une cartographie des le´sions a` la fois par l’imagerie et par la cœlioscopie diagnostique, cette dernie`re constituant le premier temps de la prise en charge chirurgicale. Elle doit eˆtre pre´ce´de´e d’un bilan adapte´ qui comprend au minimum un examen clinique complet et une e´chographie pelvienne, et qui peuvent eˆtre comple´te´s par une imagerie par re´sonance magne´tique (IRM), e´ventuellement associe´ a` une e´cho-endoscopie rectale et/ou a` une exploration des voies urinaires [2,10]. En cas d’EPP responsable de douleurs pelviennes chroniques et en cas d’e´chec du traitement me´dical bien conduit, selon les recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS en 2005 [11], le recours a` un traitement chirurgical est ne´cessaire. La voie d’abord actuellement recommande´e en cas d’EPP est la voie laparoscopique [12], car elle permet de diminuer la morbidite´ lie´e a` l’intervention. La prise en charge chirurgicale doit eˆtre re´alise´e par des ope´rateurs entraıˆne´s, si possible avec une re´section comple`te en un temps, avec si ne´cessaire la re´section des organes envahis [10,12,13]. Il s’agit d’une pathologie be´nigne ne´cessitant une chirurgie a` la fois complexe et risque´e du fait de l’infiltration possible des organes et des structures vasculo-nerveuses, rendant ne´cessaire dans certaines situations la re´alisation d’un shaving rectal, associant des temps gyne´cologiques, urologiques et digestifs. Ce type de chirurgie ne devrait eˆtre entrepris qu’apre`s information e´claire´e de la patiente et compre´hension des risques et des be´ne´fices potentiels. Par rapport a` la cœlioscopie conventionnelle, la chirurgie robotassiste´e permet une plus grande pre´cision dans des gestes de re´section graˆce a` la stabilite´ de l’image et aux sept degre´s de liberte´ des instruments, tout en offrant au chirurgien un meilleur confort dans l’installation et une vision en trois dimensions [14]. De plus, son fonctionnement est intuitif [15,16] et la courbe
d’apprentissage est rapide pour les chirurgiens maıˆtrisant la cœlioscopie conventionnelle [17]. Il n’existe cependant aucune recommandation et tre`s peu de donne´es bibliographiques sur l’utilisation de la cœlioscopie robotassiste´e dans le cadre de l’EPP [18–23]. L’objectif de cette e´tude est donc d’e´valuer l’inte´reˆt de la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de cette indication et d’e´tudier les re´sultats pe´riope´ratoires. 2. Patientes et me´thodes L’ensemble des patientes ayant une endome´triose de stade IV confirme´e histologiquement et ope´re´es par cœlioscopie robotassiste´e (Da Vinci Intuitive Surgical System1) ont e´te´ incluses re´trospectivement par les 8 centres ayant participe´ a` l’e´tude : France (Lille, Toulouse, Tours), Belgique (Lie`ge), Italie (Pise), Angleterre (Londres), Bre´sil (Sa˜o Paulo) et Japon (Tokyo). Les patientes ayant une endome´triose de stade I a` III de l’American Fertility Society ont e´te´ exclues. Cette e´tude a e´te´ re´alise´e en collaboration avec la Socie´te´ franc¸aise de chirurgie robotique gyne´cologique (CRG) et la Socie´te´ europe´enne de chirurgie robotique gyne´cologique (SERGS). Chaque patiente a rec¸u en pre´ope´ratoire une lettre d’information concernant le registre et la chirurgie cœlioscopique robot-assiste´e (Fig. 1). En raison du type d’e´tude (re´trospective et multicentrique), aucun accord du comite´ d’e´thique n’a e´te´ demande´. Toutes les patientes ont e´te´ ope´re´es par des chirurgiens gyne´cologues entraıˆne´s a` cette chirurgie cœlioscopique, a` raison d’un chirurgien par centre. Elles ont e´te´ re´parties en 4 groupes en fonction du type d’intervention re´alise´ : rectum, vessie, urete`re et ligaments ute´ro-sacre´s, et hyste´rectomie. Les patientes ayant be´ne´ficie´ de plusieurs gestes apparaissent donc dans plusieurs groupes. L’utilisation de 3 a` 4 bras ope´rateurs de´pendait des difficulte´s anatomiques rencontre´es. Il n’y a pas eu de se´lection pour l’utilisation du robot, le choix e´tant laisse´ au chirurgien, en fonction de son expe´rience et de la disponibilite´ du robot. Les crite`res e´tudie´s e´taient les ante´ce´dents chirurgicaux, les symptoˆmes, les traitements me´dicaux pre´- et postope´ratoires, l’e´valuation perope´ratoire, la dure´e de l’intervention, les proce´dures re´alise´es, les complications, les re´cidives et l’impact sur la fertilite´. 2.1. Analyse statistique Les donne´es ont e´te´ recueillies par analyse des dossiers des patientes, collecte´es de manie`re anonyme dans une base de donne´es Excel1 puis ont e´te´ analyse´es graˆce au logiciel SAS (Statistical Analysis System1) version 9.2. Les donne´es sont pre´sente´es en pourcentage et/ou en moyenne de´viation standard (DS) pour les variables continues, et en taux pour les variables discontinues. 3. Re´sultats De novembre 2008 et avril 2012, 167 patientes ont e´te´ ope´re´es par cœlioscopie robot-assiste´e. Trois patientes ont e´te´ exclues de
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167 patientes
80
3 patientes exclues (endométriose I ÒIII)
Unilatéral
68
70
Bilatéral
62
60
164 patientes incluses
Nombre
50
46
43
43
40
88 Rectum
28
30
23 Vessie
20 16
10
115 Uretère and LUS
24
22
19
18 14
9 3
1
3
1
Caracte´ristiques
Nombre DS (extreˆmes) ou (%)
Nombre de cas
164
Aˆge (ans)
34,1 7,3 (20–61)
IMC (kg/m )
24,4 8,2 (17,3–38,6)
Ante´ce´dent de chirurgie pour endome´triose
35 (29,8)
Nullipare
80 (71,4)
Primipare or multipare
32 (28,6)
Infertilite´
35 (20,8) 3,0 ans
Symptoˆmes Dysme´norrhe´es Douleurs pelviennes chroniques Dyspareunies Me´nome´trorragies Signes fonctionnels urinaires Signes fonctionnels digestifs
98 68 80 21 20 47
Traitement pre´ope´ratoire par agonistes de la GnRH
Appendicectomie
Iléo-caecectomie
Stomie
RRS
Shaving rectal
Cystectomie p.
RUV
Urétérolyse
Fig. 2. Types de proce´dures chirurgicales. RUV : re´implantation ure´te´ro-ve´sicale ; cystectomie p. : cystectomie partielle ; RRS : re´section recale segmentaire.
Tableau 1 Caracte´ristiques des patients et symptoˆmes.
2
Hystérectomie
Fig. 1. Distribution des patientes incluses. LUS : ligaments ute´ro-sacre´s.
Colpectomie
Annexectomie
28 Hystérectomies Totales
Salpingectomie
0
(58,3) (40,5) (47,6) (12,5) (11,9) (28)
29 (17,3)
IMC : indice de masse corporelle.
l’e´tude car elles pre´sentaient une endome´triose de stade III. Centsoixante-quatre patientes ont donc e´te´ incluses dans l’e´tude. Leurs caracte´ristiques sont de´taille´es dans le Tableau 1.
Les principaux symptoˆmes de´crits par les patientes e´taient des dysme´norrhe´es (58,3 %, n = 98), des signes fonctionnels digestifs (28 %, n = 47) et des signes urinaires (11,9 %, n = 20). Par ailleurs, 21 % (n = 35) des patientes e´taient infertiles, avec une dure´e moyenne d’infertilite´ de 3 ans. Avant l’intervention, une cartographie des le´sions d’endome´triose e´tait re´alise´e : une IRM pelvienne e´tait re´alise´e, et en cas de doute sur une atteinte digestive ou urinaire, une e´chographie endo-rectale (10,7 %, n = 18) ou un bilan urinaire compose´ d’une cystoscopie et/ou d’une uro-IRM (3,6 %, n = 6) e´taient re´alise´s. Des sondes double J ont e´te´ pose´es en pre´ope´ratoire dans 24 cas (35,3 %) : unilate´ral dans 17 cas et bilate´rales dans 7 cas. Le nombre de bras utilise´s variait en fonction de l’ope´rateur et du type d’intervention re´alise´e, avec une moyenne de 3,0 bras ope´rateurs (Tableau 2). Le robot e´tait situe´ en late´ral gauche dans 78,5 % des cas. La dure´e ope´ratoire e´tait en moyenne de 180 minutes 77,2 minutes avec un temps moyen a` la console de 137,6 minutes 80,6 minutes. Les diffe´rentes proce´dures re´alise´es sont de´taille´es sur la Fig. 2. Quarante-cinq pour cent des patientes (n = 74) ont eu des proce´dures chirurgicales multiples. Quatre-vingt-huit patientes (54 %) ont e´te´ incluses dans le groupe rectum. Parmi elles, 79 % des patientes (n = 37/47) pre´sentaient des symptoˆmes digestifs (versus 21 % (n = 10/47) des patientes sans atteinte digestive, p = 1,4.10 9). Dans ce groupe,
Tableau 2 Re´sultats et principales complications.
Nombre (%) Trocards Dure´e ope´ratoire (min) Pertes sanguines (mL) Principales complications
Dure´e d’hospitalisation (jours) Suivi (mois) Re´currence n (%) et de´lai (mois) Fertilite´ postope´ratoire LUS : ligaments ute´ro-sacre´s.
Rectum
Vessie
Urete`re + LUS
Hyste´rectomie
Total
88 3,12 188,2 75,7 127,5 293,3 1 laparoconversion 1 transfusion de culots globulaires 2 plaies rectales suture´es (1,2 %) 4,2 2,7 11,4 8,6 9/88 (10,2) 0,5 4,9 8/88 (10,2)
23 3,78 207,2 85,5 57,6 251,8 1 he´matome ve´sico-vaginal (4,3 %) 1 cas d’auto-sondages prolonge´s (4,3 %)
115 3,16 183,9 83,6 118,6 289 2 fistules ure´te´rales 1 de´hiscence apre`s re´implantation ure´te´ro-ve´sicale
28 2,92 198,5 94,9 88,2 139,7 Aucune
164 3,24 180 77,2 85,1 241,3
5,1 2,5 9,7 7,5 2/23 (8,7) 19,5 1,5 0
3,7 3 9,8 8,2 11/115 (9,6) 5,8 5,2 8/75 (10,7)
4 3,1 12,7 8,2 2/115 (7,1) 7,7 1,2 0
4 2,8 10,2 8,5 12/102 (11,8) 6,9 9,3 13/97 (13,4)
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il y a eu une laparoconversion au cours d’une re´section rectale segmentaire et deux plaies rectales ont e´te´ a` de´plorer au cours d’un shaving rectal (Tableau 2) : une a e´te´ suture´e et la seconde a ne´cessite´ une re´section rectale segmentaire non prote´ge´e par une stomie. Un autre cas de re´section digestive a e´te´ complique´ d’une he´morragie se´ve`re (2300 mL), ayant ne´cessite´ une transfusion globulaire. Il n’y a eu aucune fistule ni abce`s. Dans le groupe vessie (14 %, n = 23), 55 % des patientes (n = 11/ 20) pre´sentaient des symptoˆmes urinaires (versus 21 % (n = 9/20) chez les patientes sans atteinte urinaire, p = 0,27). Il y a eu un he´matome ve´sico-vaginal apre`s cystectomie partielle. Une autre patiente ayant un nodule du cul-de-sac rectovaginal a ne´cessite´ une re´section bilate´rale des ligaments ute´ro-sacre´s, sans geste sur ˆ avoir recours a` des auto-sondages de fac¸on les voies urinaires, a du prolonge´e pendant pre`s de 6 mois. Il n’y a pas eu de fistule ni de re´intervention. Dans le groupe urete`re et ligaments ute´ro-sacre´s (70 %, n = 115), il y a eu deux fistules ure´te´rales : le premier cas apre`s shaving rectal et ure´te´rolyse, et le second cas apre`s cystectomie partielle et re´implantation ure´te´ro-ve´sicale. Dans ce dernier cas, une fuite au niveau de l’anastomose a ne´cessite´ une seconde re´implantation ure´te´ro-ve´sicale. Il n’y a pas eu de complication notable dans le groupe ˆ hyste´rectomie totale (17 %, n = 28) et 28 % des patientes ont du avoir une colpectomie partielle en raison de l’infiltration de la paroi vaginale par l’endome´triose (n = 46). Il y a eu 3 cas de re´intervention (1,8 %). Il s’agissait d’un drainage chirurgical d’un abce`s de paroi et de deux re´implantations ure´te´rove´sicale dont une avec fistule ure´te´rale. Il n’y a pas eu de complication lie´e a` la position de Trendelenburg prolonge´e durant la chirurgie robotique. La dure´e moyenne du suivi e´tait de 10,2 8,5 mois. Parmi les patientes suivies, 86,7 % ont eu une re´cupe´ration comple`te (98/113) ; 12,3 % ont eu une douleur postope´ratoire persistante (14/113) ; une faible proportion de patientes pre´sentaient une persistance des symptoˆmes urinaires (n = 4/113, 3,5 %) ou digestifs postope´ratoires (n = 6/113, 5,3 %). Concernant la fertilite´, 41,2 % des patientes (42/102) avaient un de´sir de grossesse et 28,2 % d’entre elles (11/39) en ont obtenu une apre`s la chirurgie. 4. Discussion Il s’agit a` notre connaissance de la plus grande e´tude sur la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de l’endome´triose pelvienne de stade IV et la faisabilite´ de la proce´dure a e´te´ de´montre´e. Plusieurs auteurs ont rapporte´ des cas isole´s de re´section de nodule d’EPP par laparoscopie robot-assiste´e : Chammas et al. ont de´crit en 2008 une cystectomie associe´e a` une kystectomie ovarienne et a` une re´section d’un nodule rectal d’EPP sans de´rivation digestive [20]. Nezhat et Rogers ont rapporte´ un cas de trache´lectomie [18] et une cystectomie partielle chez des patientes atteintes d’EPP [19]. Ces premie`res publications ont permis de montrer la faisabilite´ de la laparoscopie robot-assiste´e dans cette indication. Plus re´cemment, Nezhat et al. ont publie´ une se´rie de 78 cas comparant la voie laparoscopique classique et la voie laparoscopique robot-assiste´e dans la re´section de le´sions d’endome´triose quel que soit le stade de la maladie [22]. Il s’agit de la seule e´tude comparative dans le cadre de l’endome´triose. La dure´e d’intervention e´tait plus longue par chirurgie robot-assiste´e (191 versus 159 minutes) et les taux de complications et de pertes sanguines e´taient comparables entre les deux groupes, mais seulement 5 % des patientes avaient une endome´triose de stade IV (n = 2/40). Dans notre se´rie, la dure´e d’intervention moyenne est proche de celle calcule´e par Nezhat et al., alors que toutes nos patientes avaient une endome´triose de stade IV. La perte sanguine
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moyenne observe´e dans notre e´tude e´tait comparable aux donne´es de la litte´rature [22,24]. Nezhat et al. n’ont pas montre´ de be´ne´fice dans les endome´trioses de stade I et II [22] et conseille donc de re´server cette chirurgie aux cas d’EPP les plus se´ve`res (stades III et IV). Le taux de laparoconversion semble diminue´ aussi bien dans la se´rie de Nezhat et al. que dans la noˆtre (0,6 % dans notre se´rie, 0 % dans celle de Nehzat et al., versus 10 % dans la litte´rature [12,25,26]), ce qui est particulie`rement inte´ressant dans ce contexte de femmes souvent jeunes, infertiles et multi-ope´re´es. Enfin, en 2011, Brudie et al. ont publie´ une se´rie de 80 patientes ope´re´es d’une endome´triose de stade IV par cœlioscopie robotassiste´e [27]. La dure´e ope´ratoire moyenne e´tait plus courte que dans notre se´rie (115 minutes) mais les proce´dures e´taient moins complexes (77,6 % d’hyste´rectomie, 36,3 % d’ure´te´rolyse, pas de shaving rectal, pas de re´section digestive, pas de cystectomie partielle, pas de re´implantation ure´te´ro-ve´sicale) et il y a eu 5 % de laparoconversions (versus 0,6 % dans notre se´rie). Les saignements perope´ratoires et le taux de re´intervention (1,3 %) sont comparables dans nos deux se´ries. Les principaux inconve´nients de la chirurgie robot-assiste´e sont ˆ t e´leve´ et son accessibilite´ ne´anmoins toujours d’actualite´ : son cou pour l’instant limite´e rendent difficile une bonne e´valuation de sa courbe d’apprentissage. Mais, si l’absence de retour de force a e´te´ critique´e lors des premie`res utilisations du robot, l’ame´lioration de l’image graˆce a` la vision en trois dimensions comble cette lacune et augmente la pre´cision des temps de dissection fine tels que le shaving ve´sical ou rectal. Conside´re´ nos re´sultats, la laparoscopie robot-assiste´e semble avoir sa place dans l’arbre de´cisionnel du traitement chirurgical des le´sions d’EPP de stade IV. Si sa dure´e initiale d’intervention paraıˆt plus longue, elle semble se raccourcir avec l’expe´rience du chirurgien. De plus, si le docking allonge ine´vitablement le temps total d’intervention, les nombreux avantages de la cœlioscopie robot-assiste´e nous semblent permettre de diminuer le temps ope´ratoire et est donc particulie`rement inte´ressant pour des interventions souvent longues. Les complications a` court et moyen terme que nous avons observe´ ont de´ja` e´te´ de´crites pour des gestes similaires quelle que soit la voie d’abord chirurgicale. On a e´galement note´ une diminution du taux de laparoconversion (0,6 %) et peu de complications ayant ne´cessite´ une re´intervention (1,8 %). Dans notre e´tude, les taux de complication sont en accord avec ceux de´crits dans la litte´rature lors de cœlioscopies conventionnelles [28]. Quoi qu’il en soit, cette morbidite´ reste faible pour des proce´dures complexes. De plus, les nombreux avantages de la cœlioscopie robot-assiste´e pourraient inciter plus de chirurgiens a` utiliser cette voie d’abord mini-invasive lors de la prise en charge de cas complexes pour lesquels ils auraient peuteˆtre eu recours a` une laparotomie. Nous n’avons que peu de recul pour le moment puisque les patientes ont e´te´ suivies en moyenne pendant 10,2 mois, et une e´valuation a` plus long terme est donc ne´cessaire. Cela explique notamment le plus faible taux de fertilite´ apre`s chirurgie dans notre se´rie que dans la litte´rature (28,2 % dans notre se´rie versus 23–69 % dans la litte´rature [28–30]) et explique peut-eˆtre e´galement les taux de re´cidive plus faible (10,2 % de re´cidive dans notre e´tude versus 30 % dans la litte´rature) [31]. Il nous semble inte´ressant de comparer nos donne´es a` des cas de re´section de nodules d’EPP re´alise´s par cœlioscopie conventionnelle, afin d’e´valuer les be´ne´fices de l’utilisation de cette technologie pour les patientes, en comparaison a` la voie d’abord classiquement recommande´e. En effet, comme le sugge`rent plusieurs auteurs, la cœlioscopie robot-assiste´e pourrait eˆtre une alternative a` la cœlioscopie conventionnelle, notamment en ame´liorant les conditions ope´ratoires et la pre´cision des gestes chirurgicaux, souvent complexes dans cette indication.
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5. Conclusion Cette e´tude est, a` notre connaissance, la plus grande se´rie publie´e dans la litte´rature sur la cœlioscopie robot-assiste´e dans la cadre de l’EPP. La cœlioscopie robot-assiste´e semble prometteuse dans cette indication. La faisabilite´ de la cœlioscopie dans cette indication a e´te´ de´montre´e, sans augmentation de la dure´e de la chirurgie, des pertes sanguines, et des complications per- et postope´ratoires. Il semblerait meˆme y avoir une re´duction des taux de laparoconversion et de la laparotomie elle-meˆme. L’EPP est probablement l’une des meilleures indications de la cœlioscopie robot-assiste´e en chirurgie gyne´cologique. Mais notre e´tude n’est pas comparative et les avantages pour les patientes doivent encore eˆtre confirme´s. A` cette fin, des e´tudes comparant la cœlioscopie conventionnelle et la cœlioscopie robot-assiste´e pour chaque type de proce´dure (shaving rectal ou re´section rectale segmentaire, cystectomie partielle, re´section des ligaments ute´rosacre´s ure´te´rolyse) sont ne´cessaires. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs souhaitent remercier le Dr Hirotaka Nishi pour son aide dans le recueil, et le Dr Alain Duhammel pour la partie statistiques. Re´fe´rences [1] Fritel X. Les formes anatomocliniques de l’endome´triose. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36(2):113–8. [2] Chapron C, Dubuisson JB, Chopin N, Foulot H, Jacob S, Vieira M, et al. Deep pelvic endometriosis: management and proposal for a ‘‘surgical classification’’. Gynecol Obstet Fertil 2003;31(3):197–206. [3] Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11–22 [discussion 34-36, 396-406]. [4] Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6(4):544–9. [5] Witz CA, Burns WN. Endometriosis and infertility: is there a cause and effect relationship? Gynecol Obstet Invest 2002;53(Suppl. 1):2–11. [6] Birnbaum LS, Cummings AM. Dioxins and endometriosis: a plausible hypothesis. Environ Health Perspect 2002;110(1):15–21. [7] Porpora MG, Pultrone DC, Bellavia M, Franco C, Crobu M, Cosmi EV. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis. Clin Exp Obstet Gynecol 2002;29(4):271–3. [8] Fauconnier A, Fritel X, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Gynecol Obstet Fertil 2009;37(1):57–69. [9] Panel P, Renouvel F. Management of endometriosis: clinical and biological assessment. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007;36(2):119–28.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Place de la robotique dans l’endome´triose pelvienne profonde : a` propos du registre de la SERGS Robotic-assisted laparoscopy for deep infiltrating endometriosis: The Register of the Society of European Robotic Gynaecological Surgery S. Hanssens a,*, M. Nisolle b, P. Leguevaque c, R.M. Neme d, V. Cela e, P. Barton-Smith f, T. He´bert g, P. Collinet a a
Maternite´ et hoˆpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier re´gional universitaire de Lille, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille cedex, France Service de gyne´cologie-obste´trique, universite´ de Lie`ge, CHR de la Citadelle, 1, boulevard du 12e-de-Ligne, 4000 Lie`ge, Belgique c Service de gyne´cologie, hoˆpital Rangueil, 1, avenue J.-Pouilhe`s, 31059 Toulouse cedex 09, France d Centro d’endometriose Sa˜o Paulo, avenida Repu´blica do Lı´bano, 460, Sa˜o Paulo, Brazil e Department of reproductive medicine and child development, division of obstetrics and gynecology, university of Pisa, via Roma 67, 56126 Pisa, Italie f Department of gynaecological oncology, St. George’s Hospital, Blackshaw road, London SW17 0QT, Royaume-Uni g Service de gyne´cologie, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex 01, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 20 mai 2014 Accepte´ le 9 septembre 2014 Disponible sur Internet le 17 octobre 2014
Objectif. – La chirurgie de l’endome´triose pelvienne profonde est associe´e a` une morbidite´ importante. L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer l’inte´reˆt de la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de l’endome´triose pelvienne profonde et de caracte´riser les re´sultats pe´riope´ratoires. Patientes et me´thodes. – De novembre 2008 a` avril 2012, 164 patientes ayant une endome´triose de stade IV et ope´re´es par cœlioscopie robot-assiste´e (DA VINCI1) ont e´te´ incluses par 8 centres internationaux. Les patientes ont e´te´ se´pare´es en 4 groupes, en fonction de la localisation du ou des nodule(s) : rectum (n = 88), vessie (n = 23), ligaments ute´ro-sacre´s (n = 115) et hyste´rectomie (n = 28). Nous avons ensuite e´value´ les proce´dures effectue´es, les complications, les re´cidives et l’impact sur la fertilite´. Re´sultats. – Dans le groupe rectum, il y a eu 1 laparoconversion, 1 transfusion de culots globulaires et 2 plaies rectales suture´es (1,2 %). Dans le groupe vessie, un he´matome ve´sico-vaginal et 1 cas d’autosondages prolonge´s. Dans le groupe ligaments ute´ro-sacre´s, 2 fistules ure´te´rales, et dans le groupe hyste´rectomie, aucune complication. Discussion et conclusion. – Il s’agit de la plus grande se´rie publie´e dans la litte´rature sur la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de l’endome´triose pelvienne profonde. La cœlioscopie robot-assiste´e semble prometteuse dans cette indication, sans augmentation de la dure´e de la chirurgie, des pertes sanguines, et des complications per- et postope´ratoires. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Endome´triose pelvienne profonde Cœlioscopie robot-assiste´e Syste`me Da Vinci1
A B S T R A C T
Keywords: Deep infiltrating endometriosis Robotic-assisted laparoscopy Da Vinci1 system
Objectives. – To assess the interest of robotic-assisted laparoscopy in the context of deep infiltrating endometriosis and to investigate perioperative results. Patients and methods. – From November 2008 to April 2012, 164 women with stage IV endometriosis who underwent robotic-assisted laparoscopy (DA VINCI Intuitive Surgical System1) were included by eight international participating clinical centers. Patients were divided in 4 groups according to the localization of the nodule(s): rectum (n = 88), bladder (n = 23), ureter and uterosacral ligaments (n = 115) et hysterectomy (n = 28). We evaluated the procedures performed, the duration of intervention, the complications, the recurrence and the impact on fertility.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Hanssens). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.005 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. – In the rectum group, there was a laparotomy conversion, 2 sutured rectal injuries and a red cells blood transfusion. In the bladder group, there was a vesicovaginal hematoma and a prolongated intermittent self-catheterization. In the ureter and uterosacral ligaments group, there was 2 ureteral fistulas and there was no complication in the hysterectomy group. Discussion and conclusion. – This study is the largest series published in the literature on robotic-assisted laparoscopy for deep infiltrating endometriosis. The interest of robotic-assisted laparoscopy in deep infiltrating endometriosis seems to be promising while no increase in surgical time, blood loss, and intraand postoperative complications were observed. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’endome´triose pelvienne profonde (EPP) se de´finit par des le´sions d’endome´triose infiltrant le re´trope´ritoine et/ou la paroi des organes pelviens [1,2]. Sa pre´valence est difficile a` e´valuer car, dans la litte´rature, les populations e´tudie´es sont le plus souvent non comparables, les crite`res de diagnostic varient d’une e´quipe a` l’autre, ainsi que les me´thodes de prise en charge [3,4]. Elle toucherait environ 10 a` 15 % des femmes en aˆge de procre´er [5,6], pour atteindre 50 % chez les femmes infertiles [7] et l’EPP affecterait 20 % des patientes endome´triosiques. Une prise en charge de cette pathologie repre´sente un ve´ritable enjeu a` la fois e´thique et de sante´ publique du fait de ses conse´quences physiques, sociales et psychologiques. L’EPP est responsable de douleurs pelviennes chroniques [8], de dyspareunies, de me´nome´trorragies, et d’infertilite´, qui vont aboutir a` une alte´ration de la qualite´ de vie. Il existe une bonne corre´lation entre les signes cliniques exprime´s par les patientes (notamment urinaire et digestive) et le type de le´sion retrouve´e (localisation, infiltration des organes pelviens, pre´sence d’adhe´rences) [9]. Un accord entre professionnels recommande une approche pluridisciplinaire de sa prise en charge. Les explorations paracliniques pre´ope´ratoires doivent comporter une cartographie des le´sions a` la fois par l’imagerie et par la cœlioscopie diagnostique, cette dernie`re constituant le premier temps de la prise en charge chirurgicale. Elle doit eˆtre pre´ce´de´e d’un bilan adapte´ qui comprend au minimum un examen clinique complet et une e´chographie pelvienne, et qui peuvent eˆtre comple´te´s par une imagerie par re´sonance magne´tique (IRM), e´ventuellement associe´ a` une e´cho-endoscopie rectale et/ou a` une exploration des voies urinaires [2,10]. En cas d’EPP responsable de douleurs pelviennes chroniques et en cas d’e´chec du traitement me´dical bien conduit, selon les recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS en 2005 [11], le recours a` un traitement chirurgical est ne´cessaire. La voie d’abord actuellement recommande´e en cas d’EPP est la voie laparoscopique [12], car elle permet de diminuer la morbidite´ lie´e a` l’intervention. La prise en charge chirurgicale doit eˆtre re´alise´e par des ope´rateurs entraıˆne´s, si possible avec une re´section comple`te en un temps, avec si ne´cessaire la re´section des organes envahis [10,12,13]. Il s’agit d’une pathologie be´nigne ne´cessitant une chirurgie a` la fois complexe et risque´e du fait de l’infiltration possible des organes et des structures vasculo-nerveuses, rendant ne´cessaire dans certaines situations la re´alisation d’un shaving rectal, associant des temps gyne´cologiques, urologiques et digestifs. Ce type de chirurgie ne devrait eˆtre entrepris qu’apre`s information e´claire´e de la patiente et compre´hension des risques et des be´ne´fices potentiels. Par rapport a` la cœlioscopie conventionnelle, la chirurgie robotassiste´e permet une plus grande pre´cision dans des gestes de re´section graˆce a` la stabilite´ de l’image et aux sept degre´s de liberte´ des instruments, tout en offrant au chirurgien un meilleur confort dans l’installation et une vision en trois dimensions [14]. De plus, son fonctionnement est intuitif [15,16] et la courbe
d’apprentissage est rapide pour les chirurgiens maıˆtrisant la cœlioscopie conventionnelle [17]. Il n’existe cependant aucune recommandation et tre`s peu de donne´es bibliographiques sur l’utilisation de la cœlioscopie robotassiste´e dans le cadre de l’EPP [18–23]. L’objectif de cette e´tude est donc d’e´valuer l’inte´reˆt de la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de cette indication et d’e´tudier les re´sultats pe´riope´ratoires. 2. Patientes et me´thodes L’ensemble des patientes ayant une endome´triose de stade IV confirme´e histologiquement et ope´re´es par cœlioscopie robotassiste´e (Da Vinci Intuitive Surgical System1) ont e´te´ incluses re´trospectivement par les 8 centres ayant participe´ a` l’e´tude : France (Lille, Toulouse, Tours), Belgique (Lie`ge), Italie (Pise), Angleterre (Londres), Bre´sil (Sa˜o Paulo) et Japon (Tokyo). Les patientes ayant une endome´triose de stade I a` III de l’American Fertility Society ont e´te´ exclues. Cette e´tude a e´te´ re´alise´e en collaboration avec la Socie´te´ franc¸aise de chirurgie robotique gyne´cologique (CRG) et la Socie´te´ europe´enne de chirurgie robotique gyne´cologique (SERGS). Chaque patiente a rec¸u en pre´ope´ratoire une lettre d’information concernant le registre et la chirurgie cœlioscopique robot-assiste´e (Fig. 1). En raison du type d’e´tude (re´trospective et multicentrique), aucun accord du comite´ d’e´thique n’a e´te´ demande´. Toutes les patientes ont e´te´ ope´re´es par des chirurgiens gyne´cologues entraıˆne´s a` cette chirurgie cœlioscopique, a` raison d’un chirurgien par centre. Elles ont e´te´ re´parties en 4 groupes en fonction du type d’intervention re´alise´ : rectum, vessie, urete`re et ligaments ute´ro-sacre´s, et hyste´rectomie. Les patientes ayant be´ne´ficie´ de plusieurs gestes apparaissent donc dans plusieurs groupes. L’utilisation de 3 a` 4 bras ope´rateurs de´pendait des difficulte´s anatomiques rencontre´es. Il n’y a pas eu de se´lection pour l’utilisation du robot, le choix e´tant laisse´ au chirurgien, en fonction de son expe´rience et de la disponibilite´ du robot. Les crite`res e´tudie´s e´taient les ante´ce´dents chirurgicaux, les symptoˆmes, les traitements me´dicaux pre´- et postope´ratoires, l’e´valuation perope´ratoire, la dure´e de l’intervention, les proce´dures re´alise´es, les complications, les re´cidives et l’impact sur la fertilite´. 2.1. Analyse statistique Les donne´es ont e´te´ recueillies par analyse des dossiers des patientes, collecte´es de manie`re anonyme dans une base de donne´es Excel1 puis ont e´te´ analyse´es graˆce au logiciel SAS (Statistical Analysis System1) version 9.2. Les donne´es sont pre´sente´es en pourcentage et/ou en moyenne de´viation standard (DS) pour les variables continues, et en taux pour les variables discontinues. 3. Re´sultats De novembre 2008 et avril 2012, 167 patientes ont e´te´ ope´re´es par cœlioscopie robot-assiste´e. Trois patientes ont e´te´ exclues de
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167 patientes
80
3 patientes exclues (endométriose I ÒIII)
Unilatéral
68
70
Bilatéral
62
60
164 patientes incluses
Nombre
50
46
43
43
40
88 Rectum
28
30
23 Vessie
20 16
10
115 Uretère and LUS
24
22
19
18 14
9 3
1
3
1
Caracte´ristiques
Nombre DS (extreˆmes) ou (%)
Nombre de cas
164
Aˆge (ans)
34,1 7,3 (20–61)
IMC (kg/m )
24,4 8,2 (17,3–38,6)
Ante´ce´dent de chirurgie pour endome´triose
35 (29,8)
Nullipare
80 (71,4)
Primipare or multipare
32 (28,6)
Infertilite´
35 (20,8) 3,0 ans
Symptoˆmes Dysme´norrhe´es Douleurs pelviennes chroniques Dyspareunies Me´nome´trorragies Signes fonctionnels urinaires Signes fonctionnels digestifs
98 68 80 21 20 47
Traitement pre´ope´ratoire par agonistes de la GnRH
Appendicectomie
Iléo-caecectomie
Stomie
RRS
Shaving rectal
Cystectomie p.
RUV
Urétérolyse
Fig. 2. Types de proce´dures chirurgicales. RUV : re´implantation ure´te´ro-ve´sicale ; cystectomie p. : cystectomie partielle ; RRS : re´section recale segmentaire.
Tableau 1 Caracte´ristiques des patients et symptoˆmes.
2
Hystérectomie
Fig. 1. Distribution des patientes incluses. LUS : ligaments ute´ro-sacre´s.
Colpectomie
Annexectomie
28 Hystérectomies Totales
Salpingectomie
0
(58,3) (40,5) (47,6) (12,5) (11,9) (28)
29 (17,3)
IMC : indice de masse corporelle.
l’e´tude car elles pre´sentaient une endome´triose de stade III. Centsoixante-quatre patientes ont donc e´te´ incluses dans l’e´tude. Leurs caracte´ristiques sont de´taille´es dans le Tableau 1.
Les principaux symptoˆmes de´crits par les patientes e´taient des dysme´norrhe´es (58,3 %, n = 98), des signes fonctionnels digestifs (28 %, n = 47) et des signes urinaires (11,9 %, n = 20). Par ailleurs, 21 % (n = 35) des patientes e´taient infertiles, avec une dure´e moyenne d’infertilite´ de 3 ans. Avant l’intervention, une cartographie des le´sions d’endome´triose e´tait re´alise´e : une IRM pelvienne e´tait re´alise´e, et en cas de doute sur une atteinte digestive ou urinaire, une e´chographie endo-rectale (10,7 %, n = 18) ou un bilan urinaire compose´ d’une cystoscopie et/ou d’une uro-IRM (3,6 %, n = 6) e´taient re´alise´s. Des sondes double J ont e´te´ pose´es en pre´ope´ratoire dans 24 cas (35,3 %) : unilate´ral dans 17 cas et bilate´rales dans 7 cas. Le nombre de bras utilise´s variait en fonction de l’ope´rateur et du type d’intervention re´alise´e, avec une moyenne de 3,0 bras ope´rateurs (Tableau 2). Le robot e´tait situe´ en late´ral gauche dans 78,5 % des cas. La dure´e ope´ratoire e´tait en moyenne de 180 minutes 77,2 minutes avec un temps moyen a` la console de 137,6 minutes 80,6 minutes. Les diffe´rentes proce´dures re´alise´es sont de´taille´es sur la Fig. 2. Quarante-cinq pour cent des patientes (n = 74) ont eu des proce´dures chirurgicales multiples. Quatre-vingt-huit patientes (54 %) ont e´te´ incluses dans le groupe rectum. Parmi elles, 79 % des patientes (n = 37/47) pre´sentaient des symptoˆmes digestifs (versus 21 % (n = 10/47) des patientes sans atteinte digestive, p = 1,4.10 9). Dans ce groupe,
Tableau 2 Re´sultats et principales complications.
Nombre (%) Trocards Dure´e ope´ratoire (min) Pertes sanguines (mL) Principales complications
Dure´e d’hospitalisation (jours) Suivi (mois) Re´currence n (%) et de´lai (mois) Fertilite´ postope´ratoire LUS : ligaments ute´ro-sacre´s.
Rectum
Vessie
Urete`re + LUS
Hyste´rectomie
Total
88 3,12 188,2 75,7 127,5 293,3 1 laparoconversion 1 transfusion de culots globulaires 2 plaies rectales suture´es (1,2 %) 4,2 2,7 11,4 8,6 9/88 (10,2) 0,5 4,9 8/88 (10,2)
23 3,78 207,2 85,5 57,6 251,8 1 he´matome ve´sico-vaginal (4,3 %) 1 cas d’auto-sondages prolonge´s (4,3 %)
115 3,16 183,9 83,6 118,6 289 2 fistules ure´te´rales 1 de´hiscence apre`s re´implantation ure´te´ro-ve´sicale
28 2,92 198,5 94,9 88,2 139,7 Aucune
164 3,24 180 77,2 85,1 241,3
5,1 2,5 9,7 7,5 2/23 (8,7) 19,5 1,5 0
3,7 3 9,8 8,2 11/115 (9,6) 5,8 5,2 8/75 (10,7)
4 3,1 12,7 8,2 2/115 (7,1) 7,7 1,2 0
4 2,8 10,2 8,5 12/102 (11,8) 6,9 9,3 13/97 (13,4)
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il y a eu une laparoconversion au cours d’une re´section rectale segmentaire et deux plaies rectales ont e´te´ a` de´plorer au cours d’un shaving rectal (Tableau 2) : une a e´te´ suture´e et la seconde a ne´cessite´ une re´section rectale segmentaire non prote´ge´e par une stomie. Un autre cas de re´section digestive a e´te´ complique´ d’une he´morragie se´ve`re (2300 mL), ayant ne´cessite´ une transfusion globulaire. Il n’y a eu aucune fistule ni abce`s. Dans le groupe vessie (14 %, n = 23), 55 % des patientes (n = 11/ 20) pre´sentaient des symptoˆmes urinaires (versus 21 % (n = 9/20) chez les patientes sans atteinte urinaire, p = 0,27). Il y a eu un he´matome ve´sico-vaginal apre`s cystectomie partielle. Une autre patiente ayant un nodule du cul-de-sac rectovaginal a ne´cessite´ une re´section bilate´rale des ligaments ute´ro-sacre´s, sans geste sur ˆ avoir recours a` des auto-sondages de fac¸on les voies urinaires, a du prolonge´e pendant pre`s de 6 mois. Il n’y a pas eu de fistule ni de re´intervention. Dans le groupe urete`re et ligaments ute´ro-sacre´s (70 %, n = 115), il y a eu deux fistules ure´te´rales : le premier cas apre`s shaving rectal et ure´te´rolyse, et le second cas apre`s cystectomie partielle et re´implantation ure´te´ro-ve´sicale. Dans ce dernier cas, une fuite au niveau de l’anastomose a ne´cessite´ une seconde re´implantation ure´te´ro-ve´sicale. Il n’y a pas eu de complication notable dans le groupe ˆ hyste´rectomie totale (17 %, n = 28) et 28 % des patientes ont du avoir une colpectomie partielle en raison de l’infiltration de la paroi vaginale par l’endome´triose (n = 46). Il y a eu 3 cas de re´intervention (1,8 %). Il s’agissait d’un drainage chirurgical d’un abce`s de paroi et de deux re´implantations ure´te´rove´sicale dont une avec fistule ure´te´rale. Il n’y a pas eu de complication lie´e a` la position de Trendelenburg prolonge´e durant la chirurgie robotique. La dure´e moyenne du suivi e´tait de 10,2 8,5 mois. Parmi les patientes suivies, 86,7 % ont eu une re´cupe´ration comple`te (98/113) ; 12,3 % ont eu une douleur postope´ratoire persistante (14/113) ; une faible proportion de patientes pre´sentaient une persistance des symptoˆmes urinaires (n = 4/113, 3,5 %) ou digestifs postope´ratoires (n = 6/113, 5,3 %). Concernant la fertilite´, 41,2 % des patientes (42/102) avaient un de´sir de grossesse et 28,2 % d’entre elles (11/39) en ont obtenu une apre`s la chirurgie. 4. Discussion Il s’agit a` notre connaissance de la plus grande e´tude sur la cœlioscopie robot-assiste´e dans le cadre de l’endome´triose pelvienne de stade IV et la faisabilite´ de la proce´dure a e´te´ de´montre´e. Plusieurs auteurs ont rapporte´ des cas isole´s de re´section de nodule d’EPP par laparoscopie robot-assiste´e : Chammas et al. ont de´crit en 2008 une cystectomie associe´e a` une kystectomie ovarienne et a` une re´section d’un nodule rectal d’EPP sans de´rivation digestive [20]. Nezhat et Rogers ont rapporte´ un cas de trache´lectomie [18] et une cystectomie partielle chez des patientes atteintes d’EPP [19]. Ces premie`res publications ont permis de montrer la faisabilite´ de la laparoscopie robot-assiste´e dans cette indication. Plus re´cemment, Nezhat et al. ont publie´ une se´rie de 78 cas comparant la voie laparoscopique classique et la voie laparoscopique robot-assiste´e dans la re´section de le´sions d’endome´triose quel que soit le stade de la maladie [22]. Il s’agit de la seule e´tude comparative dans le cadre de l’endome´triose. La dure´e d’intervention e´tait plus longue par chirurgie robot-assiste´e (191 versus 159 minutes) et les taux de complications et de pertes sanguines e´taient comparables entre les deux groupes, mais seulement 5 % des patientes avaient une endome´triose de stade IV (n = 2/40). Dans notre se´rie, la dure´e d’intervention moyenne est proche de celle calcule´e par Nezhat et al., alors que toutes nos patientes avaient une endome´triose de stade IV. La perte sanguine
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moyenne observe´e dans notre e´tude e´tait comparable aux donne´es de la litte´rature [22,24]. Nezhat et al. n’ont pas montre´ de be´ne´fice dans les endome´trioses de stade I et II [22] et conseille donc de re´server cette chirurgie aux cas d’EPP les plus se´ve`res (stades III et IV). Le taux de laparoconversion semble diminue´ aussi bien dans la se´rie de Nezhat et al. que dans la noˆtre (0,6 % dans notre se´rie, 0 % dans celle de Nehzat et al., versus 10 % dans la litte´rature [12,25,26]), ce qui est particulie`rement inte´ressant dans ce contexte de femmes souvent jeunes, infertiles et multi-ope´re´es. Enfin, en 2011, Brudie et al. ont publie´ une se´rie de 80 patientes ope´re´es d’une endome´triose de stade IV par cœlioscopie robotassiste´e [27]. La dure´e ope´ratoire moyenne e´tait plus courte que dans notre se´rie (115 minutes) mais les proce´dures e´taient moins complexes (77,6 % d’hyste´rectomie, 36,3 % d’ure´te´rolyse, pas de shaving rectal, pas de re´section digestive, pas de cystectomie partielle, pas de re´implantation ure´te´ro-ve´sicale) et il y a eu 5 % de laparoconversions (versus 0,6 % dans notre se´rie). Les saignements perope´ratoires et le taux de re´intervention (1,3 %) sont comparables dans nos deux se´ries. Les principaux inconve´nients de la chirurgie robot-assiste´e sont ˆ t e´leve´ et son accessibilite´ ne´anmoins toujours d’actualite´ : son cou pour l’instant limite´e rendent difficile une bonne e´valuation de sa courbe d’apprentissage. Mais, si l’absence de retour de force a e´te´ critique´e lors des premie`res utilisations du robot, l’ame´lioration de l’image graˆce a` la vision en trois dimensions comble cette lacune et augmente la pre´cision des temps de dissection fine tels que le shaving ve´sical ou rectal. Conside´re´ nos re´sultats, la laparoscopie robot-assiste´e semble avoir sa place dans l’arbre de´cisionnel du traitement chirurgical des le´sions d’EPP de stade IV. Si sa dure´e initiale d’intervention paraıˆt plus longue, elle semble se raccourcir avec l’expe´rience du chirurgien. De plus, si le docking allonge ine´vitablement le temps total d’intervention, les nombreux avantages de la cœlioscopie robot-assiste´e nous semblent permettre de diminuer le temps ope´ratoire et est donc particulie`rement inte´ressant pour des interventions souvent longues. Les complications a` court et moyen terme que nous avons observe´ ont de´ja` e´te´ de´crites pour des gestes similaires quelle que soit la voie d’abord chirurgicale. On a e´galement note´ une diminution du taux de laparoconversion (0,6 %) et peu de complications ayant ne´cessite´ une re´intervention (1,8 %). Dans notre e´tude, les taux de complication sont en accord avec ceux de´crits dans la litte´rature lors de cœlioscopies conventionnelles [28]. Quoi qu’il en soit, cette morbidite´ reste faible pour des proce´dures complexes. De plus, les nombreux avantages de la cœlioscopie robot-assiste´e pourraient inciter plus de chirurgiens a` utiliser cette voie d’abord mini-invasive lors de la prise en charge de cas complexes pour lesquels ils auraient peuteˆtre eu recours a` une laparotomie. Nous n’avons que peu de recul pour le moment puisque les patientes ont e´te´ suivies en moyenne pendant 10,2 mois, et une e´valuation a` plus long terme est donc ne´cessaire. Cela explique notamment le plus faible taux de fertilite´ apre`s chirurgie dans notre se´rie que dans la litte´rature (28,2 % dans notre se´rie versus 23–69 % dans la litte´rature [28–30]) et explique peut-eˆtre e´galement les taux de re´cidive plus faible (10,2 % de re´cidive dans notre e´tude versus 30 % dans la litte´rature) [31]. Il nous semble inte´ressant de comparer nos donne´es a` des cas de re´section de nodules d’EPP re´alise´s par cœlioscopie conventionnelle, afin d’e´valuer les be´ne´fices de l’utilisation de cette technologie pour les patientes, en comparaison a` la voie d’abord classiquement recommande´e. En effet, comme le sugge`rent plusieurs auteurs, la cœlioscopie robot-assiste´e pourrait eˆtre une alternative a` la cœlioscopie conventionnelle, notamment en ame´liorant les conditions ope´ratoires et la pre´cision des gestes chirurgicaux, souvent complexes dans cette indication.
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5. Conclusion Cette e´tude est, a` notre connaissance, la plus grande se´rie publie´e dans la litte´rature sur la cœlioscopie robot-assiste´e dans la cadre de l’EPP. La cœlioscopie robot-assiste´e semble prometteuse dans cette indication. La faisabilite´ de la cœlioscopie dans cette indication a e´te´ de´montre´e, sans augmentation de la dure´e de la chirurgie, des pertes sanguines, et des complications per- et postope´ratoires. Il semblerait meˆme y avoir une re´duction des taux de laparoconversion et de la laparotomie elle-meˆme. L’EPP est probablement l’une des meilleures indications de la cœlioscopie robot-assiste´e en chirurgie gyne´cologique. Mais notre e´tude n’est pas comparative et les avantages pour les patientes doivent encore eˆtre confirme´s. A` cette fin, des e´tudes comparant la cœlioscopie conventionnelle et la cœlioscopie robot-assiste´e pour chaque type de proce´dure (shaving rectal ou re´section rectale segmentaire, cystectomie partielle, re´section des ligaments ute´rosacre´s ure´te´rolyse) sont ne´cessaires. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs souhaitent remercier le Dr Hirotaka Nishi pour son aide dans le recueil, et le Dr Alain Duhammel pour la partie statistiques. Re´fe´rences [1] Fritel X. Les formes anatomocliniques de l’endome´triose. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36(2):113–8. [2] Chapron C, Dubuisson JB, Chopin N, Foulot H, Jacob S, Vieira M, et al. Deep pelvic endometriosis: management and proposal for a ‘‘surgical classification’’. Gynecol Obstet Fertil 2003;31(3):197–206. [3] Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11–22 [discussion 34-36, 396-406]. [4] Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6(4):544–9. [5] Witz CA, Burns WN. Endometriosis and infertility: is there a cause and effect relationship? Gynecol Obstet Invest 2002;53(Suppl. 1):2–11. [6] Birnbaum LS, Cummings AM. Dioxins and endometriosis: a plausible hypothesis. Environ Health Perspect 2002;110(1):15–21. [7] Porpora MG, Pultrone DC, Bellavia M, Franco C, Crobu M, Cosmi EV. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis. Clin Exp Obstet Gynecol 2002;29(4):271–3. [8] Fauconnier A, Fritel X, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Gynecol Obstet Fertil 2009;37(1):57–69. [9] Panel P, Renouvel F. Management of endometriosis: clinical and biological assessment. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007;36(2):119–28.
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