Lange_nbecks Archvi f a r C h i r u r g i e : © Springer-Verlag 1990 Langenbecks Arch Chit (1990i 375:362-366
Routinegastrostomie in der Behandlung der Osophagusatresienotwendig oder nicht? G. Brandesky, Klagenfurt; Ch. Deindl, Miinchen; H. Lindahl, Helsinki; J. C. Molenaar, Rotterdam; L. Spitz, E.M. Kiely, London; R. J. Touloukian, New Haven Ch. Deindl (Miinchen): In den vergangenen 10 Jahren wurde an der Kinderchirurgischen Klinik der Universit/it Mfinchen 280 Gastrostomien in der Technik nach Stature angelegt, dabei insgesamt 80real bei Neugeborenen mit einer Osophagusatresie (Typ VogtIIIb 71mal bzw. II 9real). W/ihrend bei letzterer die Indikation zur Gastrostomie unbestritten ist, herrschen diesbeziiglich beim Typ III b international geteilte Meinungen. Grfinde fiir unser operatives Vorgehen finden sich einmal in der mit der Gastrostomie verbundenen Dekompression des Abdomens mit gleichzeitigem Schutz der frischen ~)sophagusanastomose vor refluierendem Mageninhalt. Zum anderen wird dadruch weiterhin einer Aspiration vorgebeugt. Gleichzeitig kann rasch und ztigig mit der Ern/ihrung begonnen werden, ohne auf die frisch angelegte Anastomose allzu grol3e Rficksicht nehmen zu mfissen, da allgemeine, auch bei gesunden, nicht operierten S/iuglingen auftretende Nahrungsprobleme wie Spucken von Mageninhalt wegen der Ventilfunktion der Gastrostomie nicht auftreten k6nnen. So wurde bei 93% unserer oben genannten Osophaguspatienten innerhalb der ersten 2 - 7 postoperativen Tage mit der Ern/ihrung fiber die Gastrostomie begonnen. Das geringere Lumen der als Alternative zur Gastrostomie yon deren Gegnern empfohlenen Magensonde kann die oben aufgeffihrten Aufgaben nicht erffillen. So drohen neben der st/indigen Gefahr der Verstopfung nasopharyngeale Verletzungen bzw. Entzfindungen und v.a. eine Beeintr/ichtigung des nasopharyngealen Reflexes. Der mit der Magensonde verbundene Irritationseffekt ffihrt ferner zu vermehrtem Schlucken und dadurch wiederum bedingter erh6hter Magensaftproduktion. Durch eine liegende Magensonde wird weiters die Kardiafunktion beeintr/ichtigt mit konsekutiver Refluxgefahr verbunden mit einer Osophagitis und Strikturbildung. Und gerade diesen Komplikationen gilt es ja speziell bei Kindern mit (~sophagusatresie entgegen zu wirken. Als gewichtiges Argument gegen den routinemfiBigen Einsatz der Gastrostomie bei 0sophagusatresie wird immer wieder die Korrelation zwischen Gastrostomie und spfiterem gastro6sophagealen Reflux angefiihrt. Diese
Tatsache ist m.E. nicht zwingend mit den ver/inderten chirurgisch-anatomischen Verh/iltnissen nach Gastrostomieanlage zu begrfinden. Vielmehr scheint die Tatsache daffir verantwortlich zu sein, dab der Osophagus als solcher bei Vorliegen einer Atresie allgemein eine eingeschrfinkte Motilitfit aufweist. Diese wiederum ist bekanntermal3en ein erhebliches Gefahrenpotential ffir einen gastro6sophagealen Reflux. So scheint der sogenannte ,,low esophageal pressure" die Folge der Dysmotilit/it und nicht der Gastrostomieanlage zu sein. Diese eingeschr/inkte Motilit/it kommt auch zum Ausdruck dutch die zu beobachtende verlfingerte Dauer der Refluxepisoden. Letzteren wird bei der Problematik des gastro6sophagealen Refluxes allgemein mehr Bedeutung zuerkannt als der alleinigen Refluxfrequenz. Potenziert werden k6nnen solche pathophysiologischen Mechanismen dutch den Umstand, dab die betreffenden Kinder oft nut im Liegen und in Bolusform fiber die Gastrostomie ern/ihrt werden. Trfigt man all den oben genannten Faktoren Rechnung, erscheinen diesbezfiglich prophylaktische Magnahmen wie die Empfehlung zur simultanen NissenFundoplikation bei Gastrostomieanlage doch wohl fibertrieben und wfirden das ansonsten einfache Prinzip der Gastrostomieanlage deutlich komplizieren. Seit 1982 wird an unserer Klinik bei allen Kindern mit Gastrostomie radiologisch und/oder pH-metrisch nach einem gastro6sophagealen Reflux gesucht. In diesem Zeitraum wurden insgesamt 178 Gastrostomien bei Neugeborenen angelegt, 49 davon bei Kindern mit ~)sophagusatresie. Bei 15 dieser Kinder konnte ein gastro6sophagealer Reflux nachgewiesen werden, der 11mal einer operativen Korrektur dutch eine retro6sophageale Hiatusplastik mit Gastropexie bedurfte. W/ire nun die Gastrostomie alleine verantwortlich fiir diese 30%ige Inzidenz eines gastro6sophagealen Refluxes bei Osophagusatresien, dann mfil3te bei den fibrigen 129 Patienten mit Gastrostomieanlage zumindest mit einer ann/ihernd vergleichbaren H/iufigkeit ein Refluxgeschehen nachweisbar sein. Die retrospektive Analyse dieser Kinder ergab, dab nur in 3 F/illen ein gastro6sophagealer Reflux operativ korrigiert werden mugte. Als Fazit soll abschliel3end festgehalten
363 werden, dab die Gastrostomie in ihrer nun fast 100 Jahre alten Modifikation nach Stamm im Rahmen der operatiyen Korrektur einer ~sophagusatresie weiterhin ihren begrtindeten Stellenwert hat, zumal die mit einer Gastrostomieanlage verbundenen Vorteile eindeutig die mit ihr in Verbindung gebrachten (Sp/it-)Folgen iiberwiegen. Speziell der gastro6sophageale Reflux scheint auf komplexeren Ursachen zu basieren als nur der alleinigen Gastrostomieanlage.
G. Brandesky (Klagenfurt): Eine Diskussion fiir und wider die Gastrostomie kann nur die unkomplizierten, primfir anastomosierbaren F/ille von Osophagusatresie mit Osophagotrachealfistel betreffen. Die Anlage einer Routinegastrostomie ist in diesen F/illen sicher nicht zwingend, unserer Meinung nach jedoch empfehlenswert. Wit legen die Gastrostomie gleichzeitig mit der Korrektur der Osophagusatresie an, wobei zusfitzlich ein Endlosfaden zur risikolosen Routinebougierung mit RehbeinBougies gelegt wird. Mit der enteralen Ern/ihrung durch die Gastrostomie kann iiblicherweise am 3. postoperativen Tag begonnen werden. Nach einem positiven Kontrastmittelschluck am 10. Tag wird mit der oralen Ern/ihrung begonnen und die Gastrostomie um den 14. Tag aufgelassen. Die Anastomose wird 3 Wochen postoperativ mit Rehbein-Bougies kalibriert und wenn n6tig w6chentlich bougiert. Durchschnittlich wurden 5 Bougierungen in einem Zeitraum von 3 Monaten durchgeffihrt, wonach der Faden in unkomplizierten F/illen entfernt wurde. Der Vorteil der Gastrostomie liegt in der Dekompression des Magens (Vagusirritation !) und Verhinderung von Erbrechen, das eine zus/itzliche Belastung der Anastomose darstellt. Damit und mit der Vermeidung transanastomotischer Ern/ihrungssonden scheint uns die Gefahr yon Anastomosenleaks vermindert. Durch die Routinebougierung stellen Anastomosenstrikturen kein Problem dar, Sp/itstrikturen mit der diesen eigenen Morbidit/it und sogar Mortalitfit werden vermieden. Aufgrund eigener Nachuntersuchungen haben wir bereits 1971 die Bedeutung des sogenannten Jo-JoPhfinomens betont (Brandesky G, Krenn R, Monatsschr Kinderheilkd 119:617- 621). Dabei handelt es sich um eine schwere Motilit/itsst6rung des operierten Osophagus, die sich in 80 und mehr Prozenten der operierten ~)sophagusatresien findet. Dagegen stellte der gastro6sophageale Reflux, dem im Schrifttum der letzten Jahre besondere Beachtung geschenkt wird und der nach Gastrostomie geh/iuft auftreten soll, kein gravierendes Problem dar und erforderte bei unkomplizierten (Jsophagusatresien mit prim/irer Anastomose nie eine Antirefluxoperation. Im Hinblick auf die z.T. hochgradig verz6gerte Entleerung des Osophagus erscheint uns eine Differenzierung zwischen Jo-JoPh/inomen und gastro6sophagealem Reflux nicht zwingend, handelt es sich doch in beiden F/illen um eine Motilit/itsst6rung, m6glicherweise derselben Genese. Sie erfordert eine energische konservative Behandlung, wobei besonders der ad/iquaten Schr/iglagerung des Patienten ausschlaggebende Bedeutung zukommt. Operative Mal3-
nahmen waren dabei in unserem Krankengut nie notwendig (Brandesky G, Z Kinderchir 44: 3J2-314). Aufgrund unserer jahrelangen positiven Erfahrungen mit dem geschilderten Vorgehen sehen wir keinen Grund, von unserem bisherigen Behandlungskonzept unkomplizierter prim/it anastomosierbarer Osophagusatresien abzugehen.
R.J. Touloukian (New Haven, USA): There has been a distinct trend away from the routine tube gastrostomy in a baby undergoing primary repair of esophageal atresia with a distal tracheo-esophageal fistula. Reports from numerous authors who employ this approach, suggest that a gastrostomy tube is not without complication, requires an additional procedure, and wound infection and leakage of feedings are commonplace. Our personal experience has been quite the opposite, and, for this reason, we have continued to perform tube gastrostomy preliminary to esophageal anastomosis. In recent years, we have tended to carry out the primary operation immediately following gastrostomy in most full-term babies without associated anomalies. In these patients, the surgeon is assured of adequate decompression of the GI tract following induction of endotracheal anesthesia, and even gentle positive pressure ventilation. Babies requiring cardiac evaluation or treatment of aspiration pneumonia, are safely delayed following gastrostomy for whatever period is required to complete the workup, or treat infection and respiratory failure. Another advantage of routine gastrostomy is to give adequate enteral nutrition during the first few days following esophageal repair, and prior to obtaining a barium swallow and beginning oral feedings. Peripheral parenteral nutrition achieves only one-half of the estimated caloric requirement, and is more costly than using the enteral route. One can sometimes not predict from the preoperative chest X-ray which patients will have a widegap or difficult esophageal atresia to repair, with the attendant increased risk of either leak or stricture. Having the gastrostomy available simplifies postoperative management in this small group. We performed a routine tube gastrostomy in 66 consecutive babies undergoing end-to-side anastomosis and ligation of the tracheoesophageal fistula between 1968 and 1989. The gastrostomy is performed in the operating room under local anesthesia and ketamine, with an anesthesiologist in attendance. We prefer a left transverse supraUmbilical incision with the tube brought out above through a "stab" opening in the abdominal wall. The stomach is secured to the peritoneum with two or three sutures. Avoiding the midline and exiting the tube through a separate opening minimizes, if not eliminates, the risks of leak and wound infection. The gastrostomy is electively removed, either prior to discharge from the hospital or at the first postoperative visit, a period of two to three weeks in the patient with an uncomplicated course. Since this approach has served us well over the years, we have made no recent attempt to change our method.
364
J. C. Molenaar (Rotterdam): This question is easy to answer: not necessary! In the treatment of esophageal atresia there is no place for routine gastrostomy because in uncomplicated forms of esophageal atresia the anastomosis heals well and after some days of transanastomotic tube feeding the patient is allowed to usually easily accept oral feedings. Routine gastrostomy in these patients has only disadvantages: 1. It means a - I must admit - minor laparotomy for which the abdominal cavity however has to be opened. 2. A gastrostomy weakens the lower esophageal sphincter which may cause gastro-esophageal insufficiency. For these reasons gastrostomy for patients with esophageal atresia should be performed only on sharp indications like a serious stricture of the anastomosis, infeasibility of a primary anastomosis, inability of oral feedings due to severe esophageal dysmotility.
L. Spitz, E. M. Kiely (London)." Until relatively recently, gastrostomy was considered to be an integral part of the operative correction of oesophageal atresia with distal tracheooesophageal fistula. Routine gastrostomy is still favoured by Hendren [4], Martin [11], Myers [12], it is strongly advocated by Holder and Ashcraft [5], de Lorimier and Harrison [2], while Koop et al. [10] employed gastrostomy selectively using it in 43% of his patients. Tyson [14] reserved gastrostomy for infants who developed an anastomotic complication (3 of 22 infants). The stated advantages of a gastrostomy are that it (a) permits adequate decompression of the stomach, both intraoperatively, allowing the anaesthetist to ventilate the patient without the risk of overdistending the stomach, and postoperatively, and (b) provides a route for enteral feeding early postoperatively, while in the event of an anastomotic complication feeding via this route can continue without having to resort to parenteral nutrition. However, gastrostomy is an additional operative procedure which is attended by a not insignificant morbidity and potential mortality. Haws et al. [3] reported 234 gastrostomies with minor complications developing in 16 and major complications occurring in 14 infants, 11 of whom subsequently died. Wilkins et al. [15] reported an increased risk of adhesion intestinal obstruction following gastrostomy. Jolley et al. [8] showed that gastrostomy actually induced gastrooesophageal reflux exposing the infant to the risk of aspiration pneumonia and/or anastomotic complications. Templeton et al. [13] and Holmes et al. [7] clearly documented that in the presence of severe respiratory distress, gastrostomy was positively harmful in allowing ready escape of respiratory gases and rendering mechanical ventilation difficult or impossible. We conducted a prospective randomised trial of gastrostomy versus transanastomotic tube [9] and were able to show that there was no difference in the incidence of anastomotic complications while gastrooesophageal reflux was significantly more c o m m o n in the group of infants undergoing gastrostomy compared with those in whom a transanastomotic tube was employed. Eighteen of 25 infants with a gastrostomy (72%) developed gastro-
oesophageal reflux compared with 8 of 26 infants (30%) with a transanastomotic tube. Antireflux surgery was necessary in 10 (44 %) of the former group compared with 4 (15%) in the latter group. We have now virtually completely abandoned the use of gastrostomy in infants with oesophageal atresia and distal tracheooesophageal fistula where a primary repair is possible. Even in cases where the primary anastomosis is constructed under severe tension, when paralysis and mechanical ventilation is electively carried out for five days postoperatively, we have not regretted this approach. In a series of 27 infants in whom the anastomosis was performed under extreme tension, there was no disruption or major leaks and the only two minor leaks sealed spontaneously.
References 1. Chittmittrapap, Spitz L, Kiety EM, Brereton RJ (1990) Anastomotic leakage following surgery for oesophageal atresia. J Pediatr Surg 2. De Lorimier AA, Harrison MR (1985) Esophageal Atresia: Embryogenesis and Management. World J Surg 9:50-257 3. Haws EB, Sieber WK, Kieswetter WB (1911) Complications to tube gastrostomy in infants and children. Ann Surg 164:284 4. Hendren WH (1964) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Principles of management. Clin Pediatr 3:30 5. Holder TM, Ashcraft FW (1966) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Curr Probl Surg, p 1 6. Holder TM, Ashcraft KW (1970) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg 9:445 7. Holmes SJK, Kiely EM, Spitz L (1987) Tracheooesophageal fistula and the respiratory distress syndrome. Pediatr Surg Int 2:16 8. Jolley SG, Tunell WP, Hoelzer DJ, Thomas S, Smith EI (1986) Lower esophageal pressure changes with tube gastrostomy: A causative factor of gastroesophageal reflux in children ? J Pediatr Surg 21:624-627 9. Kiely E, Spitz L (1987) Is routine gastrostomy necessary in the management of oesophageal atresia ? Pediatr Surg Int 2: 6- 9 10. Koop CE, Schnauffer L, Broenner AM (1974) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: supportive measures that affect survival. Pediatrics 54:558 11. Martin LW (1965)Management ofesophagealanomalies. Pediatrics 36:342 12. Myers NA, Aberdeen E (1969) In: Ravitch MM, Welch KJ, Benson CD, Aberdeen E, Randolph JG (eds) Pediatric surgery, 3rd ed. Year Books, Chicago, p 446 13. Templeton JM Jr, Templeton JJ, Schnauffer L, Bishop HC, Ziegler MM, O'Neill JA Jr (1985) Management of esophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula in the neonate with severe respiratory distress syndrome. J Pediatr Surg 20:394-397 14. Tyson KRT (1976) Primary repair of oesophageal atresia without staging or preliminary gastrostomy. Ann Thorac Surg 21 : 378 15. Wilkins BM, Spitz L (1986) Incidence of postoperative adhesion obstruction following neonatal laparotomy. Br J Surg 73 : 762
H. Lindahl (Helsinki): Routine gastrostomy in the treatment of lower fistula esophageal atresia was abandoned more than 30 years ago in Helsinki University Children's Hospital [1]. Esophageal atresia without a lower fistula is, of course, another matter, and gastrostomy is performed in order to feed the baby until anastomosis is
365 reached or a replacement has been made. Having never been taught to practice routine gastrostomy in the treatment of lower fistula esophageal atresia, I have never met with the question of the title. The use of routine gastrostomy has been just a piece of the history of pediatric surgery. However, the question of routine gastrostomy in esophageal atresia treatment can be approached by equal means as the question of any surgical procedure. For any operation, there must be a positive indication. No reason is needed for not performing an operation. The only indication for a surgical procedure is that it benefits the patient, i.e. the advantages overcome the disadvantages. The supposed advantages of the routine use of gastrostomy over the transanastomotic tube in the treatment of esophageal atresia are basically as follows [2, 3]: 1. Preliminary gastrostomy allows the anesthesiologist to ventilate the patient without overdistensing the stomach, thus making the anesthesia safer. 2. Gastrostomy provides better decompression of the upper gastrointestinal tract, also avoiding anastomotic irritation, than does the transanastomotic tube. 3. Gastrostomy provides a better route for early distal enteral feeding than the transanastomotic tube. 4. Gastrostomy facilitates retrograde dilatation. 5. In case of anastomotic leak, gastrostomy is already made, and thus helps to prevent reflux to the leaking anastomosis. If routine gastrostomy is to be practiced, at least some of these statements must be true, and the advantages must clearly overcome the disadvantages. Some remarks on these supposed advantages of gastrostomy: 1. Even small prematures tolerate thoracotomy well [4, 5], and it takes no more time to close the fistula than to perform a gastrostomy. Therefore, from that point of view, no advantage seems to be gained by performing a preliminary gastrostomy. The anesthesiological disadvantage of preliminary gastrostomy is the escape of respiratory gases, thus making ventilation inadequate. In an analysis of 23 low-birth weight (
Routinegastrostomie in der Behandlung der Osophagusatresienotwendig oder nicht? G. Brandesky, Klagenfurt; Ch. Deindl, Miinchen; H. Lindahl, Helsinki; J. C. Molenaar, Rotterdam; L. Spitz, E.M. Kiely, London; R. J. Touloukian, New Haven Ch. Deindl (Miinchen): In den vergangenen 10 Jahren wurde an der Kinderchirurgischen Klinik der Universit/it Mfinchen 280 Gastrostomien in der Technik nach Stature angelegt, dabei insgesamt 80real bei Neugeborenen mit einer Osophagusatresie (Typ VogtIIIb 71mal bzw. II 9real). W/ihrend bei letzterer die Indikation zur Gastrostomie unbestritten ist, herrschen diesbeziiglich beim Typ III b international geteilte Meinungen. Grfinde fiir unser operatives Vorgehen finden sich einmal in der mit der Gastrostomie verbundenen Dekompression des Abdomens mit gleichzeitigem Schutz der frischen ~)sophagusanastomose vor refluierendem Mageninhalt. Zum anderen wird dadruch weiterhin einer Aspiration vorgebeugt. Gleichzeitig kann rasch und ztigig mit der Ern/ihrung begonnen werden, ohne auf die frisch angelegte Anastomose allzu grol3e Rficksicht nehmen zu mfissen, da allgemeine, auch bei gesunden, nicht operierten S/iuglingen auftretende Nahrungsprobleme wie Spucken von Mageninhalt wegen der Ventilfunktion der Gastrostomie nicht auftreten k6nnen. So wurde bei 93% unserer oben genannten Osophaguspatienten innerhalb der ersten 2 - 7 postoperativen Tage mit der Ern/ihrung fiber die Gastrostomie begonnen. Das geringere Lumen der als Alternative zur Gastrostomie yon deren Gegnern empfohlenen Magensonde kann die oben aufgeffihrten Aufgaben nicht erffillen. So drohen neben der st/indigen Gefahr der Verstopfung nasopharyngeale Verletzungen bzw. Entzfindungen und v.a. eine Beeintr/ichtigung des nasopharyngealen Reflexes. Der mit der Magensonde verbundene Irritationseffekt ffihrt ferner zu vermehrtem Schlucken und dadurch wiederum bedingter erh6hter Magensaftproduktion. Durch eine liegende Magensonde wird weiters die Kardiafunktion beeintr/ichtigt mit konsekutiver Refluxgefahr verbunden mit einer Osophagitis und Strikturbildung. Und gerade diesen Komplikationen gilt es ja speziell bei Kindern mit (~sophagusatresie entgegen zu wirken. Als gewichtiges Argument gegen den routinemfiBigen Einsatz der Gastrostomie bei 0sophagusatresie wird immer wieder die Korrelation zwischen Gastrostomie und spfiterem gastro6sophagealen Reflux angefiihrt. Diese
Tatsache ist m.E. nicht zwingend mit den ver/inderten chirurgisch-anatomischen Verh/iltnissen nach Gastrostomieanlage zu begrfinden. Vielmehr scheint die Tatsache daffir verantwortlich zu sein, dab der Osophagus als solcher bei Vorliegen einer Atresie allgemein eine eingeschrfinkte Motilitfit aufweist. Diese wiederum ist bekanntermal3en ein erhebliches Gefahrenpotential ffir einen gastro6sophagealen Reflux. So scheint der sogenannte ,,low esophageal pressure" die Folge der Dysmotilit/it und nicht der Gastrostomieanlage zu sein. Diese eingeschr/inkte Motilit/it kommt auch zum Ausdruck dutch die zu beobachtende verlfingerte Dauer der Refluxepisoden. Letzteren wird bei der Problematik des gastro6sophagealen Refluxes allgemein mehr Bedeutung zuerkannt als der alleinigen Refluxfrequenz. Potenziert werden k6nnen solche pathophysiologischen Mechanismen dutch den Umstand, dab die betreffenden Kinder oft nut im Liegen und in Bolusform fiber die Gastrostomie ern/ihrt werden. Trfigt man all den oben genannten Faktoren Rechnung, erscheinen diesbezfiglich prophylaktische Magnahmen wie die Empfehlung zur simultanen NissenFundoplikation bei Gastrostomieanlage doch wohl fibertrieben und wfirden das ansonsten einfache Prinzip der Gastrostomieanlage deutlich komplizieren. Seit 1982 wird an unserer Klinik bei allen Kindern mit Gastrostomie radiologisch und/oder pH-metrisch nach einem gastro6sophagealen Reflux gesucht. In diesem Zeitraum wurden insgesamt 178 Gastrostomien bei Neugeborenen angelegt, 49 davon bei Kindern mit ~)sophagusatresie. Bei 15 dieser Kinder konnte ein gastro6sophagealer Reflux nachgewiesen werden, der 11mal einer operativen Korrektur dutch eine retro6sophageale Hiatusplastik mit Gastropexie bedurfte. W/ire nun die Gastrostomie alleine verantwortlich fiir diese 30%ige Inzidenz eines gastro6sophagealen Refluxes bei Osophagusatresien, dann mfil3te bei den fibrigen 129 Patienten mit Gastrostomieanlage zumindest mit einer ann/ihernd vergleichbaren H/iufigkeit ein Refluxgeschehen nachweisbar sein. Die retrospektive Analyse dieser Kinder ergab, dab nur in 3 F/illen ein gastro6sophagealer Reflux operativ korrigiert werden mugte. Als Fazit soll abschliel3end festgehalten
363 werden, dab die Gastrostomie in ihrer nun fast 100 Jahre alten Modifikation nach Stamm im Rahmen der operatiyen Korrektur einer ~sophagusatresie weiterhin ihren begrtindeten Stellenwert hat, zumal die mit einer Gastrostomieanlage verbundenen Vorteile eindeutig die mit ihr in Verbindung gebrachten (Sp/it-)Folgen iiberwiegen. Speziell der gastro6sophageale Reflux scheint auf komplexeren Ursachen zu basieren als nur der alleinigen Gastrostomieanlage.
G. Brandesky (Klagenfurt): Eine Diskussion fiir und wider die Gastrostomie kann nur die unkomplizierten, primfir anastomosierbaren F/ille von Osophagusatresie mit Osophagotrachealfistel betreffen. Die Anlage einer Routinegastrostomie ist in diesen F/illen sicher nicht zwingend, unserer Meinung nach jedoch empfehlenswert. Wit legen die Gastrostomie gleichzeitig mit der Korrektur der Osophagusatresie an, wobei zusfitzlich ein Endlosfaden zur risikolosen Routinebougierung mit RehbeinBougies gelegt wird. Mit der enteralen Ern/ihrung durch die Gastrostomie kann iiblicherweise am 3. postoperativen Tag begonnen werden. Nach einem positiven Kontrastmittelschluck am 10. Tag wird mit der oralen Ern/ihrung begonnen und die Gastrostomie um den 14. Tag aufgelassen. Die Anastomose wird 3 Wochen postoperativ mit Rehbein-Bougies kalibriert und wenn n6tig w6chentlich bougiert. Durchschnittlich wurden 5 Bougierungen in einem Zeitraum von 3 Monaten durchgeffihrt, wonach der Faden in unkomplizierten F/illen entfernt wurde. Der Vorteil der Gastrostomie liegt in der Dekompression des Magens (Vagusirritation !) und Verhinderung von Erbrechen, das eine zus/itzliche Belastung der Anastomose darstellt. Damit und mit der Vermeidung transanastomotischer Ern/ihrungssonden scheint uns die Gefahr yon Anastomosenleaks vermindert. Durch die Routinebougierung stellen Anastomosenstrikturen kein Problem dar, Sp/itstrikturen mit der diesen eigenen Morbidit/it und sogar Mortalitfit werden vermieden. Aufgrund eigener Nachuntersuchungen haben wir bereits 1971 die Bedeutung des sogenannten Jo-JoPhfinomens betont (Brandesky G, Krenn R, Monatsschr Kinderheilkd 119:617- 621). Dabei handelt es sich um eine schwere Motilit/itsst6rung des operierten Osophagus, die sich in 80 und mehr Prozenten der operierten ~)sophagusatresien findet. Dagegen stellte der gastro6sophageale Reflux, dem im Schrifttum der letzten Jahre besondere Beachtung geschenkt wird und der nach Gastrostomie geh/iuft auftreten soll, kein gravierendes Problem dar und erforderte bei unkomplizierten (Jsophagusatresien mit prim/irer Anastomose nie eine Antirefluxoperation. Im Hinblick auf die z.T. hochgradig verz6gerte Entleerung des Osophagus erscheint uns eine Differenzierung zwischen Jo-JoPh/inomen und gastro6sophagealem Reflux nicht zwingend, handelt es sich doch in beiden F/illen um eine Motilit/itsst6rung, m6glicherweise derselben Genese. Sie erfordert eine energische konservative Behandlung, wobei besonders der ad/iquaten Schr/iglagerung des Patienten ausschlaggebende Bedeutung zukommt. Operative Mal3-
nahmen waren dabei in unserem Krankengut nie notwendig (Brandesky G, Z Kinderchir 44: 3J2-314). Aufgrund unserer jahrelangen positiven Erfahrungen mit dem geschilderten Vorgehen sehen wir keinen Grund, von unserem bisherigen Behandlungskonzept unkomplizierter prim/it anastomosierbarer Osophagusatresien abzugehen.
R.J. Touloukian (New Haven, USA): There has been a distinct trend away from the routine tube gastrostomy in a baby undergoing primary repair of esophageal atresia with a distal tracheo-esophageal fistula. Reports from numerous authors who employ this approach, suggest that a gastrostomy tube is not without complication, requires an additional procedure, and wound infection and leakage of feedings are commonplace. Our personal experience has been quite the opposite, and, for this reason, we have continued to perform tube gastrostomy preliminary to esophageal anastomosis. In recent years, we have tended to carry out the primary operation immediately following gastrostomy in most full-term babies without associated anomalies. In these patients, the surgeon is assured of adequate decompression of the GI tract following induction of endotracheal anesthesia, and even gentle positive pressure ventilation. Babies requiring cardiac evaluation or treatment of aspiration pneumonia, are safely delayed following gastrostomy for whatever period is required to complete the workup, or treat infection and respiratory failure. Another advantage of routine gastrostomy is to give adequate enteral nutrition during the first few days following esophageal repair, and prior to obtaining a barium swallow and beginning oral feedings. Peripheral parenteral nutrition achieves only one-half of the estimated caloric requirement, and is more costly than using the enteral route. One can sometimes not predict from the preoperative chest X-ray which patients will have a widegap or difficult esophageal atresia to repair, with the attendant increased risk of either leak or stricture. Having the gastrostomy available simplifies postoperative management in this small group. We performed a routine tube gastrostomy in 66 consecutive babies undergoing end-to-side anastomosis and ligation of the tracheoesophageal fistula between 1968 and 1989. The gastrostomy is performed in the operating room under local anesthesia and ketamine, with an anesthesiologist in attendance. We prefer a left transverse supraUmbilical incision with the tube brought out above through a "stab" opening in the abdominal wall. The stomach is secured to the peritoneum with two or three sutures. Avoiding the midline and exiting the tube through a separate opening minimizes, if not eliminates, the risks of leak and wound infection. The gastrostomy is electively removed, either prior to discharge from the hospital or at the first postoperative visit, a period of two to three weeks in the patient with an uncomplicated course. Since this approach has served us well over the years, we have made no recent attempt to change our method.
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J. C. Molenaar (Rotterdam): This question is easy to answer: not necessary! In the treatment of esophageal atresia there is no place for routine gastrostomy because in uncomplicated forms of esophageal atresia the anastomosis heals well and after some days of transanastomotic tube feeding the patient is allowed to usually easily accept oral feedings. Routine gastrostomy in these patients has only disadvantages: 1. It means a - I must admit - minor laparotomy for which the abdominal cavity however has to be opened. 2. A gastrostomy weakens the lower esophageal sphincter which may cause gastro-esophageal insufficiency. For these reasons gastrostomy for patients with esophageal atresia should be performed only on sharp indications like a serious stricture of the anastomosis, infeasibility of a primary anastomosis, inability of oral feedings due to severe esophageal dysmotility.
L. Spitz, E. M. Kiely (London)." Until relatively recently, gastrostomy was considered to be an integral part of the operative correction of oesophageal atresia with distal tracheooesophageal fistula. Routine gastrostomy is still favoured by Hendren [4], Martin [11], Myers [12], it is strongly advocated by Holder and Ashcraft [5], de Lorimier and Harrison [2], while Koop et al. [10] employed gastrostomy selectively using it in 43% of his patients. Tyson [14] reserved gastrostomy for infants who developed an anastomotic complication (3 of 22 infants). The stated advantages of a gastrostomy are that it (a) permits adequate decompression of the stomach, both intraoperatively, allowing the anaesthetist to ventilate the patient without the risk of overdistending the stomach, and postoperatively, and (b) provides a route for enteral feeding early postoperatively, while in the event of an anastomotic complication feeding via this route can continue without having to resort to parenteral nutrition. However, gastrostomy is an additional operative procedure which is attended by a not insignificant morbidity and potential mortality. Haws et al. [3] reported 234 gastrostomies with minor complications developing in 16 and major complications occurring in 14 infants, 11 of whom subsequently died. Wilkins et al. [15] reported an increased risk of adhesion intestinal obstruction following gastrostomy. Jolley et al. [8] showed that gastrostomy actually induced gastrooesophageal reflux exposing the infant to the risk of aspiration pneumonia and/or anastomotic complications. Templeton et al. [13] and Holmes et al. [7] clearly documented that in the presence of severe respiratory distress, gastrostomy was positively harmful in allowing ready escape of respiratory gases and rendering mechanical ventilation difficult or impossible. We conducted a prospective randomised trial of gastrostomy versus transanastomotic tube [9] and were able to show that there was no difference in the incidence of anastomotic complications while gastrooesophageal reflux was significantly more c o m m o n in the group of infants undergoing gastrostomy compared with those in whom a transanastomotic tube was employed. Eighteen of 25 infants with a gastrostomy (72%) developed gastro-
oesophageal reflux compared with 8 of 26 infants (30%) with a transanastomotic tube. Antireflux surgery was necessary in 10 (44 %) of the former group compared with 4 (15%) in the latter group. We have now virtually completely abandoned the use of gastrostomy in infants with oesophageal atresia and distal tracheooesophageal fistula where a primary repair is possible. Even in cases where the primary anastomosis is constructed under severe tension, when paralysis and mechanical ventilation is electively carried out for five days postoperatively, we have not regretted this approach. In a series of 27 infants in whom the anastomosis was performed under extreme tension, there was no disruption or major leaks and the only two minor leaks sealed spontaneously.
References 1. Chittmittrapap, Spitz L, Kiety EM, Brereton RJ (1990) Anastomotic leakage following surgery for oesophageal atresia. J Pediatr Surg 2. De Lorimier AA, Harrison MR (1985) Esophageal Atresia: Embryogenesis and Management. World J Surg 9:50-257 3. Haws EB, Sieber WK, Kieswetter WB (1911) Complications to tube gastrostomy in infants and children. Ann Surg 164:284 4. Hendren WH (1964) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Principles of management. Clin Pediatr 3:30 5. Holder TM, Ashcraft FW (1966) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Curr Probl Surg, p 1 6. Holder TM, Ashcraft KW (1970) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg 9:445 7. Holmes SJK, Kiely EM, Spitz L (1987) Tracheooesophageal fistula and the respiratory distress syndrome. Pediatr Surg Int 2:16 8. Jolley SG, Tunell WP, Hoelzer DJ, Thomas S, Smith EI (1986) Lower esophageal pressure changes with tube gastrostomy: A causative factor of gastroesophageal reflux in children ? J Pediatr Surg 21:624-627 9. Kiely E, Spitz L (1987) Is routine gastrostomy necessary in the management of oesophageal atresia ? Pediatr Surg Int 2: 6- 9 10. Koop CE, Schnauffer L, Broenner AM (1974) Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: supportive measures that affect survival. Pediatrics 54:558 11. Martin LW (1965)Management ofesophagealanomalies. Pediatrics 36:342 12. Myers NA, Aberdeen E (1969) In: Ravitch MM, Welch KJ, Benson CD, Aberdeen E, Randolph JG (eds) Pediatric surgery, 3rd ed. Year Books, Chicago, p 446 13. Templeton JM Jr, Templeton JJ, Schnauffer L, Bishop HC, Ziegler MM, O'Neill JA Jr (1985) Management of esophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula in the neonate with severe respiratory distress syndrome. J Pediatr Surg 20:394-397 14. Tyson KRT (1976) Primary repair of oesophageal atresia without staging or preliminary gastrostomy. Ann Thorac Surg 21 : 378 15. Wilkins BM, Spitz L (1986) Incidence of postoperative adhesion obstruction following neonatal laparotomy. Br J Surg 73 : 762
H. Lindahl (Helsinki): Routine gastrostomy in the treatment of lower fistula esophageal atresia was abandoned more than 30 years ago in Helsinki University Children's Hospital [1]. Esophageal atresia without a lower fistula is, of course, another matter, and gastrostomy is performed in order to feed the baby until anastomosis is
365 reached or a replacement has been made. Having never been taught to practice routine gastrostomy in the treatment of lower fistula esophageal atresia, I have never met with the question of the title. The use of routine gastrostomy has been just a piece of the history of pediatric surgery. However, the question of routine gastrostomy in esophageal atresia treatment can be approached by equal means as the question of any surgical procedure. For any operation, there must be a positive indication. No reason is needed for not performing an operation. The only indication for a surgical procedure is that it benefits the patient, i.e. the advantages overcome the disadvantages. The supposed advantages of the routine use of gastrostomy over the transanastomotic tube in the treatment of esophageal atresia are basically as follows [2, 3]: 1. Preliminary gastrostomy allows the anesthesiologist to ventilate the patient without overdistensing the stomach, thus making the anesthesia safer. 2. Gastrostomy provides better decompression of the upper gastrointestinal tract, also avoiding anastomotic irritation, than does the transanastomotic tube. 3. Gastrostomy provides a better route for early distal enteral feeding than the transanastomotic tube. 4. Gastrostomy facilitates retrograde dilatation. 5. In case of anastomotic leak, gastrostomy is already made, and thus helps to prevent reflux to the leaking anastomosis. If routine gastrostomy is to be practiced, at least some of these statements must be true, and the advantages must clearly overcome the disadvantages. Some remarks on these supposed advantages of gastrostomy: 1. Even small prematures tolerate thoracotomy well [4, 5], and it takes no more time to close the fistula than to perform a gastrostomy. Therefore, from that point of view, no advantage seems to be gained by performing a preliminary gastrostomy. The anesthesiological disadvantage of preliminary gastrostomy is the escape of respiratory gases, thus making ventilation inadequate. In an analysis of 23 low-birth weight (
