Journal français d’ophtalmologie (2013) 36, 852—861
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COMMUNICATION DE LA SFO
Méthode de dépistage du glaucome chronique par fermeture de l’angle basée sur l’utilisation systématique du GDxVCC et de la gonioscopie photodynamique. Résultats à un an d’une iridotomie systématique夽 Screening method for angle closure and angle closure glaucoma using scanning laser polarimeter GDxVCC and photodynamic gonioscopy in a darkened room. One-year outcomes of systematic peripheral iridotomy N. Malek-Chehire a,∗, G. Renard b, J.-F. Dreyfus c, D.A. Lebuisson a, V. Pierre-Kahn a a
Service d’ophtalmologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92150 Suresnes, France Société franc¸aise d’ophtalmologie, 17, villa d’Alésia, 75014 Paris, France c DRCI, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92150 Suresnes, France b
Rec ¸u le 30 avril 2013 ; accepté le 25 juillet 2013 Disponible sur Internet le 7 novembre 2013
MOTS CLÉS Glaucome chronique par fermeture de l’angle ; Angle fermé ; Dépistage ; GDxVCC ;
夽 ∗
Résumé Introduction. — Le glaucome chronique par fermeture de l’angle (GCFA) est un problème de santé publique reconnu en Asie mais il n’est pas suspecté chez les blancs, les myopes, les patients ayant une chambre antérieure profonde ou les sujets normotones. Le diagnostiquer précocement permettrait de traiter le mécanisme causal par une iridotomie périphérique (IP). Patients et méthodes. — Étude rétrospective de patients ayant eu une IP dont l’indication a été posée sur les résultats d’une gonioscopie « photodynamique » (GPD) réalisée dans l’obscurité et montrant des signes en faveur de contacts irido-trabéculaires nocturnes. L’indication de la
Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2012. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Malek-Chehire).
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.07.005
Glaucome chronique par fermeture de l’angle et iridotomie systématique
Fibres nerveuses rétiniennes ; Gonioscopie photodynamique ; Fermeture nocturne de l’angle ; Contacts irido-trabéculaires ; Iridotomie périphérique préventive
KEYWORDS Angle closure glaucoma; Angle closure; Occludable angle; Glaucoma screening; GDxVCC; Nerve fiber layer analysis; Photodynamic gonioscopy; Nocturnal angle closure; Iridotrabecular contact; Prophylactic laser peripheral iridotomy
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GPD a été posée sur l’existence d’anomalies de structure des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) même minimes au GDxVCC ou sur l’existence du classique signe de Van Herick (VH). Résultats. — Cent trois yeux de 103 patients ont eu une IP au laser et un suivi d’au moins 1 an (recul moyen de près de 2 ans). L’âge moyen était de 63,7 ± 11,8 ans avec une prédominance féminine (63,1 %). Pour 78,6 % des patients, il n’y avait pas de glaucome ni même d’hypertonie oculaire. Il y avait 60,1 % d’hypermétropes et 39,9 % de myopes. Plus de la moitié (57 %) avaient une chambre antérieure profonde voire très profonde. L’IP a entraîné une augmentation immédiate de la profondeur de la chambre antérieure au limbe dans 100 % des cas. Après 1 an, la pression intra-oculaire (PIO) avait baissé de 1,3 ± 2,4 mmHg (p < 0,001) (test t). Pour les 44 % des patients qui avaient une céphalée matinale, celle-ci a disparu dans 100 % des cas. Le GDxVCC s’est amélioré nettement dans 18 % des cas et légèrement dans 20 % des cas. Il est resté stable dans 50 % des cas, avec 11 % de légères aggravations et 1 % d’aggravation nette. L’amélioration était d’autant plus importante que le stade était précoce. Discussion. — Notre étude retrouve des fermetures chroniques de l’angle fréquentes dans notre population tout-venant de patients caucasiens malgré des chambres antérieures profondes ou très profondes. L’absence de signe de VH ne suffit pas à écarter cette éventualité. La gonioscopie photodynamique doit être faite dans l’obscurité et au verre à 3 miroirs pour éviter d’indenter involontairement ces yeux strictement normotones. L’IP est un traitement efficace du mécanisme causal et gagne à être pratiquée précocement. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Introduction. — Angle closure glaucoma, a recognized major world health issue disproportionately affecting women and Asians, is not often considered in our European populations, normotensive subjects, myopic patients, or subjects with a deep anterior chamber. Early diagnosis is worthwhile, as laser peripheral iridotomy (LPI) is an effective one-step treatment of the causal mechanism. Patients and methods. — We have performed a retrospective study of patients who underwent an LPI, the indication for which was based on ‘‘photodynamic’’ gonioscopy in a darkened room showing iridotrabecular contact in darkness. Such photodynamic gonioscopy was motivated by the presence of even minute defects in the nerve fiber layer as seen on the GDxVCC or the presence of a Van Herick sign (narrow limbal anterior chamber depth). Results. — One hundred and three eyes of 103 patients underwent LPI and a minimum 1-year follow-up (mean follow-up almost 2 years). Mean age was 63.7 ± 11.8 years, and women accounted for 63.1% of cases. The vast majority (78.6%) of patients had neither glaucoma nor ocular hypertension. There were 60.1% hyperopes and 39.9% myopes. Over half (57%) had a deep or a very deep anterior chamber. After LPI, there was immediate deepening of the limbal depth of the anterior chamber in 100% of cases. The aqueous humor that flowed forward was almost always viscous-looking. After 1 year, the IOP was 1.3 mm Hg ± 2.4 lower (P < .001) (t test). All patients who had experienced morning headaches (44% of patients) were relieved of this symptom. GDxVCC after 1 year was clearly improved in 18% of cases, slightly improved in 20%, stable in 50%, slightly worse in 11% of cases, and clearly worse in 1%. Cases treated at an earlier stage had a better improvement in GDxVCC. Discussion. — Our study shows frequent chronic angle closure in our European population even with deep anterior chambers. Absence of a Van Herick sign does not rule out angle closure at night. A photodynamic gonioscopy with the Goldmann three-lens mirror (to avoid unintentional indentation with the small diameter lenses in these normotensive eyes) should be performed in a darkened room. LPI is an effective one-step treatment of the underlying cause, that is particularly beneficial if performed early. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le glaucome chronique par fermeture de l’angle (GCFA) est réputé fréquent dans les pays asiatiques où il est un problème de santé publique [1]. Bien que le GCFA ne soit responsable que de 26 % des glaucomes dans le monde, on estime qu’il sera responsable en 2020 de la moitié des
cécités bilatérales par glaucome dans le monde [1]. Les Asiatiques représentent 87 % des glaucomateux par fermeture de l’angle [1]. Le GCFA ne semble pas concerner nos populations caucasiennes (5 à 25 %) [2] ; il n’est pas suspecté chez les blancs, les myopes, les patients ayant des chambres antérieures (CA) profondes ou très profondes, les jeunes ou les sujets strictement normotones. Son diagnostic précoce
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Figure 1. Partie supérieure du GDxVCC d’une femme de 55 ans, caucasienne, petite hypermétrope de + 0,5 dioptries, stable, (vue pour correction de presbytie et insuffisance de convergence), sans signe de Van Herick ni céphalées matinales. Mesures de PIO entre 10 et 12 mmHg (aplanation de Goldmann) depuis des années. Pachymétrie à 543 et 541 um (ultrasons). En lecture visuelle, sur la deuxième image sur fond bleu (carte d’épaisseur des FNR), on voit nettement un déficit localisé en nasal supérieur sur les deux yeux et une très discrète asymétrie entre les deux yeux. Tous les chiffres donnés par l’appareil sont considérés comme normaux, en particulier le NFI (nerve fiber index) qui est bas et bien inférieur à 23. Une GPD a été réalisée et a conduit à pratiquer une IP.
est pourtant particulièrement intéressant car il peut bénéficier d’un traitement curatif administré une fois pour toutes, l’iridotomie périphérique (IP) au laser [3]. La mesure de la pression intra-oculaire (PIO) est un critère très peu sensible pour diagnostiquer un glaucome. Dans une étude de population, la moitié des sujets ayant des lésions glaucomateuses structurelles ou fonctionnelles n’avaient pas d’hypertonie [4]. Les analyseurs des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) ont permis un important progrès dans le diagnostic précoce d’un glaucome, car il est clairement établi que l’atteinte de la structure précède l’atteinte de la fonction [5]. Le GDxVCC (Carl Zeiss Meditec) est un polarimètre à balayage laser qui mesure avec une grande précision et une grande reproductibilité l’épaisseur de la couche des FNR grâce aux propriétés de biréfringence des microtubules ordonnés à l’intérieur des axones des cellules ganglionnaires. Grâce au compensateur cornéen variable (VCC), la biréfringence du segment antérieur (cornée et cristallin) est déterminée individuellement pour chaque patient, ce qui permet de la soustraire du retard de polarité globale de l’œil et de déterminer avec précision le retard dû à la seule couche des FNR [6]. Le GDxVCC montre l’épaisseur des FNR en jaune sur fond bleu et, si plus épaisses, en rouge-orangé, (selon l’échelle colorimétrique) tout en représentant les vaisseaux. Sachant que les FNR suivent le trajet des vaisseaux, nous analysons visuellement le cliché de l’épaisseur des FNR où il est facile
de remarquer un déficit localisé sur une branche vasculaire (Fig. 1), une asymétrie de richesse entre les deux yeux ou une grande pauvreté en fibres. La gonioscopie est l’examen de référence pour l’analyse de l’angle irido-cornéen [3]. Elle permet d’étudier le degré d’ouverture angulaire et la pigmentation de l’angle [7]. La conférence internationale de consensus de 2006 sur le glaucome par fermeture de l’angle [3] affirme que le dogme d’exiger une fermeture angulaire sur 270◦ ou même 180◦ pour parler d’angle fermé est erroné car il laisse inexpliquées la moitié des synéchies périphériques antérieures primitives [8]. Déjà en 1965, Becker et Shaffer [9] suggéraient de considérer les angles ouverts à 20◦ dans la classification de Shaffer [10] comme étant susceptibles de fermeture. Le degré d’ouverture d’un angle en gonioscopie varie en fonction de la taille de la pupille et donc de l’intensité de la lumière ambiante. Ceci participe à la réputation opérateur-dépendant de cet examen. Nous avons voulu standardiser cet examen en le réalisant dans l’obscurité mais en jouant avec la taille (hauteur et largeur) et l’intensité du faisceau lumineux de la lampe à fente, pour ouvrir et fermer alternativement l’angle et rechercher des éléments de contacts irido-trabéculaires (Fig. 2) et nous l’avons baptisé « gonioscopie photodynamique » (GPD). Le caractère biométrique de la prédisposition à une fermeture de l’angle n’est plus le seul mécanisme reconnu. Des
Glaucome chronique par fermeture de l’angle et iridotomie systématique
Figure 2. Gonioscopie photodynamique. A. Angle inférieur à l’obscurité. De fins mamelonnages de l’iris, petites déformations localisées du profil irien, viennent au contact du trabéculum postérieur pigmenté. Leur caractère très localisé rend leur détection plus facile en gonioscopie qu’avec des coupes en UBM ou OCT de chambre antérieure. B. Même angle à la lumière. L’angle est plus ouvert, on voit mieux l’éperon scléral sur une plus grande longueur. Les mamelonnages sont moins proéminents voire invisibles pour le plus à droite et on voit apparaître des ponts tissulaires iriens entre l’iris et le trabéculum postérieur ressemblant à des goniodysgénésies. A et B. Noter la ligne de Sampaolesi, ligne pigmentée festonnée en avant de la ligne de Schwalbe, en inférieur.
facteurs vasculaires et des particularités de comportement de l’iris jouent un rôle [11,12]. Mais la physiopathologie classique du rôle aggravant de la croissance cristallinienne avec l’âge dans la gêne au passage postéro-antérieur de l’humeur aqueuse n’a pas été remise en cause. On sait le rôle de la semi-mydriase physiologique, en particulier nocturne, dans le blocage pupillaire relatif et intermittent pouvant conduire à terme à un GCFA. La présence du classique signe de Van Herick (VH) [13] permet de repérer les angles étroits, ceux où la profondeur de la CA au limbe est inférieure ou égale au quart de l’épaisseur cornéenne vue en fente fine avec une inclinaison de 60◦ ou, dans notre pratique, de 45◦ (Fig. 3). Mais l’absence de signe de VH est-elle un gage de grande ouverture angulaire ? L’hypothèse que nous avons voulu tester est que les anomalies au GDxVCC sont dues à des poussées tensionnelles nocturnes par blocage pupillaire relatif qui, étant purement nocturnes au début, passent inaperc ¸ues. Nous pensons qu’il est possible, par un examen clinique de GPD dans l’obscurité, d’obtenir des éléments de forte présomption en faveur de l’existence d’épisodes de fermeture intermittente nocturne. La GPD recherche des anomalies angulaires témoins de contacts irido-trabéculaires intermittents, telles que de fins mamelonnages iriens qui donnent à l’iris un profil irrégulier et des dépôts de pigment. Ces mamelonnages, dont les sommets touchent presque le trabéculum postérieur lorsqu’on diminue la lumière, nous semblent être la persistance des déformations iriennes dues aux contacts irido-trabéculaires nocturnes prolongés.
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Figure 3. Le signe de Van Herick qui recherche une étroitesse de la chambre antérieure au limbe doit être recherché en fente fine inclinée (ici de 45◦ environ). La distance entre la face postérieure de la cornée et l’iris doit être rapportée à l’épaisseur de la cornée au même endroit. Noter ici que cette distance est irrégulière au tiers inférieur, laissant deviner indirectement une zone de mamelonnage, où l’iris se rapproche davantage de la cornée. (NB : il n’y a pas de voussure (type kyste) sur l’iris vu de face).
En cas d’anomalies en faveur d’épisodes hypertensifs nocturnes, une IP a été pratiquée et l’évolution jugée sur la PIO et le GDxVCC 1 an après. L’avènement généralisé de lentilles de contact (Triggerfish® , Sensimed) [14] qui mesureront la PIO sur les 24 h pourra confirmer aussi notre hypothèse.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique avec un seul opérateur menée sur les patients qui ont eu une IP dont l’indication avait été posée après une GPD elle-même motivée par un important signe de VH ou par la présence d’anomalies à un GDxVCC demandé à titre systématique dans une population de consultation tout-venant. Ces anomalies au GDxVCC consistaient en une asymétrie intra(Fig. 1) ou inter-oculaire ou une grande pauvreté bilatérale jugée visuellement sur le cliché de l’épaisseur des FNR plutôt que sur les chiffres donnés par l’appareil. Les patients ont alors eu une gonioscopie photodynamique : la pièce d’examen étant mise dans l’obscurité, les variations induites par les modifications de la lumière de la lampe à fente permettent de voir de fins mamelonnages localisés qui s’accentuent ou apparaissent à l’obscurité (Fig. 2A). L’augmentation de lumière peut dévoiler des ponts tissulaires (Fig. 2B) qui semblent s’être créés entre l’iris et l’angle. Des dépôts de pigment formant un liseré sur l’anneau de Schwalbe sont souvent présents en inférieur,
856 avec parfois une ligne de Sampaolesi, ligne festonnée pigmentée en avant de la ligne de Schwalbe (Fig. 2A, B). Les patients ayant un signe de VH, que nous recherchons systématiquement avec une inclinaison de 45◦ , ont aussi eu une GPD même si leur GDxVCC était parfait selon nos critères. Chez eux, on retrouve ces anomalies mais associées à un aspect global étroit de l’angle, dit en bec de flûte. Pour la pratique d’une IP, le patient a préparé son œil depuis la veille avec ChibroCadron® , Indocollyre 0,1 %® et Trusopt® et commencé la Pilocarpine 2 % 1 heure 20 avant le laser, à raison de 2 ou 3 gouttes à 20 minutes d’intervalle. Le laser Yag seul (Laserex LQP 3106, Alcon® ) a été utilisé dans tous les cas avec un verre d’Abraham pour iridotomies, des intensités de 1,8 à 2,2 mJ et une technique par couches. Le siège a été choisi proche du méridien de 12 h aussi périphérique que le permet raisonnablement la transparence cornéenne et en profitant au mieux des éventuelles zones de fragilité irienne. Sur certains iris particulièrement épais, l’intervention a pu nécessiter un ou plusieurs temps séparés par une pause d’une quinzaine de minutes pour permettre aux poussières de s’évacuer et pouvoir à nouveau assurer une précision de visée. La bonne perméabilité a été jugée sur la qualité du passage suffisant de l’humeur aqueuse, souvent d’aspect visqueux et violent, parfois « explosif ». Après lavage du gel de contact, le patient a été réexaminé à la lampe à fente avec évaluation de la taille de l’iridotomie et estimation visuelle de la profondeur de la CA au limbe par rapport à la profondeur immédiatement avant l’IP. Les patients ont eu un GDxVCC au moins 1 an après l’IP et le résultat a été comparé à l’examen pré IP. La PIO à 1 an a également été comparée à la PIO initiale. Un plan d’analyse statistique a été établi. Lorsque des comparaisons apparaissaient justifiées, le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables qualitatives et, pour les variables quantitatives des tests analogues aux tests t et F mais basés sur la randomisation. Dans le cas où des comparaisons intergroupes multiples étaient justifiées, la correction de Bonfferronni—Simes a été utilisée. Un seuil bilatéral à 5 % a été considéré comme significatif ; une probabilité comprise entre 5 et 10 % est signalée comme indicative.
Résultats Cette étude rétrospective a concerné 103 patients ayant eu 1 ou 2 IP entre le 1er janvier 2008 et le 31 mars 2010, pour lesquels nous avions un GDxVCC avec au moins 1 an de recul. Ils représentent 35 % des 291 patients ayant bénéficié d’une IP pendant cette période. Pour ne pas sur-représenter les patients qui ont eu un traitement bilatéral, nous avons retenu un œil par patient, l’œil fait en premier. Notre étude porte donc sur 103 yeux de 103 patients ayant eu une IP et est évaluée sur l’évolution de la PIO et du GDxVCC à au moins 1 an. En fait, le recul moyen était de presque 2 ans (moyenne : 677 ± 241 jours).
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Figure 4. La pyramide des âges retrouve la prévalence féminine plus importante et l’augmentation avec l’âge, mais elle montre aussi quelques patients particulièrement jeunes.
26 à 86 ans. La pyramide des âges confirme l’augmentation avec l’âge et la prédominance féminine (63,1 %) (Fig. 4). Pour 81 des 103 patients (78,6 %), il n’y avait pas de notion de glaucome connu au sens classique du terme ni même d’hypertonie (PIO moyenne de 15,7 ± 0,4 mmHg). Pour les 22 patients (21,4 %) dont le glaucome était connu et traité, la PIO moyenne sous traitement était à 17,8 ± 0,7 mmHg. Ces patients étaient significativement plus âgés : 69 ± 8,5 ans vs 62 ± 12,2 ans (p = 0,01) que les patients sans glaucome ni hypertonie. On notait chez 32 % des patients, des antécédents familiaux de glaucome, a priori considéré à angle ouvert. Près de quarante pour cent (39,9 %) de nos patients étaient myopes : parmi ceux-ci, presque les trois quarts (29,2 % de tous les patients) présentaient une myopie allant de −0.25 à −3 dioptries et un quart (10,7 % de tous les patients) présentait une myopie au-delà de —3 dioptries (jusqu’à —7 dioptries). Plus de la moitié des patients (51,4 %) étaient hypermétropes avec une réfraction comprise entre + 0.25 et + 3 dioptries. Seuls 8,7 % des patients présentaient une hypermétropie au-delà de + 3 dioptries.
Profondeur de la CA Une étroitesse de chambre antérieure manifestée par la présence d’un signe de VH était retrouvée dans 15,5 % des cas à un stade très marqué, 17,5 % à un stade marqué et 10 % à un stade peu marqué (soit un total de 43 %). Plus de la moitié (57 %) des patients avaient des CA profondes, voire très profondes. Immédiatement après l’IP, la profondeur de la CA au limbe était nettement augmentée dans 100 % des cas, de manière visible même dans les CA déjà profondes. Cependant, malgré ce net approfondissement de la CA au limbe, la profondeur pouvait rester relativement faible dans les chambres très étroites.
Analyse de la population
La PIO
Sur les 103 patients, il y avait 95 caucasiens (92,2 %), dont 17 maghrébins, 6 noirs (5,8 %), et 2 asiatiques (1,9 %). L’âge moyen était de 63,7 ± 11,8 ans avec des extrêmes allant de
Avant l’IP, la PIO des patients était en moyenne de 16 ± 3,4 mmHg avec des extrêmes compris entre 11 et 34. Un an après l’IP, la PIO avait baissé de 1,3 ± 2,4 mmHg
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(p < 0,001, test t). Cette baisse pressionnelle était d’autant plus importante que la PIO avant IP était plus élevée (p < 0,001).
étranger ont été rapportés. Enfin, aucun patient de cette étude ne s’est plaint d’une gêne en rapport avec le passage de lumière parasite par l’IP.
Céphalées
La gonioscopie
Pour 44 % des patients, il existait des céphalées matinales, typiquement au réveil, frontales, peu importantes, 1 à 3 fois par semaine, depuis 1 à 3 ans. Aucun patient n’avait de halo. Les patients avec céphalées étaient plutôt de sexe féminin (52 % des femmes contre 32 % des hommes, p = 0,05) et significativement plus jeunes (60 ± 1,8 ans) que ceux qui n’en avaient pas (66 ± 1,5 ans) (p = 0,02). Après l’IP, 100 % des patients qui présentaient des céphalées matinales les ont vues disparaître totalement et définitivement. Un seul cas de récidive, chez un homme jeune, était dû à la fermeture de l’IP par la repousse d’un tapis d’épithélium pigmentaire avec re-disparition après 1 impact de laser Yag.
Dans les cas de CA profonde ou très profonde, la GPD montrait un angle moins ouvert qu’attendu dès que l’on laissait le temps à la pupille de se dilater dans l’obscurité et des anomalies témoins de fermeture intermittente nocturne, telles que de fins mamelonnages (Fig. 2A) et des dépôts de pigment, pouvant être localisés au sein d’angles ouverts mais avec visualisation parcellaire de la partie antérieure de la bande ciliaire. Dans tous les yeux ayant un signe de VH très marqué ou marqué, la GPD montrait en plus un angle en bec de flûte. Parmi les patients ayant eu une GPD, on notait chez 5 patients la présence d’un embryotoxon postérieur et chez 8 patients la présence de ponts tissulaires dans l’angle réalisant un aspect de feutrage ou un aspect évocateur de goniodysgénésies. Chez 3 patients, parmi les mamelonnages vus, au moins un des mamelonnages était en réalité une synéchie irido-cornéenne irréversible (Fig. 5C).
Le GDxVCC Avant l’IP, pour tous les yeux à chambre antérieure profonde ou très profonde, le cliché de l’épaisseur des FNR montrait au moins une anomalie telle que décrite dans la section « Patients et méthodes » puisque c’est la présence d’une anomalie au GDxVCC qui a motivé alors la pratique d’une GPD. En ce qui concerne les yeux avec signe de Van Herick très marqué ou marqué, une gonioscopie a été faite même en cas de GDxVCC strictement normal. Après l’IP, l’examen du GDxVCC jugé visuellement sur le cliché de l’épaisseur des FNR a montré une nette amélioration dans 18 % des cas, une légère amélioration dans 20 % des cas, une stabilisation dans 50 % des cas, 11 % de légères aggravations et 1 % d’aggravation. L’amélioration légère ou nette du GDxVCC était significativement corrélée à l’absence de glaucome préexistant ; 34 sur 78 s’amélioraient contre 4 sur 22 (p < 0,01). L’évolution du GDxVCC était significativement corrélée à la PIO pré IP (p = 0,01). Dans le groupe où le GDxVCC est resté stable, la PIO pré-laser était de 16,9 ± 0,4 mmHg alors qu’elle était à 14,6 ± 0,6 mmHg dans le groupe légèrement amélioré (p = 0,03) et de 14,8 ± 0,6 dans le groupe nettement amélioré (p = 0,05).
L’iridotomie périphérique La médiane du nombre d’impacts nécessaires pour obtenir une IP était de 6,2. Dans les trois quarts des cas, moins de 12 impacts ont suffi. Seuls de rares cas ont été difficiles. La réalisation de l’IP s’est accompagnée d’un important flux postéro-antérieur d’humeur aqueuse. L’aspect visqueux de l’humeur aqueuse qui gicle vers l’avant était quasi constant. Dans 100 % des cas, la chambre antérieure s’est approfondie en périphérie immédiatement après le laser. Les effets secondaires ont été très rares. Nous avons noté 3 cas de décollement postérieur du vitré (DPV) dont un a été accompagné d’une déchirure rétinienne périphérique, qui a nécessité un traitement au laser. Le DPV peut survenir spontanément et certains de nos patients en avaient déjà fait l’expérience plusieurs mois ou années auparavant. Dans 2 cas, des signes fonctionnels à type de sensation de corps
Discussion Les fermetures chroniques de l’angle passent inaperc ¸ues et sont reconnues comme un problème de santé publique chez les femmes âgées asiatiques avec un petit œil [1,3]. Notre étude, certes rétrospective, a le mérite d’alerter et de montrer qu’elles sont plus fréquentes qu’attendu dans notre population tout-venant de patients caucasiens, non glaucomateux ni hypertones, relativement jeunes et avec des CA souvent profondes. Le signe de VH [13] est un signe précieux d’étroitesse de la chambre antérieure facile à analyser systématiquement chez tout patient et que nous pratiquons volontiers avec une inclinaison de 45◦ . Sa présence indique obligatoirement un angle étroit qui a été confirmé à chaque fois par la gonioscopie. Notre étude a montré qu’une CA profonde au limbe et même au centre pouvait être associée à un angle plus étroit qu’attendu dans l’obscurité et montrant des signes iriens typiques de contacts irido-cornéens nocturnes, indicatifs de fermeture chronique intermittente. Une petite partie de l’explication vient du fait que le signe de VH ne s’applique qu’à la périphérie temporale et n’étudie pas les angles supérieurs ni inférieurs. La forte proportion (57 %) de patients chez lesquels la GPD, motivée par quelque anomalie du GDxVCC, a montré des signes de contacts irido-trabéculaires en présence d’une CA profonde ou très profonde est remarquable et n’a pas été rapportée. Les ophtalmologistes ont tendance à être rassurés et à ne pas proposer de gonioscopie chez des patients qui ont une chambre antérieure profonde ou très profonde. La GPD montre un angle certes ouvert mais (i) la plupart de ces angles ne sont pas si larges qu’attendu dans l’obscurité (visibilité parcellaire de la partie antérieure de la bande ciliaire) et présentent de nombreux témoins de contacts irido-trabéculaires sous la forme de ces fins mamelonnages hyperlocalisés et dépôts de pigment (Fig. 2). Ou (ii), beaucoup plus rarement, ils sont aussi larges qu’attendu mais un
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Figure 5. A. Angle inférieur vu immédiatement avant une IP (œil sous pilocarpine). On note des mamelonnages iriens avec peut-être un aspect de synéchies. B. L’IP qui vient d’être réalisée chez ce patient. Noter l’étroitesse de cette chambre antérieure. C. Immédiatement après l’IP, le même angle est beaucoup plus ouvert et révèle qu’il s’agissait de véritables synéchies antérieures périphériques définitives. On voit mieux l’éperon scléral et la partie antérieure de la bande ciliaire, qui restent interrompus par les synéchies. À noter, l’apparition d’un petit dépôt de pigment sur 6 h (provenant de l’IP).
examen attentif de la bande ciliaire montre des synéchies périphériques antérieures localisées qui rendent irrégulière l’épaisseur de la bande ciliaire. La réfraction globale est le résultat de plusieurs paramètres : longueur axiale, rayon de courbure cornéenne, profondeur de la chambre antérieure et position et épaisseur du cristallin [15]. Un aussi large éventail de réfractions que dans notre étude (jusqu’à —7 dioptries de myopie), a déjà été noté par Lowe dans cette pathologie (deux réfractions à —7 et —8 notées sur 127) et d’autres avant lui [15]. Curieusement, il n’y aurait pas tendance à une plus grande étroitesse de CA chez les Asiatiques que chez les non-Asiatiques [2]. Il est également prouvé que l’épaisseur du cristallin et sa position jouent un grand rôle dans le risque de fermeture de l’angle [16] et s’aggravent avec l’âge. Les yeux myopes ont souvent été considérés comme à risque de glaucome [17] avec un diagnostic souvent tardif et difficultés d’analyse de la papille. Une vaste étude suédoise sur près de 33 000 patients [17] montre que la myopie est un facteur de risque particulièrement important dans les glaucomes (périmétriques) où la PIO est relativement normale. Mais les yeux myopes, du fait de la grande profondeur de leur CA, n’ont pas été suspectés de fermeture angulaire. La GPD met bien en évidence les fins mamelonnages témoins de contacts irido-trabéculaires nocturnes hyperlocalisés dans ces angles ouverts mais souvent pas si larges qu’attendu ou, pour les angles très larges, des micro-synéchies périphériques antérieures très localisées qui rendent irrégulière l’épaisseur de la bande ciliaire. Ces anomalies dans les angles larges, révélées par la GPD, peuvent passer inaperc ¸ues dans les échographies haute fréquence (UBM) et OCT de chambre antérieure à cause de leur caractère très localisé (Fig. 2). On sait qu’il y a différentes anatomies angulaires, différentes insertions iriennes, configuration d’iris plateau, engorgement du corps ciliaire et on peut imaginer
qu’il y ait différentes souplesses iriennes. Il a été montré que le comportement de l’iris des yeux adelphes de ceux ayant fait une crise aiguë de fermeture de l’angle était particulier, avec engorgement de l’iris [12] et épaississement de la racine lors de la dilatation pupillaire au lieu de l’amincissement normal [11]. La présence d’antécédents familiaux chez 32 % de nos patients peut être due à l’hérédité des caractéristiques morphologiques biométriques mais aussi à celle du comportement irien. Le GDxVCC reconnaît les fibres ganglionnaires avec une grande précision [6] et les représente superposées au trajet des vaisseaux (Fig. 1). Ceci permet de repérer visuellement sur le cliché de l’épaisseur des FNR les déficits localisés et les asymétries entre les deux yeux (Fig. 1). L’échelle colorimétrique permet aussi de reconnaître les cas de grande pauvreté même symétrique. Cette lecture visuelle augmente la sensibilité du GDxVCC par rapport aux seuls chiffres donnés par l’appareil [18] ; d’ailleurs bon nombre de nos patients avaient des valeurs numériques jugées normales par l’appareil (Fig. 1). Mais le GDxVCC, de même que la présence d’un signe de VH, ne sont que la porte d’entrée à la pratique d’une GPD, dont le résultat, généralement concordant, prime. La gonioscopie est l’examen de référence [3] de l’étude de l’angle et elle doit être pratiquée dans l’obscurité et en position primaire. C’est un examen peu pratiqué et réputé difficile et subjectif. La GPD a pour but d’observer les mouvements iriens induits par les variations de luminosité dans l’obscurité et de rechercher tous les signes témoins de contacts irido-trabéculaires. Son objectif ne doit surtout pas se limiter à s’assurer que l’angle est ouvert sur au moins 90◦ ou même 180◦ [3]. La GPD au verre à 3 miroirs analyse l’angle sur 360◦ et permet de repérer facilement les fins mamelonnages. À noter que ces mamelonnages sont souvent très fins, micro-zones iriennes plus ou moins pointues, attirées vers la cornée et
Glaucome chronique par fermeture de l’angle et iridotomie systématique se différencient nettement de la voussure plus étendue et arrondie des kystes iriens. De plus, ils diminuent voire disparaissent à la lumière (Fig. 2). À cause de leur caractère très localisé, dans les angles ouverts et relativement larges, ces fins mamelonnages peuvent facilement être manqués sur les quelques méridiens examinés en UBM ou OCT de chambre antérieure. Pratiquée dans l’obscurité, la gonioscopie garde toute sa valeur face à l’UBM et a permis de diagnostiquer 18 yeux sur 18 alors que l’UBM dans l’obscurité en a retrouvé 17 sur 18 [19]. De plus, elle seule peut analyser les dépôts de pigments. Le verre de Posner ou celui de Zeiss a l’avantage de ne pas nécessiter l’interposition d’un gel de contact mais l’inconvénient d’un faible grossissement et la nécessité d’un entraînement. Leur avantage est de pouvoir indenter l’angle apparemment fermé pour distinguer entre une fermeture par apposition réversible et une fermeture par synéchies définitives. Cet avantage devient un inconvénient sur les yeux strictement normotones de nos patients car l’indentation trop facilement provoquée empêche de voir les fins mamelonnages. L’approfondissement immédiat après IP de la périphérie de la CA était constant et témoignait de la libération du blocage pupillaire chronique à bas bruit. On en retrouve mention dans la littérature où il a été chiffré à 14 microlitres [20]. L’aspect visqueux de l’humeur aqueuse qui gicle vers l’avant était un phénomène quasi constant dans notre étude et dont nous n’avons pas trouvé mention dans la littérature. Plus qu’une simple coloration par le pigment détaché par le laser, c’est un peu comme si la viscosité de l’humeur aqueuse chroniquement prisonnière de la chambre postérieure était plus grande que celle de la chambre antérieure. Le passage de cette humeur aqueuse d’apparence plus épaisse se fait en force dès que la taille de l’IP le permet, avec souvent un aspect violent, voire « explosif ».
Trois effets positifs de l’IP Notre étude montre trois effets positifs de l’IP à moyen terme : • les céphalées (44 % de nos patients) sont le plus souvent modérées mais ont pu nécessiter la réalisation d’une imagerie cérébrale dans quelques cas. Cette étiologie interpelle nos collègues neurologues [21,22] qui préconisent de la faire rechercher par un ophtalmologiste averti. Il est probable que l’augmentation de la PIO durant la nuit en soit responsable. Dans notre étude, la céphalée a disparu dans 100 % des cas après la première ou les deux IP, et ce, de manière définitive ; • la PIO a baissé de 1,3 ± 2,4 mmHg, de manière statistiquement très significative (p < 0,001) (test t) ; • la stabilisation du GDxVCC et même son amélioration lorsque la maladie est prise à un stade précoce, c’est-à-dire où la tension diurne est plus basse. Cette amélioration du GDxVCC peut paraître surprenante car les fibres nerveuses rétiniennes ne sont pas censées se régénérer. Cependant, on peut imaginer que la disparition des phénomènes d’hypertonie nocturne permet un meilleur agencement des microtubules qui ne sont plus écrasés ou une augmentation du volume des FNR qui ne sont plus écrasées. Cela s’apparente fortement à ce qui a
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pu être constaté après chute de la PIO en postopératoire de trabéculectomie ; à savoir une nette diminution du C/D [23] et une augmentation de l’épaisseur de la couche des FNR [24]. Il est probable que cette amélioration ne se maintienne pas indéfiniment.
La PIO la nuit Il est connu pour des raisons hémodynamiques, que le simple décubitus accroît la PIO par augmentation de la pression épisclérale veineuse [25]. Des études [26] ont montré le rôle du décubitus et de l’obscurité dans l’augmentation de la PIO la nuit chez des sujets sains et jeunes (PIO mesurée toutes les deux heures en décubitus et dans l’obscurité (examinateur équipé de lunettes de vision nocturne) à l’aide d’un pneumotonomètre).
La logique du blocage pupillaire nocturne Le cristallin âgé dans un petit œil est la cause classique du blocage pupillaire de la crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle. Il nous semble que la croissance du cristallin avec l’âge tend à mettre en place ce mécanisme de blocage mais de manière relative et à bas bruit dans des cas infiniment plus nombreux. Nous en voulons pour arguments indirects : • le bon résultat sur la PIO de la chirurgie de phacoexérèse seule chez les glaucomateux modérés [27,28]. Cette baisse postopératoire de la PIO est associée à l’approfondissement très important de la CA et l’augmentation de l’ouverture angulaire chez le pseudophaque. Bien entendu, il n’y a pas de bon résultat pressionnel chez le glaucomateux avancé si des synéchies avaient fermé définitivement l’angle. Une vaste étude prospective randomisée (étude EAGLE) est en cours au Royaume-Uni et en extrême-orient pour apprécier l’efficacité de la phacoexérèse précoce comme traitement initial du glaucome primitif par fermeture de l’angle [29] ; • le mécanisme d’action des analogues des prostaglandines plaide aussi en faveur de la prédominance de ce mécanisme de blocage dans la population des glaucomateux. Ces molécules, qui sont les seules à permettre une sortie d’humeur aqueuse court-circuitant le passage postéro-antérieur à travers la pupille, ont révolutionné le traitement médical du glaucome à angle ouvert. Sans doute est-ce à cause de la fréquence plus importante qu’attendu du blocage pupillaire relatif dans la population. En effet, si ce mécanisme est fréquent pour le plus grand nombre et augmente avec l’âge, on peut comprendre que les analogues des prostaglandines soient les plus efficaces des traitements et, puisque ce problème est nocturne, que l’administration vespérale soit la plus efficace. D’ailleurs, les études précliniques avaient trouvé une meilleure efficacité des prostaglandines en administration vespérale [30,31]. Le pic de concentration est alors obtenu au moment où, la nuit, le blocage pupillaire relatif a tendance à s’installer. Le fait d’envoyer alors l’humeur aqueuse vers la voie uvéo-sclérale, en arrière, diminue le gradient de pression postéro-antérieur et permet d’éviter ou de limiter la constitution d’un blocage
860 pupillaire relatif nocturne et l’élévation pressionnelle qui en découle ; • l’avènement de lentilles de contact capables de prendre des mesures de la PIO sur 24 heures (telles que Triggerfish® , (Sensimed AG)) [14] récemment commercialisées pourrait convaincre la communauté des ophtalmologistes de l’ampleur de ce phénomène. Les premières études utilisant les lentilles Triggerfish® semblent en faveur de l’existence de pics de PIO nocturnes chez 69 % des glaucomateux à angle dit ouvert [14]. Il se pourrait même que certains glaucomes à pression normale soient en réalité des glaucomes où la pression s’élève sournoisement uniquement la nuit.
Conclusion
N. Malek-Chehire et al.
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Notre étude plaide en faveur d’un diagnostic et d’un traitement précoces de cette pathologie plus fréquente qu’attendu et qui augmente avec l’âge. Le dogme des 270◦ de fermeture pour poser le diagnostic et l’indication de l’IP est erroné [3,8]. Il est également erroné pour 180◦ [3,8]. Il faut promouvoir la pratique de la GPD dans l’obscurité au verre à 3 miroirs dont tous les ophtalmologistes ont l’habitude et rechercher de fins mamelonnages et des dépôts pigmentaires témoins de contacts irido-trabéculaires nocturnes. Cet examen prend du temps, et il est donc sage de ne le réaliser que sur la base d’un faisceau d’arguments. Nous avons choisi de le réserver aux patients ayant un signe de Van Herick et à tous les patients chez qui l’examen au GDxVCC révèle une asymétrie intra- ou inter-oculaire ou une grande pauvreté en fibres nerveuses rétiniennes. La réalisation d’une iridotomie périphérique, seul traitement du mécanisme causal, est sans risque et efficace pour prévenir un glaucome chronique par fermeture de l’angle. Nous menons actuellement une étude prospective qui devrait permettre de confirmer ces résultats.
Déclaration d’intérêts
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[16]
[17] [18]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
COMMUNICATION DE LA SFO
Méthode de dépistage du glaucome chronique par fermeture de l’angle basée sur l’utilisation systématique du GDxVCC et de la gonioscopie photodynamique. Résultats à un an d’une iridotomie systématique夽 Screening method for angle closure and angle closure glaucoma using scanning laser polarimeter GDxVCC and photodynamic gonioscopy in a darkened room. One-year outcomes of systematic peripheral iridotomy N. Malek-Chehire a,∗, G. Renard b, J.-F. Dreyfus c, D.A. Lebuisson a, V. Pierre-Kahn a a
Service d’ophtalmologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92150 Suresnes, France Société franc¸aise d’ophtalmologie, 17, villa d’Alésia, 75014 Paris, France c DRCI, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92150 Suresnes, France b
Rec ¸u le 30 avril 2013 ; accepté le 25 juillet 2013 Disponible sur Internet le 7 novembre 2013
MOTS CLÉS Glaucome chronique par fermeture de l’angle ; Angle fermé ; Dépistage ; GDxVCC ;
夽 ∗
Résumé Introduction. — Le glaucome chronique par fermeture de l’angle (GCFA) est un problème de santé publique reconnu en Asie mais il n’est pas suspecté chez les blancs, les myopes, les patients ayant une chambre antérieure profonde ou les sujets normotones. Le diagnostiquer précocement permettrait de traiter le mécanisme causal par une iridotomie périphérique (IP). Patients et méthodes. — Étude rétrospective de patients ayant eu une IP dont l’indication a été posée sur les résultats d’une gonioscopie « photodynamique » (GPD) réalisée dans l’obscurité et montrant des signes en faveur de contacts irido-trabéculaires nocturnes. L’indication de la
Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2012. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Malek-Chehire).
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.07.005
Glaucome chronique par fermeture de l’angle et iridotomie systématique
Fibres nerveuses rétiniennes ; Gonioscopie photodynamique ; Fermeture nocturne de l’angle ; Contacts irido-trabéculaires ; Iridotomie périphérique préventive
KEYWORDS Angle closure glaucoma; Angle closure; Occludable angle; Glaucoma screening; GDxVCC; Nerve fiber layer analysis; Photodynamic gonioscopy; Nocturnal angle closure; Iridotrabecular contact; Prophylactic laser peripheral iridotomy
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GPD a été posée sur l’existence d’anomalies de structure des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) même minimes au GDxVCC ou sur l’existence du classique signe de Van Herick (VH). Résultats. — Cent trois yeux de 103 patients ont eu une IP au laser et un suivi d’au moins 1 an (recul moyen de près de 2 ans). L’âge moyen était de 63,7 ± 11,8 ans avec une prédominance féminine (63,1 %). Pour 78,6 % des patients, il n’y avait pas de glaucome ni même d’hypertonie oculaire. Il y avait 60,1 % d’hypermétropes et 39,9 % de myopes. Plus de la moitié (57 %) avaient une chambre antérieure profonde voire très profonde. L’IP a entraîné une augmentation immédiate de la profondeur de la chambre antérieure au limbe dans 100 % des cas. Après 1 an, la pression intra-oculaire (PIO) avait baissé de 1,3 ± 2,4 mmHg (p < 0,001) (test t). Pour les 44 % des patients qui avaient une céphalée matinale, celle-ci a disparu dans 100 % des cas. Le GDxVCC s’est amélioré nettement dans 18 % des cas et légèrement dans 20 % des cas. Il est resté stable dans 50 % des cas, avec 11 % de légères aggravations et 1 % d’aggravation nette. L’amélioration était d’autant plus importante que le stade était précoce. Discussion. — Notre étude retrouve des fermetures chroniques de l’angle fréquentes dans notre population tout-venant de patients caucasiens malgré des chambres antérieures profondes ou très profondes. L’absence de signe de VH ne suffit pas à écarter cette éventualité. La gonioscopie photodynamique doit être faite dans l’obscurité et au verre à 3 miroirs pour éviter d’indenter involontairement ces yeux strictement normotones. L’IP est un traitement efficace du mécanisme causal et gagne à être pratiquée précocement. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Introduction. — Angle closure glaucoma, a recognized major world health issue disproportionately affecting women and Asians, is not often considered in our European populations, normotensive subjects, myopic patients, or subjects with a deep anterior chamber. Early diagnosis is worthwhile, as laser peripheral iridotomy (LPI) is an effective one-step treatment of the causal mechanism. Patients and methods. — We have performed a retrospective study of patients who underwent an LPI, the indication for which was based on ‘‘photodynamic’’ gonioscopy in a darkened room showing iridotrabecular contact in darkness. Such photodynamic gonioscopy was motivated by the presence of even minute defects in the nerve fiber layer as seen on the GDxVCC or the presence of a Van Herick sign (narrow limbal anterior chamber depth). Results. — One hundred and three eyes of 103 patients underwent LPI and a minimum 1-year follow-up (mean follow-up almost 2 years). Mean age was 63.7 ± 11.8 years, and women accounted for 63.1% of cases. The vast majority (78.6%) of patients had neither glaucoma nor ocular hypertension. There were 60.1% hyperopes and 39.9% myopes. Over half (57%) had a deep or a very deep anterior chamber. After LPI, there was immediate deepening of the limbal depth of the anterior chamber in 100% of cases. The aqueous humor that flowed forward was almost always viscous-looking. After 1 year, the IOP was 1.3 mm Hg ± 2.4 lower (P < .001) (t test). All patients who had experienced morning headaches (44% of patients) were relieved of this symptom. GDxVCC after 1 year was clearly improved in 18% of cases, slightly improved in 20%, stable in 50%, slightly worse in 11% of cases, and clearly worse in 1%. Cases treated at an earlier stage had a better improvement in GDxVCC. Discussion. — Our study shows frequent chronic angle closure in our European population even with deep anterior chambers. Absence of a Van Herick sign does not rule out angle closure at night. A photodynamic gonioscopy with the Goldmann three-lens mirror (to avoid unintentional indentation with the small diameter lenses in these normotensive eyes) should be performed in a darkened room. LPI is an effective one-step treatment of the underlying cause, that is particularly beneficial if performed early. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le glaucome chronique par fermeture de l’angle (GCFA) est réputé fréquent dans les pays asiatiques où il est un problème de santé publique [1]. Bien que le GCFA ne soit responsable que de 26 % des glaucomes dans le monde, on estime qu’il sera responsable en 2020 de la moitié des
cécités bilatérales par glaucome dans le monde [1]. Les Asiatiques représentent 87 % des glaucomateux par fermeture de l’angle [1]. Le GCFA ne semble pas concerner nos populations caucasiennes (5 à 25 %) [2] ; il n’est pas suspecté chez les blancs, les myopes, les patients ayant des chambres antérieures (CA) profondes ou très profondes, les jeunes ou les sujets strictement normotones. Son diagnostic précoce
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N. Malek-Chehire et al.
Figure 1. Partie supérieure du GDxVCC d’une femme de 55 ans, caucasienne, petite hypermétrope de + 0,5 dioptries, stable, (vue pour correction de presbytie et insuffisance de convergence), sans signe de Van Herick ni céphalées matinales. Mesures de PIO entre 10 et 12 mmHg (aplanation de Goldmann) depuis des années. Pachymétrie à 543 et 541 um (ultrasons). En lecture visuelle, sur la deuxième image sur fond bleu (carte d’épaisseur des FNR), on voit nettement un déficit localisé en nasal supérieur sur les deux yeux et une très discrète asymétrie entre les deux yeux. Tous les chiffres donnés par l’appareil sont considérés comme normaux, en particulier le NFI (nerve fiber index) qui est bas et bien inférieur à 23. Une GPD a été réalisée et a conduit à pratiquer une IP.
est pourtant particulièrement intéressant car il peut bénéficier d’un traitement curatif administré une fois pour toutes, l’iridotomie périphérique (IP) au laser [3]. La mesure de la pression intra-oculaire (PIO) est un critère très peu sensible pour diagnostiquer un glaucome. Dans une étude de population, la moitié des sujets ayant des lésions glaucomateuses structurelles ou fonctionnelles n’avaient pas d’hypertonie [4]. Les analyseurs des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) ont permis un important progrès dans le diagnostic précoce d’un glaucome, car il est clairement établi que l’atteinte de la structure précède l’atteinte de la fonction [5]. Le GDxVCC (Carl Zeiss Meditec) est un polarimètre à balayage laser qui mesure avec une grande précision et une grande reproductibilité l’épaisseur de la couche des FNR grâce aux propriétés de biréfringence des microtubules ordonnés à l’intérieur des axones des cellules ganglionnaires. Grâce au compensateur cornéen variable (VCC), la biréfringence du segment antérieur (cornée et cristallin) est déterminée individuellement pour chaque patient, ce qui permet de la soustraire du retard de polarité globale de l’œil et de déterminer avec précision le retard dû à la seule couche des FNR [6]. Le GDxVCC montre l’épaisseur des FNR en jaune sur fond bleu et, si plus épaisses, en rouge-orangé, (selon l’échelle colorimétrique) tout en représentant les vaisseaux. Sachant que les FNR suivent le trajet des vaisseaux, nous analysons visuellement le cliché de l’épaisseur des FNR où il est facile
de remarquer un déficit localisé sur une branche vasculaire (Fig. 1), une asymétrie de richesse entre les deux yeux ou une grande pauvreté en fibres. La gonioscopie est l’examen de référence pour l’analyse de l’angle irido-cornéen [3]. Elle permet d’étudier le degré d’ouverture angulaire et la pigmentation de l’angle [7]. La conférence internationale de consensus de 2006 sur le glaucome par fermeture de l’angle [3] affirme que le dogme d’exiger une fermeture angulaire sur 270◦ ou même 180◦ pour parler d’angle fermé est erroné car il laisse inexpliquées la moitié des synéchies périphériques antérieures primitives [8]. Déjà en 1965, Becker et Shaffer [9] suggéraient de considérer les angles ouverts à 20◦ dans la classification de Shaffer [10] comme étant susceptibles de fermeture. Le degré d’ouverture d’un angle en gonioscopie varie en fonction de la taille de la pupille et donc de l’intensité de la lumière ambiante. Ceci participe à la réputation opérateur-dépendant de cet examen. Nous avons voulu standardiser cet examen en le réalisant dans l’obscurité mais en jouant avec la taille (hauteur et largeur) et l’intensité du faisceau lumineux de la lampe à fente, pour ouvrir et fermer alternativement l’angle et rechercher des éléments de contacts irido-trabéculaires (Fig. 2) et nous l’avons baptisé « gonioscopie photodynamique » (GPD). Le caractère biométrique de la prédisposition à une fermeture de l’angle n’est plus le seul mécanisme reconnu. Des
Glaucome chronique par fermeture de l’angle et iridotomie systématique
Figure 2. Gonioscopie photodynamique. A. Angle inférieur à l’obscurité. De fins mamelonnages de l’iris, petites déformations localisées du profil irien, viennent au contact du trabéculum postérieur pigmenté. Leur caractère très localisé rend leur détection plus facile en gonioscopie qu’avec des coupes en UBM ou OCT de chambre antérieure. B. Même angle à la lumière. L’angle est plus ouvert, on voit mieux l’éperon scléral sur une plus grande longueur. Les mamelonnages sont moins proéminents voire invisibles pour le plus à droite et on voit apparaître des ponts tissulaires iriens entre l’iris et le trabéculum postérieur ressemblant à des goniodysgénésies. A et B. Noter la ligne de Sampaolesi, ligne pigmentée festonnée en avant de la ligne de Schwalbe, en inférieur.
facteurs vasculaires et des particularités de comportement de l’iris jouent un rôle [11,12]. Mais la physiopathologie classique du rôle aggravant de la croissance cristallinienne avec l’âge dans la gêne au passage postéro-antérieur de l’humeur aqueuse n’a pas été remise en cause. On sait le rôle de la semi-mydriase physiologique, en particulier nocturne, dans le blocage pupillaire relatif et intermittent pouvant conduire à terme à un GCFA. La présence du classique signe de Van Herick (VH) [13] permet de repérer les angles étroits, ceux où la profondeur de la CA au limbe est inférieure ou égale au quart de l’épaisseur cornéenne vue en fente fine avec une inclinaison de 60◦ ou, dans notre pratique, de 45◦ (Fig. 3). Mais l’absence de signe de VH est-elle un gage de grande ouverture angulaire ? L’hypothèse que nous avons voulu tester est que les anomalies au GDxVCC sont dues à des poussées tensionnelles nocturnes par blocage pupillaire relatif qui, étant purement nocturnes au début, passent inaperc ¸ues. Nous pensons qu’il est possible, par un examen clinique de GPD dans l’obscurité, d’obtenir des éléments de forte présomption en faveur de l’existence d’épisodes de fermeture intermittente nocturne. La GPD recherche des anomalies angulaires témoins de contacts irido-trabéculaires intermittents, telles que de fins mamelonnages iriens qui donnent à l’iris un profil irrégulier et des dépôts de pigment. Ces mamelonnages, dont les sommets touchent presque le trabéculum postérieur lorsqu’on diminue la lumière, nous semblent être la persistance des déformations iriennes dues aux contacts irido-trabéculaires nocturnes prolongés.
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Figure 3. Le signe de Van Herick qui recherche une étroitesse de la chambre antérieure au limbe doit être recherché en fente fine inclinée (ici de 45◦ environ). La distance entre la face postérieure de la cornée et l’iris doit être rapportée à l’épaisseur de la cornée au même endroit. Noter ici que cette distance est irrégulière au tiers inférieur, laissant deviner indirectement une zone de mamelonnage, où l’iris se rapproche davantage de la cornée. (NB : il n’y a pas de voussure (type kyste) sur l’iris vu de face).
En cas d’anomalies en faveur d’épisodes hypertensifs nocturnes, une IP a été pratiquée et l’évolution jugée sur la PIO et le GDxVCC 1 an après. L’avènement généralisé de lentilles de contact (Triggerfish® , Sensimed) [14] qui mesureront la PIO sur les 24 h pourra confirmer aussi notre hypothèse.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique avec un seul opérateur menée sur les patients qui ont eu une IP dont l’indication avait été posée après une GPD elle-même motivée par un important signe de VH ou par la présence d’anomalies à un GDxVCC demandé à titre systématique dans une population de consultation tout-venant. Ces anomalies au GDxVCC consistaient en une asymétrie intra(Fig. 1) ou inter-oculaire ou une grande pauvreté bilatérale jugée visuellement sur le cliché de l’épaisseur des FNR plutôt que sur les chiffres donnés par l’appareil. Les patients ont alors eu une gonioscopie photodynamique : la pièce d’examen étant mise dans l’obscurité, les variations induites par les modifications de la lumière de la lampe à fente permettent de voir de fins mamelonnages localisés qui s’accentuent ou apparaissent à l’obscurité (Fig. 2A). L’augmentation de lumière peut dévoiler des ponts tissulaires (Fig. 2B) qui semblent s’être créés entre l’iris et l’angle. Des dépôts de pigment formant un liseré sur l’anneau de Schwalbe sont souvent présents en inférieur,
856 avec parfois une ligne de Sampaolesi, ligne festonnée pigmentée en avant de la ligne de Schwalbe (Fig. 2A, B). Les patients ayant un signe de VH, que nous recherchons systématiquement avec une inclinaison de 45◦ , ont aussi eu une GPD même si leur GDxVCC était parfait selon nos critères. Chez eux, on retrouve ces anomalies mais associées à un aspect global étroit de l’angle, dit en bec de flûte. Pour la pratique d’une IP, le patient a préparé son œil depuis la veille avec ChibroCadron® , Indocollyre 0,1 %® et Trusopt® et commencé la Pilocarpine 2 % 1 heure 20 avant le laser, à raison de 2 ou 3 gouttes à 20 minutes d’intervalle. Le laser Yag seul (Laserex LQP 3106, Alcon® ) a été utilisé dans tous les cas avec un verre d’Abraham pour iridotomies, des intensités de 1,8 à 2,2 mJ et une technique par couches. Le siège a été choisi proche du méridien de 12 h aussi périphérique que le permet raisonnablement la transparence cornéenne et en profitant au mieux des éventuelles zones de fragilité irienne. Sur certains iris particulièrement épais, l’intervention a pu nécessiter un ou plusieurs temps séparés par une pause d’une quinzaine de minutes pour permettre aux poussières de s’évacuer et pouvoir à nouveau assurer une précision de visée. La bonne perméabilité a été jugée sur la qualité du passage suffisant de l’humeur aqueuse, souvent d’aspect visqueux et violent, parfois « explosif ». Après lavage du gel de contact, le patient a été réexaminé à la lampe à fente avec évaluation de la taille de l’iridotomie et estimation visuelle de la profondeur de la CA au limbe par rapport à la profondeur immédiatement avant l’IP. Les patients ont eu un GDxVCC au moins 1 an après l’IP et le résultat a été comparé à l’examen pré IP. La PIO à 1 an a également été comparée à la PIO initiale. Un plan d’analyse statistique a été établi. Lorsque des comparaisons apparaissaient justifiées, le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables qualitatives et, pour les variables quantitatives des tests analogues aux tests t et F mais basés sur la randomisation. Dans le cas où des comparaisons intergroupes multiples étaient justifiées, la correction de Bonfferronni—Simes a été utilisée. Un seuil bilatéral à 5 % a été considéré comme significatif ; une probabilité comprise entre 5 et 10 % est signalée comme indicative.
Résultats Cette étude rétrospective a concerné 103 patients ayant eu 1 ou 2 IP entre le 1er janvier 2008 et le 31 mars 2010, pour lesquels nous avions un GDxVCC avec au moins 1 an de recul. Ils représentent 35 % des 291 patients ayant bénéficié d’une IP pendant cette période. Pour ne pas sur-représenter les patients qui ont eu un traitement bilatéral, nous avons retenu un œil par patient, l’œil fait en premier. Notre étude porte donc sur 103 yeux de 103 patients ayant eu une IP et est évaluée sur l’évolution de la PIO et du GDxVCC à au moins 1 an. En fait, le recul moyen était de presque 2 ans (moyenne : 677 ± 241 jours).
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Figure 4. La pyramide des âges retrouve la prévalence féminine plus importante et l’augmentation avec l’âge, mais elle montre aussi quelques patients particulièrement jeunes.
26 à 86 ans. La pyramide des âges confirme l’augmentation avec l’âge et la prédominance féminine (63,1 %) (Fig. 4). Pour 81 des 103 patients (78,6 %), il n’y avait pas de notion de glaucome connu au sens classique du terme ni même d’hypertonie (PIO moyenne de 15,7 ± 0,4 mmHg). Pour les 22 patients (21,4 %) dont le glaucome était connu et traité, la PIO moyenne sous traitement était à 17,8 ± 0,7 mmHg. Ces patients étaient significativement plus âgés : 69 ± 8,5 ans vs 62 ± 12,2 ans (p = 0,01) que les patients sans glaucome ni hypertonie. On notait chez 32 % des patients, des antécédents familiaux de glaucome, a priori considéré à angle ouvert. Près de quarante pour cent (39,9 %) de nos patients étaient myopes : parmi ceux-ci, presque les trois quarts (29,2 % de tous les patients) présentaient une myopie allant de −0.25 à −3 dioptries et un quart (10,7 % de tous les patients) présentait une myopie au-delà de —3 dioptries (jusqu’à —7 dioptries). Plus de la moitié des patients (51,4 %) étaient hypermétropes avec une réfraction comprise entre + 0.25 et + 3 dioptries. Seuls 8,7 % des patients présentaient une hypermétropie au-delà de + 3 dioptries.
Profondeur de la CA Une étroitesse de chambre antérieure manifestée par la présence d’un signe de VH était retrouvée dans 15,5 % des cas à un stade très marqué, 17,5 % à un stade marqué et 10 % à un stade peu marqué (soit un total de 43 %). Plus de la moitié (57 %) des patients avaient des CA profondes, voire très profondes. Immédiatement après l’IP, la profondeur de la CA au limbe était nettement augmentée dans 100 % des cas, de manière visible même dans les CA déjà profondes. Cependant, malgré ce net approfondissement de la CA au limbe, la profondeur pouvait rester relativement faible dans les chambres très étroites.
Analyse de la population
La PIO
Sur les 103 patients, il y avait 95 caucasiens (92,2 %), dont 17 maghrébins, 6 noirs (5,8 %), et 2 asiatiques (1,9 %). L’âge moyen était de 63,7 ± 11,8 ans avec des extrêmes allant de
Avant l’IP, la PIO des patients était en moyenne de 16 ± 3,4 mmHg avec des extrêmes compris entre 11 et 34. Un an après l’IP, la PIO avait baissé de 1,3 ± 2,4 mmHg
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(p < 0,001, test t). Cette baisse pressionnelle était d’autant plus importante que la PIO avant IP était plus élevée (p < 0,001).
étranger ont été rapportés. Enfin, aucun patient de cette étude ne s’est plaint d’une gêne en rapport avec le passage de lumière parasite par l’IP.
Céphalées
La gonioscopie
Pour 44 % des patients, il existait des céphalées matinales, typiquement au réveil, frontales, peu importantes, 1 à 3 fois par semaine, depuis 1 à 3 ans. Aucun patient n’avait de halo. Les patients avec céphalées étaient plutôt de sexe féminin (52 % des femmes contre 32 % des hommes, p = 0,05) et significativement plus jeunes (60 ± 1,8 ans) que ceux qui n’en avaient pas (66 ± 1,5 ans) (p = 0,02). Après l’IP, 100 % des patients qui présentaient des céphalées matinales les ont vues disparaître totalement et définitivement. Un seul cas de récidive, chez un homme jeune, était dû à la fermeture de l’IP par la repousse d’un tapis d’épithélium pigmentaire avec re-disparition après 1 impact de laser Yag.
Dans les cas de CA profonde ou très profonde, la GPD montrait un angle moins ouvert qu’attendu dès que l’on laissait le temps à la pupille de se dilater dans l’obscurité et des anomalies témoins de fermeture intermittente nocturne, telles que de fins mamelonnages (Fig. 2A) et des dépôts de pigment, pouvant être localisés au sein d’angles ouverts mais avec visualisation parcellaire de la partie antérieure de la bande ciliaire. Dans tous les yeux ayant un signe de VH très marqué ou marqué, la GPD montrait en plus un angle en bec de flûte. Parmi les patients ayant eu une GPD, on notait chez 5 patients la présence d’un embryotoxon postérieur et chez 8 patients la présence de ponts tissulaires dans l’angle réalisant un aspect de feutrage ou un aspect évocateur de goniodysgénésies. Chez 3 patients, parmi les mamelonnages vus, au moins un des mamelonnages était en réalité une synéchie irido-cornéenne irréversible (Fig. 5C).
Le GDxVCC Avant l’IP, pour tous les yeux à chambre antérieure profonde ou très profonde, le cliché de l’épaisseur des FNR montrait au moins une anomalie telle que décrite dans la section « Patients et méthodes » puisque c’est la présence d’une anomalie au GDxVCC qui a motivé alors la pratique d’une GPD. En ce qui concerne les yeux avec signe de Van Herick très marqué ou marqué, une gonioscopie a été faite même en cas de GDxVCC strictement normal. Après l’IP, l’examen du GDxVCC jugé visuellement sur le cliché de l’épaisseur des FNR a montré une nette amélioration dans 18 % des cas, une légère amélioration dans 20 % des cas, une stabilisation dans 50 % des cas, 11 % de légères aggravations et 1 % d’aggravation. L’amélioration légère ou nette du GDxVCC était significativement corrélée à l’absence de glaucome préexistant ; 34 sur 78 s’amélioraient contre 4 sur 22 (p < 0,01). L’évolution du GDxVCC était significativement corrélée à la PIO pré IP (p = 0,01). Dans le groupe où le GDxVCC est resté stable, la PIO pré-laser était de 16,9 ± 0,4 mmHg alors qu’elle était à 14,6 ± 0,6 mmHg dans le groupe légèrement amélioré (p = 0,03) et de 14,8 ± 0,6 dans le groupe nettement amélioré (p = 0,05).
L’iridotomie périphérique La médiane du nombre d’impacts nécessaires pour obtenir une IP était de 6,2. Dans les trois quarts des cas, moins de 12 impacts ont suffi. Seuls de rares cas ont été difficiles. La réalisation de l’IP s’est accompagnée d’un important flux postéro-antérieur d’humeur aqueuse. L’aspect visqueux de l’humeur aqueuse qui gicle vers l’avant était quasi constant. Dans 100 % des cas, la chambre antérieure s’est approfondie en périphérie immédiatement après le laser. Les effets secondaires ont été très rares. Nous avons noté 3 cas de décollement postérieur du vitré (DPV) dont un a été accompagné d’une déchirure rétinienne périphérique, qui a nécessité un traitement au laser. Le DPV peut survenir spontanément et certains de nos patients en avaient déjà fait l’expérience plusieurs mois ou années auparavant. Dans 2 cas, des signes fonctionnels à type de sensation de corps
Discussion Les fermetures chroniques de l’angle passent inaperc ¸ues et sont reconnues comme un problème de santé publique chez les femmes âgées asiatiques avec un petit œil [1,3]. Notre étude, certes rétrospective, a le mérite d’alerter et de montrer qu’elles sont plus fréquentes qu’attendu dans notre population tout-venant de patients caucasiens, non glaucomateux ni hypertones, relativement jeunes et avec des CA souvent profondes. Le signe de VH [13] est un signe précieux d’étroitesse de la chambre antérieure facile à analyser systématiquement chez tout patient et que nous pratiquons volontiers avec une inclinaison de 45◦ . Sa présence indique obligatoirement un angle étroit qui a été confirmé à chaque fois par la gonioscopie. Notre étude a montré qu’une CA profonde au limbe et même au centre pouvait être associée à un angle plus étroit qu’attendu dans l’obscurité et montrant des signes iriens typiques de contacts irido-cornéens nocturnes, indicatifs de fermeture chronique intermittente. Une petite partie de l’explication vient du fait que le signe de VH ne s’applique qu’à la périphérie temporale et n’étudie pas les angles supérieurs ni inférieurs. La forte proportion (57 %) de patients chez lesquels la GPD, motivée par quelque anomalie du GDxVCC, a montré des signes de contacts irido-trabéculaires en présence d’une CA profonde ou très profonde est remarquable et n’a pas été rapportée. Les ophtalmologistes ont tendance à être rassurés et à ne pas proposer de gonioscopie chez des patients qui ont une chambre antérieure profonde ou très profonde. La GPD montre un angle certes ouvert mais (i) la plupart de ces angles ne sont pas si larges qu’attendu dans l’obscurité (visibilité parcellaire de la partie antérieure de la bande ciliaire) et présentent de nombreux témoins de contacts irido-trabéculaires sous la forme de ces fins mamelonnages hyperlocalisés et dépôts de pigment (Fig. 2). Ou (ii), beaucoup plus rarement, ils sont aussi larges qu’attendu mais un
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Figure 5. A. Angle inférieur vu immédiatement avant une IP (œil sous pilocarpine). On note des mamelonnages iriens avec peut-être un aspect de synéchies. B. L’IP qui vient d’être réalisée chez ce patient. Noter l’étroitesse de cette chambre antérieure. C. Immédiatement après l’IP, le même angle est beaucoup plus ouvert et révèle qu’il s’agissait de véritables synéchies antérieures périphériques définitives. On voit mieux l’éperon scléral et la partie antérieure de la bande ciliaire, qui restent interrompus par les synéchies. À noter, l’apparition d’un petit dépôt de pigment sur 6 h (provenant de l’IP).
examen attentif de la bande ciliaire montre des synéchies périphériques antérieures localisées qui rendent irrégulière l’épaisseur de la bande ciliaire. La réfraction globale est le résultat de plusieurs paramètres : longueur axiale, rayon de courbure cornéenne, profondeur de la chambre antérieure et position et épaisseur du cristallin [15]. Un aussi large éventail de réfractions que dans notre étude (jusqu’à —7 dioptries de myopie), a déjà été noté par Lowe dans cette pathologie (deux réfractions à —7 et —8 notées sur 127) et d’autres avant lui [15]. Curieusement, il n’y aurait pas tendance à une plus grande étroitesse de CA chez les Asiatiques que chez les non-Asiatiques [2]. Il est également prouvé que l’épaisseur du cristallin et sa position jouent un grand rôle dans le risque de fermeture de l’angle [16] et s’aggravent avec l’âge. Les yeux myopes ont souvent été considérés comme à risque de glaucome [17] avec un diagnostic souvent tardif et difficultés d’analyse de la papille. Une vaste étude suédoise sur près de 33 000 patients [17] montre que la myopie est un facteur de risque particulièrement important dans les glaucomes (périmétriques) où la PIO est relativement normale. Mais les yeux myopes, du fait de la grande profondeur de leur CA, n’ont pas été suspectés de fermeture angulaire. La GPD met bien en évidence les fins mamelonnages témoins de contacts irido-trabéculaires nocturnes hyperlocalisés dans ces angles ouverts mais souvent pas si larges qu’attendu ou, pour les angles très larges, des micro-synéchies périphériques antérieures très localisées qui rendent irrégulière l’épaisseur de la bande ciliaire. Ces anomalies dans les angles larges, révélées par la GPD, peuvent passer inaperc ¸ues dans les échographies haute fréquence (UBM) et OCT de chambre antérieure à cause de leur caractère très localisé (Fig. 2). On sait qu’il y a différentes anatomies angulaires, différentes insertions iriennes, configuration d’iris plateau, engorgement du corps ciliaire et on peut imaginer
qu’il y ait différentes souplesses iriennes. Il a été montré que le comportement de l’iris des yeux adelphes de ceux ayant fait une crise aiguë de fermeture de l’angle était particulier, avec engorgement de l’iris [12] et épaississement de la racine lors de la dilatation pupillaire au lieu de l’amincissement normal [11]. La présence d’antécédents familiaux chez 32 % de nos patients peut être due à l’hérédité des caractéristiques morphologiques biométriques mais aussi à celle du comportement irien. Le GDxVCC reconnaît les fibres ganglionnaires avec une grande précision [6] et les représente superposées au trajet des vaisseaux (Fig. 1). Ceci permet de repérer visuellement sur le cliché de l’épaisseur des FNR les déficits localisés et les asymétries entre les deux yeux (Fig. 1). L’échelle colorimétrique permet aussi de reconnaître les cas de grande pauvreté même symétrique. Cette lecture visuelle augmente la sensibilité du GDxVCC par rapport aux seuls chiffres donnés par l’appareil [18] ; d’ailleurs bon nombre de nos patients avaient des valeurs numériques jugées normales par l’appareil (Fig. 1). Mais le GDxVCC, de même que la présence d’un signe de VH, ne sont que la porte d’entrée à la pratique d’une GPD, dont le résultat, généralement concordant, prime. La gonioscopie est l’examen de référence [3] de l’étude de l’angle et elle doit être pratiquée dans l’obscurité et en position primaire. C’est un examen peu pratiqué et réputé difficile et subjectif. La GPD a pour but d’observer les mouvements iriens induits par les variations de luminosité dans l’obscurité et de rechercher tous les signes témoins de contacts irido-trabéculaires. Son objectif ne doit surtout pas se limiter à s’assurer que l’angle est ouvert sur au moins 90◦ ou même 180◦ [3]. La GPD au verre à 3 miroirs analyse l’angle sur 360◦ et permet de repérer facilement les fins mamelonnages. À noter que ces mamelonnages sont souvent très fins, micro-zones iriennes plus ou moins pointues, attirées vers la cornée et
Glaucome chronique par fermeture de l’angle et iridotomie systématique se différencient nettement de la voussure plus étendue et arrondie des kystes iriens. De plus, ils diminuent voire disparaissent à la lumière (Fig. 2). À cause de leur caractère très localisé, dans les angles ouverts et relativement larges, ces fins mamelonnages peuvent facilement être manqués sur les quelques méridiens examinés en UBM ou OCT de chambre antérieure. Pratiquée dans l’obscurité, la gonioscopie garde toute sa valeur face à l’UBM et a permis de diagnostiquer 18 yeux sur 18 alors que l’UBM dans l’obscurité en a retrouvé 17 sur 18 [19]. De plus, elle seule peut analyser les dépôts de pigments. Le verre de Posner ou celui de Zeiss a l’avantage de ne pas nécessiter l’interposition d’un gel de contact mais l’inconvénient d’un faible grossissement et la nécessité d’un entraînement. Leur avantage est de pouvoir indenter l’angle apparemment fermé pour distinguer entre une fermeture par apposition réversible et une fermeture par synéchies définitives. Cet avantage devient un inconvénient sur les yeux strictement normotones de nos patients car l’indentation trop facilement provoquée empêche de voir les fins mamelonnages. L’approfondissement immédiat après IP de la périphérie de la CA était constant et témoignait de la libération du blocage pupillaire chronique à bas bruit. On en retrouve mention dans la littérature où il a été chiffré à 14 microlitres [20]. L’aspect visqueux de l’humeur aqueuse qui gicle vers l’avant était un phénomène quasi constant dans notre étude et dont nous n’avons pas trouvé mention dans la littérature. Plus qu’une simple coloration par le pigment détaché par le laser, c’est un peu comme si la viscosité de l’humeur aqueuse chroniquement prisonnière de la chambre postérieure était plus grande que celle de la chambre antérieure. Le passage de cette humeur aqueuse d’apparence plus épaisse se fait en force dès que la taille de l’IP le permet, avec souvent un aspect violent, voire « explosif ».
Trois effets positifs de l’IP Notre étude montre trois effets positifs de l’IP à moyen terme : • les céphalées (44 % de nos patients) sont le plus souvent modérées mais ont pu nécessiter la réalisation d’une imagerie cérébrale dans quelques cas. Cette étiologie interpelle nos collègues neurologues [21,22] qui préconisent de la faire rechercher par un ophtalmologiste averti. Il est probable que l’augmentation de la PIO durant la nuit en soit responsable. Dans notre étude, la céphalée a disparu dans 100 % des cas après la première ou les deux IP, et ce, de manière définitive ; • la PIO a baissé de 1,3 ± 2,4 mmHg, de manière statistiquement très significative (p < 0,001) (test t) ; • la stabilisation du GDxVCC et même son amélioration lorsque la maladie est prise à un stade précoce, c’est-à-dire où la tension diurne est plus basse. Cette amélioration du GDxVCC peut paraître surprenante car les fibres nerveuses rétiniennes ne sont pas censées se régénérer. Cependant, on peut imaginer que la disparition des phénomènes d’hypertonie nocturne permet un meilleur agencement des microtubules qui ne sont plus écrasés ou une augmentation du volume des FNR qui ne sont plus écrasées. Cela s’apparente fortement à ce qui a
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pu être constaté après chute de la PIO en postopératoire de trabéculectomie ; à savoir une nette diminution du C/D [23] et une augmentation de l’épaisseur de la couche des FNR [24]. Il est probable que cette amélioration ne se maintienne pas indéfiniment.
La PIO la nuit Il est connu pour des raisons hémodynamiques, que le simple décubitus accroît la PIO par augmentation de la pression épisclérale veineuse [25]. Des études [26] ont montré le rôle du décubitus et de l’obscurité dans l’augmentation de la PIO la nuit chez des sujets sains et jeunes (PIO mesurée toutes les deux heures en décubitus et dans l’obscurité (examinateur équipé de lunettes de vision nocturne) à l’aide d’un pneumotonomètre).
La logique du blocage pupillaire nocturne Le cristallin âgé dans un petit œil est la cause classique du blocage pupillaire de la crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle. Il nous semble que la croissance du cristallin avec l’âge tend à mettre en place ce mécanisme de blocage mais de manière relative et à bas bruit dans des cas infiniment plus nombreux. Nous en voulons pour arguments indirects : • le bon résultat sur la PIO de la chirurgie de phacoexérèse seule chez les glaucomateux modérés [27,28]. Cette baisse postopératoire de la PIO est associée à l’approfondissement très important de la CA et l’augmentation de l’ouverture angulaire chez le pseudophaque. Bien entendu, il n’y a pas de bon résultat pressionnel chez le glaucomateux avancé si des synéchies avaient fermé définitivement l’angle. Une vaste étude prospective randomisée (étude EAGLE) est en cours au Royaume-Uni et en extrême-orient pour apprécier l’efficacité de la phacoexérèse précoce comme traitement initial du glaucome primitif par fermeture de l’angle [29] ; • le mécanisme d’action des analogues des prostaglandines plaide aussi en faveur de la prédominance de ce mécanisme de blocage dans la population des glaucomateux. Ces molécules, qui sont les seules à permettre une sortie d’humeur aqueuse court-circuitant le passage postéro-antérieur à travers la pupille, ont révolutionné le traitement médical du glaucome à angle ouvert. Sans doute est-ce à cause de la fréquence plus importante qu’attendu du blocage pupillaire relatif dans la population. En effet, si ce mécanisme est fréquent pour le plus grand nombre et augmente avec l’âge, on peut comprendre que les analogues des prostaglandines soient les plus efficaces des traitements et, puisque ce problème est nocturne, que l’administration vespérale soit la plus efficace. D’ailleurs, les études précliniques avaient trouvé une meilleure efficacité des prostaglandines en administration vespérale [30,31]. Le pic de concentration est alors obtenu au moment où, la nuit, le blocage pupillaire relatif a tendance à s’installer. Le fait d’envoyer alors l’humeur aqueuse vers la voie uvéo-sclérale, en arrière, diminue le gradient de pression postéro-antérieur et permet d’éviter ou de limiter la constitution d’un blocage
860 pupillaire relatif nocturne et l’élévation pressionnelle qui en découle ; • l’avènement de lentilles de contact capables de prendre des mesures de la PIO sur 24 heures (telles que Triggerfish® , (Sensimed AG)) [14] récemment commercialisées pourrait convaincre la communauté des ophtalmologistes de l’ampleur de ce phénomène. Les premières études utilisant les lentilles Triggerfish® semblent en faveur de l’existence de pics de PIO nocturnes chez 69 % des glaucomateux à angle dit ouvert [14]. Il se pourrait même que certains glaucomes à pression normale soient en réalité des glaucomes où la pression s’élève sournoisement uniquement la nuit.
Conclusion
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Notre étude plaide en faveur d’un diagnostic et d’un traitement précoces de cette pathologie plus fréquente qu’attendu et qui augmente avec l’âge. Le dogme des 270◦ de fermeture pour poser le diagnostic et l’indication de l’IP est erroné [3,8]. Il est également erroné pour 180◦ [3,8]. Il faut promouvoir la pratique de la GPD dans l’obscurité au verre à 3 miroirs dont tous les ophtalmologistes ont l’habitude et rechercher de fins mamelonnages et des dépôts pigmentaires témoins de contacts irido-trabéculaires nocturnes. Cet examen prend du temps, et il est donc sage de ne le réaliser que sur la base d’un faisceau d’arguments. Nous avons choisi de le réserver aux patients ayant un signe de Van Herick et à tous les patients chez qui l’examen au GDxVCC révèle une asymétrie intra- ou inter-oculaire ou une grande pauvreté en fibres nerveuses rétiniennes. La réalisation d’une iridotomie périphérique, seul traitement du mécanisme causal, est sans risque et efficace pour prévenir un glaucome chronique par fermeture de l’angle. Nous menons actuellement une étude prospective qui devrait permettre de confirmer ces résultats.
Déclaration d’intérêts
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Références
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