Langenbecks Arch. Chir. 345 (Kongre6bericht 1977)

L.engenbecksArchiv for Chirurgie © by Springer-Verlag1977

35. Die Technik der proximal-selektiven Vagotomie C. MiJller a, H. C. Hartung 2, E. W. vom Rath 3 und U. Schacht 4 1Department fiir Chirurgie, Kantonsspital CH-4004 Basel 2 Chir. Universitiitsklinikund Poliklinik, D-7800 Freiburg 3 Chir. Klinik der Stiidt. Krankenanstalten, D-4150 Krefeld 4 Chir. UniversitiisklinikA, D-4000 Diisseldorf

The Technique of Proximal Selective Vagotomy Summary. A standard technique of proximal selective vagotomy is described (PSV) that has proved reliable and safe in a broad multicenter clinical trial. We proceed in six steps: (1) determination of the antral-fundic boundary by anatomic criteria; (2) preliminary vagomotor electrotest; (3) identification of the nerve trunks and branches to be preserved; (4) dissection of the lesser curvature; (5) dissection of the cardia and of the intraabdominal esophagus up to 6 cm above the cardia; and (6) intraoperative assessment of completeness by the vagomotor electrotest. PSV is usually carried out without a drainage procedure. Key words: Vagotomy, proximal selective-Esophagus, dissection-Vagomotor electrotest.

Zusammenfassung.Es wird eine standardisierte Technik der proximal-selektiven Vagotomie beschrieben, die sich in breiter klinischer Anwendung durch eine Vielzahl von Operateuren als zuverl~issig und komplikationsarm erwiesen hat. Der Eingriff verlfiuft in sechs Schritten: 1. Bestimmung der Antrum-CorpusGrenze auf anatomischer Grundlage, 2. prelimin~rer, vagomotorischer Elektrotest, 3. Identifikation und Anschlingen der zu erhaltenden Nervenstrukturen, 4. Skelettieren der kleinen Kurvatur von distal nach proximal, 5. Freipr/iparieren der Cardia und Denudieren des intraabdominalen Oesophagus bis 6 cm proximal der Cardia, 6. Intraoperative Vollst~ndigkeitskontrolle mit dem vagomotorischen Elektrotest. Grunds~itzlich wird auf eine Drainageoperation verzichtet.

Schliisselwiirter: Vagotomie, proximal-selektive - Oesophagus, Denudation des - Vagotomischer Elektrotest.

Die proximal-selektive Vagotomie (PSV) hat zum Ziel, die siiureproduzierenden Magenanteile- Corpus und Fundus -vollstiindig zu denervieren und durch die Schonung der Innervation des antro-pylorischen Segmentes eine m6glichst physiologische

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---Elektrode

Abb. 1. 1 Corpus; 2 Antrum; 3 Truncus vagalis anterior; 4 Truncus vagalis posterior; 5 Rami he-

pato-pylorici; 6 Ramus coeliacus; 7 Ramus antralis anterior (N. Latarjet ant.); 8 Ramus antralis posterior (N. Latarjet post.); 9 ,,KriihenfuB" Abb. 2. Vagomotorischer Elektrotest: Schema

Magenentleerung zu gew~ihfleisten [10,24]. Sie ist die technisch anspruchsvollste Form der Vagotomie. Voraussetzungen einer giiltigen operativen Technik sind die Durchf/ihrbarkeit durch eine Vielzahl von Chirurgen und die Sicherheit gen/igender vagaler Denervation auch bei ungew6hnlichen anatomischen Varianten der beiden Vagusst~immeund ihrer)~ste [7, 14,19, 21,22, 25, 27, 29, 30, 34]. Diese Bedingungen erfiillt die im folgenden dargelegte Technik. Als Zugang w~ihlenwir eine mediane Oberbauchlaparotomie, die meistens rechts am Nabel vorbeizieht. Es empfiehlt sich das Einsetzen eines speziellen, breiten Hakens (Rochard-Haken) im epigastrischen Winkel, um durch Hochziehen von Sternum und Rippenbogen den subdiaphragmalen Raum zu#inglicher zu machen [11]. Nach Er6ffnen des Abdomens erhebt man den lokalen Befund und sucht die anatomischen Strukturen, deren Erkennen f/Jr die Durchfiihrung einer PSV wesentlich ist (Abb. 1). AuBer beim sehr Adip6sen ist der vordere N. Latarjet (Ramus antralis anterior) mit seiner kr~ihenfuBartigen Aufteilung im Angulus-Bereich erkennbar. Die Corpus-Antrum-Grenze kann mit guter Wahrscheinlichkeit anatomisch am Einstrahlungspunkt des Nervus Latarjet angenommen werden [6, 11, 32]; dabei liegt sie kleinkurvaturseits meist deutlich oraler und zieht relativ steil zur GroBkurvatur. Ein Markieren dieser Grenze an der GroBkurvaturseite mit einer feinen Naht erleichtert die rasche Orientierung w~ihrend des Eingriffs. Der ,,Kr~ihenfuB" liegt meistens etwa 7-8 cm vom Pylorus entfernt. An die Stelle einer rein anatomischen Bestimmung der Corpus-Antrum-Grenze kann die intragastrische pH-Messung mit einer transoesophagealen pH-Elektrode unter Stimulation der Sekretion mit Pentagastrin treten [5, 37]. Dieses an und fiir sich logische Verfahren ist leider mit erheblichen methodischen M~ingeln behaftet [36]. So konnten wir distal einer klaren pH-Grenze mehrfach Parietalzellen histolo-

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Abb. 3

Vagomotorischer Elektrotest: pr~ilimin~ire Messung(vor PSV), Anstieg im proximalen und ganzen Magen. R Reiz gisch in erheblicher Zahl nachweisen. Trotzdem kann das Verfahren bei nicht sichtbarem Kr~ihenfuB in anatomisch unklaren Ffillen eine Beurteilung erm6glichen. Die proxirnal-selektive Vagotomie findet in sechs Schritten statt: Als erstes wird die Serosa fiber dem subdiaphragmalen Oesophagus quer inzidiert und die Offnung vorsichtig durch stumpfe Pr~iparation und durch Abschieben der Membrana oesophago-phrenica nach cranial erweitert, was durch leichten Zug am Magen erleichtert wird. In der Speiser6hre liegt eine 14 mm dicke, peroral eingefiihrte Magensonde mit Oesophagusballon, die das Darstellen und Umfahren des Oesophagus erleichtert und fiJr den folgenden Elektrotest ben6tigt wird (Abb. 2). Der Oesophagus wird nun von links her mit dem Finger oberhalb des Abganges der hepato-pylorischen ,~ste umfahren, wobei der hintere Vagusstamm in dem lokkeren Gewebe zwischen Aorta, rechtern Zwerchfellschenkel und Speiser6hre, oft bis 1 cm vonder Oesophaguswand entfernt, als derber Strang gefiihlt werden kann. Das Umfahren des Oesophagus kann bei einer gleichzeitig bestehenden Hiatushernie, einer Refluxkrankheit mit Perioesophagitis oder gar sekund~irem Brachyoesophagus schwierig sein. Der priiliminiire vagomotorische Elektrotest [2, 3, 9, 33] ist der zweite Schritt. Um den subdiaphragmal ausgel6sten Oesophagus wird die Ringelelektrode oberhalb der hepato-pylorischen Aste so angelegt, dab Oesophagus und Vagusst~imme darin eingeschlossen sind. Das Ligamentum gastro-colicum wird auf H6he der CorpusAntrum-Grenze in einem avascul~iren Bezirk unter Schonung der gastroepiploischen

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Abb. 4. Anschlingen der 2 aboralen )t,ste des ,,KriihenfuBes"mitsamt dem Omentum minus am Anfangspunkt der Skelettierung Abb. 5. Endzustand nach der Skelettierung; gerastert: sekelettierter Magenbereich; grau: 0ffnung im Omentum minus

Gef~iBe er6ffnet [20] und eine weiche Darmklemme auf H6he der Corpus-AntrumGrenze quer angelegt. Der proximale Magen bildet somit einen geschlossenen Sack, der iiber die Magensonde mit dem DruckmeBger~it verbunden wird. Dieser Magenteil wird auf einen Druck von 50-80 mm Wassers~iule vorgebl~iht. Jetzt iJbertragen sich nur die Schwankungen der Atmung und der Herztfitigkeit auf das MeBger~it. Nachdem sich der Druck auf einer konstanten Basish6he eingespielt hat, erfolgt der elektrische Reiz, der vor der PSV zu sichtbaren Kontraktionen der Magenwand fiihrt, welche als Kurve aufgezeichnet werden (Abb. 3). Bedingung fiir eine einwandfreie Messung ist eine Fiihrung der Anaesthesie ohne jede anticholinergische Medikation und eine gute Relaxation des Patienten. Unter dieser Voraussetzung erfolgt ein tonischer Druckanstieg von mindestens 40, meist jedoch fiber 80-100 mm Wassers~iule. Nach 30 s erlischt der Reiz, der Magen erschlafft und die Kurve kehrt zum Basisdruck zuriick. Nun wird eine zweite weiche Darmklemme an den Pylorus (oder unmittelbar proximal oder distal davon) gesetzt und nach Entfemen der ersten Klemme die Kontraktion des gesamten Magens aufgezeichnet. Meistens iibersteigt der Druckanstieg denjenigen des proximalen Magens deutlich. Der dritte Schritt, das Anschlingen der zu erhaltenden Strukturen [8] ist for die sp~itere l~lbersicht bei der Pr~iparation sehr wesentlich (Abb. 4). Zuerst wird der vordere Vagusstamm angeschlungen, sind es mehrere, werden alle gemeinsam gefaBt. Als zweiten bringt man den hinteren Vagusstamm auf der Kuppe des den Oesophagus von links her umfahrenden Fingers rechts des Oesophagus zur Darstellung und schlingt ihn so an, dab der weiche Gummiziigel unterhalb der hepato-pylorischen ~ste dutch ein Loch in der Pars flaccida des kleinen Netzes nach rechts gefiihrt wird. Nur so kann der mit einer feinen Klemme beschwerte Ziigel den hinteren Truncus w~ihrend der Skelettierung frei nach rechts wegziehen.

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Der Punkt im Angulusbereich, an dem wir mit der Skelettierung beginnen werden, liegt fast immer so, dab nur die beiden aboralen Aste des Nervus Latarjet geschont werden, w~ihrend der proximalste durchtrennt wird, um nicht groBkurvaturseits Corpus-Schleimhaut innerviert zu lassen. Bei sehr distal einstrahlendem Nervus Latarjet bel~iBt man gelegentlich den ganzen Kr~ihenfuB. An diesem Anfangspunkt der PSV werden nun die zu schonenden Aste mit dem Omentum minus nach rechts angeschlungen, wobei es wesentlich ist, den Magen sehr wandnahe in der KriJmmung seines Querschnittes zu umfahren. Das sichere Mitfassen auch der hinteren LatarjetAste kann durch das Loch im Ligamentum gastro-colicum von der Bursa her kontrolliert werden. Im Gegensatz zu anderen Autoren vermeiden wires, den Magen selbst oder den Oesophagus anzuschlingen [12, 15,16, 24, 35]. Jetzt sind die Voraussetzungen zur iibersichtlichen Prfiparation geschaffen. Als vierter Schritt erfolgt die Skelettierung des Omentum minus in seinen zwei Schichten von distal nach proximal (Abb. 5) [11,15, 23]. Fiir das ganze Vorgehen ist es wesentlich, dab man sehr magenwandnahe und in kleinen, minuti6sen Schritten vorriickt [17]. Wir unteffahren eine kleine Gewebeportion, nie mehr als ein Gef~iB, mit der Kocher-Sonde, beniJtzen einen Deschamps fiJr die netzseitige Ligatur und setzen auf der Magenseite eine feine Klemme. Das Nahtmaterial hat die St~irke 3-4/0. Die kleine Kurvatur ben6tigt in jedem Blatt etwa 8 solcher Ligaturen. Gelingt es beim schlanken Patienten nach dem vorderen Blatt meist im zweiten Gang direkt das hintere Blatt des Omentum unter fortschreitender Er6ffnung der Bursa omentalis zu skelettieren, ist es beim Fettleibigen oft notwendig, sich in mehreren Schritten Schicht um Schicht nach hinten zu arbeiten, um das Postulat kleiner, pr~iziser Schritte einzuhalten. Massenligaturen gefiihrden den hinteren antralen Ast. Der fiinfte Schrittbesteht im Skelettieren yon Cardia und Oesophagus. Die Pr~iparation wird vorne v o n d e r Cardia schr~ig zum Hisschen Winkel gefiihrt, wodurch die Muskulatur freigelegt wird. Besondere Schwierigkeiten birgt das Freipr~iparieren der Cardia-Hinterseite bis zum Fundus. Es ist unerl~iBlich, dort alles vom Retroperitoneum und den Zwerchfellschenkeln zum Magen ziehende Gewebe iibersichtlich zu durchtrennen, bis an der Fundushinterseite die Vasa gastrica brevia sichtbar werden [8]. Dann miissen alle Fasern, die zwischen Hisschem Winkel und Milz vom Zwerchfell oder Oesophagus zum Fundus ziehen, sorgfiiltig durchtrennt werden, da dort h~iufigfeine, vom Nervenstamm getrennt verlaufende Aste fibersehen werden [12, 15-17]. Dann wird der Oesophagus zirkul~ir mindestens bis 4 cm, besser aber bis etwa 6 cm proximal der Cardia denudiert, wobei alle auf dem Muskel verlaufenden Nervenfasern durchtrennt werden [8,11,13,15,16]. Die mit Klemmen beschwerten Gummiz~gel ziehen dabei die Vagusst~imme nach rechts. Wir vermeiden jede muskul~ire L~ision der Oesophaguswand [8] und halten eine intramurale Dissektion [5, 15] oder gar zirkul~ire Myotomie [15,31] des Oesophagus bei geniJgend hoher Denudierung nicht fur notwendig. Es muB betont werden, dab eine unvollst~indige Vagotomie fast immer Folge einer ungenfigenden Pr~iparation im Oesophagus- und Cardiabereich ist [24]. AuBerdem hat der klinische Verlauf nach PSV die Bedeutung einer geniigenden Denudierung des supracardialen Oesophagus mit aller Deutlichkeit gezeigt [13, 26]. Die Anwendung eines Klammer-Apparates zur Skelettierung kann, wie die Erfahrung an einigen Zentren gezeigt hat, die Operationszeit durch den Wegfall der oft schwierigen Ligaturen merklich verkiirzen, doch wird erst die weitere Ent-

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Abb. 6. VagomotorischerElektrotest: Vollst~indigkeitskontrollenach PSV. Kein Anstieg im proximalen Magen. Deutlicher Anstieg im ganzen Magen (erhaltene Antruminnervation). R Reiz

wicklung zeigen, ob diese Technisierung der Skelettierungsphase allgemein empfohlen werden kann. Als sechsten und letzten Schritt fiihren wir die Vollstiindigkeitskontrolle mit dem vagomotorischen Elektrotest in gleicher Weise wie vor der Vagotomie durch. Erneut mul3 darauf geachtet werden, im Gegensatz zu der von Burge [8, 9] beschriebenen Technik, dab die Vagusstiimme v o n d e r Ring-Elektrode mitgefai3t werden. Auf den elektrischen Reiz daft im proximalen Magen kein Anstieg mehr erfolgen (Abb. 6). Selbst kleine tonische Druckerh6hungen miissen Anlal3 zu einer peinlichen Suche nach tibersehenen Vagusfasern - insbesondere im Oesophagus- und Cardiabereich geben, bis die Wiederholung des Testes Vollstiindigkeit nachweist. Allerdings wird man in der klinischen Praxis kaum mehr als drei Messungen mit nachfolgenden Revisionen durchfiihren k6nnen. Ein letzter Test nach intraven6ser Bellafolin-Gabe erlaubt es, zwischen einem vagalen und extravagalen Anstieg zu differenzieren. Im Gesamtmagen erbringen sichtbare Antrumkontraktionen und ein deutlich tonischer Kurvenanstieg von meist mehr als 20 mm Wassersiiule den Beweis der erhaltenen antralen Innervation. Die proximal-selektive Vagotomie erlaubt es, grundsiitzlich auf eine Drainageoperation zu verzichten, sofern priioperativ kein Retentionserbrechen vorlag und der Elektrotest nach der Vagotomie eine erhaltene Antrumperistaltik nachweist

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[6, 23, 24]. Intraoperative, morphologische Befunde k r n n e n dutch funktionelle Engstellung oder o e d e m a t r s e Ver~inderungen im R a h m e n eines frischen Ulcusschubes oft irrefiJhrend sein [6, 8]. Ebenso erlaubt eine Kalibrierung des Pylorus [8, 12] keine sichere funktionelle Aussage. Diese Zuriickhaltung in der Indikation zur Drainageoperation wurde durch unsere klinischen Erfahrungen best~itigt. Z u m AbschluB des Eingriffes fiihren wir weder eine Reserosierung der kleinen Kurvatur [12,15, 20, 23], noch einen VerschluB der Offnung im kleinen Netz [35] durch [4-6, 8, 11]. Ebenso verzichten wir auf irgendwelche refluxverhindernde prophylaktische MaBnahmen. Nach Einlegen eines weichen BIutungsdrains ffir 48 h wird das A b d o m e n einschichtig verschlossen. Die geschilderte standardisierte Technik der proximal-selektiven Vagotomie hat sich im R a h m e n unserer multizentrischen Studie in fiber 900 Eingriffen mit 89 verschiedenen Operateuren als zuverlfissig und komplikationsarm erwiesen.

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