Leitthema Unfallchirurg 2014 · 117:206–210 DOI 10.1007/s00113-013-2400-7 Online publiziert: 2. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
F. Mauch1 · A. Goldmann2 · M. Kraus3 1 Sektion Obere Extremität/Kernspintomographie (MRT), Sportklinik Stuttgart GmbH 2 Sektion „Bildgebende Verfahren“ der DGOU, Orthopädie Centrum Erlangen 3 Klinik für Wirbelsäulentherapie, Endoprothetik und orthopädische Onkologie,
Hessing Stiftung Augsburg
Redaktion
F. Gebhard, Ulm M. Kraus, Augsburg
Fachbezogene Anwendung der MRT in Orthopädie und Unfallchirurgie Voraussetzungen und Limitationen
Die Spezialisierung in den klinisch operativen Fächern schreitet immer mehr voran. Diagnostik und Operationsindikationen werden immer differenzierter und es war deshalb eine logische Konsequenz, dass mit der Musterweiterbildungsordnung 2003 auf dem 106. Deutschen Ärztetag die Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie (MRT) fachgebunden“ eingeführt wurde [1]. Neben den Fachgebieten der Orthopädie und Unfallchirurgie können nun auch die Gebiete Innere Medizin/Kardiologie diese Zusatzbezeichnung erwerben. Es soll hier erwähnt werden, dass die Musterweiterbildungsordnung keinen bindenden Charakter besitzt und die jeweilige Umsetzung den Landesärztekammern der Bundesländer mit der jeweils gültigen Fassung der Weiterbildungsordnung obliegt.
Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie fachgebunden“ In Abschnitt C der Weiterbildungsordnung sind alle erwerbbaren Zusatzbezeichnungen aufgeführt [2]. Zusatzbezeichnungen erweitern demnach nicht die Grenzen des Gebiets sondern die Kompetenz des Arztes. Weiterhin ist aufgeführt, dass die Inhalte der Zusatzweiterbildung
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fachgebundene MRT integraler Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie sind. Die Weiterbildung muss im Moment z. T. oder ganz bei einem Radiologen abgeleistet werden. Es wäre hier wünschenswert, wenn die jungen Kollegen, die sich für die MRT-Diagnostik interessieren, die gesamte Weiterbildung in Zukunft auch bei einem Weiterbildungsbefugten § 5 Abs. 1 Satz 2 aus dem orthopädisch-unfallchirurgischen Fachgebiet durchführen könnten. Einer abweichenden Weiterbildung nach § 10 der Weiterbildungsordnung wird nur in Sonderfällen für Antragsteller mit abweichenden Weiterbildungen angewendet. Dieser Paragraph ist ursprünglich eingeführt worden, um Weiterbildungen aus anderen Ländern anerkennen zu können. Definition. Die Zusatzweiterbildung „fachgebundene MRT“ umfasst in Ergänzung zu einer Fachkompetenz die Durchführung und Befundung gebietsbezogener Bildgebungsverfahren mittels MRT. Weiterbildungsziel. Ziel der Zusatzweiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz fachgebundener MRT nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte.
Voraussetzung zum Erwerb der Bezeichnung. Facharztanerkennung. Weiterbildungszeit. 24 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Radio logie gemäß § 5 Abs. 1, davon können bis zu 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 abgeleistet werden und 12 Monate im ambulanten Bereich abgeleistet werden.
Weiterbildungsinhalt Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in: F der Durchführung und Befundung gebietsbezogener Untersuchungen mittels MRT, F der Indikation und Differentialindikation mit anderen diagnostischen radiologischen Verfahren, F der Anwendung von Arznei- und Kontrastmittel bei MRT-Untersuchungen, F den physikalischen Grundlagen der Magnetresonanzverfahren und Biophysik einschließlich den Grundlagen der Patientenüberwachung inklusive der Sicherheitsmaßnahmen für Patienten und Personal bei Anwendung von Magnetresonanzverfahren, F der Gerätekunde. Zusätzlich sind in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildungsordnung
jeweils die Richtzahlen aufgeführt. Hier werden meist 1000 gebietsbezogen durchgeführte und befundete MRT-Untersuchungen mit z. T. unter Anwendung von Kontrastmittel gefordert [2]. Zukünftig soll es evtl. möglich sein, die Weiterbildung auch in einer „viertel oder halben Stelle“ zu absolvieren. Die Weiterbildungszeit verlängert sich in diesen Fällen entsprechend [3].
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Die Zusatzbezeichnung „MRT fachgebunden“ kann in fast allen Bundesländern (Ausnahme: Rheinland-Pfalz) erworben werden Zum Thema Weiterbildung in Teilzeit sollte auch in erster Linie die Muster WBO der BÄK § 4 (6) mit beachtet werden: Eine Weiterbildung in Teilzeit muss hinsichtlich Gesamtdauer, Niveau und Qualität den Anforderungen einer ganztägigen Weiterbildung entsprechen. Dies ist in der Regel gewährleistet, wenn die Teilzeittätigkeit mindestens die Hälfte der wöchentlichen Arbeitszeit beträgt. Die Weiterbildungszeit verlängert sich entsprechend.
Übergangsbestimmungen Da es keine speziellen Übergangsbestimmungen gibt, gilt für die Zusatzbezeichnung „MRT fachgebunden“ der § 20 Allgemeine Übergangsbestimmungen (MWBO). Da die Musterweiterbildung zu unterschiedlichen Zeitpunkten in den einzelnen Bundesländern umgesetzt wurde und es immer noch Kollegen gibt, die nach den Übergangsbestimmungen die Zusatzbezeichnung erlangen wollen, soll in dem folgenden Abschnitt auf die Übergangsbestimmungen eingegangen werden. Insbesondere in der Zeit der Einführung der Zusatzbezeichnung und Umsetzung der Musterweiterbildungsordnung kam es zu unterschiedlichen Auslegungen bezüglich der Übergangsbestimmungen. Die Übergangsbestimmungen sind für die Kollegen interessant, die eine Expertise auf dem Gebiet der MRT-Diagnostik vor der Einführung erlangt haben. Sie
sind in § 20 Abs. 8 der Weiterbildungsordnung geregelt: Kammerangehörige, die bei Einführung einer neuen Bezeichnung in diese Weiterbildungsordnung in dem jeweiligen Gebiet, Schwerpunkt oder der jeweiligen Zusatzweiterbildung innerhalb der letzten 8 Jahre vor der Einführung mindestens die gleiche Zeit regelmäßig an Weiterbildungsstätten oder vergleichbaren Einrichtungen tätig waren, welche der jeweiligen Mindestdauer der Weiterbildung entspricht, können auf Antrag die Anerkennung zum Führen dieser Bezeichnung erhalten. Der Antragsteller hat den Nachweis einer regelmäßigen Tätigkeit für die in Satz 1 angegebene Mindestdauer in dem jeweiligen Gebiet, Schwerpunkt oder der Zusatzweiterbildung zu erbringen. Aus dem Nachweis muss hervorgehen, dass der Antragsteller in dieser Zeit überwiegend im betreffenden Gebiet, Schwerpunkt oder der entsprechenden Zusatzweiterbildung tätig gewesen ist und dabei umfassende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben hat. Anträge sind innerhalb einer Frist von 3 Jahren zu stellen. Dabei können auch Tätigkeitsabschnitte innerhalb dieser Frist berücksichtigt werden.
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Die Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ kann/ konnte nur im Rahmen der Übergangsbestimmungen erworben werden Das Verwaltungsgericht (VG) Münster hat hierzu am 12.12.2008 ein konkretisiertes Urteil abgegeben, das sich mit der Auslegung der Übergangsbestimmungen beschäftigt (Verwaltungsgericht Münster, AZ: 10 K 747/08 Beschl. vom 12.12.2008). Hiernach sind die Übergangsbestimmungen restriktiv auszulegen. Für den Erwerb der Zusatzweiterbildung fachgebundene MRT nach den Übergangsbestimmungen müssen daher folgende Voraussetzungen vollständig erfüllt werden: 1. Nachweis einer mindestens 24-monatigen regelmäßigen Tätigkeit an Weiterbildungsstätten oder vergleichbaren Einrichtungen im Bereich MRT innerhalb der letzten 8 Jahre vor Einführung der Zusatzweiterbildung
2. Nachweis einer ganztätigen und hauptberuflichen Weiterbildung nach § 4 Abs. 5 Weiterbildungsordnung (WO). 3. Nachweis einer überwiegenden Tätigkeit und Erwerb umfassender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten. 4. Ablegung der Prüfung nach § 14 WO. Tätigkeiten in der eigenen Praxis reichen also nicht, um als Weiterbildung anerkannt zu werden. Es muss der Charakter einer Weiterbildung gegeben sein mit einem Weiterbilder, der eine Weiterbildungskompetenz nachweist und einem Weiterzubildenden. Eine überwiegende Tätigkeit liegt dann vor, wenn sie mehr als die Hälfte der ganztägigen regelmäßigen Arbeitszeit ausmacht.
Durchführung von MRT-Leistungen Seit der Einführung der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ mit der Musterweiterbildungsordnung 2003 wurde das Thema immer wieder kontrovers in radiologischen und orthopädisch-unfallchirurgischen Aufsätzen diskutiert. Diskussionspunkt ist immer wieder, ob die MRT-Diagnostik für den Orthopäden/Unfallchirurgen fachfremd ist bzw. zum Gebiet der Orthopädie/Unfallchirurgie gehört [4]. Außerdem müssen die Gebiete der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit der jeweiligen gültigen Fassung der MRT-Vereinbarung [5] von der Durchführung im Rahmen der Privaten Krankenkassen (PVK) mit der jeweiligen gültigen Fassung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) getrennt betrachtet werden. In der Berufsordnung und im Heilberufsgesetz (HeilBG) ist aufgeführt, dass ein Arzt nur innerhalb der Grenzen seines Gebiets tätig sein kann. Das Änderungsgesetz vom 27.10.2009 (GVBl, S. 358) dient der Umsetzung der Richtlinie 2006/123/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 über Dienstleistungen im Binnenmarkt Fundstelle: GVBl 1978, S. 649. Ob diese Argumentation der Fachfremdheit und Gebietszugehörigkeit von entscheidender Bedeutung ist, sollte auf dem Der Unfallchirurg 3 · 2014
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Leitthema Boden eines Bundesverfassungsgerichtsurteils gesehen werden. Dem Bundesverfassungsgericht folgend scheint hier aber eine überwiegende Tätigkeit auszureichen (s. unten).
§ 34: Besondere Pflichten beim Führen der Bezeichnungen Wer eine Gebietsbezeichnung führt, darf grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden; wer eine Teilgebietsbezeichnung oder eine Schwerpunktbezeichnung führt, muss auch in diesem Teilgebiet oder Schwerpunkt tätig sein [6]. Des Weiteren ist in § 2 Abs. 2 der Weiterbildungsordnung aufgeführt: „Ein Gebiet wird als ein definierter Teil in einer Fachrichtung der Medizin beschrieben. Die Gebietsdefinition bestimmt die Grenzen für die Aus übung der fachärztlichen Tätigkeit. Die in der Facharztkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte beschränken nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeiten im Gebiet. Die Grenzen des Gebietes werden somit durch die Gebietsdefinition bestimmt und nicht durch die Inhalte der Weiterbildung“.
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Der Arzt muss überwiegend in den Grenzen seines Gebiets tätig sein Die Definition des Gebiets, in diesem Fall „Facharzt/Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie“ (Orthopäde und Unfallchirurg/Orthopädin und Unfallchirurgin), beinhaltet die Erkennung chirurgischer Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen der Stützund Bewegungsorgane. Es werden hier wohlgemerkt keine speziellen Methoden (wie Röntgen, Sonographie, MRT, Knochendichtemessung, 3D-Wirbelsäulenvermessung etc.) genannt (Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern, (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 25.06.2010). Ob eine Zusatzweiterbildung „MRT fachgebunden“ bei einem Gebietsarzt für Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie vorliegt oder nicht, ist oh-
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Zusammenfassung · Abstract ne Bedeutung, weil die Grenzen des Gebiets durch solche Zusatzweiterbildungen nicht erweitert werden. Deshalb gehört die Erkennung von Erkrankungen mittels MRT auch ohne eine Zusatzweiterbildungen „MRT fachgebunden“ zum Gebiet Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie. Ein weiterer Begriff in der Weiterbildungsordnung ist die Kompetenz. Dabei handelt es sich nach § 2a der Weiterbildungsordnung in der Fassung vom 25.06.2010 um „die Teilmenge der Inhalte eines Gebietes […], die Gegenstand der Weiterbildung zum Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in einer Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatz-Weiterbildung sind und durch Prüfung nachgewiesen werden“. Auch ohne eine Zusatzbezeichnung „MRT fachgebunden“ kann eine weitergehende Kompetenz in der MRT vorliegen. Eine solche Kompetenz kann nachgewiesen werden durch: 1. eine Weiterbildung entsprechend des Curriculums „Weiterbildung in der Magnetresonanztomographie“ der Akademie Deutscher Orthopäden, 2. eine Teilnahme an Kongressen zum Thema MRT, 3. eine Teilnahme an einem Qualitätszirkel MRT in der Orthopädie/Unfallchirurgie etc. Über diesen Weg kann eine Zusatzqualifikation in der fachgebundenen MRT erlangt werden. Hier ist der Begriff Zusatzqualifikation gewählt, um diese zusätzliche Qualifizierung unter dem Dach der wissenschaftlichen Fachgesellschaft von der Regelweiterbildung nach der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer zu unterscheiden. Hier soll noch angemerkt werden, dass der Radiologe mit der Facharztprüfung die Kompetenz für die MRT-Diagnostik erlangt. Während für die Zusatzbezeichnung in der Orthopädie und Unfallchirurgie 1000 muskuloskelettale MRT-Untersuchungen gefordert werden, muss der Radiologe dagegen insgesamt 3000 MRT-Untersuchungen nachweisen. Diese können aber MRT-Untersuchungen aus allen Regionen sein wie z. B. an Hirn, Rückenmark, Nerven, Skelett, Gelenken, Weichteilen einschließlich der Mamma, Thorax,
Unfallchirurg 2014 · 117:206–210 DOI 10.1007/s00113-013-2400-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 F. Mauch · A. Goldmann · M. Kraus
Fachbezogene Anwendung der MRT in Orthopädie und Unfallchirurgie. Voraussetzungen und Limitationen Zusammenfassung Hintergrund. Die Spezialisierung in den klinisch operativen Fächern schreitet immer mehr voran. Diagnostik und Operationsindikationen werden immer differenzierter und es war deshalb eine logische Konsequenz, dass mit der Musterweiterbildungsordnung 2003 auf dem 106. Deutschen Ärztetag die Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie (MRT) fachgebunden“ eingeführt wurde. Neben den Fachgebieten der Orthopädie und Unfallchirurgie können nun auch die Gebiete Innere Medizin/Kardiologie diese Zusatzbezeichnung erwerben. Ziel. Ziel dieses Artikels ist die Darstellung der Voraussetzungen zum Erwerb der Zusatzweiterbildung „fachgebundene MRT“. Des Weiteren soll auf die rechtlichen Rahmenbedingungen der Anwendung des MRT durch Unfallchirurgen und Orthopäden sowie die aktuelle Rechtsprechung eingegangen werden. Schlüsselwörter Weiterbildung · Zusatzbezeichnung · Bildgebungsverfahren · Übergangsbestimmungen · Weiterbildungszeit
The utilization of MRI by orthopaedic surgeons. Requirements and limitations Abstract Background. The tendency in surgical fields to subspecialize continues. Diagnostic possibilities and surgical indications are becoming more and more sophisticated. As a consequence, surgeons in Germany have the possibility to acquire qualifications in magnetic resonance imaging (MRI) and are allowed to employ MRI scanners without consulting radiologists. Aims. This article aims to describe the requirements to achieve this special qualification and to give a summary on the legal issues in this matter. Keywords Orthopedic surgeons · Jurisprudence · Diagnostic imaging · Transitional provisions · Continuing education
Abdomen, Becken, Gefäße. Eine Mindestzeitdauer mit 2 Jahren spezielle MRT-Diagnostik wird für den Facharzt der Radiologie ebenfalls nicht gefordert. Die Gebietszugehörigkeit wird unterstützt durch fünf Urteile des Amtsgerichts München, die einer Klage eines Orthopäden stattgaben. Fünf Patienten hatten die Zahlungen der MRT-Diagnostik nicht bezahlt, mit dem Hinweis der Fachfremdheit. Das Amtsgericht sah diese Fachfremdheit nicht gegeben [8]. Entgegen diesen Ausführungen gibt es in radiologischen Aufsätzen und auch auf Landesärztekammerebene Aussagen, dass erst mit der Erlangung der Zusatzbezeichnung die MRT-Leistung nicht mehr fachfremd ist. Hier wird das Urteil des OLG Celle herangezogen (AG: 1U 77/07), in dem die Klage eines Orthopäden gegen die „Nichtzahlung“ der privaten Krankenkasse abgewiesen wurde [4]. In der Rechtskolumne der Orthopädischen Mitteilungen erfolgt ein Kommentar des Urteils [7]. Es wird hier aufgeführt, dass es sich um MRT-Leistungen aus dem Jahre 2004 handelte. Hier galt noch die alte Weiterbildungsordnung, worin aber nur Befundung und Indikationsstellung, nicht aber die Durchführung der MRT-Leistung aufgeführt war. Des Weiteren stützt sich das Urteil auf das Bundesverfassungsgerichtsurteil aus dem Jahre 2004, die MRT-Leistungen im Fachgebiet der Radiologie konzentriert sieht, nicht aber von einer Fachfremdheit ausgeht. Im Gegenteil sah das Bundesverfassungsgericht seine Entscheidung ausdrücklich auf die damalige vertragsärztliche Situation beschränkt (BVerfG, 1 BvR 1127/01 Beschl. vom 16.7.2004, Absatz-Nr. 1–29): Ihre verfassungsrechtliche Rechtfertigung finden die Anforderungen der Kernspintomographie-Vereinbarung weniger unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung als unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Der Wirtschaftlichkeit dient allerdings letztlich auch die Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, indem sie nicht nur ein bestimmtes Niveau der Versorgung gewährleistet, sondern auch den sparsamen Einsatz von Ressourcen. Im Ergebnis ist die Annahme vertretbar, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leis-
tungen bei speziell qualifizierten Ärzten der Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dient. Ob sich diese Beurteilung angesichts der weiteren technischen Entwicklung von kostengünstigeren Apparaten speziell für bestimmte Körperregionen eines dementsprechenden differenzierten Gebührenrechts sowie der sich abzeichnenden Tendenzen im Berufsrecht mit der Einführung einer „Zusatz-Weiterbildung fachgebundene MRT“ in die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer in Zukunft ändern könnte ist derzeit offen [7]. Für eine mögliche Änderung der (Muster-)WBO wären darüber hinaus folgende Dinge für die Zukunft wünschenswert: 1. Die Weiterbildungszeit soll nicht, wie in einigen Landesärztekammern geschehen, von 24 auf 12 Monate reduziert werden. 2. Es soll möglich sein, die gesamte Weiterbildungszeit, also 24 Monate, bei einem Weiterbildungsbefugten für fachgebundene MRT gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 abzuleisten. 3. Inhalt der Weiterbildung muss nicht geändert werden.
Bundesverfassungsgerichtsurteil zu Fachgebietsgrenzen Abschließend soll hier das jüngste Urteil des Bundesverfassungsgericht 1BvR 2383/10 vom 01. Februar 2011 erwähnt werden. In einer berufsrechtlichen Entscheidung stellt das Bundesverfassungsgericht fest, dass Fachärzte auch grundsätzlich außerhalb ihrer Fachgebietsgrenzen tätig sein dürfen. Entscheidender Qualifikationsnachweis für die Frage, in welchem Umfang und Inhalt Ärzte tätig sein dürften, sei allein die ärztliche Approbation. Der klagende Facharzt für MundKiefer-Gesichtschirurgie ist approbierter Arzt und Zahnarzt. In seiner Praxis führt er jährlich 3600 Operationen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich durch. Zusätzlich führt er 400–500 „Schönheits operationen“ durch, die sich zu etwa 10% auf die Regionen Bauch und Brust beziehen. Das Hamburgische Berufsgericht erteilte dem Facharzt eine Geldbuße von 1500 EUR, die im Folgejahr vom Berufs-
gerichtshof mit der Begründung, dass der MKG-Chirurg außerhalb des Gebiets seiner Facharztbezeichnung tätig ist, bestätigt wurde. Mit seiner Verfassungsbeschwerde vor dem Bundesverfassungsgericht, machte der Arzt geltend dass die „Schönheitsoperationen“ nur einen kleinen Teil seiner ärztlichen Tätigkeit ausmachen und er auch ausreichend qualifiziert sei. Das Bundesverfassungsgericht gab der Klage statt, mit der Begründung, dass die Begrenzung auf das Fachgebiet in dieser engen Form nicht rechtens sei und die Gemeinwohlbelange der Patienten nicht gefährdet ist. Ziel der Fachgebietsbezeichnung sei es, dass Ärzte ihre Fachkenntnisse ständig aktualisieren und ihre praktischen Fähigkeiten schulen. Dieses Ziel werde aber nicht in Frage gestellt, wenn eine „fachfremde“ Tätigkeit in nur begrenztem Umfang ausgeübt wird. Eine „überwiegende“ Tätigkeit im Fachgebiet reiche aus. Jede engere Auslegung führe zu Wertungswidersprüchen im Verhältnis zu Ärzten mit mehreren Fachbezeichnungen oder Medizinern, die nur in Teilzeit tätig sind. Zudem müsse ein Arzt in jedem Einzelfall selbst prüfen, ob er nach seinen Fähigkeiten und Praxisausstattung zu einer Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst in der Lage ist. Vorbehaltlich dieser Prüfung ist er aber berechtigt, Patienten auf allen Gebieten, die von seiner Approbation umfasst sind, zu behandeln. Ärzte ohne Facharzttitel müssten andernfalls alle Patienten an Fachärzte überweisen. Zwar ist die GOÄ nach Fachgebieten gegliedert. Für den PKV-Verband ergibt sich hier aber keine Beschränkung für die Ärzte.
Fazit für die Praxis F Die Einführung der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ ist aufgrund der immer weiter voranschreitenden Spezialisierung in den klinisch operativen Fächern eine logische Konsequenz und ist mittlerweile in fast allen Bundesländern (Ausnahme: Rheinland-Pfalz) umgesetzt. F Die Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ kann/konnte unter eng begrenzten Voraussetzungen im RahDer Unfallchirurg 3 · 2014
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Fachnachrichten men der Übergangsbestimmungen erworben werden. F Bei der Durchführung von MRT-Leistungen sollte insbesondere die Qualifizierung des Arztes im Mittelpunkt stehen. Diese sollte in erster Linie durch den Nachweis der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ erfolgen. Ziel dieser Zusatzweiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener MRT. F Entsprechend der Gebietsdefinition gehört die Durchführung der MRT-Diagnostik zum Gebiet Chirurgie (Facharzt/Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie) und ist somit nicht fachfremd. F Ein Arzt sollte überwiegend in den Grenzen seines Gebiets tätig sein. Tätigkeiten außerhalb seines Gebiets („fachfremd“) sind nicht relevant und damit erlaubt, wenn sie in geringem Umfang ausgeübt werden.
5. GKV Spitzenverband Berlin (1993) Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß §135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (1993) in der Fassung vom 17. September 2001. GKV Spitzenverband, Berlin 6. Landesärztekammer Baden-Württemberg (2010) Heilberufe-Kammergesetz 1995 in der Fassung vom 15.06.2010. Landesärztekammer, Stuttgart 7. Ratzel R (2008) MRT für Orthopäden fachfremd. Orthopädie Mitteilungen 2:168–169 8. Brodski E (2010) Privatärztliche Erbringung von MRT-Aufnahmen ist für bayerische Orthopäden nicht fachfremd. Orthopädische Mitteilungen 6:8
Korrespondenzadresse Dr. F. Mauch Sektion Obere Extremität/ Kernspintomographie (MRT), Sportklinik Stuttgart GmbH Taubenheimstraße 8, 70372 Stuttgart [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Literatur
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Die Häufigkeit von Wirbelsäulenmetastasen nimmt stetig zu. Die Gründe hierfür liegen unter anderem in der demographischen Entwicklung der Bevölkerung. Zwar steht in der Metastasenchirurgie eine große Bandbreite an Operationstechniken zur Verfügungen, jedoch werden aufgrund der Besonderheit der Grunderkrankung spezielle Anforderungen an die Indikationsstellung sowie die technische Durchführung der operativen Maßnahmen gestellt. In Ausgabe 9/2013 möchten die Herausgeber von Der Orthopäde praktische Entscheidungshilfen geben. Lesen Sie im Schwerpunktheft mehr zu folgenden Themen: F Diagnostische Standards bei extraduralen Tumoren und Metastasen der Wirbelsäule F Benigne und semimaligne Tumoren der Wirbelsäule F Solitäre Metastasen der Wirbelsäule F Prognostische Scores bei Wirbelsäulenmetastasen F Tumoren und Metastasen der oberen Halswirbelsäule (C0–2) F Lehrfähigkeit und Erlernbarkeit einer neu inaugurierten Operationsmethode Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 36,- EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt. F. Mauch, A. Goldmann und M. Kraus geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
1. Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern) (2010) (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 25.06.2010. Bundesärztekammer, Berlin 2. Landesärztekammer Baden-Württemberg (2012) Weiterbildungsordnung 2006 in der Fassung vom 01.12.2012. Landesärztekammer, Stuttgart 3. Ärztekammer Berlin (2010) Unvereinbarkeit der Änderungen der Ärztekammer Berlin zur ZusatzWeiterbildung „Magnetresonanztomographie – fachgebunden“ mit Berliner Weiterbildungsgesetz. Fortschr Röntgenstr 182(02):1037–1042 4. o A (2008) Privatärztliche Abrechnung von MRT-Leistungen durch Orthopäden. Fortschr Röntgenstr 180(07):677–679. doi:10.1055/s-2008-1081421
Primäre und sekundäre Geschwülste der Wirbelsäule
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F. Mauch1 · A. Goldmann2 · M. Kraus3 1 Sektion Obere Extremität/Kernspintomographie (MRT), Sportklinik Stuttgart GmbH 2 Sektion „Bildgebende Verfahren“ der DGOU, Orthopädie Centrum Erlangen 3 Klinik für Wirbelsäulentherapie, Endoprothetik und orthopädische Onkologie,
Hessing Stiftung Augsburg
Redaktion
F. Gebhard, Ulm M. Kraus, Augsburg
Fachbezogene Anwendung der MRT in Orthopädie und Unfallchirurgie Voraussetzungen und Limitationen
Die Spezialisierung in den klinisch operativen Fächern schreitet immer mehr voran. Diagnostik und Operationsindikationen werden immer differenzierter und es war deshalb eine logische Konsequenz, dass mit der Musterweiterbildungsordnung 2003 auf dem 106. Deutschen Ärztetag die Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie (MRT) fachgebunden“ eingeführt wurde [1]. Neben den Fachgebieten der Orthopädie und Unfallchirurgie können nun auch die Gebiete Innere Medizin/Kardiologie diese Zusatzbezeichnung erwerben. Es soll hier erwähnt werden, dass die Musterweiterbildungsordnung keinen bindenden Charakter besitzt und die jeweilige Umsetzung den Landesärztekammern der Bundesländer mit der jeweils gültigen Fassung der Weiterbildungsordnung obliegt.
Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie fachgebunden“ In Abschnitt C der Weiterbildungsordnung sind alle erwerbbaren Zusatzbezeichnungen aufgeführt [2]. Zusatzbezeichnungen erweitern demnach nicht die Grenzen des Gebiets sondern die Kompetenz des Arztes. Weiterhin ist aufgeführt, dass die Inhalte der Zusatzweiterbildung
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fachgebundene MRT integraler Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie sind. Die Weiterbildung muss im Moment z. T. oder ganz bei einem Radiologen abgeleistet werden. Es wäre hier wünschenswert, wenn die jungen Kollegen, die sich für die MRT-Diagnostik interessieren, die gesamte Weiterbildung in Zukunft auch bei einem Weiterbildungsbefugten § 5 Abs. 1 Satz 2 aus dem orthopädisch-unfallchirurgischen Fachgebiet durchführen könnten. Einer abweichenden Weiterbildung nach § 10 der Weiterbildungsordnung wird nur in Sonderfällen für Antragsteller mit abweichenden Weiterbildungen angewendet. Dieser Paragraph ist ursprünglich eingeführt worden, um Weiterbildungen aus anderen Ländern anerkennen zu können. Definition. Die Zusatzweiterbildung „fachgebundene MRT“ umfasst in Ergänzung zu einer Fachkompetenz die Durchführung und Befundung gebietsbezogener Bildgebungsverfahren mittels MRT. Weiterbildungsziel. Ziel der Zusatzweiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz fachgebundener MRT nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte.
Voraussetzung zum Erwerb der Bezeichnung. Facharztanerkennung. Weiterbildungszeit. 24 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Radio logie gemäß § 5 Abs. 1, davon können bis zu 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 abgeleistet werden und 12 Monate im ambulanten Bereich abgeleistet werden.
Weiterbildungsinhalt Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in: F der Durchführung und Befundung gebietsbezogener Untersuchungen mittels MRT, F der Indikation und Differentialindikation mit anderen diagnostischen radiologischen Verfahren, F der Anwendung von Arznei- und Kontrastmittel bei MRT-Untersuchungen, F den physikalischen Grundlagen der Magnetresonanzverfahren und Biophysik einschließlich den Grundlagen der Patientenüberwachung inklusive der Sicherheitsmaßnahmen für Patienten und Personal bei Anwendung von Magnetresonanzverfahren, F der Gerätekunde. Zusätzlich sind in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildungsordnung
jeweils die Richtzahlen aufgeführt. Hier werden meist 1000 gebietsbezogen durchgeführte und befundete MRT-Untersuchungen mit z. T. unter Anwendung von Kontrastmittel gefordert [2]. Zukünftig soll es evtl. möglich sein, die Weiterbildung auch in einer „viertel oder halben Stelle“ zu absolvieren. Die Weiterbildungszeit verlängert sich in diesen Fällen entsprechend [3].
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Die Zusatzbezeichnung „MRT fachgebunden“ kann in fast allen Bundesländern (Ausnahme: Rheinland-Pfalz) erworben werden Zum Thema Weiterbildung in Teilzeit sollte auch in erster Linie die Muster WBO der BÄK § 4 (6) mit beachtet werden: Eine Weiterbildung in Teilzeit muss hinsichtlich Gesamtdauer, Niveau und Qualität den Anforderungen einer ganztägigen Weiterbildung entsprechen. Dies ist in der Regel gewährleistet, wenn die Teilzeittätigkeit mindestens die Hälfte der wöchentlichen Arbeitszeit beträgt. Die Weiterbildungszeit verlängert sich entsprechend.
Übergangsbestimmungen Da es keine speziellen Übergangsbestimmungen gibt, gilt für die Zusatzbezeichnung „MRT fachgebunden“ der § 20 Allgemeine Übergangsbestimmungen (MWBO). Da die Musterweiterbildung zu unterschiedlichen Zeitpunkten in den einzelnen Bundesländern umgesetzt wurde und es immer noch Kollegen gibt, die nach den Übergangsbestimmungen die Zusatzbezeichnung erlangen wollen, soll in dem folgenden Abschnitt auf die Übergangsbestimmungen eingegangen werden. Insbesondere in der Zeit der Einführung der Zusatzbezeichnung und Umsetzung der Musterweiterbildungsordnung kam es zu unterschiedlichen Auslegungen bezüglich der Übergangsbestimmungen. Die Übergangsbestimmungen sind für die Kollegen interessant, die eine Expertise auf dem Gebiet der MRT-Diagnostik vor der Einführung erlangt haben. Sie
sind in § 20 Abs. 8 der Weiterbildungsordnung geregelt: Kammerangehörige, die bei Einführung einer neuen Bezeichnung in diese Weiterbildungsordnung in dem jeweiligen Gebiet, Schwerpunkt oder der jeweiligen Zusatzweiterbildung innerhalb der letzten 8 Jahre vor der Einführung mindestens die gleiche Zeit regelmäßig an Weiterbildungsstätten oder vergleichbaren Einrichtungen tätig waren, welche der jeweiligen Mindestdauer der Weiterbildung entspricht, können auf Antrag die Anerkennung zum Führen dieser Bezeichnung erhalten. Der Antragsteller hat den Nachweis einer regelmäßigen Tätigkeit für die in Satz 1 angegebene Mindestdauer in dem jeweiligen Gebiet, Schwerpunkt oder der Zusatzweiterbildung zu erbringen. Aus dem Nachweis muss hervorgehen, dass der Antragsteller in dieser Zeit überwiegend im betreffenden Gebiet, Schwerpunkt oder der entsprechenden Zusatzweiterbildung tätig gewesen ist und dabei umfassende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben hat. Anträge sind innerhalb einer Frist von 3 Jahren zu stellen. Dabei können auch Tätigkeitsabschnitte innerhalb dieser Frist berücksichtigt werden.
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Die Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ kann/ konnte nur im Rahmen der Übergangsbestimmungen erworben werden Das Verwaltungsgericht (VG) Münster hat hierzu am 12.12.2008 ein konkretisiertes Urteil abgegeben, das sich mit der Auslegung der Übergangsbestimmungen beschäftigt (Verwaltungsgericht Münster, AZ: 10 K 747/08 Beschl. vom 12.12.2008). Hiernach sind die Übergangsbestimmungen restriktiv auszulegen. Für den Erwerb der Zusatzweiterbildung fachgebundene MRT nach den Übergangsbestimmungen müssen daher folgende Voraussetzungen vollständig erfüllt werden: 1. Nachweis einer mindestens 24-monatigen regelmäßigen Tätigkeit an Weiterbildungsstätten oder vergleichbaren Einrichtungen im Bereich MRT innerhalb der letzten 8 Jahre vor Einführung der Zusatzweiterbildung
2. Nachweis einer ganztätigen und hauptberuflichen Weiterbildung nach § 4 Abs. 5 Weiterbildungsordnung (WO). 3. Nachweis einer überwiegenden Tätigkeit und Erwerb umfassender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten. 4. Ablegung der Prüfung nach § 14 WO. Tätigkeiten in der eigenen Praxis reichen also nicht, um als Weiterbildung anerkannt zu werden. Es muss der Charakter einer Weiterbildung gegeben sein mit einem Weiterbilder, der eine Weiterbildungskompetenz nachweist und einem Weiterzubildenden. Eine überwiegende Tätigkeit liegt dann vor, wenn sie mehr als die Hälfte der ganztägigen regelmäßigen Arbeitszeit ausmacht.
Durchführung von MRT-Leistungen Seit der Einführung der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ mit der Musterweiterbildungsordnung 2003 wurde das Thema immer wieder kontrovers in radiologischen und orthopädisch-unfallchirurgischen Aufsätzen diskutiert. Diskussionspunkt ist immer wieder, ob die MRT-Diagnostik für den Orthopäden/Unfallchirurgen fachfremd ist bzw. zum Gebiet der Orthopädie/Unfallchirurgie gehört [4]. Außerdem müssen die Gebiete der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit der jeweiligen gültigen Fassung der MRT-Vereinbarung [5] von der Durchführung im Rahmen der Privaten Krankenkassen (PVK) mit der jeweiligen gültigen Fassung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) getrennt betrachtet werden. In der Berufsordnung und im Heilberufsgesetz (HeilBG) ist aufgeführt, dass ein Arzt nur innerhalb der Grenzen seines Gebiets tätig sein kann. Das Änderungsgesetz vom 27.10.2009 (GVBl, S. 358) dient der Umsetzung der Richtlinie 2006/123/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 über Dienstleistungen im Binnenmarkt Fundstelle: GVBl 1978, S. 649. Ob diese Argumentation der Fachfremdheit und Gebietszugehörigkeit von entscheidender Bedeutung ist, sollte auf dem Der Unfallchirurg 3 · 2014
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Leitthema Boden eines Bundesverfassungsgerichtsurteils gesehen werden. Dem Bundesverfassungsgericht folgend scheint hier aber eine überwiegende Tätigkeit auszureichen (s. unten).
§ 34: Besondere Pflichten beim Führen der Bezeichnungen Wer eine Gebietsbezeichnung führt, darf grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden; wer eine Teilgebietsbezeichnung oder eine Schwerpunktbezeichnung führt, muss auch in diesem Teilgebiet oder Schwerpunkt tätig sein [6]. Des Weiteren ist in § 2 Abs. 2 der Weiterbildungsordnung aufgeführt: „Ein Gebiet wird als ein definierter Teil in einer Fachrichtung der Medizin beschrieben. Die Gebietsdefinition bestimmt die Grenzen für die Aus übung der fachärztlichen Tätigkeit. Die in der Facharztkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte beschränken nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeiten im Gebiet. Die Grenzen des Gebietes werden somit durch die Gebietsdefinition bestimmt und nicht durch die Inhalte der Weiterbildung“.
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Der Arzt muss überwiegend in den Grenzen seines Gebiets tätig sein Die Definition des Gebiets, in diesem Fall „Facharzt/Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie“ (Orthopäde und Unfallchirurg/Orthopädin und Unfallchirurgin), beinhaltet die Erkennung chirurgischer Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen der Stützund Bewegungsorgane. Es werden hier wohlgemerkt keine speziellen Methoden (wie Röntgen, Sonographie, MRT, Knochendichtemessung, 3D-Wirbelsäulenvermessung etc.) genannt (Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern, (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 25.06.2010). Ob eine Zusatzweiterbildung „MRT fachgebunden“ bei einem Gebietsarzt für Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie vorliegt oder nicht, ist oh-
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Zusammenfassung · Abstract ne Bedeutung, weil die Grenzen des Gebiets durch solche Zusatzweiterbildungen nicht erweitert werden. Deshalb gehört die Erkennung von Erkrankungen mittels MRT auch ohne eine Zusatzweiterbildungen „MRT fachgebunden“ zum Gebiet Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie. Ein weiterer Begriff in der Weiterbildungsordnung ist die Kompetenz. Dabei handelt es sich nach § 2a der Weiterbildungsordnung in der Fassung vom 25.06.2010 um „die Teilmenge der Inhalte eines Gebietes […], die Gegenstand der Weiterbildung zum Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in einer Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatz-Weiterbildung sind und durch Prüfung nachgewiesen werden“. Auch ohne eine Zusatzbezeichnung „MRT fachgebunden“ kann eine weitergehende Kompetenz in der MRT vorliegen. Eine solche Kompetenz kann nachgewiesen werden durch: 1. eine Weiterbildung entsprechend des Curriculums „Weiterbildung in der Magnetresonanztomographie“ der Akademie Deutscher Orthopäden, 2. eine Teilnahme an Kongressen zum Thema MRT, 3. eine Teilnahme an einem Qualitätszirkel MRT in der Orthopädie/Unfallchirurgie etc. Über diesen Weg kann eine Zusatzqualifikation in der fachgebundenen MRT erlangt werden. Hier ist der Begriff Zusatzqualifikation gewählt, um diese zusätzliche Qualifizierung unter dem Dach der wissenschaftlichen Fachgesellschaft von der Regelweiterbildung nach der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer zu unterscheiden. Hier soll noch angemerkt werden, dass der Radiologe mit der Facharztprüfung die Kompetenz für die MRT-Diagnostik erlangt. Während für die Zusatzbezeichnung in der Orthopädie und Unfallchirurgie 1000 muskuloskelettale MRT-Untersuchungen gefordert werden, muss der Radiologe dagegen insgesamt 3000 MRT-Untersuchungen nachweisen. Diese können aber MRT-Untersuchungen aus allen Regionen sein wie z. B. an Hirn, Rückenmark, Nerven, Skelett, Gelenken, Weichteilen einschließlich der Mamma, Thorax,
Unfallchirurg 2014 · 117:206–210 DOI 10.1007/s00113-013-2400-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 F. Mauch · A. Goldmann · M. Kraus
Fachbezogene Anwendung der MRT in Orthopädie und Unfallchirurgie. Voraussetzungen und Limitationen Zusammenfassung Hintergrund. Die Spezialisierung in den klinisch operativen Fächern schreitet immer mehr voran. Diagnostik und Operationsindikationen werden immer differenzierter und es war deshalb eine logische Konsequenz, dass mit der Musterweiterbildungsordnung 2003 auf dem 106. Deutschen Ärztetag die Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie (MRT) fachgebunden“ eingeführt wurde. Neben den Fachgebieten der Orthopädie und Unfallchirurgie können nun auch die Gebiete Innere Medizin/Kardiologie diese Zusatzbezeichnung erwerben. Ziel. Ziel dieses Artikels ist die Darstellung der Voraussetzungen zum Erwerb der Zusatzweiterbildung „fachgebundene MRT“. Des Weiteren soll auf die rechtlichen Rahmenbedingungen der Anwendung des MRT durch Unfallchirurgen und Orthopäden sowie die aktuelle Rechtsprechung eingegangen werden. Schlüsselwörter Weiterbildung · Zusatzbezeichnung · Bildgebungsverfahren · Übergangsbestimmungen · Weiterbildungszeit
The utilization of MRI by orthopaedic surgeons. Requirements and limitations Abstract Background. The tendency in surgical fields to subspecialize continues. Diagnostic possibilities and surgical indications are becoming more and more sophisticated. As a consequence, surgeons in Germany have the possibility to acquire qualifications in magnetic resonance imaging (MRI) and are allowed to employ MRI scanners without consulting radiologists. Aims. This article aims to describe the requirements to achieve this special qualification and to give a summary on the legal issues in this matter. Keywords Orthopedic surgeons · Jurisprudence · Diagnostic imaging · Transitional provisions · Continuing education
Abdomen, Becken, Gefäße. Eine Mindestzeitdauer mit 2 Jahren spezielle MRT-Diagnostik wird für den Facharzt der Radiologie ebenfalls nicht gefordert. Die Gebietszugehörigkeit wird unterstützt durch fünf Urteile des Amtsgerichts München, die einer Klage eines Orthopäden stattgaben. Fünf Patienten hatten die Zahlungen der MRT-Diagnostik nicht bezahlt, mit dem Hinweis der Fachfremdheit. Das Amtsgericht sah diese Fachfremdheit nicht gegeben [8]. Entgegen diesen Ausführungen gibt es in radiologischen Aufsätzen und auch auf Landesärztekammerebene Aussagen, dass erst mit der Erlangung der Zusatzbezeichnung die MRT-Leistung nicht mehr fachfremd ist. Hier wird das Urteil des OLG Celle herangezogen (AG: 1U 77/07), in dem die Klage eines Orthopäden gegen die „Nichtzahlung“ der privaten Krankenkasse abgewiesen wurde [4]. In der Rechtskolumne der Orthopädischen Mitteilungen erfolgt ein Kommentar des Urteils [7]. Es wird hier aufgeführt, dass es sich um MRT-Leistungen aus dem Jahre 2004 handelte. Hier galt noch die alte Weiterbildungsordnung, worin aber nur Befundung und Indikationsstellung, nicht aber die Durchführung der MRT-Leistung aufgeführt war. Des Weiteren stützt sich das Urteil auf das Bundesverfassungsgerichtsurteil aus dem Jahre 2004, die MRT-Leistungen im Fachgebiet der Radiologie konzentriert sieht, nicht aber von einer Fachfremdheit ausgeht. Im Gegenteil sah das Bundesverfassungsgericht seine Entscheidung ausdrücklich auf die damalige vertragsärztliche Situation beschränkt (BVerfG, 1 BvR 1127/01 Beschl. vom 16.7.2004, Absatz-Nr. 1–29): Ihre verfassungsrechtliche Rechtfertigung finden die Anforderungen der Kernspintomographie-Vereinbarung weniger unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung als unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Der Wirtschaftlichkeit dient allerdings letztlich auch die Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, indem sie nicht nur ein bestimmtes Niveau der Versorgung gewährleistet, sondern auch den sparsamen Einsatz von Ressourcen. Im Ergebnis ist die Annahme vertretbar, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leis-
tungen bei speziell qualifizierten Ärzten der Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dient. Ob sich diese Beurteilung angesichts der weiteren technischen Entwicklung von kostengünstigeren Apparaten speziell für bestimmte Körperregionen eines dementsprechenden differenzierten Gebührenrechts sowie der sich abzeichnenden Tendenzen im Berufsrecht mit der Einführung einer „Zusatz-Weiterbildung fachgebundene MRT“ in die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer in Zukunft ändern könnte ist derzeit offen [7]. Für eine mögliche Änderung der (Muster-)WBO wären darüber hinaus folgende Dinge für die Zukunft wünschenswert: 1. Die Weiterbildungszeit soll nicht, wie in einigen Landesärztekammern geschehen, von 24 auf 12 Monate reduziert werden. 2. Es soll möglich sein, die gesamte Weiterbildungszeit, also 24 Monate, bei einem Weiterbildungsbefugten für fachgebundene MRT gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 abzuleisten. 3. Inhalt der Weiterbildung muss nicht geändert werden.
Bundesverfassungsgerichtsurteil zu Fachgebietsgrenzen Abschließend soll hier das jüngste Urteil des Bundesverfassungsgericht 1BvR 2383/10 vom 01. Februar 2011 erwähnt werden. In einer berufsrechtlichen Entscheidung stellt das Bundesverfassungsgericht fest, dass Fachärzte auch grundsätzlich außerhalb ihrer Fachgebietsgrenzen tätig sein dürfen. Entscheidender Qualifikationsnachweis für die Frage, in welchem Umfang und Inhalt Ärzte tätig sein dürften, sei allein die ärztliche Approbation. Der klagende Facharzt für MundKiefer-Gesichtschirurgie ist approbierter Arzt und Zahnarzt. In seiner Praxis führt er jährlich 3600 Operationen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich durch. Zusätzlich führt er 400–500 „Schönheits operationen“ durch, die sich zu etwa 10% auf die Regionen Bauch und Brust beziehen. Das Hamburgische Berufsgericht erteilte dem Facharzt eine Geldbuße von 1500 EUR, die im Folgejahr vom Berufs-
gerichtshof mit der Begründung, dass der MKG-Chirurg außerhalb des Gebiets seiner Facharztbezeichnung tätig ist, bestätigt wurde. Mit seiner Verfassungsbeschwerde vor dem Bundesverfassungsgericht, machte der Arzt geltend dass die „Schönheitsoperationen“ nur einen kleinen Teil seiner ärztlichen Tätigkeit ausmachen und er auch ausreichend qualifiziert sei. Das Bundesverfassungsgericht gab der Klage statt, mit der Begründung, dass die Begrenzung auf das Fachgebiet in dieser engen Form nicht rechtens sei und die Gemeinwohlbelange der Patienten nicht gefährdet ist. Ziel der Fachgebietsbezeichnung sei es, dass Ärzte ihre Fachkenntnisse ständig aktualisieren und ihre praktischen Fähigkeiten schulen. Dieses Ziel werde aber nicht in Frage gestellt, wenn eine „fachfremde“ Tätigkeit in nur begrenztem Umfang ausgeübt wird. Eine „überwiegende“ Tätigkeit im Fachgebiet reiche aus. Jede engere Auslegung führe zu Wertungswidersprüchen im Verhältnis zu Ärzten mit mehreren Fachbezeichnungen oder Medizinern, die nur in Teilzeit tätig sind. Zudem müsse ein Arzt in jedem Einzelfall selbst prüfen, ob er nach seinen Fähigkeiten und Praxisausstattung zu einer Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst in der Lage ist. Vorbehaltlich dieser Prüfung ist er aber berechtigt, Patienten auf allen Gebieten, die von seiner Approbation umfasst sind, zu behandeln. Ärzte ohne Facharzttitel müssten andernfalls alle Patienten an Fachärzte überweisen. Zwar ist die GOÄ nach Fachgebieten gegliedert. Für den PKV-Verband ergibt sich hier aber keine Beschränkung für die Ärzte.
Fazit für die Praxis F Die Einführung der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ ist aufgrund der immer weiter voranschreitenden Spezialisierung in den klinisch operativen Fächern eine logische Konsequenz und ist mittlerweile in fast allen Bundesländern (Ausnahme: Rheinland-Pfalz) umgesetzt. F Die Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ kann/konnte unter eng begrenzten Voraussetzungen im RahDer Unfallchirurg 3 · 2014
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Fachnachrichten men der Übergangsbestimmungen erworben werden. F Bei der Durchführung von MRT-Leistungen sollte insbesondere die Qualifizierung des Arztes im Mittelpunkt stehen. Diese sollte in erster Linie durch den Nachweis der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ erfolgen. Ziel dieser Zusatzweiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener MRT. F Entsprechend der Gebietsdefinition gehört die Durchführung der MRT-Diagnostik zum Gebiet Chirurgie (Facharzt/Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie) und ist somit nicht fachfremd. F Ein Arzt sollte überwiegend in den Grenzen seines Gebiets tätig sein. Tätigkeiten außerhalb seines Gebiets („fachfremd“) sind nicht relevant und damit erlaubt, wenn sie in geringem Umfang ausgeübt werden.
5. GKV Spitzenverband Berlin (1993) Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß §135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (1993) in der Fassung vom 17. September 2001. GKV Spitzenverband, Berlin 6. Landesärztekammer Baden-Württemberg (2010) Heilberufe-Kammergesetz 1995 in der Fassung vom 15.06.2010. Landesärztekammer, Stuttgart 7. Ratzel R (2008) MRT für Orthopäden fachfremd. Orthopädie Mitteilungen 2:168–169 8. Brodski E (2010) Privatärztliche Erbringung von MRT-Aufnahmen ist für bayerische Orthopäden nicht fachfremd. Orthopädische Mitteilungen 6:8
Korrespondenzadresse Dr. F. Mauch Sektion Obere Extremität/ Kernspintomographie (MRT), Sportklinik Stuttgart GmbH Taubenheimstraße 8, 70372 Stuttgart [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Literatur
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Die Häufigkeit von Wirbelsäulenmetastasen nimmt stetig zu. Die Gründe hierfür liegen unter anderem in der demographischen Entwicklung der Bevölkerung. Zwar steht in der Metastasenchirurgie eine große Bandbreite an Operationstechniken zur Verfügungen, jedoch werden aufgrund der Besonderheit der Grunderkrankung spezielle Anforderungen an die Indikationsstellung sowie die technische Durchführung der operativen Maßnahmen gestellt. In Ausgabe 9/2013 möchten die Herausgeber von Der Orthopäde praktische Entscheidungshilfen geben. Lesen Sie im Schwerpunktheft mehr zu folgenden Themen: F Diagnostische Standards bei extraduralen Tumoren und Metastasen der Wirbelsäule F Benigne und semimaligne Tumoren der Wirbelsäule F Solitäre Metastasen der Wirbelsäule F Prognostische Scores bei Wirbelsäulenmetastasen F Tumoren und Metastasen der oberen Halswirbelsäule (C0–2) F Lehrfähigkeit und Erlernbarkeit einer neu inaugurierten Operationsmethode Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 36,- EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt. F. Mauch, A. Goldmann und M. Kraus geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
1. Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern) (2010) (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 25.06.2010. Bundesärztekammer, Berlin 2. Landesärztekammer Baden-Württemberg (2012) Weiterbildungsordnung 2006 in der Fassung vom 01.12.2012. Landesärztekammer, Stuttgart 3. Ärztekammer Berlin (2010) Unvereinbarkeit der Änderungen der Ärztekammer Berlin zur ZusatzWeiterbildung „Magnetresonanztomographie – fachgebunden“ mit Berliner Weiterbildungsgesetz. Fortschr Röntgenstr 182(02):1037–1042 4. o A (2008) Privatärztliche Abrechnung von MRT-Leistungen durch Orthopäden. Fortschr Röntgenstr 180(07):677–679. doi:10.1055/s-2008-1081421
Primäre und sekundäre Geschwülste der Wirbelsäule
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