Arch. orthop. Unfall-Chir. 83, 129--143 (1975) © by J. P. Bergmann Verlag Mfinchen 1975

Die Therapie der Rotatorenmanschettenruptur an der Schulter N. Gschwend, J. Zippel, R. Lieehti und S. Grass Klinik W. Sehutthess (Chef~rzte: Prof. Dr. N. Gschwend, Prof. Dr. H. Scheier) Ziirieh (Schweiz) Eingegangen am 7. M~rz 1975 Therapy for Ruptures of the Rotator Cuff of the Shoulder

Summary. The authors discuss the indication and various methods of repair of the rotator cuff tear. The results in 24 patients are evaluated with respect to postoperative pain and function. Zusammen/assung. Es wird fiber die operative Behandlung der Rotatorenmanschettcnruptur bei 25 Patienten berichtet, yon denen 24: im Hinblick auf Schmerz und funktionelles Ergebnis nachuntersucht wurden. Die verschiedenen Operationsverfahren werden im Hinblick auf Indikation und Ergebnis diskutiert. Die Entf/teherung des unprgzisen Krankheitsbegriffes ,,Periarthritis humeroseapularis" ist vor allem vom therapeutisehen Standpunkt aus wiehtig. Insbesondere die Indikation zur operativen Therapie ist yon dem Wissen um das pathologisch-anatomische Substrat, das die Besehwerden verursaeht, abh/~ngig. Dieses trifft besonders auf die Rupturen der Rotatorenmansehette der Sehulter zu. Naeh Moseley (1969) war der Franzose Monro (1788) der erste, der in einer Illustration eine Rotatorenmansehettenruptur der Schulter besehrieb. Abet erst 1934 pr/isentierte Codman die klassiseh gewordene Beschreibung der Symptomatologie dieses Krankheitsbildes.

Anatomic, Physiologic und Pathologie der Rotatorenmansehette Die Rotatorenmansehette der Sehulter, bestehend aus den konvergierenden Sehnenportionen der Mm. teres minor, infraspinatus, supraspinatus und subseapularis, forint ein haubenf6rmiges Daeh fiber dem Humeruskopf. Der Oberseite der Rotatorenmanschette liegt die Bursa subaeromialis auf, die die Rotatorenmansehette von dem dariiberliegenden Aeromion trennt. Die l%otatorenmansehette am Sehultergelenk hut zwei Funktionen, erstens die Stabilisierung des eigentlichen ttumero-Scapular-Gelenkes, um eine Kranialisierung des Humeruskopfes unter das Aeromion bei Einsetzen der Deltoideusfunktion zu verhindern, und zweitens die Einzelfunktion der die Nansehette bildenden Muskelanteile. Der M. infraspinatus und der M. teres minor sind AuBenrotatoren, der M. subseapularis ein Innenrotator. Der M. supraspinatus wirkt zusammen mit dem M. deltoideus als Abductor im Sehultergelenk. lgehrere Faktoren maehen die Rotatorenmansehette besonders verletzlich. Dies ist in erster Linie die exponierte Lage der Rotatorenmanschette zwischen dem

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hochdr~ngenden Humeruskopf und dem dariiberliegenden Acromion. Dariiber hinaus ist der abduzierende Hebelarm besonders fiir den M. supraspinatus kurz. Eine Zone verminderter Durchblutung im Ansatzgebiet der I%otatorenmanschette am Humerus ergaben Untersuchungen yon R o t h m a n u. Parke (1965). Peacock wies durch P 32-Messungen naeh, dab die Sehne aus drei arteriellen Versorgungssystemen, den muskul/~ren _~sten, der direkten Abzweigung zur Sehne und den Arterien yon der Knocheninsertion, her ern&hrt wird. Bei Untersuchungen an Feten fanden I%othman u. Parke (1965) Gebiete verminderter Vascularisierung im Bereich der Supraspinatussehne in 63%, Supra- und Infraspinatussehne in 37% und Subscapularissehne in 7 %. I)iese l%egionen verminderter Vascularisierung fanden sieh immer gerade madial der Ansatzstelle der Sehne am Tuberculum majus. Als weiterer durehblutungsst6render Faktor k o m m t nach l%athbun u. Maenab (1970) die Kompression der Supraspinatussehne im Sinne eines ausgewalzten Seiles fiber einem Rollenlager bei Abduktion im Schultergelenk hinzu. Aus den Arbeiten yon De Palma (1973) und Cariot et al. (1964) geht hervor, dab yon der 3. Lebensdekade ab regelm&$ig mikroskopische Ver/inderungen an den Sehnenstrukturen der Rotatorenmanschette als Zerreil~ungen und Hyalinisierung v6n kollagenen Fasern sowie eingeschrankter Vascularisierung und Fibrosierung zu erwarten sind. Autoptische Untersuchungen ergaben sogar Teil- und Vollrupturen bei vorher symptomfreien Patientcn. Es fanden sich diese l%upturen im 5. Lebensj~hrzehnt bei 4 yon 12, im 6. Lebensjahrzehnt bei 14 yon 18 und im 7. Lebensjahrzehnt bei 30 yon 30 untersuchten Rotatorenmanschetten. Zu unterseheiden sind teilweise und vollst/~ndige 1%upturen (Abb. 1). Bei den Teilrupturen kann es sich um die Verletzung der synovialen Auskleidung, der

Abb. 1. Totale Rotatorenmansehettenruptur. HalbkreisfSrmig: der sklerosierte 1%andder retrahierten Manschette. Im Defekt siehtbar: die etwas aufgetriebene intraartikulEre Sehne des Caput longum M. bieipitis

Die Therapie der Rotatorenmansehettenruptur an der Sehulter

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cranialen Oberfl/~ehe a m B o d e n der B u r s a subacromialis oder aueh u m eine Teilzerst6rung im z e n t r a l e n S e h n e n a n t e i l handeln, ohne d a g eine d i r e k t e K o m m u n i k a t i o n zwisehen GelenkhShle u n d der s u b a e r o m i a l e n B u r s a gesehaffen wird. Bei vollst/~ndigen R u p t u r e n w a r d e n kleine Einrisse bis zu einer breiten A b t r e n n u n g der g e s a m t e n R o t a t o r e n m a n s c h e t t e v o m T u b e r e u l u m m a j u s b e o b a e h t e t . D a b e i sind n a c h Me L a u g h l i n (1944) kleine, t r a n s v e r s a l v e r l a u f e n d e R u p t u r e n , die eher selten sind u n d im hSheren L e b e n s a l t e r auftreten, y o n vertikalen, also parallel zu d e r F a s e r r i e h t u n g a u f t r e t e n d e n I~upturen sowie Dreieeksbildung des I~isses u n d D e f e k t e m i t s t a r k e r R e t r a k t i o n , die m e h r als r u n d l i e h e D e f e k t e imponieren, zu unterseheiden. Die R u p t u r liegt m e i s t d i r e k t v o r d e m A n s a t z a m T u b e r e u l u m majus. I n der t I g u f i g k e i t der R u p t u r e n folgen d e r Reihe n a e h : S u p r a s p i n a t u s t~uptur, S u p r a - I n f r a s p i n a t u s - t ~ u p t u r u n d S u p r a - I n f r a s p i n a t u s - T e r e s m i n o r - R u p tur. Bei zusgtzliehem AbriB der S u b s e a p u l a r i s - P o r t i o n sprieht m a n von einem k o m p l e t t e n Ausrift der l ~ o t a t o r e n m a n s e h e t t e . E i n e n Z u s a m m e n h a n g zu K a l k einlagerungen in die Sehne der g o t a t o r e n m a n s e h e t t e sah W o l f g a n g (1974) in seinem P a t i e n t e n g u t in 23 %. I n u n s e r e m P a t i e n t e n g u t k o n n t e n wir keine K a l k e i n lagerungen feststellen. A u e h fiir Me L a u g h l i n bildete das Z u s a m m e n t r e f f e n yon K a l k e i n l a g e r u n g e n u n d I~uptur eine ungewShnliehe Seltenheit.

I(linik der Rotatorenmansehettenruptnr l~berwiegend ist die l ~ o t a t o r e n m a n s c h e t t e n r u p t u r ein K r a n k h e i t s b i l d des hSheten Lebensalters. Beruflich h a n d e l t es sieh hi~ufig u m P a t i e n t e n , die v o r w i e g e n d in m a n u e l l e n Berufen g e a r b e i t e t haben. Die dominierende, vorwiegend r e e h t e Schulter ist hi~ufiger betroffen. B e s t e h t ein Unfallereignis, so w i r d der H e r g a n g m e i s t als F a l l a u f den ausges t r e e k t e n A r m oder als g e w a l t s a m e A d d u k t i o n des a d d u z i e r t e n Armes u n t e r Bel a s t u n g beschrieben. A u c h eine yore E l l b o g e n her a u f den a b d u z i e r t e n A r m cranialw~trts briisk einwirkende G e w a l t k a n n zur R u p t u r fiihren. B e k a n n t sind schlieNieh die im R a h m e n einer S c h u l t e r l u x a t i o n m i t oder ohne Abril3 des T u b e r c u l u m m a j u s a u f t r e t e n d e n l g u p t u r e n der R o t a t o r e n m a n s e h e t t e . G e r a d e bei i~lteren P a t i e n t e n h a n d e l t es sich a b e r oft u m Bagatellunf/~lle, was bei d e r oben geschilderten altersb e d i n g t e u Vorschgdigung der M a n s e h e t t e aueh verst/~ndlich ist. Die Mehrzahl der Kranken 8ucht den Arzt au/ ohne Angabe eines Un/allge~chehen8 (Spontanrupturen).

Symptome. Bei Vorliegen eines Traumas wird sofort naeh dem Unfall ein plStzlieher starker Schulterschmerz beschrieben, der oft his zur dis~Men Deltoideus-Insertion fortgeleitet ist. Je nach Schwere des Traumas, Ausdehnung der RiBbildung und AusmaB der vorbestehenden Seh~digung wird in den dem Unfall folgenden Tagen eine Schwellung u. U. sogar mit tt~matomverf~rbung auftreten. Letzteres ist allerdings die Ausnahme. Damit zusammenhgngend erfolgt eine weitere Zunahme der Schmerzen noch bis zum 4. his 7. Tage und erst dann ein langsames Abklingen der Besehwerden. W~hrend der sehmerzhaften Phase besteht ein starker Muskelspasmus, der die Untersuehung sehwierig machO. In dem folgenden, eher ehronisehen Stadium und bei allen gr613eren Spontanrupturen klagen die Patienten fiber vermehrte Schmerzen tags bei Belastung der Sehulter und besonders aueh nachts beim Liegen au/ der kranken Seite. In diesem S~adium fgllt eine besondere Sehmerzhaftigkeit im Bereieh des Acromions bei Abduktion der Sehulter zwisehen 80 and 120° auf, sog. Painful-arc-Syndrom. In dieser Position schieben sieh die zerstSrten Strukturen unter das Aeromion und 15sen den typisehen Schmerz aus. Die Einsehr/inkung der Funktion hi~ngt yon der GrSge der lguptur ab. Aus den anatomischen Vorbemerkungen geht hervor, dag der M. supraspinatus zwar ein Abductor ist, aber nur in Zusammenhang mit dem M. deltoideus wirkt. Eingeleitet wird die 9*

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5[. Gschwend et al.

Initialphase der Abduktion vom M. deltoideus, wobei der M. supraspinatus bzw. die Rotatorenmanschette nur als Fulcrum, als Widerhalt fiir das I-Iumero-Scapular-Gelenk wirkt und dabei dem M. deltoideus den richtigen Angriffspunkt sichert. Aus diesem funktionellen Zusammenspiel ergeben sich auch die typischen Aus]dille der aktiven Beweglichlceit beim Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur. Ist die Haube vollst~ndig zerst6rt, kann der Arm nur gering aktiv angehoben werden, da der I)eltoideus nicht imstande ist, ohne den fulcrum~hnlichen Widerhalt des Supraspinatus die in der L~ngsachse des h~ngenden Armes erfolgende Aufw~rtsbewegung in eine Abduktion und Elevation umzuwandeln. Dieser aktive Bewegungsverlust (Pseudoparalyse) scheint um so ausgepr~gter, je kriiftiger der M. deltoideus ausgepr~gt ist. Die passive Beweglichkeit ist typischerwei~e/rei. Ist die Manschette nur teilweise zerst6rt oder der ~¢[.deltoideus weniger kr~ftig, kann der Arm zwar gehoben werden, aber mit verminderter Kraft und nicht gegen Widerstand. Die fast immer verbleibende aktive Abduktionsf~higkeit yon 60 bis 80 ° ist allcin durch die Abduktion im Thorako-Scapular-Gelenk bedingt. Bringt man den Arm bei partieller l~uptur der Rotatorenmanschette in eine Abduktionsstellung yon 90 ° und stellt den Vorderarm abwechselnd in einer Aui~enrotationsstellung (Anheben der Hand), Mittelstellung (Vorderarm horizontal) und Innenrotationsstellung (Hand nach unten gesenkt) ein, so wird je nachdem, ob der RiB mehr vorne oder in der Mitre oder in der hinteren Portion des Supraspinutus bzw. ~bergang zum Infraspinatus liegt, der Arm nicht oder nur unter Schmerzen und mflhsam gegen Widerstand angehoben werden k6nnen. Dieser Versuch zur Lokalisation der Rupturstelle kann dutch eine gezielte Arthropneumotomographic mit Darstellung des zwischen Coracoid und Acromion liegenden Bereichs erg~nzt werden (s. u.). Meist wird ein S c h m e r z p u n k t fiber d e m T u b e r c u l u m m a j u s p a l p a b e l sein. A u c h

palpiert der ffeiibte Finger, bei h~ngendem, im E l l b o g e n a n g e w i n k e l t e n A r m u n t e r s t e t e m R o t i e r e n des Oberarmes, den m e d i a l des T u b e r c u l u m ]iegenden De/elct u m so leiehter, je gr61~er er ist u n d je st/irker die A t r o p h i e des M. deltoideus. H i n z u k o m m e n auch i n k o n s t a n t e S c h m e r z p u n k t e a m distalen A n s a t z des M. deltoideus. F a s t i m m e r ist eine auffiillige Crepitation bei A b d u k t i o n spfirbar, sobald das T u b e r c u l u m m a j u s u n t e r das A e r o m i o n rutscht. Bei l~nger b e s t e h e n d e r R u p t u r b i l d e t sich eine deutliche A t r o p h i c der Supra- bzw. I n f r a s p i n a t u s - M u s k u l a t u r im Vergleich zur Gegenseite aus. RSntgenologisch ist meistens ein H o c h s t a n d des H u m e r u s k o p f e s in der Schultergelenkspfanne sowie - - bei 1/~nger zurfickliegender R u p t u r - - ein flacher Abschliff des T u b e r c u l u m m a j u s u n d eine v e r m e h r t e Corticalissklerosierung, evtl. sogar m i t C y s t e n b i l d u n g u n d A u f r a u h u n g der U n t e r s e i t e des Acromions, zu sehen (Abb. 2 a u. b). Die a . - p . - R 6 n t g e n a u f n a h m e der Schulter, evtl. u n t e r a k t i v e r A b d u k t i o n des A r m e s gegen W i d e r s t a n d (Cyriax), l~St ein starkes H 6 h e r t r e t e n des H u m e r u s kopfes u n d eine ungew6hnliche Verschm~lerung des sog. D6fil6es, d. h. des Abstandes H u m e r u s k o p f - - A c r o m i o n , e r k e n n e n (Leclercq). Beweisend fiir eine komp l e t t e R u p t u r ist allein die A r t h r o g r a p h i e , die das D u r c h t r e t e n des K o n t r a s t m i t t e l s aus d e m G e l e n k r a u m in die B u r s a subacromialis zeigt. D u r c h P n e u m o A r t h r o - T o m o g r a p h i e m i t D a r s t e l l u n g des y o r e A c r o m i o n u n d Coracoid eingeschlossenen R a u m e s gelingt auch oft die genauere Lokalisierung des Defektes. Dies ist u n t e r U m s t ~ n d e n auch m6glich d u r c h Prfifung der A b d u k t i o n des A r m e s gegen W i d e r s t a n d in 90 ° A b d u k t i o n bei verschiedener R o t a t i o n ( V o r d e r a r m h o r i z o n t a l a n g e b o b e n oder gesenkt, s. o.).

Zusammen/assung der Klinik der Rotatorenmanschettenruptur Inkomplette Rupturen: Painful-arc-Syndrom mit eher chronischen Beschwerden. Aktive volle Abduktion und Elevation, aber vermindert oder aufgehoben bei Bewegungen gegen Widerstand. Defekte nicht palpabel und negative Arthrographie.

Die Therapie der Rotatorenmansehettenruptur an der Sehulter

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(a)

(b) Abb. 2 a u. b. RSntgenbild der gotatorenmansehettenruptur. (a) Verdgehtig auf eine 1~uptur: Der Hoehstand des Humeruskopfes mi~ geringem Abstand zwisehen Aeromion und Humeruskopf (versehmglertes Dgfil6e) sowie Absehliff des vermehrt sklerosierten Tuberculum majus. (b) Beweisend ist die Arthrographie mit (hier breitem) Kontrastmittelaustritt aus dem Gelenkraum in die Bursa subaeromialis und subdeltoidea

Komplette Rupturen: Nach einer kurzen Phase sehmerzhafter Verspannung ausgepr~igte Pseudoparalyse und bei l~ngerem Bestehen Zeichen einer Muskelatrophie des M. supraspinatus bzw. M. infraspinatus. Palpabler Defekt und positive Arthrographie.

Wie aber bereits aus den autoptischen Untersuchungen yon Cariot et al. (1964) und De Palma (1973) hervorgeht, ist eine normale Schulterfunktion oder aueh nur eine leichte Einschrankung der Funktion insbesondere bei schwach ausgebfldetem M. deltoideus trotzdem mit einer R u p t u r der I~otatorenmansehette vereinbar.

Therapie der Rotatorenmanschettenruptur Wegen der starken Schmerzhaftigkeit in der akuten posttraumatischen Phase und der starken reaktiven Verspannung der iibrigen Schultermuskulatur ist eine genaue Diagnose und Prognose in den ersten Tagen nach dem Unfallereignis oft noch nicht mSglich. Es hat sich gezeigt, daG viele der als sicher diagnostizierten Rupturen nach konservativer Behandlung zu einem guten funktionellen Ergebnis ftihrten. Nach De Palma (1973) kommt es zu einer Wiederherstellung der Funktion bei ca. 90~o ohne einen operativen Eingriff. Diesen Erfahrungen folgend ist cs ratsam, 6 bis 8 Wochen mit einer konservativen Therapie die Wiederherstellung der Funktion zu versuehen. Die gleiche Auffassung vertreten auch Mc Laughlin (1944)

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al.

und Heikel (1968). Codman (1934) und Moseley (1969) empfehlen dagegen eher eine Frfihoperation, um ein eventuelles weiteres Einreigen der Rotatorenmanschette zu vermeiden, and weisen auf die besseren Endergebnisse yon Friihoperationen hin. Ob inkomplette oder komplette Rupturen, im Vordergrund steht zuerst die palliative Sehmerzbeseitigung und Verhinderung yon Muskelspasmen und Kapselschrumpfungen. I-Iierzu eignen sich Schmerzmittel nnd lokale AnaestheticaInfiltrationen. Der Arm sollte in einer Schlinge unter leiehter Abduktion dutch Zwischenlegen einer weiehen Rolle in die Aehselh6hle gehalten werden. Es empfiehlt sich, naeh Abklingen der akuten Schmerzsymptomatik sofort mit einer krankengymnastischen 17bungstherapie zu beginnen, die die Mobilisation aber nicht fiber die Schmerzgrenze hinaus ffihren darf. Diese friihzeitige Mobilisierung erseheint bei ~lteren Patienten besonders wichtig, um die Ausbildung einer zus/~tzlichen schmerzhaften Sehultersteife zu vermeiden. Wirkungsvoll sind auch Mobilis~tionen nnter Eis und ~bungen an der Sprossenwand. Auch bei verschleppten Rupturen lohnt sich ein konservativer Versuch mit lokaler W&rme, Massage, Anaesthetica-Injektionen in die Bursa subacromialis, Pendeliibungen und l~bungen an der Sprossenwand.

Operative Behandlung der Rotatorenmanschettenruptur Je nach Ausmal3 und verstrichener Zeit seit dem I~upturereignis stehen verschiedene M6glichkeiten der operativen Wiederherstellung der t{otatorenmanschette zur Verffigung. In Frfihfi~llen und bei kleineren Defekten lagt sich mit einer einfachen direkten Schuhnestelnaht der Defekt spannungsfrei fiberbriicken (Abb. 3 a u. b). Ist der Defekt gr6Ber, liegt die Ruptur lgngere Zeit zurfick und ist der Mnskel stark retrahiert, so bestehen folgende M6glichkeiten, den Sehnendefekt zu fiberbrficken. 1. Die plastische Deckung des Defektes dutch Ciliathant oder lyophilisierte I)ura.

2. Die proximale transossare I{einsertion unter sparsamer Excision im Rupturbereich (Me Laughlin, 1944) (Abb. 4). 3. Die Mobilisierung des Muskelbanches des M. supraspinatus nach dem Verfahren yon Debeyre (1965) (Abb. 5). Der Zugang richter sich nach dem Operationsverfahren. Er mug so gew/~hlt werden, dab eine ausreichende fJbersicht fiber die rupturierten Manschettenteile gew/ihrleistet wird. Anch sollte man auf ein gates kosmetisches Resultat im Bereich des Hautschnittes achten. Unter diesen Gesichtspunkten ist der yon Codman (1934) und Mc Laughlin (1944) empfohlene Sabre-cut-Schnitt fiber dem lateralen Acromion besonders gfinstig. Der Schnitt verl£uft vom hinteren Rand des Acromions zu einem Punkt 3--5 em vor dem vorderen Rand des Aeromions. Es wird dann eine Osteotomie in Sagittalebene ungef~hr in der Mitre zwisehen dem Acromio-Clavicnlargelenk und der lateralen Begrenzung des Acromions durchgeffihrt. Dutch Verl£ngerung des Schnittes in Richtung Sulcus deltoideo-pectoralis und sanftes Auseinanderdr/~ngen der Deltoideusfasern 1/~Bt sich der Einblick weiter verbessern. Dutch Rotation des Humerus lassen sich allc Partien der I~otatorenmansehette einsehen.

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A

B

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C

(a)

(b) Abb. 3a u. b. Die einfaehe Naht (Sehuhnestelnaht nach Me Laughlin) bei kleinem Defekt. (a) Im Schema. (b) Peroperativ

Fiir ausgedehntere l~upturen mit grogen Defekten, insbesondere versehleppte Rupturen mit starker Verkiirzung der Supraspinatussehne, wurde wegen des daraus resultierenden Materialmangels nnd zweeks Erreiehung einer spannungsfreien N a h t yon Debeyre (1965) tin Verfahren angegeben (Abb. 5 u. 6), das auf der Mobilisierung des Muskelbauehes des M. supraspinatus naeh lateral beruht. Dabei

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N. Gschwend et al.

Abb. 4. Die proximale transoss~re Naht nach Mc Laughlin

Abb. 5. Die Mobilisierung des Muskelbauches des M. supraspinatus nach Debeyre im Schema

wird die vascul/ire und nerv6se Versorgung des Muskels erhalten. Die Operation erfolgt in Bauchlage, der Arm wird frei beweglieh abgedeckt. Gerader L/~ngsschnitt ca. 1 Querfinger fiber der Spina scapulae, der am Acromion in Richtung Oberarm umbiegt und bis ca. 4 mm distal des Aeromions reicht. Nach Durchtrennung der Subcutis wird der Trapezius ca. 1 Querfinger yon seiner Insertion an der Spina scapulae entfernt bis zum freigelegten Acromion durchtrennt. Darunter erscheint die Fascie fiber dem M. supraspinatus. Unter Sehutz eines runden HohmannHakens oder Elevatoriums, das zwisehen Supraspinatus und Acromion eingeschoben wird, osteotomieren wir das Acromion in ~ichtung Hautineision. Die Deltoideusfasern werden stumpf in gleicher l~ichtung auseinandergedr&ngt, jedoch nicht weiter als 4 - - 5 cm distal des Ansatzes am Acromion, um den yon dorsal nach ventral ziehefiden N. axillaris nicht zu verletzen. Eine unter dem Acromion sich findende derb-aponeurotische Schicht wird durchtrennt, worauf man auf das synoviale Bursagewebe st6l~t. Die Darstellung der Rupturstelle erfolgt am besten, indem man die Fascie fiber dem Muskelbanch des Supraspinatus spaltet und yon medial nach lateral zu mit der Schere die Fascie so weit durchtrennt, bis der Ubergang vom Muskelbauch in die Sehne zur Darstellung kommt (Abb. 7). Das yore Unerfahrenen oft mit der Rupturstelle verweehselte, lockere, zum Tell zersehlissene Gewebe der Bursa subacromialis wird so welt exeidiert, bis die in der Rotatorenmanschette vorhandene Liicke und das ehemalige Insertionsgebiet am

(a)

(b)

(c)

(d) Abb. 6a--d. Operationsbilder der Versorgung einer Rotatorenmanschettenruptur naeh dem Verfahren yon Debeyre, jedoch ohne proximale Muskelbauchmobilisierung. (a) Im groBen Defekt verlguft die aufgefaserte (mit Pinzette bezeichnet) Bieepssehne. (b) Das Ende der rupturierten Sehne des M. supraspinatus ist mit Fgden angeschlungen und wird hochgezogen, wghrend die Sehere die Grenzlinie zwischen Supraspinatus und Subscapularis ventral (auf H6he Bicepssehne) einschneidet. Gleiches Verfahren dorsal, we die Spina scapulae die Grenze zwisehen M. supra- und infraspinatus bezeiehnet. (e) Knapp medial des Tuberculum majus wird eine 2--3 cm lange, 5 mm breite und a/4--1 cm tiefe Rinne mit dem MeiBel ausgehoben. Die an ihren Enden mit 2 doppelten Nylonfgden angesehlungene Supraspinatussehne wird in diese Rinne so hineingezogen, da2 eine stufenlose Deekung des Defektes und eine sichere ossgre Fixation der Sehnenenden erreicht wird (d). (d) Defekt stufenlos gedeckt

Abb. 7. Die Differenzierung der zur gesehiidigten Supraspinatussehne geh6renden Strukturen wird erleiehtert durch Sp~ltung der Muskelfaseie des Supraspinatus und Pri*parieren yon medial nach lateral. In der Klemme oben: Bursagewebe

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iN. Gschwend et al.

(a)

(b)

(c) Abb. 8 a - - c . Zustand vor u n d nach Operation. Behebung einer breiten Rotatorenmanschettenr u p t u r mit Pseudoparalyse

Die Therapie der l~otatorenmanschettenruptur an der Schulter

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Tubereulum majus klar fiberbliekbar sind. Dutch Drehen des Humeruskopfes kann man sieh genau orientieren fiber Lokalisation und Ausdehnung der Ruptur. Fiir viele ist die Operation naeh Debeyre identisch mit einer routinem~Bigen Mobilisierung des ganzen Muskelbauches des M. supraspinatus in seiner kn6chernen Grube. In Wirklichkeit ist dieses Vorgehen die Ausnahme und nur dann angezeigt, wenn der Defekt so groB und alt ist, dab eine Deekung mit der einfachen Mobilisierung des sehnigen Anteils des Supraspinatus nicht ausreicht. Letzteres aber genfigt in der fiberwiegenden Mehrzahl der F/~lle und wird wie folgt vorgenommen (s. Abb. 6) : Am vorderen und hinteren Rand des Defektes incidieren wir die Supraspinatussehne in ihrer Faserrichtung, fassen das dadurch frei werdende Sehnenende mit Haltef/~den und verl~ngern die Entlastungssehnitte in Richtung des Muskelbauches bzw. in der Grenzzone des Subseapularis vorne und Infraspinatus hinten. U m eine L/~sion des in Knochenn~he unter dem Lig. transversum scapulae sup. hervortretenden N. suprascapularis zu verhindern, soll das angesehlungene Sehnenende des Supraspinatus kr~f~ig hochgezogen werden. Sobald die Entlastungsschnitte den Muskelbauch erreiehen, gelingt in der Mehrzahl der F£11e die Lateralverschiebung der Sehne so weit, dab eine spannungsfreie l~einsertion bei abduziertem Arm mSglich ist. Die Fixation erfolgt in einer ca. 2 - - 3 em langen, 5 m m breiten und 3/4--1 cm tiefen Rinne medial des Tuberculum majus im Knochen, wobei die angefrischte Sehne mit starken Kunststoff/~den in den Knoehensehlitz hineingezogen und transoss/~r fixiert wird. Nur wo der Defekt auf die gesehilderte Weise bei adduziertem Arm nieht spannungsfrei iiberbriiekt werden kann, mobilisieren wir den ganzen Muskelbaueh in seiner knSehernen Grube. Am SchluB einer solchen Mobilisation h/~ngt der Supraspinatusmuskel praktisch nur noch am Gef~B-Nervenbfindel. Bezfiglich der Art des Wundversehlusses gehen die Meinungen etwas auseinander. Debeyre und Patte vertreten die Auffassung, dal~ eine lockere Adaptation des osteotomierten Aeromions genfige und keine eigentliehe Osteosynthese notwendig sei, da der Muskelzug des Trapezius und Deltoideus die Fragmente so lest zusammenhalte, dab die kn6cherne Konsolidation die Regel sei. Eine Pseudarthrose des Aeromions wiederum solle nicht st6ren. Andere ffihren eine partielle l~esektion des Acromion durch, um dadureh eine Erweiterung des physiologisehen Engpasses zu erreiehen und sehmerzhafte Friktionen der Nahtstelle an der Unterfl/~ehe des Aeromions zu verhindern. Wir selbst haben uns in den meisten F~tllen auch in diesem P u n k t an die Technik yon Debeyre gehalten. I n einem Fall allerdings zwangen uns hartn~ckige Beschwerden yon seiten einer Aeromionpseudarthrose, den ventral des Spalts gelegenen Acromionteil zu resezieren, wodureh der Zustand sich schlagartig verbesserte. Wir vermuten, dab Pseudarthrosen und damit zusammenh~ngende St6rungen h/~ufiger vorkommen, bei denen wir wie besehrieben vorgehen wfirden. Vielleieht ist die von Mallet angegebene 3-eekf6rmige Osteotomie des Acromions mit medialer Spitze des freien Fragmentes nieht nur wegen der besseren Ubersicht, sondern vor allem der Erweiterung der Passage zu empfehlen (Mallet n~tht dus freie Fragment auf das stehengelassene Aeromion).

Nachbehandlung. Der operierte Arm wird ffir 6 Wochen auf einer Abduktionsschiene gelagert. Der Kranke kann bei normalem Wundheilungsverl~uf nach Hause entlassen und heftgymnastisch ambulant behandelt werden. Diese Behandlung setzt in der 3. Woche ein und besteht in passiven Elevationsfibungen im Liegen yon der Schiene aus. In der 4. Woche darf

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N. Gschwend et al.

der Kranke - - immer unter Aussehaltung der Schwerkraft - - aktiv leieht mitbewegen, was in der 5. Woche noch gesteigert wird. In der 6. Woche soll die Schiene ffir dieselben Ubungen weggenommen und der Arm dem K6rper angelegt werden. Die aktiven, passiv assistierten Elevationsfibungen erfolgen aber aueh jetzt noch ohne Sehwerkraft. Erst naeh erffillter 6. Woehe darf gegen die Schwerkraft gefibt und die Sehiene tagsfiber entfernt werden. Es empfiehlt sieh, die Schiene nachts ffir weitere 2- 3 Wochen zu belassen. Aueh soll der Kranke 2stfindlieh tagsfiber Elevationsfibungen dutch Hoehklettern mit der Hand an einer Wand und unter Zuhilfenahme des gesunden Armes, evtl. eines Handstoekes, vornehmen. Die Therapie soll erst naeh roller aktiver Elevation und weitgehender Sehmerzfreiheit abgesetzt werden bzw. darn, wenn der Zustand sieh fiber mehrere Wochen nieht verbessern lgBt. W~hrend die meisten Autoren eine Lagerung auf einer Abduktionssehiene fiir 3 bis 6 Wochen mit langsam ansteigenden Deltoideus-Anspannungsfibungen empfehlen, glaubt Wolfgang (1974), auf diese unkorafortable Art der l~uhigstellung verziehten zu k6nnen, da er mit einer t~uhigstellung in einer Sehlinge in Adduktionsstellung gleiehgute Endergebnisse erzielte. Eine konsequente krankengymnastisehe Nachbehandlung ist fiir das endgfiltige funktionelle Endergebnis yon groger Wichtigkeit. Sie muB of~ bis zur vollstg~ndigenWiederherstellung der Mobilit~t und Kraft bis zu 5 Monaten nach der Operation fortgesetzt werden.

Ergebnisse Debeyre (1965) berichtet fiber Erfahrungen mit seiner Methode bei 48 Schultern, wobei 46real eine R u p t u r diagnostiziert wurde. Bei 23 Schultern war die Mobilisierung des M. supraspinatus notwendig, n m die l~upturstelle verschliegen zu k6nnen. Die guten funktionellen Ergebnisse wurden meist erst im 3. Monat nach der Operation erreieht, wobei die konservative Nachbehandlung und die Kooperationsbereitschaft der Patienten yon gr6Bter Wichtigkeit waren. Er weist daranf bin, dab ein operatives Vorgehen nur dann indiziert ist, wenn sich die Diagnose d u t c h eine Arthrographie besti~tigen l~gt. Die meisten der Patienten waren zwischen 50 nnd 70 J a h r e alt und das Alter der Patienten ohne Einflu[$ auf das endgfiltige Ergebnis. Die Aufschliisselung der Operationsergebnisse in Abh~ngigkeit yon der Operationsteehnik ergab ein befriedigendes I~esultat bei einfacher N a h t der Sehne des M. supraspinatus in 76 o/o, bei Mobilisierung des Mnskels wegen breiter Zerreignng der R o t a t o r e n m a n s c h e t t e in 54% der F/~lle. N u t 30% der Patienten erreichten bei Anwendung der Muskelverschiebung eine A b d u k t i o n yon tiber 140 °. Die Prfifung dnrch die Elektromyographie ergab aber keine Anzeichen einer Muskeldegeneration, so dag daraus geschlossen werden mug, dab der transponierte Muskel seine normale Kontraktiliti~t behalf. Aus diesen Ergebnissen folgt, dab eine Operation zur Wiederherstellung einer R o t a t o r e n m a n s c h e t tenruptur nach einem angemessenen konservativen Therapieversuch so frfih wie m6glich durchgeffihrt werden sollte, da eine verschleppte R u p t u r zu einer weiteren Vergr6Berung des Defektes neigt nnd zum VerschlnB desselben die Verlagerung des Muskels notwendig wird. ~hnliche Erfahrnngen machte auch Mc Laughlin (1944), der einen prim~ren VerschlnB der R o t a t o r e n m a n s c h e t t e ohne Muskeltransposition zu erreichen suchte. Eine zns~tzliche partielle Acromiektomie lieg keine funktionellen Nachteile erkennen. Auch ein massiver breitbasiger Ausrig der l~otatorenmanschette ergibt keine Indikation ffir eine Schulterarthrodese.

Eigene Ergebnisse Von 1963 bis 1973 wurden an der Klinik Wilhelm Schulthess insgesamt 25 Rot a t o r e n m a n s c h e t t e n r u p t u r e n operativ versorgt. Es warden 16 M~nner u n d 5 F r a u e n

Die Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

an

der Schulter

141

Tabelle 1. Operative Behandlung der l~otatorenmanschettenruptur Anzahl operierter Fglle

25

Geschleeht

~ = 16 9= 9 Maximum 75 Jahre l~Iinimum 35 Jahre Durehschnitt 55 Jahre

Alter

(1963--1972 = 18 1973 = 7)

Tabelle 2 Angewandte Operationsmethoden zum VerschlnB der Rotatorenmanschettenruptur 16real Operation nach Debeyre 2 mit lyophilisierter Dura 9real Operation nach Mc Laughlin (Primgrnaht) 8 mit partieller Aeromiektomie 1 mit lyophilisierter Dura 25 Tabelle 3 Aktive Beweglichkeit nach operativer Behandlung der Rotatorenmanschettenruptur

Beweglichkeit (aktiv) ~- -- + = roll wiederhergestellt + + = geringe, abet nieht wesentliehe :Bewegungseinsehrgnkung + = eingesehrgnkt, aber besser als vorher 0 -- wie vorher

9 10 4 1 24

operiert. Das Verhgltnis y o n r e e h t e r zu linker Sehulter b e t r u g 20 zu 5. Das A l t e r der P a t i e n t e n bei der O p e r a t i o n lag zwisehen 35 u n d 75 J a h r e n , im D u r e h s e h n i t t bei 55 J a h r e n (Tabelle 1). Die Zeit zwisehen R u p t u r e r e i g n i s u n d O p e r a t i o n b e t r u g 1 M o n a t bis 12 J a h r e , im D u r c h s e h n i t t 2 ~ J a h r e . A n a m n e s t i s e h k o n n t e bei 21 P a t i e n t e n ein T r a u m a , oft allerdings b a n a l e r Art, fiir die I ~ o t a t o r e n m a n s e h e t t e n r u p t u r v e r a n t w o r t l i e h g e m a e h t werden. Es fiel auf, daB, je jiinger die P a t i e n t e n waren, u m so erheblicher das T r a u m a in der Vorgesehiehte. I n einem F a l l ftihrte angeblieh eine S e h u l t e r m o b i l i s a t i o n zu einer l ~ o t a t o r e n m a n s e h e t t e n r u p t u r . Mit groBer W a h r s e h e i n l i e h k e i t h a t t e die P a t i e n t i n a b e t bereits vor d e m E i n t r i t t der Sehultersteife Besehwerden im Sinne einer R o t a t o r e n m a n s c h e t t e n r u p t u r , wobei a b e t erst n a e h d e r Mobilisation die alte R u p t u r offenkundig oder aueh v e r g r 6 g e r t wurde. K l i n i s e h b e s t a n d in 22 F g l l e n eine P s e u d o p a r a l y s e , d a v o n zweimal als eine isolierte P s e u d o p a r a l y s e der A u g e n r o t a t i o n . Bei den 3 tibrigen P a t i e n t e n bestanden n u r eine gewisse K r a f t l o s i g k e i t u n d S e h m e r z e n bei freier a k t i v e r a n d passiver Bewegliehkeit. Bei 23 P a t i e n t e n w u r d e eine A r t h r o g r a p h i e durehgefiihrt, die in

N. Gsehwend et a~. Tabelle 4. Sehmerz naeh operativer Behandlung der gotatorenmansehettenruptur Schmerz

~- -t- ~- = keine Schmerzen -~ + = selten, nur bei bestimmten Anlgssen, nieht stSrend + ~ st6rend, aber doeh besser als vorher 0 ~ wie vorher

9 10 4 1 24

Tabelle 5. Vergleieh yon Ergebnis und Operationsmethode in der Behandlung der t~otatorenmanschettenruptur 5 sehr gute Ergebnisse 12 gute Ergebnisse 5 m~Bige Ergebnisse 2 schleehte Ergebnisse

3real Operation naeh Debeyre 2real Operation nach Me Laughlin mit Aeromiektomie 8mal Operation naeh Debeyre 4real Operation naeh Me Laughlin mit Aeromiektomie 3mal Operation naeh Debeyre 2mal Operation naeh Me Laughlin mit Aeromiektomie 2mal Operation naeh Debeyre

24

allen F/~llen ein positives Ergebnis erbmehte und die kliniseh gestellte Diagnose best/~tigte. Bei der Operation fand sich in 24 yon 25 F~llen eine R u p t u r der Supraspinatussehne. Dazu bei 6 F/~llen zus~tzlieh eine Infraspinatussehnenruptur und in weiteren 2 F/~llen eine Infra- und Subseapularissehnenruptur. In 1 Fall fand sieh eine isolierte Subseapularissehnenruptur. Die bei 13 yon 25 Operationen durehgefiihrte histologisehe Untersuehung ergab in 5 Fgllen deutliehe Zeiehen yon Hyalinisierung, ehondroider Metaplasie und Teilnekrose. Die Tabelle 2 gibt einen ~Iberbliek fiber die angewandten Operationsmethoden. 24 der 25 Patienten konnten naehuntersueht werden. Die Ergebnisse wurden in bezug auf Bewegliehkeit (Tabelle 3) and Sehmerz (Tabelle 4) klassifiziert. Bei einer 69j~hrigen Patientin kam es 10 Woehen postoperativ zu einer erneuten Ruptur. Bei der Revision wurde die t~eruptur im Ubergang yon Supraspinatus-/Infraspinatussehne gedeekt. Die Naehkontrolle dieser Patientin 2 ~ Jahre naeh dem zweiten Eingriff ergab eine noeh ausgepr~tgte Einsehr/~nkung der Bewegliehkeit und deutliehe Restsehmerzen. Eine 100% ige Arbeitsf~higkeit wurde in 20 F~llen erreieht, eine 50% ige in 4 F/illen. Vergleiehen wir Ergebnisse nnd Operationsmethoden, so zeigt diese Answertung keinen Vorteil einer bestimmten Operationsmethode (Tabelle 5). Es is~ abet zu bedenken, dal3 die Operation naeh Debeyre bei primgr sehleehteren Verh/~ltnissen a n d grogflgehigen Defekten durehgefiihrt wurde. Die Aufsehliisselung der Ergebnisse im Verhgltnis zur prgoperativ verstriehenen Zeit zeigt, daS die sehr gutenErgebnisse naeh einer durehsehnittliehen pr~operativen Besehwerde-

Die Therapie der Rotatorenmanschettenruptur an der Sehulter

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zeit y o n 1 ~ J a h r e n operiert wurden, w/thrend die a b r i g e n Ergebnisse d u r e h s c h n i t t lich eine 2~jSohrige prgoperative Besehwerdezeit h i n t e r sieh h a t t e n . 21 der 24 operierten P a t i e n t e n waren m i t der Operation so zufrieden, dab sic sich jederzeit wieder operieren lassen warden.

Sehlullfolgerung Der operative VerschluB einer Rotatorenmanschettenruptur ist bei exakter Diagnosestellung ein dankbarer Eingriff. Das operative Vorgehen sollte im ttinblick auf ein gutes funktionelles Ergebnis nicht unn6tig hinausgezSgert werden. Auch bei 5~lterenPatienten kSnhen befriedigende Ergebnisse erzielt werden, obgleich die Gefahr eines Rezidivs gr613er ist. Bei kleineren Rotatorenmanschettendefektenwird mit Vorteil die Prim~rnaht naeh Mc Laughlin durchgefiihrt. Bei grSBeren Defekten, in denen die nut unter Spannung erzwungene direkte Naht des Defektes ungiinstige Itebelverhiltnisse schafft und oft kein ausreichender Versehlug des Defektes zu erreichen ist, ziehen wir die Verschiebeplastik naeh Debeyre vor. Die von Debeyre (1965) angegebene Methode der vollst£ndigen Mobilisierung des M. supraspinatus kann in der Mehrzahl der F/~lle dahingehend modifiziert werden, dab es geniigt, yon lateral her den M. supraspinatus entlang seinem ventralen und dorsalen Rand (gegeniiber dem M. subscapularis und M. infraspinatus) zu 15sen und nach lateral hin vorzuziehen. Dureh dieses Vorgehen eriibrigt sich die vollst/indige Ausl5sung des M. supraspinatus. Debeyre (1965) erachtet die Acromiektomie als nicht notwendig. Wir sind der 1Vfeinung,dab bei groBen Defekten diese oder die yon Mallet angegebene Moditikation jedoch yon Nutzen sein kann. Eine endgiiltige Beurteilung des Operationserfolges beim Verschlul~ einer l~otatorenmanschettenruptur kann oft erst naeh mehrmonatiger postoperativer Krankengymnastik erfolgen.

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