Nr. 48, 2. Dezember 1977, 102. ]g.

Baedeker u. a.: Behandlung des akuten Myokardinfarktes mit Nitroprussid-Natriurn

Dtsch. med. Wschr. 102 (1977), 1751-1754 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

W. Baedeker, K. Schnelle, A. Wirtzfeld und D. Sack I. Medizinische Klinik der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar (Direktor: Prof. Dr, H. Blörner)

Bei zwölf Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die teilweise hypertone (n = 7) und teilweise hypotone Blutdruckwerte (n = 5) hatten, wurde zur Verminderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs NitroprussidNatrium als Infusion gegeben. Die Dosierung lag, dem Verhalten des arteriellen Drucks und des linksventrikulären Füllungsdrucks angepaßt, zwischen 20 und 300 I-'-g/min. Die Pulmonalarteriendrücke, der Pulmonalkapillardruck und der systemarterielle Druck wurden fortlaufend gemessen. Nitroprussid-Natrium führte zu einer beträchtlichen Senkung des systemarteriellen Drucks, während der linksventrikuläre Füllungsdruck geringer beeinfl.ußt wurde. Bei normotonen Patienten konnte der Füllungsdruck oft nicht ausreichend gesenkt werden, da es vorher schon zu einer zu starken Senkung des arteriellen Druckes gekommen war. Bei hypertonen Patienten war das Verhältnis zwischen linksventrikulärem Füllungsdruck und arteriellem Druck günstiger: Bei allen Patienten konnte der arterielle Druck auf normale Werte gesenkt werden, wobei meist auch der Füllungsdruck auf normale Werte sank. Die Angina pectoris besserte sich bei allen Patienten deutlich. Aus diesen Ergebnissen ist zu folgern, daß Nitroprussid-Natrium vor allem bei hypertonen Infarktpatienten die Hämodynamik günstig beeinfl.ußt, dagegen zur Behandlung normotoner oder hypotoner Patienten weniger geeignet ist. Als Komplikation des akuten Myokardinfarktes findet sich in vielen Fällen eine Steigerung des linksventrikulären Füllungsdrucks (Vorbelastung) oder eine Steigerung des systemarteriellen Drucks (Nachbelastung) oder beides (3,8, 14, 15). Bei der Infarktbehandlung ist eine Senkung beider Drücke wünschenswert, weil beide den myokardialen 02- Verbrauch steigern (2, 3, 4, 12). Die Wirkung von Nitroprussid-Natrium auf den Füllungsdruck und den arteriellen Druck wurde von verschiedenen Untersuchern geprüft (1,3,5, 6,7,9, 11). Dabei ergab sich, daß beide Größen durch Nitroprussid-Natriurn zu beeinflussen sind. Es herrschen jedoch unterschiedliche Auffassungen darüber, ob der Einfluß auf den Füllungsdruck oder auf den systemarteriellen Druck größer ist und ob auch bei normalem systemarteriellen Druck eine Behandlung mit Nitroprussid-Natrium möglich und sinnvoll ist.

Patienten und Methodik Zwölf Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 55 bis 82 Jahren mit akutem Myokardinfarkt wurden mit Nitroprussid-Natrium behandelt. Davon hatten sieben hypertensive Ausgangswerte, das heißt einen arteriellen Mitteldruck von 105 mm Hg und höher, während

Treatment of acute myocardial infarction with sodium nitroprusside In 12 patients with acute myocardial infarction, seven of whom had high and five low blood press ure measurements, sodium nitroprusside infusions were given to reduce the myocardial oxygen consumption. The dosage was between 20 and 300 ug/rnin. Sodium nitroprusside led to a considerable reduction of the systemic arterial pressure, while the left ventricular filling pressure was less influenced. In normotensive patients rhe filling pressure could often not be sufficiently lowered as a too severe reduction of arterial pressure occurred beforehand. In hypertensive patients the relationship between left ventricular filling pressure and arterial pressure was better: in all patients rhe arterial pressure could be lowered to normal values and the filling pressure also became normal in most cases. Angina pectoris improved markedly in all patients. These results show that sodium nitroprusside has a satisfactory effect on the haemodynamics in hypertensive infarct patients, whereas it is less suitable for the treatrnent of norrno- or hypotensive patients,

fünf Patienten einen normalen Blutdruck vor der Behandlung hatten. Der systemarterielle Blutdruck wurde bei den meisten Patienten unblutig mit der Manschette und bei einigen über eine Verweilkanüle in der Arteria radialis gemessen. Bei allen Patienten mit zwei Ausnahmen wurde während der Behandlung der systolische und diastolische Druck in der Arteria pulmonalis und der Pulmonalkapillardruck über einen Einschwemmkatheter fortlaufend gemessen. Im allgemeinen wurde der Pulmonalkapillardruck dem linksventrikulären Füllungsdruck gleichgesetzt, nur bei einigen Patienten wurde der diastolische Pulmonalarteriendruck herangezogen, sofern dieser mir dem Pulmonalkapillardruck übereinstimmte. Das Minutenvolumen wurde nur bei wenigen Patienten mit der Farbstoffverdünnungsmethode gemessen.

Ergebnisse Normotone Patienten mit erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck. Als »normoton- wurden Patienten angesehen, deren mittlerer arterieller Druck unter 105 mm Hg lag. Die Indikation zur Behandlung mit Nitroprussid-Natrium war bei diesen Patienten ein linksventrikulärer Füllungsdruck von 18 mm Hg und mehr. Die Untersuchungen zeigen (Tabelle 1), daß es nur bei einem Patienten möglich war, den Füllungsdruck auf

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Die Behandlung des akuten Myokardinfarktes mit Nitroprussid-Natrium

Baedeker u. a.: Behandlung des akuten Myokardinfarktes mit Nitroprussid-Natrium

Deutsche Medizinische Wochenschrift

Tab. 1. Verhalten von arteriellem Mitteldruck (a) und linksventrikulärem Füllungsdruck (b) bei fünf Patienten mit akutem Myokardinfarkt und normalem oder erniedrigtem Blutdruck vor und während der Behandlung mit Nitroprussid-Natrium. Die Druckwerte sind für die jeweils angewandte Dosis angegeben. Es ist ersichtlich, daß der Füllungsdruck nur bei einem Patienten (FaIl4) auf Normalwerte gesenkt werden konnte, während bei den übrigen Patienten der arterielle Druck unter 80 bzw. unter 70 mm Hg absank, so daß die Dosis von Nitroprussid-Natrium nicht mehr gesteigert werden konnte Initialen

I

I

vor

I

5

I

70 18

10

I

nach Nitroprussid-Natrium [ug/rnin] 20 40 60 90

I

I

I

1

Es.

a b

92 21

2

Ga.

a b

100 18

3

Dr.

a b

103 22

4

Ki.

a b

100 20

93 12

5

Ry.

a

100

87

I

120

I

150

66 19 103 16

100 17

98 18

87 20

83

82

76 21

76 18

normale Werte zu senken, ohne eine nicht mehr vertretbare Senkung des arteriellen Drucks in Kauf nehmen zu müssen. Bei den übrigen Patienten mußte die Behandlung oft schon nach sehr geringen Dosen abgebrochen werden, weil der arterielle Mitteldruck auf Werte unter 80 bzw. 70 mm Hg abgefallen war, ohne daß eine nennenswerte Senkung des Füllungsdrucks erreicht werden konnte. Dies zeigt, daß eine Behandlung mit Nitroprussid-Natrium bei normotonen Patienten in vielen Fällen nicht zu dem gewünschten Ergebnis führt. Hypertone Patienten. Als »hyperton- wurden Patienten angesehen, die einen mittleren arteriellen Druck von 105 mm Hg oder mehr hatten. Die erforderlichen Dosen von Nitroprussid-Natrium waren hier - wie zu erwarten - höher und von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Die höchste von uns verabreichte Dosis betrug 300 ug/min. Der arterielle Druck konnte in allen Fällen auf normale Werte gesenkt werden (Tabelle 2). Der Füllungsdruck zeigte meistens einen deutlichen Rückgang und fiel nur bei einem Patienten (Fall 6), bei dem der Ausgangswert nicht erhöht war, unter 12 mm Hg. Bei

einem anderen Patienten (Fall 7) blieb er unverändert erhöht trotz beträchtlicher Abnahme des arteriellen Drucks. Diese Ergebnisse zeigen, daß eine ausreichende Senkung des arteriellen Drucks und gleichzeitig des linksventrikulären Füllungsdrucks möglich ist und daß beide Werte in einem günstigeren Verhältnis zueinander stehen als bei den normotonen Patienten. Auch bei einer Verminderung des Füllungsdrucks auf relativ niedrige Werte unter 12 mm Hg kann man bei diesen Patienten annehmen, daß eine hierdurch bedingte Verminderung des Schlagvolumens durch eine Steigerung infolge der Abnahme des arteriellen Widerstands wieder ausgeglichen wird. Wir konnten bei allerdings nur wenigen Messungen auch keine Veränderung des Schlagvolumens oder Minutenvolumens feststellen. Die Herzfrequenz blieb ebenfalls bei allen Patienten unverändert bzw. zeigte nur unwesentliche Schwankungen nach beiden Seiten und bot keinen Anhalt für eine Änderung des Schlagvolumens. Bemerkenswert ist, daß der höchste arterielle Druck (FaH7) durch die geringste Dosis von Nitro-

Tab. 2. Patienten mit hypertonen arteriellen Druckwerten vor und während der Behandlung mit Nitroprussid-Natrium. Bei den meisten Patienten, außer bei einem (Fall 7), sank mit dem arteriellen Druck gleichzeitig auch der Füllungsdruck. a = arterieller Mitteldruck, b = linksventrikulärer Füllungsdruck Fall

I

InitiaJen

I

I

vor

10

I

20

I

40

6

wü.

a b

126 15

7

Ts.

a b

160 28

8

Ka.

a b

120 20

9

Zi.

a b

130 22

130 22

10

Ep.

a b

140 12

110 9

98 9

11

Gr.

a

167

133

142

127

12

K1.

a b

120 23

95 10

93 10

nach Nitroprussid-Natriurn [ug/min] 90 120 150 60

I

I

I

I

I

180

I

300

93 9 133 30

95 28 130 14

108 12 107 18

90

100 12

108 14

108 18

103 17

83 12

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

I

Fall

prussid-Natrium auf normale Werte gesenkt werden konnte, so daß auch bei hohen arteriellen Drücken eine vorsichtige, einschleichende Dosierung empfehlenswert ist. Für die Wahl der richtigen Dosis ist weiterhin zu beachten, daß auch bei gleichbleibender Dosis noch nach vielen Stunden eine Senkung des arteriellen Drucks eintreten kann. Ein Beispiel hierfür ist in Abbildung 1 wiedergegeben. Bei einer Dosis von 120 ug/min ist der arterielle Druck über 24 Stunden annähernd konstant, fällt aber nach 25 Stunden beträchtlich ab, so daß die Dosis reduziert werden mußte. Auch wenn das Verhalten des arteriellen Drucks konstant zu sein scheint und die Dosis nicht geändert wird, sind häufige Kontrollen oder eine fortlaufende Registrierung des arteriellen Drucks unerläßlich.

LVFP

PA [rnm Hq]

[rnm Hq]

150

40

125

30 +--+---I~--+---H--t---'\--'l:------l

100

20

75

+---.------,r---~--_JIlI.r----r----,

+--4lr---I~--+-H---t----T'~~---l

...--+---+-----::r

10 +--+--~~~-

o

o

150

300

~I

'.....

~

.......

/

70

.-

~

Diskussion

50

~ 10

30'

5'

30'

r.......---....

L....--.....J

50

90

5'

30'

1

2

5

'

10152025 30h ,

120

/1g/min Nitroprussid-Na

Abb.1. Verhalten des arteriellen Mitteldrucks (PA) bei einem Patienten mit zunächst steigender und anschließend über 27 Stunden gleichbleibender Nitroprussid-Natrium-Dosierung von 120 ug/rnin.

In diesem Zusammenhang verdient das Verhalten der gemessenen Druckwerte bei einem Patienten (Fall S) besondere Beachtung: In diesem Fall konnten die erhöhten arteriellen Drücke erst durch 300 ug/min auf befriedigende Werte gesenkt werden (Abbildung 2). Durch einen technischen Defekt am Infusornaten wurde die Infusion von Nitroprussid-Natrium für einige Minuten unterbrochen. Hierbei kam es zu einem Anstieg des systemarteriellen und des linksventrikulären Füllungsdrucks auf Werte, die weit über dem Ausgangsniveau vor Beginn der Behandlung lagen. Ein ähnliches Verhalten konnten wir auch bei anderen Patienten ohne Myokardinfarkt beobachten, bei denen Nitroprussid-Natrium zur Behandlung eines arteriellen Hypertonus gegeben wurde. Offenbar kommt es - besonders bei Anwendung höherer Dosen - zu einem gegenregulatorischen Mechanismus, der nach plötzlichem Absetzen der Substanz allein wirksam ist. Bei den übrigen Patienten sind wir mit der Dosis langsam zurückgegangen und konnten ein ähnliches Phänomen nicht beobachten. Nebenwirkungen konnten wir nicht finden. Die Angina pectoris konnte, besonders bei den hypertensiven Patienten, durch die Gabe von Nitroprussid-Natrium fast in allen Fällen gebessert werden.

Nach diesen Ergebnissen ist festzustellen, daß Nitroprussid-Natrium bei normalem arteriellen Druck und erhöhtem Füllungsdruck nicht die geeignete Substanz zur Senkung des erhöhten Füllungsdrucks ist, weil es vorher zu einer zu starken Senkung des arteriellen Drucks kommt. Dies stimmt mit den Ergebnissen anderer Untersucher (1, 5) überein, die ebenfalls bei normotonen oder hypotonen arteriellen Ausgangsdrücken meist keine befriedigende Senkung des Füllungsdrucks erreichen konnten und zu wesentlich besseren Resultaten bei hypertonen Patienten kamen. Andererseits gibt es auch Untersucher, die unter Nitroprussid-Natrium gleichbleibende oder sogar etwas ansteigende systemarterielle Drücke fanden (3). Nach unseren Untersuchungen hat Nitroprussid-Natrium eine wesentlich stärkere Wirkung auf den arteriellen Widerstand als auf den Füllungsdruck. Sein Indikationsgebiet ist, auch bei akuten Myokardinfarkten, auf Patienten mit hypertonen Blutdruckwerten beschränkt, worunter auch Patienten mit vorübergehender Blutdrucksteigerung in den ersten Stunden nach Infarkteintritt zu verstehen sind. Ist der Füllungsdruck bei diesen Patienten auch erhöht, was meistens der Fall ist, so erreicht man im allgemeinen auch eine ausreichende Senkung des Füllungsdrucks. Schwieriger ist die Situation bei Patienten mit hohem arteriellem Druck und normalem Füllungsdruck, also 15 mm Hg und weniger. Hier muß man unter Umständen, wie bei einem unserer Patienten (Fall 6), eine Senkung des Füllungsdrucks auf Werte unter 12 mm Hg in Kauf nehmen. Von einigen Untersuchern (3) wird die Meinung vertreten, daß die dadurch bedingte Senkung des Schlagvolumens über eine eventuelle Steigerung durch Abnahme des arteriellen Widerstandes überwiegt, so daß in solchen Fällen Nitroprussid-Natrium zu einer Senkung des Minutenvolumens führen kann und daher vorsichtig dosiert werden sollte.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

/\

5'

300

Abb.2. Verhalten von arteriellem Druck (PA) und linksventrikulärem Füllungsdruck (LVFP) bei plötzlicher Unterbrechung der Infusion von Nitroprussid-Natrium in einer Dosierung von 300 ug/min.

110

o

150

/1g/min Nltroprussid-Na

PA [mmHgJ

90

1753

Baedeker u. a.: Behandlung des akuten Myokardinfarktes mit Nitroprussid-Natrium

Nr. 48, 2. Dezember 1977, 102. ]g.

1754

Deutsche Medizinische Wochenschtift

Literatur (I) Armstrong, P. W., D. C. Walker, ]. R. Button, ]. O. Parket: Vasodilator therapy in acute myocardial infarction. Circulation 52 (1975), 1118. (2) Bleifeld, W.: Möglichkeiten der Erhaltung ischämischen Myokards. Dtsch. med. Wschr. 101 (1976),971. (3) Chatterjee, K., W. W. Parmley, W. Ganz, ]. Forrester, P. Walinsky, C. Crexells, H. ]. C. Swan: Hemodynamie and metabolie responses to vasodilator therapy in acute myocardial infarction. Circulation 48 (1973), 1183.

(4) Cohn, j. N.: Vasodilator therapy of myocardial infarction. New Eng!. j. Med. 287 (1974), 1433. (5) Franeiosa, ]. A., N. H. Gutha, C. ]. Limas, E. Rodtiguera, ]; N. Cohn: Improved left ventricular function during nitroprusside infusion in acute myocardial infarction. Lancet 1972!lI, 650. (6) Goodman, D. j., R. M. Rossen, E. I. Holloway, E. L. Alderman, D. C. Hartison: Effect of nitroprusside on left ventricular dynamies in mitral regurgitation. Circulation 50 (1974), 1025.

(7) Komarek,]., Ch. Mansfeld: Der Einfluß von Natriumnitroptussid auf das Kreislaufsystem, myokardiale Dynamik, Kontraktilität und Sauerstoffverbrauch des linken Ventrikels beim Hund. Herz/Kreis!. 8 (1976), 15. (8) Lukomsky, P. E., R. G. Oganov: Blood plasma catecholamines and their urinary excretion in patients with acute myocardial infarction. Arner. Heart ]. 83 (1972), 182. (9) da Luz, P. L., j. S. Forrester, H. L. Wyatt, ]. V. Tyberg, R. Chagrasulis, W. W. Parmley, H. ]. C. Swan: Hemodynamic and metabolie effects of sodium nitroprusside on the performance and metabolism of regional ischemic myocardium. Circulation 52 (1975), 400. (10) Maroko, P. R., E. Braunwald: Modificarion of myocardial infarction size after coronary occ1usion. Ann. intern. Med. 79 (1973), 720. (11) Parmley, W. W., K. Chatterjee, Y. Charuzi, H. ]. C. Swan: Hernodynamic effects of noninvasive sysrolic

unloading (nitroprusside) and diastolic augmentation (external counterpulsation) in patienrs with acute myocardial infarction. Arner, ]. Cardio!. 33 (1974), 819. (12) Sarnoff, S. ]., E. Braunwald, G. H. Welch, R. B. Case, W. N. Stainsby, R. Macruz: Hemodynamic determinants of oxygen consumption of the heart, with special reference to the tensiontime index. Amer, ]. Physiol. 192 (1958), 148. (13) Schimert, G., W. Schimmler, H. Schwalb, ]. Eber!: Die Coronarerkrankungen. In: Schwiegk, H. (Hrsg.): Handbuch der inneren Medizin, Bd. lX/3 (Sptinger: Berlin-GörtingenHeidelberg 1960). (14) Schröder, P., K. Wagner: Zur Hypertonie bei ftischem Myocardinfarkt. Med. Welt (Stuttg.) 26 N. F. (1975),583. (15) Sehröder. R.: Medikamentöse Behandlung hämodynamischer Komplikationen bei akutem Myokardinfarkt. Internist (Berl.) 13 (1972), 380.

Prof. Dr. W. Baedeker, Dr. K. Schnelle, Privatdozent Dr. A. WirtzfeId, Dr. D. Sack I. Medizinische Klinik der Technischen Universität Klinikum rechts der Isar 8000 München 80, Ismaninger Str, 22

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Man darf sicher nicht übersehen, daß die Senkung des arteriellen Drucks durch eine Verminderung des koronaren Perfusionsdrucks auch zu einer Abnahme des 02-Angebots führen kann. Da aber fast alle Untersucher beobachten konnten, daß sich die Angina pectoris unter der Behandlung mit Nitroprussid-Natrium besserte, scheint die Herabsetzung des myokardialen 02- Verbrauchs zu überwiegen. Trotzdem sollte auch diese Überlegung mit ein Grund sein, Nitroprussid-Natriurn vor allem bei hypertonen Infarktpatienten einzusetzen und bei normotonen oder hypotonen Ausgangsdrücken eher zurückhaltend zu sein.