© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

HNO 2015  DOI 10.1007/s00106-014-2962-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

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Therapie der  Nasenklappenstenose Zusammenfassung

Störungen der Nasenklappenfunktion gehören zu den häufigsten Ursachen einer Nasenatmungsbehinderung. Sie sind meist kongenital bedingt, treten nicht selten aber auch iatrogen nach funktionell-ästhetischer Rhinoplastik auf. Ihre Diagnosestellung erfolgt durch gezielte Anamnese, Inspektion, Endoskopie und Palpation. Führen Rhinologika, äußere und innere Stents therapeutisch nicht zum gewünschten Erfolg und kann die Störung lokalisiert werden, besteht die Indikation zur operativen Korrektur. Zu den vielfältigen chirurgischen Optionen zählen Eingriffe am Septum, an der Apertura piriformis, an den Flügel- und Seitenknorpeln sowie Korrekturen des äußeren Nasengerüsts.

Schlüsselwörter

Nasenklappe · Nasenatmungsbehinderung · Nasenflügelkollaps · Rhinoplastik · Nasenkorrektur

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Lernziele Nach Durcharbeiten des vorliegenden Beitrags wissen Sie, dass F  die Nasenklappe eine Schlüsselrolle in der Atemregulation einnimmt, F die Diagnose einer Nasenklappenstörung auf Anamnese, äußerer Inspektion bei normaler und forcierter Inspiration, Palpation und Endoskopie beruht, F bis heute noch keine zuverlässige, objektive Diagnostik der Nasenklappenfunktion verfügbar ist, F die chirurgische Erweiterung der Nasenklappe nur indiziert ist, wenn alle konservativen Maßnahmen frustran waren, F die chirurgischen Optionen je nach Störungsbild Eingriffe am Nasenseptum, der Apertura piriformis, den lateralen und medialen Schenkeln des Flügelknorpels, den Seitenknorpeln und am äußeren Nasengerüst umfassen können.

Hintergrund

Die Nasenklappenregion reicht vom Naseneingang bis zum Isthmus nasi

Die Nasenklappe macht bis zu 80% des Nasenatmungswiderstands aus

Trotz ihrer klinischen Bedeutung gleicht die Nasenklappenregion mangels evidenzbasierter Untersuchungen auch in der heutigen Zeit einer „black box“ voller Geheimnisse. Die erstmalig 1920 von Mink [1] beschriebene anatomische Region reicht vom Naseneingang bis zum Isthmus nasi. Der als  innere Nasenklappe bezeichnete Abschnitt wird durch den kaudalen Rand des Seitenknorpels und das Nasenseptum gebildet (. Abb. 1), bei der kaudal davon gelegenen Flügelknorpelregion spricht man von der  äußeren Nasenklappe. Der tropfenförmige Isthmus nasi stellt den engsten Teil der Nasenklappe dar. Seine Fläche beträgt durchschnittlich 50–70 mm2, der Winkel an der Spitze misst 10–15° [2]. Nach Wexler [3] macht die Nasenklappe bis zu 80% des Nasenatmungswiderstands aus.

Physiologie Die Nasenklappe ist eine Schlüsselzone der  Atemstromregulierung. Sie fungiert als Akzelerator des Atemstroms und konzentriert die eingeatmete Luft im mittleren Nasengang (. Abb. 2). Die Geschwindigkeit am Isthmus nasi kann 12–18 m/s betragen [2]. Diese Beschleunigung geht mit einer Reduktion des statischen Drucks einher und führt während der Inspiration im Bereich der gesamten Klappenregion zum Aufbau eines negativen transmuralen Druckgradienten (Bernoulli-Effekt; [4, 5]). Die Situation bei der Ausatmung ist anders: Die Luft wird auch im oberen und unteren Nasengang verteilt, die Nasenklappe durch den statischen Überdruck gestützt. Dieser gesamte Prozess wird durch Form und Beschaffenheit der lateralen Nasenwand und der Nasenflügel, durch die Geometrie des Septums und des Isthmus nasi sowie der dahinter liegenden, mittleren und unteren Nasen-

Treatment of nasal valve stenosis Abstract

Nasal valve dysfunction is one of the most common causes of obstructed nasal ventilation. In most cases the cause is congenital, but iatrogenic occurrence after functional-aesthetic rhinoplasty is not infrequent. To diagnose nasal valve dysfunction, a thorough anamnesis, inspection, endoscopy, and palpation is required. If conservative therapy using rhinologic substances, as well as outer and inner stenting do not achieve the desired outcome, and the dysfunctional site can be localized, surgical procedures are indicated to improve nasal valve function. Numerous procedures and techniques are available, amongst which the most important ones shall be elucidated and discussed in the present article. These include septoplasty, septorhinoplasty, and enlargement of pyriform aperture stenosis, as well as corrections of the upper and lower lateral cartilages.

Keywords

Nasal valve · Impaired nasal breathing · Nasal valve collapse · Rhinoplasty · Nasal surgical procedures

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Abb. 1 9 Nasenklappenregion

Abb. 2 9 Intranasaler, inspiratorischer Volumenstrom in der CFDAnalyse („computational fluid dynamics“). (Aus [7], mit freundl. Genehmigung von Thieme Medical Publishers)

muscheln bestimmt. Weitere wichtige Einflussgrößen sind die Reflexmechanismen des Nasenzyklus, die Aktivität der nasalen Muskulatur und die Lungenkapazität. Aufgrund der exponierten anatomischen Lage als engstem Teil der Nasenklappe spielt der Nasenisthmus eine besondere Rolle. Nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille ist der Volumenstrom in einer Röhre direkt proportional zur Druckdifferenz zwischen Anfang und Ende sowie zur 4. Potenz seines Radius und indirekt proportional zu seiner Länge [6]. Übertragen auf die Nase bedeutet dies, dass selbst geringe Einengungen der Klappenregion zu einer überproportionalen Erhöhung des Atemwiderstands führen. Die verschiedenen anatomischen und strömungsphysiologischen Wechselwirkungen erklären, wie komplex der Nachweis und die Therapie der Nasenklappenstörung im Einzelfall sind.

Selbst geringe Einengungen der Klappenregion führen zur überproportionalen Erhöhung des Atemwiderstands

Ätiologie Störungen der Nasenklappe können kongenital, traumatisch oder iatrogen bedingt sein und auf Pathologien der intranasalen Mukosa sowie des knöchernen und knorpeligen Nasengerüsts beruhen. Das Gefühl der Nasenatmungsbehinderung entsteht durch den behinderten Atemstrom [8]. Das gleiche Gefühl der „verstopften Nase“ kann auftreten, wenn es zur Reduktion der Trigeminusrezeptoren der Nasenschleimhaut kommt, beispielsweise beim Empty-Nose-Syndrom oder durch inflammatorische Abbauprozesse bei chronischer Rhinosinusitis [9]. HNO 2015 

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CME Tab. 1  Häufige Ursachen einer Nasen-

klappenstenose Kaudale Septumdeviation Schwache, malformierte oder malpositionierte Flügelknorpel Schwache, überlange und stark kranialrotierte Seitenknorpel Einengung der Apertura piriformis Ptotische Nasenspitze, Spannungsnase Tab. 2  Diagnostischer Wert der Nasen-

klappen-Funktionstests Methode

Es gibt kein objektives Verfahren zur sicheren Diagnose von Nasenklappenstörungen

Zur Diagnostik eignen sich Anamnese, äußere Inspektion sowie Nasenendoskopie

Zu den häufigsten Ursachen von Nasenklappenstenosen (. Tab. 1) zählen die  kaudale Septumdeviation, schwache, malformierte oder malpositionierte Flügelknorpel, Verengungen der Apertura piriformis, schwache, überlange und stark kranialrotierte Seitenknorpel, eine hängende Nasenspitze und enge Nasenlöcher wie bei einer Spannungsnase [5]. Seltenere Ursachen sind chronische Schleimhauterkrankungen oder Lähmungen des N. facialis, die mit einem Tonusverlust der nasalen Dilatatormuskeln einhergehen.

Diagnostik

Diagnostischer Wert + +

Trotz ihrer herausragenden Bedeutung gibt es bis heute kein objektives Verfahren, Nasenklappenstörungen sicher zu diagnostizieren. Weder das Cottle-Manöver, bei dem Wangenhaut und Nasenflügel nach seitlich gezo++ gen werden, noch das Öffnen der Nasenklappe durch Platzieren eines kleinen Watteträgers in den Isthmus++ winkel oder das Anheben des Nasenflügels mit einer ± Pinzette oder Kürette haben sich als zuverlässig erwie+ sen. Gleiches gilt für die aktive anteriore Rhinoresistomanometrie [10], die 4-Phasen-Rhinomanometrie [11], ± die akustische Rhinometrie [12] sowie die Darstellung der Nasenklappe mittels Computertomographie (CT) ± und Magnetresonanztomographie (MRT, [13]). ± Ein neuer Ansatz wird mit der  numerischen Strö± mungssimulation verfolgt. Dabei wird aus dem Daten+ satz der CT eine dreidimensionale Geometrie des Strömungsraums rekonstruiert, nachfolgend mithilfe finiter ++ hoch, + mittel, ± gering; Elemente (z. B. Tetraeder) ein Rechengitter erstellt und CFD „computational fluid dynamics“. anschließend die Berechnung sowie Visualisierung der gewünschten Strömungsparameter durchgeführt. Diese Technik gestattet die Analyse von Strömungscharakteristika in Abhängigkeit anatomischer Formvarianten der Nase, bedarf vor ihrem Einsatz im klinischen Alltag jedoch noch einer umfassenden wissenschaftlichen Validierung [7]. Berücksichtigt man den aktuellen Wissensstand, kann eine Störung der Nasenklappenfunktion am besten durch gezielte Anamnese, äußere Inspektion bei Ruheatmung und forcierter Inspiration sowie durch eine Nasenendoskopie diagnostiziert werden (. Tab. 2). Gezielte Anamnese Palpation des knorpeligen Gerüsts Inspektion in Ruhe und bei forcierter Inspiration Nasenendoskopie Cottle-Manöver Wattestäbchentest, Kürettentest Aktive anteriore Rhinoresistomanometrie 4-Phasen-Rhinomanometrie Akustische Rhinometrie CT, MRT Strömungssimulation (CFDProgramm)

Behandlung Konservative Möglichkeiten Innere Stents spannen das Vestibulum nasi bis zum Isthmus auf

Die konservativen Möglichkeiten zur Behandlung von Nasenklappenstenosen sind begrenzt. Rhinologika in Form  topischer Dekongestiva (α-Mimetika zur Vasokonstriktion) oder  Steroide können hilfreich sein, wenn die Nasenatmungsbehinderung durch eine chronische Rhinitis mitbedingt ist. Innere Stents (. Abb. 3a,b), wie z. B. Nasanita® [14, 15], Nozovent® [16] und AlaxoLito Nasal Stent® [17] spannen das Vestibulum nasi bis zum Isthmus auf.  Nasenpflaster, wie z. B. das Breathe-Right® [16, 18, 19], stabilisieren die Nasenklappenregion von außen und wirken dem negativen Druck bei Inspiration entgegen. Trotz ihres positiven Effekts ist der langfristige Einsatz der genannten Methoden aufgrund häufig auftretender Dislokationen sowie Haut- und Schleimhautirritationen limitiert.

Chirurgisches Konzept

Sind die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft, kommen unterschiedliche chirurgische Techniken infrage (. Tab. 3). Entscheidend sind dabei Art und Lokalisation der Störung [20]. Zu den  Basistechniken in der Nasenklappenchirurgie gehören die Septumkorrektur [21], die Verkleinerung der Nasenmuscheln, die Erweiterung der Apertura piriformis sowie die Verstärkung oder

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Abb. 3 8 Beispiele von Nasenstents zur konservativen Behandlung einer Nasenklappenstenose. a Nasanita®, b Alaxo Litho Nasal Stent®

Neumodellierung der Nasenflügel und des Isthmus. Ziel ist es, die Strömungsverhältnisse in der Nase zu normalisieren und die Nasenklappenregion an den individuellen Problemstellen zu stabilisieren. Am Septum befestigte Knorpeltransplantate („spreader grafts“, „butterfly grafts“) und intranasale Lappenplastiken erweitern den Isthmuswinkel, ober- und unterhalb des lateralen Flügelknorpelschenkels platzierte Transplantate („alar batten grafts“, [22]; „lateral crural strut grafts“, [23]; „underlay grafts“, [24]; „crural turn-in flaps“, [25]) und Suspensionsnähte reduzieren die Kollapsneigung durch Verstärkung der seitlichen Nasenwand. Das gleiche Prinzip liegt der Korrektur einer Konkavität des lateralen Flügelknorpelschenkels durch die Flip-flop-Technik oder die Rekonstruktion mit freiem Knorpeltransplantat zugrunde. Sind für die eingeschränkten Strömungsverhältnisse im Nasenklappenbereich äußere Formveränderungen wie eine Spannungsnase oder hängende Nasenspitze verantwortlich, so sind komplexe chirurgische Techniken erforderlich [20].

Äußere Formveränderungen wie Spannungsnase oder hängende Nasenspitze erfordern komplexe chirurgische Techniken

Septumkorrektur

Die Septumplastik (. Abb. 4), oft flankiert von einer Turbinoplastik (. Abb. 5), zählt zur häufigsten Operation beim Vorliegen einer Nasenklappenstenose [21]. Zu den effektivsten Techniken, kaudale Septumdeviationen zu korrigieren, gehören die Stabilisierung des begradigten Septums durch Aufsteppen freier Knorpel- oder Knochentransplantate („batten grafts“; . Abb. 4) und die extrakorporale Septumrekonstruktion [26]. Durch Medianisierung des Septums in der Nasenklappenregion werden ungünstige, asymmetrische Luftströmungen ausgeglichen und die Kollapstendenz der Nasenflügel reduziert.

Kaudale Septumkorrektur erfolgt durch Aufsteppen freier Knorpeloder Knochentransplantate

Isthmus-nasi-Korrekturen

Der Isthmus nasi ist der wichtigste Luftstromregler des oberen Atemwegs. Der von ihm determinierte Nasenklappenmechanismus funktioniert wie ein Starling-Resistor und begrenzt den inspiratorischen Luftstrom bei forcierter Einatmung [27].

Spreader-Techniken

Der Einsatz von „spreader grafts“ [28] oder „spreader flaps“ [29] hat sich als effektive Methode zur Rekonstruktion des  mittleren Nasengewölbes herausgestellt (. Abb. 6). Beide Techniken gehören heute zu den Standardverfahren bei Höckerabtragungen und Nasenisthmusstenosen. Durch Vergrößerung des Klappenwinkels kommt es zur Vergrößerung der nasalen Querschnittsfläche, wodurch sich die Kollapsneigung reduziert. Vergleicht man beide Spreader-Techniken, erscheinen „spreader flaps“ als vorteilhaft, da sie die Nasenklappenregion durch ihre inhärente Spannung aufdehnen und nicht – wie die „spreader grafts“ – zur einer kaudalen Verdickung des Septums führen.

Seitenknorpeltransplantate

Die erstmalig von Guyuron et al. [30], später von Islam et al. [31] beschriebene Technik des „upper lateral splay graft“ basiert auf dem klappenerweiternden Effekt unter die kaudalen Anteile des Seitenknorpels platzierter  Cavum-conchae-Transplantate. Einen ähnlichen Effekt besitzt das von Clark und Cook [32] beschriebene „butterfly graft“ (. Abb. 7), welches sich auf dem Septumknorpel abstützt und lateral unter dem kephalen Flügelknorpel zu liegen kommt. Beide Techniken liefern bei HNO 2015 

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CME Tab. 3  Übersicht der Nasenklappen-Operationstechniken Lokalisation Septum Isthmus nasi

Nasenflügel – Lateraler Schenkel

– Medialer Schenkel

Naseneingang

Korrektur der äußeren Nase

Operationstechnik Septumplastik Spreader-Technik – „Spreader graft“, „spreader flap“ Seitenknorpeltransplantate – „Upper lateral splay grafts“ – „Butterfly grafts“ – Silikon- oder Titanimplantate Suspensionsnähte – „Flaring sutures“ – „Nasal lift“ Intranasale Lappenplastiken – M-Plastik – Z-Plastik Erweiterung der Apertura piriformis     Transplantate – „Alar batten grafts“ – „Lateral crural strut graft“ – „Lateral crural spanning grafts“ – „Lateral crural underlay spring grafts“ Rekonstruktion – Flip-flop-Technik – „Conchal cartilage graft“ – „Lateral crural turn-in flap“ Suspensionsnähte – „Lateral crus pull-up“ – „Nasal lift“   Resektion der Fußplatte Medialisierung durch Matratzennähte Interkrurale Weichgewebsreduktion Kaudale Septumplastik Lokale Lappenplastiken – Z-Plastik, VY-Plastik Freie Transplantate Vestibulumstents   Nasenspitzenkorrekturen – Septumrekonstruktion – Columellaspan – Suspensionsnähte – Externes Rhinolift Reduktionsplastik – Reduktion des Nasenrückens – „Lateral crural overlay“

Isthmusstenosen zuverlässigere und reproduzierbarere Ergebnisse als die Spreader-Techniken, gehen jedoch mit einer äußerlich sichtbaren Verbreiterung des unteren Gewölbes einher, die nach Friedmann und Cook [33] von den meisten Patienten jedoch als nicht störend empfunden wird. Einen ähnlichen Effekt haben alloplastische Implantate aus verstärktem Silikon [34] oder Titan [35], die auch gut über einen endonasalen Zugang eingesetzt werden können. Allerdings ist bei diesen Ver-

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Abb. 4 8 Korrektur einer kaudalen Septumdeviation durch vertikale Knorpelinzision und Stabilisierung durch aufgestepptes freies Knorpeltransplantat. Prä- (a), intra- (b) und postoperativer (c) Situs. (Aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Abb. 5 8 a,b Shaver-Technik zur Reduktion hyperplastischer, unterer Nasenmuscheln. (Aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Abb. 6 9 Erweiterung der Querschnittsfläche des Isthmus nasi durch Einsatz von „spreader grafts“ (a,b) und „spreader flaps“ (c,d). ([23]; b,d aus [60] mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

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Abb. 7 9 Cavum-conchae-Transplantat („butterfly graft“). a Zentrale Deepithelisierung eines HautKnorpel-Transplantats der Concha. b Zweischichtiges Einarbeiten und Aufweiten der Isthmusregion durch inhärente Knorpelspannung

Abb. 8 9 Nahttechniken zur Aufweitung der Nasenklappe. a Matratzennaht („flaring suture“) zwischen beiden Seitenknorpeln. b Subkutane Suspensionsnaht („nasal lift“) zwischen Nasion und Nasenklappe

Abb. 9 8 M-Plastik zur Erweiterung des Isthmus nasi. a Nach interkartilaginärer Inzision, auslaufend in einen oberen Hemitransfixionsschnitt, Resektion eines 2–3 mm breiten, dreieckförmigen Knorpelstreifens des kaudalen Seitenknorpels. b Bedarfsadaptierte Resektion überschüssiger Vestibulumhaut. c Hautverschluss

fahren neben dem finanziellen Aspekt das im Vergleich zu autologen Transplantaten höhere Abstoßungsrisiko und ein öfter angegebenes Steifigkeitsgefühl im Bereich der Nasenflügel zu beachten.

Suspensionsnähte

Bei Suspensionstechniken können Unverträglichkeitsreaktionen, Spannungs- und Fremdkörpergefühl auftreten

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Der Effekt eines konvexbogigen Cavum-conchae-Transplantats kann ebenfalls durch Matratzennähte (. Abb. 8) zwischen beiden Seitenknorpeln erzielt werden [36]. Durch Knüpfen unter Spannung werden die Nasenflanken nach außen gezogen („flaring sutures“), der Winkel des Nasenisthmus vergrößert und die Nasenklappe aufgespannt. Eine weitere Option, den Isthmuswinkel zu erweitern, sind Suspensionsnähte, mithilfe derer der kaudolaterale Teil der Seitenknorpel am Periost der Apertura piriformis oder am infraorbitalen Knochenrahmen fixiert wird [37, 38, 39]. Subkutan zwischen Nasion und Nasenklappe unter Zug platzierte Polydioxanon(PDS)-Fäden mit fischgratförmigen Einkerbungen oder kegelförmigen Verdickungen haben einen ähnlichen  Lifteffekt [40]. Je nach verwendetem Material sind bei Suspen-

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Abb. 10 8 Z-Plastik mit gestieltem Haut-Knorpel-Lappen des kaudalen Seitenknorpels. a Zuschneiden des HautKnorpel-Lappens und Abtrennen des Seitenknorpels vom Septumknorpel. b Transposition des gestielten Lappens und Einschwenken zwischen Septum- und Seitenknorpel. c Kranial verlagerter Lappen

Abb. 11 9 Z-Plastik mit gestieltem Haut-Knorpel-Lappen des lateralen Flügelknorpels. a Präparation des Haut-Knorpel-Lappens und Abtrennen des Seitenknorpels vom Septumknorpel. b Z-förmige Transposition des gestielten Lappens und Einschwenken zwischen Septum- und Seitenknorpel

Abb. 12 8 Erweiterung einer Apertura-piriformis-Stenose. a Schema der Operationstechnik. b,c,d Inferiore, superiore und innere Osteotomien zur türflügelartigen Lateralisierung der Apertura piriformis. (Aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

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Abb. 13 9 Suspensionstechniken zur Anhebung der lateralen Flügelknorpelschenkel. a Naht zwischen lateralem Schenkel und Apertura piriformis. b Subkutan platzierte Suspensionsnähte (Nasenklappenlift)

sionstechniken u. a. Unverträglichkeitsreaktionen, Spannungs- und Fremdkörpergefühl sowie höhere Rezidivraten zu beobachten.

Intranasale Lappenplastiken

Nach dem Verlauf der beidseitigen Schnittführung wird diese Technik als M-Plastik nach Lopez-Infante bezeichnet

Sind Stenosen der Isthmusregion durch überlange, nach innen verkippte, kaudale Seitenknorpelkanten verursacht, besteht die Indikation zur Durchführung einer intranasalen Lappenplastik. Durch Kürzung des kaudalen Seitenknorpelendes und bedarfsadaptierte Resektion überschüssiger Vestibulumhaut wird sowohl eine Aufweitung des Klappenwinkels als auch eine Vergrößerung der Nasenklappenfläche erreicht. Nach dem Verlauf der beidseitigen Schnittführung, ausgehend von einem interkartilaginären Schnitt in Richtung eines oberen Hemitransfixionsschnitts, bezeichnete LopezInfante diese Technik als M-Plastik (. Abb. 9; [41]). Eine Alternative bei langem Seitenknorpel stellt ein medial gestielter Haut-Knorpel-Lappen dar, bei dem Vestibulumhaut mit darunter liegendem Seitenknorpel intranasal nach oben geschlagen wird und zwischen Seitenknorpel und Septumoberkante zu liegen kommt (. Abb. 10; [42]) Eine ähnliche Lappenplastik kann bei hyperplastischen Flügelknorpeln auch mit kephalen Anteilen der lateralen Schenkel gebildet werden (. Abb. 11; [43, 44]). Beiden Techniken liegt das Grundprinzip einer  Z-Plastik zugrunde. Sowohl bei Verwendung einer M- als auch Z-Plastik sind die Indikationskriterien streng zu beachten, da es andernfalls zu kosmetisch unschönen Retraktionen der Nasenflügel, vornehmlich der weichen Dreiecke, kommen kann.

Apertura-piriformis-Stenosen

Eine Apertura-piriformis-Stenose (APS) kann kongenital oder traumatisch bedingt sein Das Ausmaß der knöchernen Einengung wird durch Nasenendoskopie und CT bestimmt

Eine Apertura-piriformis-Stenose (APS) kann kongenital oder traumatisch bedingt sein und bereits in der Kindheit zu einer Nasenatmungsbehinderung führen. Das Ausmaß der knöchernen Einengung wird durch Nasenendoskopie und CT bestimmt. Das Operationskonzept zielt auf die Erweiterung des Knochenrahmens über einen sublabialen oder einen von den Autoren favorisierten endonasalen Zugang. Durch  türflügelartige Osteotomien der Apertura piriformis wird die knöcherne Begrenzung des Isthmus lateralisiert und dadurch die Querschnittsfläche erweitert (. Abb. 12). Das Risiko einer Restenosierung kann dadurch minimiert werden, dass bei der Präparation die ossäre Fixierung der lateralen Flügelknorpelschenkel nicht durchtrennt wird und das lateralisierte Knochenfragment mit einem Knochensplint aus dem hinteren Septum stabilisiert wird.

Crus laterale des Flügelknorpels

Die laterale Fixierung an der Maxilla ist ein wichtiger Faktor für die Stabilität der lateralen Nasenflügel

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Spannkraft, Größe, Position und Form der Flügelknorpel spielen für die Stabilität der unteren seitlichen Nasenwand eine zentrale Rolle. Dies ist gemeinsam mit der Isthmusregion bestimmend dafür, ob es bei der Inspiration zu einem Nasenflügelkollaps kommt oder die Nasenflügel stabil bleiben. Von den 3 Segmenten der Flügelknorpel sind in der Nasenklappenchirurgie vor allem der laterale Schenkel sowie das untere und mittlere Segment des medialen Schenkels bedeutsam. Die gewöhnlich konvex geformten Crura lateralia überlappen in ihrem Verlauf von medial nach lateral den Seitenknorpel und verlaufen in laterokephaler Richtung zur knöchernen Pyramide, wo sie über das Ligamentum pyramidale und die akzessorischen Knorpel an der Maxilla verankert sind [37]. Diese laterale

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Abb. 14 8 Flügelknorpeltransplantate. a,b Oberhalb („alar batten graft“), c,d unterhalb („lateral crural strut graft“) und e,f,g,h an der Innenseite („lateral crural underlay spring grafts“) des lateralen Flügelknorpelschenkels eingesetzte Transplantate. (b,f,g,h aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Abb. 15 9 Korrektur einer Nasenflügelkonkavität. a Kontinuitätsresektion und Knorpelrotation. b,c,d Aufnähen eines Knorpeltransplantats der Concha nach Knorpelritzung. (c,d aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Fixierung und die festen Bindegewebsfasern zum kaudalen Seitenknorpelrand [45, 46] sind wichtige Faktoren für die Stabilität der lateralen Nasenflügel.

Suspension der lateralen Flügelknorpelschenkel

Sind die lateralen Schenkel der Flügelknorpel normal konfiguriert und stehen sie lediglich zu weit medial, kann eine Lateralisierung allein durch Suspensionsnähte an der Apertura piriformis erreicht werden („lateral crus pull-up“; . Abb. 13a). Den gleichen Effekt haben Matratzennähte zwischen beiden lateralen Flügelknorpelschenkeln [47], die im Unterschied zur lateralen Suspension an der Apertura piriformis aufgrund der besseren Übersicht am besten über einen offenen Zugang gelegt werden. Wenig invasiv und dennoch erfolgversprechend ist die von Saban als  Nasenklappenlift bezeichnete Methode [40]. Bei dieser wird der Suspensionseffekt dadurch erzielt, dass zwischen Nasion und interkartilaginärer Region Suspensionsnähte in die Subkutanschicht eingezogen werden, die widerhakenartige Einkerbungen (. Abb. 13b) oder kegelartige Verdickungen („cones“) besitzen.

Laterale Stabilisierung der Flügelknorpel

Zur Verstärkung kollabierender Nasenflügel werden Transplantate aus dem knorpeligen Septum, dem Cavum conchae und aus Rippenknorpel verwendet (. Abb. 14a; [44, 48]). Sie werden am Oberrand oder direkt auf den lateralen Flügelknorpelschenkeln platziert und wirken dem negativen Druck bei Inspiration entgegen. Die Transplantate sind in der Regel 10–15 mm lang und 4–8 mm

Zur Verstärkung kollabierender Nasenflügel werden Transplantate aus dem knorpeligen Septum und Cavum conchae verwendet HNO 2015 

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Abb. 16 9 Medialisierung der Fußplatten der medialen Flügelknorpel. a Schema der Operationstechnik. b Interkrurale Weichgewebsexzision und Darstellen der Fußplatten. c Legen einer Matratzennaht durch beide Fußplattensegmente. d Medialisierung nach Knotenlegung. (b,c,d aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Der Einsatz von alloplastischen Materialien zur Unterstützung der Nasenflügel wurde verlassen

breit. Sie werden in exakt vorpräparierte Taschen geschoben oder mit einer Naht auf den relevanten Strukturen fixiert. Streifenförmige Transplantate, die unter den kephalen Flügelknorpel eingesetzt werden und sich lateral auf der Apertura piriformis abstützen, geben zusätzliche Stabilität („lateral crural strut graft“; . Abb. 14b). Alternativ können zur Verstärkung speziell der lateralen Nasenflügelregion „lateral crural spanning grafts“ [49] oder „lateral crural underlay spring grafts“ [24] verwendet werden. Durch die Eigenspannung und die Abstützung an der Apertura piriformis erhöhen beide Transplantate die Stabilität der Seitenwand, erweitern den Nasenklappenwinkel und vergrößern die Querschnittsfläche des Naseneingangs. Weniger von funktionellem als mehr von ästhetischem Wert sind streifenförmige Knorpeltransplantate, die in Bindegewebstaschen am Nasenflügelrahmen eingesetzt werden („alar rim grafts“; [46]). Der Einsatz von alloplastischen Materialien (z. B. poröses Polyethylen; [35, 50, 51, 52]) zur Unterstützung der Nasenflügel wurde wegen der hohen Komplikations- und Extrusionsraten wieder verlassen [53].

Rekonstruktion der lateralen Flügelknorpelschenkel Konkavitäten der lateralen Flügelknorpel engen das Vestibulum nasi ein

Konkavitäten der lateralen Flügelknorpel engen das Vestibulum nasi ein und prädestinieren zum Auftreten eines Nasenflügelkollapses. In ausgeprägten Fällen erfolgt die Korrektur durch Kontinuitätsresektion, ipsi- oder kontralaterale Knorpelrotation und Readaptation (. Abb. 15a). Ist die Deformität geringer ausgeprägt und der Knorpel schwach, kann die Konkavität durch modellierende Matratzennähte nach Gruber oder Aufsteppen eines Knorpels ausgeglichen werden („convex shaped onlay graft“; . Abb. 15b). Bei Vorliegen eines hyperplastischen, schwachen Flügelknorpels empfiehlt es sich, den lateralen Schenkel durch einfaches Einklappen des kephal entfernten Flügelknorpelanteils zu verstärken („lateral crural turn-in flap“).

Crus mediale des Flügelknorpels Weit auseinanderstehende Fußplatten können zum Kollaps der Nasenflügel führen

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Das Crus mediale des Flügelknorpels besteht aus 2 Segmenten, dem Columellasegment und dem Fußplattensegment [29, 43]. Asymmetrien und weit auseinanderstehende Fußplatten verkleinern den Durchmesser des Naseneingangs von medial und führen nicht selten zum Kollaps der Nasenflügel. Gleiches gilt für die kaudale Septumsubluxation sowie für Deviationen der Prämaxilla und Spina nasalis anterior, die ebenso wie divergierende mediale Flügelknorpelschenkel für eine Verbreiterung der Columellabasis verantwortlich sein können [30, 54, 55].

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Abb. 17 8 Korrektur kaudaler Septumdeformitäten. a Entfernung von paraseptalem Knorpel und beidseitigen Bodenleisten. b Kürzung eines inferior luxierten Septums und Neupositionierung in eine Knochennut der Prämaxilla. c Vertikale Knorpelinzision und Stabilisierung durch Knochen- oder Knorpeltransplantat („batten graft“). d,e Extrakorporale Septumrekonstruktion

Abb. 18 9 Freies Haut-KnorpelTransplantat der Ohrmuschel zur Korrektur einer Naseneingangsstenose. a Schema der Operationstechnik. b Stenose am Boden des Vestibulum nasi. c Entnahmestelle des zusammengesetzten Transplantats. d Eingenähtes Transplantat nach Exzision der Stenose. (b,c,d aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Fußplattenkorrekturen

Eine einfache Resektion der lateralen Anteile der Fußplatte verschmälert die Columellabasis zwar, kann aufgrund der reduzierten Stützfunktion allerdings auch zu einer Deprojektion der Nasenspitze führen. Aus diesem Grund wird die Medialisierung beider Fußplatten durch interkrurale Weichteilexzision und Matratzennaht favorisiert (. Abb. 16a–d), bei der es eher zu einer Unterstützung der Nasenspitzenprojektion kommt.

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Abb. 19 8 Verbesserung der Nasenklappenfunktion durch Korrektur der äußeren Nase. a,b,c,d Anhebung der Nasenspitze mittels Columellaspan. e,f Suspensionsnaht. g Externes Rhinolift. h Querschnittserweiterung der Klappenregion bei Vorliegen einer Spannungsnase durch Deprojektion und Lateral-crural-overlay-Technik. (b,c,d aus [60], mit freundl. Genehmigung von Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt Ltd.)

Kaudale Septumplastik

Bei kaudalen Septumdeviationen, die häufig mitursächlich für eine Verbreiterung der Columellabasis sind, hängt das operative Vorgehen entscheidend von der Art der Deformität ab. Dieses reicht von der Entfernung des paraseptalen Septumknorpels und seitlicher Bodenleisten, der Korrektur einer inferioren Septumluxation mit Neupositionierung und knöcherner Refixierung über die Verwendung stabilisierender Transplantate bis hin zur kompletten extrakorporalen Septumrekonstruktion (. Abb. 17a–e).

Naseneingangskorrekturen

Zur Verhinderung einer Restenosierung eignen sich individuell angepasste Nasenstents Die Anhebung einer hängenden Nasenspitze führt zur Verringerung des Atemwiderstands

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Stenosen am Boden des Vestibulum nasi („nasal sill stenosis“) können posttraumatischer, postinfektiöser oder kongenitaler Genese sein. Abhängig von Ausmaß und Art der Verengung stehen unterschiedliche chirurgische Optionen wie eine Z-Plastik [56] oder VY-Plastik zur Verfügung [57]. In ausgeprägten Fällen oder bei Rezidiven hat sich der Einsatz frei transplantierter, zusammengesetzter  Haut-Knorpel-Transplantate des Cavum conchae bewährt (. Abb. 18). Zur Verhinderung einer Restenosierung eignen sich postoperativ generell individuell angepasste Nasenstents, die über mehrere Monate – zumindest nachts – getragen werden sollten [58].

Nasenspitzenkorrektur, Reduktionsplastik, Schiefnasenkorrektur

Korrekturen des äußeren Nasengerüsts (. Abb. 19) haben vor allem einen Effekt auf die Nasenklappenregion, wenn sie die Region von Nasenspitze und mittlerem Gewölbe betreffen. So führt die An-

CME hebung einer hängenden Nasenspitze durch Septumrekonstruktion, Columellaspan, Suspensionsnaht oder externes Rhinolift [59] zu einer Verringerung des Atemwiderstands. Durch die Anhebung des kephalen Flügelknorpelrands bis auf das Niveau des kaudalen Seitenknorpelrands wird die Culde-sac-Region des Vestibulum nasi durch beide Knorpel stabilisiert. Der Effekt einer Reduktionsplastik bei Operation einer Spannungsnase beruht auf einem anderen Mechanismus. Durch Deprojektion von Nasenrücken und Nasenspitze kommt es zur Erweiterung der Isthmusregion und Verbreiterung der Nasenflügel. Durch diese Veränderung des Vestibulumquerschnitts wird der transmurale Druck in der Nasenklappenregion erniedrigt und die Kollapsneigung verringert. Ähnliches wird erreicht, wenn eine knorpelig-knöcherne Schiefnase durch Septumkorrektur und Osteotomien begradigt und der Querschnitt der Nasenklappenregion symmetrisch gestaltet wird.

Ausblick Obwohl die Nasenklappenregion aus anatomischer und funktioneller Sicht eine Schlüsselrolle im Bereich des oberen Atemwegs besitzt, sind die genauen pathophysiologischen Details bis heute unerforscht. Dieser Artikel informiert über die wichtigsten Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie von Störungen der Nasenklappenregion. Besonderes Gewicht wird dabei auf pragmatische Lösungsansätze für die je nach Lokalisation unterschiedlichen Formen der Nasenklappenstenosen gelegt.

Fazit für die Praxis F Die Nasenklappe nimmt eine Schlüsselrolle in der Atemregulation ein, ihre Funktionsstörungen sind bis heute nicht zuverlässig objektivierbar und werden durch Anamnese, äußere Inspektion bei normaler und forcierter Inspiration, Palpation und Endoskopie diagnostiziert. F Eine Nasenklappendysfunktion kann kongenital bedingt sein, bei den erworbenen Formen findet man nicht selten eine vorangegangene ästhetische Rhinoplastik.  F Die chirurgische Korrektur der Nasenklappe ist nur indiziert, wenn alle konservativen Maßnahmen erfolglos sind. F Die chirurgischen Optionen der Nasenklappenkorrektur beinhalten je nach Störungsbild und Lokalisation Eingriffe am Nasenseptum, an der Apertura piriformis, den lateralen und medialen Schenkeln der Flügelknorpel, den Seitenknorpeln und am äußeren Nasengerüst.

Lösungen 1A, 2E, 3B, 4E, 5D, 6C, 7E, 8C, 9A, 10D

Korrespondenzadresse Prof. Dr. W. Heppt Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,  Kopf- und Halschirurgie, Plastische Gesichtschirurgie, Städtisches Klinikum Karlsruhe Moltkestr. 90, 76133 Karlsruhe [email protected]

Danksagung.  Die Autoren danken der Fa. Karl Storz GmbH & Co. KG für die Mitarbeit bei der Erstellung der Computerzeichnungen.

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  H. Heppt, T. Hildebrandt und J. Vent geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

?1. ? Welche Aussage zur Nasenklappe ist

nicht zutreffend a) Die Nasenklappenfunktion ist apparativ zuverlässig objektivierbar. b) Die Nasenklappenregion reicht vom Naseneingang bis zum Isthmus nasi. c) Die äußere Nasenklappe bezeichnet die Flügelknorpelregion. d) Die Nasenklappenregion macht bis zu 80% des Nasenatmungswiderstands aus. e) Nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille führen selbst geringe Einengungen der Klappenregion zu einer überproportionalen Erhöhung des Atemwiderstands.

??2. Zu den häufigsten Ursachen der Na

senklappendysfunktion zählt/zählen nicht: a) Kaudale Septumdeviation b) Reduzierter Klappenwinkel im Isthmus nasi c) Schwache, malformierte oder malpositionierte Flügelknorpel d) Verengungen der Apertura piriformis e) Weite Nasenlöcher

??3. Nach aktuellem Wissensstand kann



eine Störung der Nasenklappenfunktion am wenigsten diagnostiziert werden durch eine... a) gezielte Anamnese. b) Rhinomanometrie. c) äußere Inspektion bei Ruheatmung. d) äußere Inspektion bei forcierter Inspiration. e) Nasenendoskopie.

??4. Konservative Möglichkeiten zur Be

handlung von Nasenklappenstenosen sind: a) Langzeiteinnahme von topischen Dekongestiva b) Hochdosierte orale Steroidtherapie c) Titanimplantate d) Radiofrequenztherapie der Conchae nasales e) Äußere Stents wie Nasenpflaster (z. B. Breathe Right®)

??5. Zu den operativen Möglichkeiten zur

Behandlung von Nasenklappenstenosen gehört nicht: a) Septumkorrektur b) Columellaplastik c) Erweiterung der Apertura piriformis d) Höckerabtragung e) Verstärkung oder Neumodellierung der Nasenflügel und des Isthmus

??6. Welche Aussage zur Nasenklappenre









gion ist nicht richtig? a ) Der Nasenisthmus kann den Luftstrom unabhängig von den Druckverhältnissen kontrollieren. b) Mittels „spreader grafts“ oder „spreader flaps“ kann das mittlere Nasengewölbe rekonstruiert werden. c) Korrekturen kaudaler Septumdeviationen sind bei Nasenklappenstenosen selten erforderlich. d) Ein klappenerweiternder Effekt kann in bestimmten Fällen durch autologe Knorpeltransplante (z. B. Cavum-conchaeKnorpel) erzielt werden. e) Ein klappenerweiternder Effekt kann in bestimmten Fällen durch ein externes Nasenlift erzielt werden.

??7. Welche Aussage ist nicht richtig? Für

die Suspensionstechnik gilt: a ) Es können Unverträglichkeitsreaktionen auftreten b) Spannungs- und Fremdkörpergefühl sind möglich. c) Die Fadenzügelung kann reißen d) Es kann zu einem kosmetisch unbefriedigenden Ergebnis kommen. e) Sie ist über einen geschlossenen Zugang nicht durchführbar.

??8. Welche Aussage ist falsch? Eine Aper

tura-piriformis-Stenose... a ) kann kongenital bedingt sein. b) tritt nach Mittelgesichtsfrakturen auf. c) kann knorpelig oder knöchern bedingt sein. d) kann durch türflügelartige Osteotomien korrigiert werden. e) wird durch Nasenendoskopie und Computertomographie diagnostiziert.

??9. Welche Aussage trifft zu? Ein lateraler



Kollaps der Flügelknorpel... a ) kann operativ durch Transplantate aus dem knorpeligem Septum und dem Cavum conchae therapiert werden. b) ist Folge eines Empty-Nose-Syndroms. c) kommt nicht bei peripherer Fazialisparese vor. d) kann nicht durch „lateral crural strut grafts“ stabilisiert werden. e) ist nicht bei forcierter Inspiration zu beobachten.

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei HNO 2015 

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CME-Fragebogen

?10. ? Stenosen am Boden des Vestibu



lum nasi können nicht therapiert werden durch: a) Z-Plastik b) Frei transplantierte, zusammengesetzte Haut-Knorpel-Transplantate des Cavum conchae c) Individuell angepasste Nasenstents d) Lopez-Infante-Technik e) VY-Plastik

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