470
Die Tubenfunktion beim Hörsturz W. Maier, R. Ha user Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Universitt Freiburg i. Br. (Direktor: Prof. Dr. Chi. Beck)
Einleitung
Bei 50 Hörsturzpatienten wurde mit dem Dual-Impedanz-Verfahren die Funktion der Ohrtrompete analysiert. Ziel der Untersuchungen war zu prufen, ob sich mit diesem objektiven Mefverfahren em Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer klaffenden Ohrtrompete und dem Auftreten eines Hörsturzes ableiten 1iIt, wie es in jüngster Zeit von Heermann beschrieben wurde. Wir konnten bei unseren Patienten im Vergleich zu einem Normalkollektiv kein gehiuftes Auftreten ciner klaffenden Tube beobachten. Die charakteristischen Me1grö1en der passiven Tubenfunktion — Gewebsdruck und Tuhenwiderstand — zeigten im Vergleich mit Ohrgesunden keine Tendenz zu geringeren Werten und zur offenstehenden Ohrtrompete. Auch der Vergleich zwischen rechtem und linkem Ohr sowie zwischen Hörsturzohr und nicht berroffenem Ohr ergab für diese Parameter keinen statistisch signifikanten Unterschied. Die Beobachtungen von Heermann lassen sich somit mit ohjektiven Methoden nicht bestatigen. Sudden Hearing Loss and Eustachian Tube Function
The function of the Eustachian tube was assessed in SO patients suffering from sudden hearing loss, using the pressure chamber impedance method. We investigated the existence of a relationship between sudden hearing loss and the occurrence of a patulous tube. We could not observe more patulous tubes in patients with sudden hearing loss compared to a control group with healthy ears. We registered the parameters "tissue resistance pressure" and "tubal opening pressure", both characterising the passive qualities of the Eustachian tube. There was no indication of a facilitated passive tubal opening nor a tendency to a patulous tube among our patients. Statistical evaluation of these parameters showed no significantly different tubal function on comparing the right and the left ear, as well as the ear affected by sudden hearing loss and the healthy ear. We conclude that there is no relationship between sudden hearing loss and patulous tube.
In neuerer Zeit wurde mehrfach em Zusanimenhang zwischen dem Auftreten einer klaffenden Ohrtrompete und von cochleovestibulären Erkrankungen diskutiert (8, 17).
So berichtete Heermann (8) eine Hiufung von klaffenden Ohrtrompeten bei Patienten mit akuter Schallempfindungsschwerhorigkeit. Fin Uberwiegen von Hörstürzen auf dem linken Ohr wurde mit einer weiteren Tube links in Verbindung gebracht. Ms Ursache wurde die beim Rechtshänder kraftiger ausgebildete Tubenmuskularur links vermutet (8). Robinson und Hazell(17) beschrieben eine chronisch-progredien te Innenohrschwerh örigkeit sowie vestibuläre Störungen bei Personen mit klaffender Tube. Unphysiologische Druckschwankungen am runden und ovalen Fenster dutch atemsynchrone Trommelfellbewegungen bzw. fehlende Druckkonstanz in der Paukenhöhle bei Beschallung (8, 17) sollen diese Funktionsstörungen des Innenohrs verursachen. Auch eine ungehinderte Fortleitung des eigenen Sprachschalls vom Nasenrachenraum ins Mittelohr wird als Ursache angefuhrt, wobei es zu einem Lãrmtrauma kommen könne. Dabei werden Schalldruckpegel im Nasopharynx bei Umgangssprache bis immerhin 100 dB (A) erreicht (10).
Bisher wurde die klaffende Tuba Eustachii meist als seltcnc, für den Patienten lãstige, jedoch pathophysiologisch h arml ose Variante einer Tubenfunktionsstö-
rung betrachtet. Ursächlich scheint em erniedrigter Gewebsdruck im Bereich der knorpeligen Tube, bedingt durch Gewichtsabnahme, Hypotonie oder hormonelle Verinderungen (1, 12, 14, 15). In selteneren Fallen kann auch eine organische Veranderung im Pharynx wie z. B. nach Tonsillektomie, Velopharyngoplastik oder Bestrahlungen im Nasenrachenraum zugrunde liegen (3, 16). Em haufiges Sym-
ptom ist die Autophonie, die abet besonders von Menschen, die chronisch an einer permanent klaffenden Tube leiden, gar nicht erkannt oder zumindest nicht als störend empfunden wird (11). Daneben können em atemsynchrones Ohrgeräusch und em subjektiver Ohrdruck bestehen. Typisch ist die Besserung der Beschwerden im Liegen und bei Atemwegsinfcktionen. Bei korperlicher Anstrengung oder psychischem StreI verstärken sich die Beschwerden (3, 16). Patienten mit nur temporãr klaffender Tube empfinden die Veriinderungen im Hören der eigenen Sprache in den Phasen mit offener Tube besonders ausgeprägt (11). Bei solchen Patienten wurden auch Ohrerkrankimgen als
mittelbare Folgen der klaffenden Tube beobachtet. Da Laryngo Rhino-Otol. 0 (1991) 470—474 Georg Thieme Verlag Stuttgart• New York
durch ,,Sniffing", d. h. em forciertes Hochziehen der Nase, die Autophonie wenigstens vorübergehend beseitigt wer-
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Zusammenfassung
Die Tubenfunktion beim Hdrsturz
Laryngo-Rhino-OtoL 70(1991) 471
Tab. 1 Mittlere tonaudiometrische Horschwelle (HS) aufgeschlUaselt nach Frequenzen (dB HL) mit Angabe der Standardabweichung (a).
125 250 500
HS Horsturzohr vor Therapie
a
HS Hdrsturzohr nach Therapie
22,1
24,5 25,4 27,4 28,3 27,9 28,4 29,7 32,9
10,2 13,5 18,5
29,4 33,1
1000
33,8
2000 4000 6000 8000
35,3 38,2 42,9 43,1
den kann, erzeugen sic wiederholt cinen Iinterdruck im Nasopharynx, wobei uber die Tube Luft aus der Paukenhohle gesaugt wird. Dabei kommt es zum ,,Verldeben" der Tubenwande (11). In der Folge konnen durch den Unterdruck im Mittelohr em Paukenergu sowie eine Retraktionstasche im Bereich der Pars flaccida entstehen, die wiederum fiber interkurrierende Infektionen zu Adhdsionen und müglicherweise zur Entstehung eines Cholesteatoms fflhren kdnnen (6, 7, 11).
Ziel dieser Arbeit war es, die von Heermann postulierten Zusammenhdnge zwischen dem Syndrom der kiaffenden Tube und dem Auftreten einer Schall-
empfindungsschwerhorigkeit (Hdrsturz) mit objektivcn Methoden zu
18,1
20,4 26,2 33,3 35,4
a
f
HS gesundes Ohr
4,3
18,0
21,3 24,7 25,0 24,6 24,5 29,9 33,8
S
7,7
ii
18,7
20,6 22,3
10,1
17,0 17,1
26,4 27,7 29,8
rongsgesehwindigkeit von 75 mmHg/min um 100 mmHg gesenkt. Getrennt für beide Seiten wurden die Trommeifelibewegungen aufgezeiehnet ond die Werte für Tubenwiderstand und Gewebsdruek besümmt. Danaeh wurde der Kammerdruek mit einer Gesehwindigkeit von 75 mmHg/min om 100 mmHg auf das Ausgangsniveau erhüht, wobci der Patient naeh jeweils 20 mmHg einen aktiven Druekausgleieh dnreh Sehineken durehführen solire. Absehlieulend wurde der residuale Unterdruek in der Pankenhühie naeh insgesamt fOnf aufeinanderfolgenden Sehlnekakten bestimmt. Fin Vergieieh zwisehen reehrem ond linkem Ohr sowie zwisehen Hürsturzohr und gesundem Ohr wurde für die Parameter Gewebsdruek, Tubenwiderstand und residualen Unrerdroek durehgefOhrt. Hierfür wurden die lineare Regression und der Korrelationskoeffizienr bestimmt sowie der r-Test für verbondene Stiehproben durehgeführt.
Ergebnisse Statische Tubenfunletionsprufung
Patienten und Methoden Es wurden SO Panenten (= too Obren), 22 Frauen und 28 Manner, untersueht, die unsere Klinik wegen eines Ho•rsturzes aofsuehten. Der iiiteste Patient war 75, der jüngste 14 Jahre alt, das mittiere Alter lag bei 42,9 Jahren (s = 14). In 22 Fallen trat der Hürstorz auf dem linken Ohr auf, bei 28 Patienten reehts.
Nur Parienten mit einer reinen Innenohrschwerhürigkeit ohne oder mit geringer vestibulàrer Beteiligung wnrden in die Studie aofgenommen. Der Nachweis eines retrokoehleiiren Sehadens mirteis elektriseher Reaktionsaudiometrie gait ebenso wie eine infektidse Ursaehe (Borrelien, Lues, Varizella-Zoster-Virus) ais Aus-
Bei keinem der geprüften Ohren konnte bei der statisehen Tuhenfunktionsprüfung bei normalem Umgebungsdruck einc atemsynebrone Trommelfelibewegung beobachtet werden.
Die Mitteiwerte der tonaudiometrisehen Hdrschwellen mit den zugehürigen Standardabwcichungen sind in Tab. 1 für das Hürsturzohr und das nicht betroffene Ohr aufgefuhrt. Gewebsdruc/r (GD)
sehioIlkrirerium.
Bei allen Patienten wurde eine audiometrisehe Dokumentation durehgeführt. Der mirriere Hürverlust im Tonaudiogramm (in dB) sowie die Standardabwciehung wurden für aile Obren bei den Frequenzen 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 und 8000 Hz hereehnet. Systematiseh wurde die Tubenfunktion mit dem Dual-Impedanz-Verfahren naeh MOnker-Pedersen (13) simulran für beide Ohren in der Druekkammer gemessen. Znndehsr wurde die ,,srarisehe" Tubenfunktionsprüfung durehgefUhrt. Bei konstantem Umgebungsdruek wurden die Patienten aufgefordert, besrimmte de-
Manüver (Sehiueken, GShnen, foreierte Nasenatmung, Sniff" und Valsalva) naeheinander vorzunehmcn. Die Trommeifeilbewegungen beider Ohren wurden kontinuieriieh regisrriert.
Ansehlieflend fflhrten wir die ,,dynamisehe" Tubenfonktionsprüfong mit Anderung des Umgebungsdrueks in der Druekkammer dureh. Dieser wurde znnäehst mit einer DruekàndeFolgende Abkürzungen wurden verwendet: s = Srandardabweiehung, GD = Gewebsdruek, TW — Tubenwiderstand, RD = Residuaidruek.
Bei der dynamisehen Tubenfunktionsprüfung wurde em Gewebsdruck von 0 mmHg bei 8 Obren gemessen. 3 Patienten batten an beiden Ohren einen GD von 0 mmHg, bei einem Parienren konnte dieser Befund nut auf der unken, vom Hdrsturz nieht betroffenen Seite ethoben werden, bei einem weiteren Patienten nut für das Hörsturzohr (rechts). Bei einem Patienten war der GD auf dcr gesunden Seite aus teehnisehen Gründen nicht sicher zu bestimmen.
Einen GD unter 5 mmHg konnten wit an 26 Obren messen, darunter 13 Hürsturzohren. Der mittlete Gewebsdruck aller Ohren betrug 8,7 mmHg, cr lag links bei 8,5 mmHg (s = 6,5), rechts bci 9,0 mmHg (s = 6,4). An den Hürsturzohrcn konnte em durchschnittlicher GD von 7,9 mmHg (s = 4,5), an den nicht betroffenen Ohren von 9,6 mmHg (s = 7,9) festgestellt werden. Der t-Test zeigte, da1 für den GD weder im Vetgleich zwischen rechtem und linkem Ohr noch zwischen
gesundem Ohr und Hütsturzohr em signifikantet Unterschied bestand (P >0,05). In Abb. 1 ist die Verteilung des
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Frequenz (Hz)
W. Maier, R. Hauser
472 Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 20
'0'0
'0
20
• linkes Ohr o rechtes Ohr n990hren
n= 99 Ohren
C a)
0
10
-C a)
:L. , 0-4,9
N C
5.
rn
0 0—4,9
5-9,9 10—14,9 15—19,9 20—24 25—29,9 30—34,9 35—39,9 Gewebsdruck (mm Hg)
Abb. 1 a Vergleich rechtes Ohr
o Hörsturzohr • gesundes Ohr
15
linkes Ohr.
10—14,9 15—19,9 20—24,9 25—29,9 30-34,9 35—39.9
5—9,9
t3ewebsdruck (mm Hg)
Abb. 1 b Vergleich Hbrsturzohr gesundes Ohr.
Abb. 1 Verteilung des Gewebsdrucks (GD): Der maximale GD liegt bei 35 mmHg. Für en Ohr war der GD nicht sicher zu bestimmen,
E E -C
70
y2,4+0,97xr= 0,77
60 50
U
.
U
U
n 100
-c (I
. .U
.U
a)
30
U
= a)
.
U
. U
20 a) -o
C
y=8,7+O,7xr =0,75
U
-c
0a)
70
U
E 60 E
Ii -D
.
n=100 Ohren
10
-o c
10
I—
0
a)
0
0
10
20 30 40 50 60 70
Tubenwiderstand Linkes Ohr (mm Hg) Abb.2a Gegenuberstellung rechtes Ohr — linkes Dhr.
0
10
20 30 40 50 60
70
Tubenwiderstand HOrsturzohr (mmH Abb.2b Gegenuberste)Iung HOrsturzohr gesundes Dhr.
Abb. 2 Punktwolke der MeBwerte für den Tubenwiderstand (1W) mit Darstellung der Regressionsgerade unter Angabe des Korrelationskoeffizienten (r).
Gewebsdruckes innerhaib der Gruppen noch emma] detailliert dargesteilt. Tubenwiderstand (T\X7)
Nur bei einem der Patienten konnte am Hörsturzohr cm Tubenwiderstand von 0 mmHg gemessen werden. Em TW von weniger als 10 mmHg lag hei insgesamt 5 der 100 Ohren vor. So konnten wir bei einem Patienten symmetrisch einen 1W von je 2 mmHg messen, bei einer anderen Patientin lag der 1W symmetrisch bei je 6 mmHg. Der mittlere T'(J für alle Ohren betrug 27,2 mmHg, für die linken Ohyen lag er bei 26,2 mmHg (s = 11,0), für die rechten bei 28,3 mmHg (s = 13,8). Bei den Hörsturzohren fand sich ciii Mittelwert von 27,1 mmHg (s = 13,1), bei den gesunden Ohren em Wert von 27,3 mmHg (s 11,7).
In Abb. 2 werden die Tubenwiderstände Hörsturzohren vs. gesunde Ohren sowie rechte vs. linke Ohren einander gegenubergestellt. Der Korrelationskoeffi-
zient ergab sowohl bezuglich des Rechts-Links-Vergleiches (r = 0,77) als auch für die Gegenüberstellung von Hörsturzohren und gesundcn Ohren (r = 0,75) eine signifikante Korrelation. Tm t-Test für paarige Stichproben Jag für kei-
nen der Vergleiche cm (p >0,05).
signifikanter Unterschied vor
Kesidualer Unterdruck (RD)
Der nach Schlucken am Ende der Druckanstiegsphase im Mittelohr verbliebene Unterdruck betrug im Mittel 14,9 rnmHg. Links lag er bei 13,6 mmHg (s = 28,4) und rechts bei 16,2 mmHg (s = 3 1,5). Auf der Hörsturzseite lag der mittlere Unterdruck bei 16,0 mmHg (s = 32,2), auf der gesunden Seite bei 13,9 mmHg (s = 27,8). Der t-Test ergab weder im Vergleich zwischen rechts und links noch zwischen Hörsturzohr und gesundem Ohr einen signifikanten Unterschicd (p > 0,05).
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0
Die Tubenfunktion beim Hbrsturz
Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 473
nisse für Gewebsdruck (GD), Tubenwiderstand (TW) und residualen Unterdruck (RD) bei der dynamischen Tubenfunktionsprufung (mmHg).
linkes Ohr Tubenkennwerte
rechtes Ohr Horsturzohr
gesundes Qhr
GD (+/—s) 8,5+!— 6,5 9,0+!— 6,4 7,9+!— 4,5 9,6+!— 7,9 1W (+/—s) 26,2+/—11,0 28,3+1—13,8 27,1+/—13,1 27,3+/—11,7 RD (+/—s) 13,6+/—28,4 16,2+/—31,5 16,0+/—32,2 13,9+1—27,8
In Tab. 2 sind die Mittelwerte für Gewebsdruck, Tubenwiderstand und residualen Unterdruck zusammenfassend dargesteilt. Diskussion
In dieser Arbeit wurde systematisch an 50 Hörsturzpatienten die Tubenfunktion gemessen. Heermann (8) beschreibt in seinem Patientengut em Uberwiegen der Hörsturzereignisse auf der linken Seite. Er sieht cine Ursache für diese Befunde in ciner weiteren Ohrtrompete links, bedingt durch eine beim Rechtshänder — anteilig in der Bevölkerung uberwiegend — kraftiger ausgebildete Tubenmuskulatur links. In unserem Patientenkollektiv lag hingegen mit 28 von 50 Fallen em nicht signifikantes Uberwiegen der Hörsturzereignisse rechts vor. Die Beobachtung von Heermann deckt sich somit nicht mit unseren Daten. Eine ,,weitere Tube" links bzw. auf der Hörsturzseite müfte im von uns angewandten Dual-ImpedanzVerfahren mit einem verminderten Gewebsdruck und Tu-
mmHg, wobei zwischen rechter und linker Seite bzw. zwischen Hörsturzohr und gesunder Seite kein signifikanter Unterschied zu erheben war. Die Werte liegen somit im Mittel noch dern von Münker (12) an einem grofcn Normalkollektiv (581 Personen) gernessenen mittleren Gewebsdruck von 5,9 mmHg. Es zeichnet sich sornit eine Ten-
denz zu gegenüber Normalpersonen erhöhten Gewebsdrücken mit noch besserem Vcrschlu1 der Ohrtrompete ab.
Elner und Mitarb. diagnostizierten kiaffende Ohrtrompeten an ohrgesunden Personen in 4 von 102 Fallen (2). Wir beobachtetcn cinen auf Null erniedrigten Tubenwiderstand nur in einem Fall, wobei es sich urn em 1—Iörsturzohr (rechtes Ohr) handelte. Bei einem weiteren Patienten fanden wir beidseits einen auf 2 mmHg erniedrigten und somit gegen den Nuliwert angcnaherten Tubenwiderstand, die für eine aktuell kiaffende Tube pathognomonischen atemsynchronen Jmpedanzschwankungen bei forcierter Nasenatmung konnten wir jedoch nicht beobachten. Insgesamt lag der Tubenwiderstand bei fünf Ohren unter
10 mmHg, davon an drei Ohren unter 5 mmHg. Hauser (5) beobachtete unter Anwendung derselben MeItechnik bei 13 von 112 geprüften Ohren ohrgesunder Versuchspersonen einen TW unter 10 mmHg, davon wiesen 11 Ohren einen T\XJ unter 5 mmHg auf. In unserem Patientenkoliek-
tiv lag der Mittelwert der Tubenwiderstãnde bei 27,2 rnmHg, wobei weder irn Rechts-Links-Vergleich noch zwischen Hörsturzohr und gesundem Ohr im t-Test signifikante Unterschiede vorlagen. In alien Gruppen lag der Mittelwert Uber dem von Hauser und Münker in getrennten Versuchsreihen bei Ohrgesunden mit dern Impedanzverfahren gemessenen Durchschnittswert von 23 mmHg (5, 12). Eine schwedische Arbeitsgruppe maI mit der Mikroflow-Methode in der Druckkammer ähniiche Werte (4). Es lassen sich
benwiderstand einhergehen. Der Tubenwiderstand be- somit bei unseren Messungen weder Hinweise auf einen schreibt dabei den bei kontinuierlicher Druckminderung verminderten TW bei Hörsturzpatienten oder Hörsturzohfür die erste spontane (passive) Tubenbffnung notwendi- ren noch auf einen geringeren TW links gegenüher rcchts gen Uberdruck in der Paukenhöhle (5, 12), der zu einem finden. passiven Druckausgleich ohne Muskelinnervation führt (12). Im Regelfall kommt es dabei nicht zu einem vblligen
Druckausgleich zwischen den Mittelohrräumen und der Umgebung, sondern die Tube verschlieIt sich wieder, sobald der Uberdruck im Mittelohr den von auIen auf die Tube wirkenden Gewebsdruck unterschreitet (14). Wenn dieser dem Mittelohrdruck entgegengesetzte Gewebsdruck Null betragt, verhindern allein die Adhäsionskräfte zwischen den Schleimhãuten em Offenstehen der Tube. Dieser Zustand ist labil, und die Voraussetzungen für em potentielles Klaffen sind geschaffen (12). Eine aktuell klaffende Tube liegt dann bei eincm zusãtzlich auf Null erniedrigten Tubenwiderstand vor: Ohne Druckdiffercnz gegenüber der Umgebung kommt es bei fehlenden Adhãsionskriften der Tubcnschleimhaut zum spontanen atemsynchronen Luftaustausch zwischen Pauke und Nasenrachen.
Bei unseren Patienten konnten wir bei 8 von 99 Ohren cinen Gewebsdruck von 0 mmHg messen, davon an 4 Hörsturzohren, bei insgesamt 26 Ohren war er auf weniger als S mmHg erniedrigt. Münker (12) fand bei 28 % aller Tuben von ohrgcsunden Versuchspersonen cinen GD von 0 mmHg. Hauser (5) konnte in seinem Normalkollektiv (112 Ohren) bei der Hàlfte der gepruften Ohren Gewebsdrücke unter S mmHg messen. Der mittlere Gewebsdruck lag in unserern Patientenkollektiv bei 8,7
Der nach mehrmaiigem Schlucken nach Anstieg des Kammerdrucks im Mittelohr verbieibende residua-
Ic Unterdruck betrug im Mittel 14,9 mmHg und wies keinen signifikanten Unterschied zwischen rechts und links sowie zwischen Hörsturzohr und gesundem Ohr auf. Die Mittelwerte stimmen weitgehend mit den von Hauser an 112 (5). Ohrgesunden gernessenen Werten (16 mmHg) Im Gegensatz zu otoskopischen Verfahren mit Beobachtung des Trommelfells bei forcierter Nasenatmung ist das Dual-Impedanz-Verfahren in hohem MaIc standardisiert und objektiviert die Tubenfunktion. Auch bei wiederholten Untersuchungen an aufeinanderfolgenden Tagen zeigt die Methode cine gute Reproduzierbarkeit (5, 9). Die alleinige Otoskopie, auf die Heermann (8) seine Befunde stützt, ist em qualitatives Verfahren. Ihre Aussagekraft wird auch dadurch gemmndert, da es ihr nicht geiingt, potentiell klaffende Tuben herauszufiltern. Nach Magnuson und Falk ist der Anteil der permanent offenstehenden Ohrtrompeten an der Gesamtzahl alier potentiell kiaffenden Tuben sehr gering (11). Auch ist bei einem straffen Trommelfell eine atemsynchrone Bewegung desselben häufig schlecht oder gar nicht erkennbar (12).
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Tab.2 Mitteiwerte und Standardabweichungen (s) der Meltergeb-
W. Maier, K. Ha user: Die Tubenfunktion beim Hhrsturz
474 Laryngo-R.hino-Otol. 70 (1991)
Literatur
Zusammenfassend ergibt sich somit in unseren Untersuchungen keine Bestatigung für die Hypothese
Bausch, I.: Wirkung und Nebenwirkung hormonalcr Antikonzeptiva im Bercich von Nase, Hals und Ohr. HNO 31(1983)409 2
Elner, A., S. lngelstedt, A. Ivarsson: The Normal Function of the
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Danksagung \XIir danken Frau A. Hoffmann für die freundliche lJntcrstOtzung bci der DurchfOhrung der Mcssungen.
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che für die Entstehung von Mittclohrerkrankungen? HNO 37 (1989) 242 Hauser, R., C. Mhnker: Tubal closing failure and its possible significance in the development of cholesteatoma. In: Cholesteatoma
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Dr. med. Wolfgang Majer Univ.-HNO-Kiinik Killianstr. S W 7800 Freiburg i. Br.
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von Heermann (8) fiber einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines Hörsturzes und dem Vorliegen cincr offenstehcnden Ohrtrompete.
Die Tubenfunktion beim Hörsturz W. Maier, R. Ha user Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Universitt Freiburg i. Br. (Direktor: Prof. Dr. Chi. Beck)
Einleitung
Bei 50 Hörsturzpatienten wurde mit dem Dual-Impedanz-Verfahren die Funktion der Ohrtrompete analysiert. Ziel der Untersuchungen war zu prufen, ob sich mit diesem objektiven Mefverfahren em Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer klaffenden Ohrtrompete und dem Auftreten eines Hörsturzes ableiten 1iIt, wie es in jüngster Zeit von Heermann beschrieben wurde. Wir konnten bei unseren Patienten im Vergleich zu einem Normalkollektiv kein gehiuftes Auftreten ciner klaffenden Tube beobachten. Die charakteristischen Me1grö1en der passiven Tubenfunktion — Gewebsdruck und Tuhenwiderstand — zeigten im Vergleich mit Ohrgesunden keine Tendenz zu geringeren Werten und zur offenstehenden Ohrtrompete. Auch der Vergleich zwischen rechtem und linkem Ohr sowie zwischen Hörsturzohr und nicht berroffenem Ohr ergab für diese Parameter keinen statistisch signifikanten Unterschied. Die Beobachtungen von Heermann lassen sich somit mit ohjektiven Methoden nicht bestatigen. Sudden Hearing Loss and Eustachian Tube Function
The function of the Eustachian tube was assessed in SO patients suffering from sudden hearing loss, using the pressure chamber impedance method. We investigated the existence of a relationship between sudden hearing loss and the occurrence of a patulous tube. We could not observe more patulous tubes in patients with sudden hearing loss compared to a control group with healthy ears. We registered the parameters "tissue resistance pressure" and "tubal opening pressure", both characterising the passive qualities of the Eustachian tube. There was no indication of a facilitated passive tubal opening nor a tendency to a patulous tube among our patients. Statistical evaluation of these parameters showed no significantly different tubal function on comparing the right and the left ear, as well as the ear affected by sudden hearing loss and the healthy ear. We conclude that there is no relationship between sudden hearing loss and patulous tube.
In neuerer Zeit wurde mehrfach em Zusanimenhang zwischen dem Auftreten einer klaffenden Ohrtrompete und von cochleovestibulären Erkrankungen diskutiert (8, 17).
So berichtete Heermann (8) eine Hiufung von klaffenden Ohrtrompeten bei Patienten mit akuter Schallempfindungsschwerhorigkeit. Fin Uberwiegen von Hörstürzen auf dem linken Ohr wurde mit einer weiteren Tube links in Verbindung gebracht. Ms Ursache wurde die beim Rechtshänder kraftiger ausgebildete Tubenmuskularur links vermutet (8). Robinson und Hazell(17) beschrieben eine chronisch-progredien te Innenohrschwerh örigkeit sowie vestibuläre Störungen bei Personen mit klaffender Tube. Unphysiologische Druckschwankungen am runden und ovalen Fenster dutch atemsynchrone Trommelfellbewegungen bzw. fehlende Druckkonstanz in der Paukenhöhle bei Beschallung (8, 17) sollen diese Funktionsstörungen des Innenohrs verursachen. Auch eine ungehinderte Fortleitung des eigenen Sprachschalls vom Nasenrachenraum ins Mittelohr wird als Ursache angefuhrt, wobei es zu einem Lãrmtrauma kommen könne. Dabei werden Schalldruckpegel im Nasopharynx bei Umgangssprache bis immerhin 100 dB (A) erreicht (10).
Bisher wurde die klaffende Tuba Eustachii meist als seltcnc, für den Patienten lãstige, jedoch pathophysiologisch h arml ose Variante einer Tubenfunktionsstö-
rung betrachtet. Ursächlich scheint em erniedrigter Gewebsdruck im Bereich der knorpeligen Tube, bedingt durch Gewichtsabnahme, Hypotonie oder hormonelle Verinderungen (1, 12, 14, 15). In selteneren Fallen kann auch eine organische Veranderung im Pharynx wie z. B. nach Tonsillektomie, Velopharyngoplastik oder Bestrahlungen im Nasenrachenraum zugrunde liegen (3, 16). Em haufiges Sym-
ptom ist die Autophonie, die abet besonders von Menschen, die chronisch an einer permanent klaffenden Tube leiden, gar nicht erkannt oder zumindest nicht als störend empfunden wird (11). Daneben können em atemsynchrones Ohrgeräusch und em subjektiver Ohrdruck bestehen. Typisch ist die Besserung der Beschwerden im Liegen und bei Atemwegsinfcktionen. Bei korperlicher Anstrengung oder psychischem StreI verstärken sich die Beschwerden (3, 16). Patienten mit nur temporãr klaffender Tube empfinden die Veriinderungen im Hören der eigenen Sprache in den Phasen mit offener Tube besonders ausgeprägt (11). Bei solchen Patienten wurden auch Ohrerkrankimgen als
mittelbare Folgen der klaffenden Tube beobachtet. Da Laryngo Rhino-Otol. 0 (1991) 470—474 Georg Thieme Verlag Stuttgart• New York
durch ,,Sniffing", d. h. em forciertes Hochziehen der Nase, die Autophonie wenigstens vorübergehend beseitigt wer-
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Zusammenfassung
Die Tubenfunktion beim Hdrsturz
Laryngo-Rhino-OtoL 70(1991) 471
Tab. 1 Mittlere tonaudiometrische Horschwelle (HS) aufgeschlUaselt nach Frequenzen (dB HL) mit Angabe der Standardabweichung (a).
125 250 500
HS Horsturzohr vor Therapie
a
HS Hdrsturzohr nach Therapie
22,1
24,5 25,4 27,4 28,3 27,9 28,4 29,7 32,9
10,2 13,5 18,5
29,4 33,1
1000
33,8
2000 4000 6000 8000
35,3 38,2 42,9 43,1
den kann, erzeugen sic wiederholt cinen Iinterdruck im Nasopharynx, wobei uber die Tube Luft aus der Paukenhohle gesaugt wird. Dabei kommt es zum ,,Verldeben" der Tubenwande (11). In der Folge konnen durch den Unterdruck im Mittelohr em Paukenergu sowie eine Retraktionstasche im Bereich der Pars flaccida entstehen, die wiederum fiber interkurrierende Infektionen zu Adhdsionen und müglicherweise zur Entstehung eines Cholesteatoms fflhren kdnnen (6, 7, 11).
Ziel dieser Arbeit war es, die von Heermann postulierten Zusammenhdnge zwischen dem Syndrom der kiaffenden Tube und dem Auftreten einer Schall-
empfindungsschwerhorigkeit (Hdrsturz) mit objektivcn Methoden zu
18,1
20,4 26,2 33,3 35,4
a
f
HS gesundes Ohr
4,3
18,0
21,3 24,7 25,0 24,6 24,5 29,9 33,8
S
7,7
ii
18,7
20,6 22,3
10,1
17,0 17,1
26,4 27,7 29,8
rongsgesehwindigkeit von 75 mmHg/min um 100 mmHg gesenkt. Getrennt für beide Seiten wurden die Trommeifelibewegungen aufgezeiehnet ond die Werte für Tubenwiderstand und Gewebsdruek besümmt. Danaeh wurde der Kammerdruek mit einer Gesehwindigkeit von 75 mmHg/min om 100 mmHg auf das Ausgangsniveau erhüht, wobci der Patient naeh jeweils 20 mmHg einen aktiven Druekausgleieh dnreh Sehineken durehführen solire. Absehlieulend wurde der residuale Unterdruek in der Pankenhühie naeh insgesamt fOnf aufeinanderfolgenden Sehlnekakten bestimmt. Fin Vergieieh zwisehen reehrem ond linkem Ohr sowie zwisehen Hürsturzohr und gesundem Ohr wurde für die Parameter Gewebsdruek, Tubenwiderstand und residualen Unrerdroek durehgefOhrt. Hierfür wurden die lineare Regression und der Korrelationskoeffizienr bestimmt sowie der r-Test für verbondene Stiehproben durehgeführt.
Ergebnisse Statische Tubenfunletionsprufung
Patienten und Methoden Es wurden SO Panenten (= too Obren), 22 Frauen und 28 Manner, untersueht, die unsere Klinik wegen eines Ho•rsturzes aofsuehten. Der iiiteste Patient war 75, der jüngste 14 Jahre alt, das mittiere Alter lag bei 42,9 Jahren (s = 14). In 22 Fallen trat der Hürstorz auf dem linken Ohr auf, bei 28 Patienten reehts.
Nur Parienten mit einer reinen Innenohrschwerhürigkeit ohne oder mit geringer vestibulàrer Beteiligung wnrden in die Studie aofgenommen. Der Nachweis eines retrokoehleiiren Sehadens mirteis elektriseher Reaktionsaudiometrie gait ebenso wie eine infektidse Ursaehe (Borrelien, Lues, Varizella-Zoster-Virus) ais Aus-
Bei keinem der geprüften Ohren konnte bei der statisehen Tuhenfunktionsprüfung bei normalem Umgebungsdruck einc atemsynebrone Trommelfelibewegung beobachtet werden.
Die Mitteiwerte der tonaudiometrisehen Hdrschwellen mit den zugehürigen Standardabwcichungen sind in Tab. 1 für das Hürsturzohr und das nicht betroffene Ohr aufgefuhrt. Gewebsdruc/r (GD)
sehioIlkrirerium.
Bei allen Patienten wurde eine audiometrisehe Dokumentation durehgeführt. Der mirriere Hürverlust im Tonaudiogramm (in dB) sowie die Standardabwciehung wurden für aile Obren bei den Frequenzen 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 und 8000 Hz hereehnet. Systematiseh wurde die Tubenfunktion mit dem Dual-Impedanz-Verfahren naeh MOnker-Pedersen (13) simulran für beide Ohren in der Druekkammer gemessen. Znndehsr wurde die ,,srarisehe" Tubenfunktionsprüfung durehgefUhrt. Bei konstantem Umgebungsdruek wurden die Patienten aufgefordert, besrimmte de-
Manüver (Sehiueken, GShnen, foreierte Nasenatmung, Sniff" und Valsalva) naeheinander vorzunehmcn. Die Trommeifeilbewegungen beider Ohren wurden kontinuieriieh regisrriert.
Ansehlieflend fflhrten wir die ,,dynamisehe" Tubenfonktionsprüfong mit Anderung des Umgebungsdrueks in der Druekkammer dureh. Dieser wurde znnäehst mit einer DruekàndeFolgende Abkürzungen wurden verwendet: s = Srandardabweiehung, GD = Gewebsdruek, TW — Tubenwiderstand, RD = Residuaidruek.
Bei der dynamisehen Tubenfunktionsprüfung wurde em Gewebsdruck von 0 mmHg bei 8 Obren gemessen. 3 Patienten batten an beiden Ohren einen GD von 0 mmHg, bei einem Parienren konnte dieser Befund nut auf der unken, vom Hdrsturz nieht betroffenen Seite ethoben werden, bei einem weiteren Patienten nut für das Hörsturzohr (rechts). Bei einem Patienten war der GD auf dcr gesunden Seite aus teehnisehen Gründen nicht sicher zu bestimmen.
Einen GD unter 5 mmHg konnten wit an 26 Obren messen, darunter 13 Hürsturzohren. Der mittlete Gewebsdruck aller Ohren betrug 8,7 mmHg, cr lag links bei 8,5 mmHg (s = 6,5), rechts bci 9,0 mmHg (s = 6,4). An den Hürsturzohrcn konnte em durchschnittlicher GD von 7,9 mmHg (s = 4,5), an den nicht betroffenen Ohren von 9,6 mmHg (s = 7,9) festgestellt werden. Der t-Test zeigte, da1 für den GD weder im Vetgleich zwischen rechtem und linkem Ohr noch zwischen
gesundem Ohr und Hütsturzohr em signifikantet Unterschied bestand (P >0,05). In Abb. 1 ist die Verteilung des
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Frequenz (Hz)
W. Maier, R. Hauser
472 Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 20
'0'0
'0
20
• linkes Ohr o rechtes Ohr n990hren
n= 99 Ohren
C a)
0
10
-C a)
:L. , 0-4,9
N C
5.
rn
0 0—4,9
5-9,9 10—14,9 15—19,9 20—24 25—29,9 30—34,9 35—39,9 Gewebsdruck (mm Hg)
Abb. 1 a Vergleich rechtes Ohr
o Hörsturzohr • gesundes Ohr
15
linkes Ohr.
10—14,9 15—19,9 20—24,9 25—29,9 30-34,9 35—39.9
5—9,9
t3ewebsdruck (mm Hg)
Abb. 1 b Vergleich Hbrsturzohr gesundes Ohr.
Abb. 1 Verteilung des Gewebsdrucks (GD): Der maximale GD liegt bei 35 mmHg. Für en Ohr war der GD nicht sicher zu bestimmen,
E E -C
70
y2,4+0,97xr= 0,77
60 50
U
.
U
U
n 100
-c (I
. .U
.U
a)
30
U
= a)
.
U
. U
20 a) -o
C
y=8,7+O,7xr =0,75
U
-c
0a)
70
U
E 60 E
Ii -D
.
n=100 Ohren
10
-o c
10
I—
0
a)
0
0
10
20 30 40 50 60 70
Tubenwiderstand Linkes Ohr (mm Hg) Abb.2a Gegenuberstellung rechtes Ohr — linkes Dhr.
0
10
20 30 40 50 60
70
Tubenwiderstand HOrsturzohr (mmH Abb.2b Gegenuberste)Iung HOrsturzohr gesundes Dhr.
Abb. 2 Punktwolke der MeBwerte für den Tubenwiderstand (1W) mit Darstellung der Regressionsgerade unter Angabe des Korrelationskoeffizienten (r).
Gewebsdruckes innerhaib der Gruppen noch emma] detailliert dargesteilt. Tubenwiderstand (T\X7)
Nur bei einem der Patienten konnte am Hörsturzohr cm Tubenwiderstand von 0 mmHg gemessen werden. Em TW von weniger als 10 mmHg lag hei insgesamt 5 der 100 Ohren vor. So konnten wir bei einem Patienten symmetrisch einen 1W von je 2 mmHg messen, bei einer anderen Patientin lag der 1W symmetrisch bei je 6 mmHg. Der mittlere T'(J für alle Ohren betrug 27,2 mmHg, für die linken Ohyen lag er bei 26,2 mmHg (s = 11,0), für die rechten bei 28,3 mmHg (s = 13,8). Bei den Hörsturzohren fand sich ciii Mittelwert von 27,1 mmHg (s = 13,1), bei den gesunden Ohren em Wert von 27,3 mmHg (s 11,7).
In Abb. 2 werden die Tubenwiderstände Hörsturzohren vs. gesunde Ohren sowie rechte vs. linke Ohren einander gegenubergestellt. Der Korrelationskoeffi-
zient ergab sowohl bezuglich des Rechts-Links-Vergleiches (r = 0,77) als auch für die Gegenüberstellung von Hörsturzohren und gesundcn Ohren (r = 0,75) eine signifikante Korrelation. Tm t-Test für paarige Stichproben Jag für kei-
nen der Vergleiche cm (p >0,05).
signifikanter Unterschied vor
Kesidualer Unterdruck (RD)
Der nach Schlucken am Ende der Druckanstiegsphase im Mittelohr verbliebene Unterdruck betrug im Mittel 14,9 rnmHg. Links lag er bei 13,6 mmHg (s = 28,4) und rechts bei 16,2 mmHg (s = 3 1,5). Auf der Hörsturzseite lag der mittlere Unterdruck bei 16,0 mmHg (s = 32,2), auf der gesunden Seite bei 13,9 mmHg (s = 27,8). Der t-Test ergab weder im Vergleich zwischen rechts und links noch zwischen Hörsturzohr und gesundem Ohr einen signifikanten Unterschicd (p > 0,05).
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0
Die Tubenfunktion beim Hbrsturz
Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 473
nisse für Gewebsdruck (GD), Tubenwiderstand (TW) und residualen Unterdruck (RD) bei der dynamischen Tubenfunktionsprufung (mmHg).
linkes Ohr Tubenkennwerte
rechtes Ohr Horsturzohr
gesundes Qhr
GD (+/—s) 8,5+!— 6,5 9,0+!— 6,4 7,9+!— 4,5 9,6+!— 7,9 1W (+/—s) 26,2+/—11,0 28,3+1—13,8 27,1+/—13,1 27,3+/—11,7 RD (+/—s) 13,6+/—28,4 16,2+/—31,5 16,0+/—32,2 13,9+1—27,8
In Tab. 2 sind die Mittelwerte für Gewebsdruck, Tubenwiderstand und residualen Unterdruck zusammenfassend dargesteilt. Diskussion
In dieser Arbeit wurde systematisch an 50 Hörsturzpatienten die Tubenfunktion gemessen. Heermann (8) beschreibt in seinem Patientengut em Uberwiegen der Hörsturzereignisse auf der linken Seite. Er sieht cine Ursache für diese Befunde in ciner weiteren Ohrtrompete links, bedingt durch eine beim Rechtshänder — anteilig in der Bevölkerung uberwiegend — kraftiger ausgebildete Tubenmuskulatur links. In unserem Patientenkollektiv lag hingegen mit 28 von 50 Fallen em nicht signifikantes Uberwiegen der Hörsturzereignisse rechts vor. Die Beobachtung von Heermann deckt sich somit nicht mit unseren Daten. Eine ,,weitere Tube" links bzw. auf der Hörsturzseite müfte im von uns angewandten Dual-ImpedanzVerfahren mit einem verminderten Gewebsdruck und Tu-
mmHg, wobei zwischen rechter und linker Seite bzw. zwischen Hörsturzohr und gesunder Seite kein signifikanter Unterschied zu erheben war. Die Werte liegen somit im Mittel noch dern von Münker (12) an einem grofcn Normalkollektiv (581 Personen) gernessenen mittleren Gewebsdruck von 5,9 mmHg. Es zeichnet sich sornit eine Ten-
denz zu gegenüber Normalpersonen erhöhten Gewebsdrücken mit noch besserem Vcrschlu1 der Ohrtrompete ab.
Elner und Mitarb. diagnostizierten kiaffende Ohrtrompeten an ohrgesunden Personen in 4 von 102 Fallen (2). Wir beobachtetcn cinen auf Null erniedrigten Tubenwiderstand nur in einem Fall, wobei es sich urn em 1—Iörsturzohr (rechtes Ohr) handelte. Bei einem weiteren Patienten fanden wir beidseits einen auf 2 mmHg erniedrigten und somit gegen den Nuliwert angcnaherten Tubenwiderstand, die für eine aktuell kiaffende Tube pathognomonischen atemsynchronen Jmpedanzschwankungen bei forcierter Nasenatmung konnten wir jedoch nicht beobachten. Insgesamt lag der Tubenwiderstand bei fünf Ohren unter
10 mmHg, davon an drei Ohren unter 5 mmHg. Hauser (5) beobachtete unter Anwendung derselben MeItechnik bei 13 von 112 geprüften Ohren ohrgesunder Versuchspersonen einen TW unter 10 mmHg, davon wiesen 11 Ohren einen T\XJ unter 5 mmHg auf. In unserem Patientenkoliek-
tiv lag der Mittelwert der Tubenwiderstãnde bei 27,2 rnmHg, wobei weder irn Rechts-Links-Vergleich noch zwischen Hörsturzohr und gesundem Ohr im t-Test signifikante Unterschiede vorlagen. In alien Gruppen lag der Mittelwert Uber dem von Hauser und Münker in getrennten Versuchsreihen bei Ohrgesunden mit dern Impedanzverfahren gemessenen Durchschnittswert von 23 mmHg (5, 12). Eine schwedische Arbeitsgruppe maI mit der Mikroflow-Methode in der Druckkammer ähniiche Werte (4). Es lassen sich
benwiderstand einhergehen. Der Tubenwiderstand be- somit bei unseren Messungen weder Hinweise auf einen schreibt dabei den bei kontinuierlicher Druckminderung verminderten TW bei Hörsturzpatienten oder Hörsturzohfür die erste spontane (passive) Tubenbffnung notwendi- ren noch auf einen geringeren TW links gegenüher rcchts gen Uberdruck in der Paukenhöhle (5, 12), der zu einem finden. passiven Druckausgleich ohne Muskelinnervation führt (12). Im Regelfall kommt es dabei nicht zu einem vblligen
Druckausgleich zwischen den Mittelohrräumen und der Umgebung, sondern die Tube verschlieIt sich wieder, sobald der Uberdruck im Mittelohr den von auIen auf die Tube wirkenden Gewebsdruck unterschreitet (14). Wenn dieser dem Mittelohrdruck entgegengesetzte Gewebsdruck Null betragt, verhindern allein die Adhäsionskräfte zwischen den Schleimhãuten em Offenstehen der Tube. Dieser Zustand ist labil, und die Voraussetzungen für em potentielles Klaffen sind geschaffen (12). Eine aktuell klaffende Tube liegt dann bei eincm zusãtzlich auf Null erniedrigten Tubenwiderstand vor: Ohne Druckdiffercnz gegenüber der Umgebung kommt es bei fehlenden Adhãsionskriften der Tubcnschleimhaut zum spontanen atemsynchronen Luftaustausch zwischen Pauke und Nasenrachen.
Bei unseren Patienten konnten wir bei 8 von 99 Ohren cinen Gewebsdruck von 0 mmHg messen, davon an 4 Hörsturzohren, bei insgesamt 26 Ohren war er auf weniger als S mmHg erniedrigt. Münker (12) fand bei 28 % aller Tuben von ohrgcsunden Versuchspersonen cinen GD von 0 mmHg. Hauser (5) konnte in seinem Normalkollektiv (112 Ohren) bei der Hàlfte der gepruften Ohren Gewebsdrücke unter S mmHg messen. Der mittlere Gewebsdruck lag in unserern Patientenkollektiv bei 8,7
Der nach mehrmaiigem Schlucken nach Anstieg des Kammerdrucks im Mittelohr verbieibende residua-
Ic Unterdruck betrug im Mittel 14,9 mmHg und wies keinen signifikanten Unterschied zwischen rechts und links sowie zwischen Hörsturzohr und gesundem Ohr auf. Die Mittelwerte stimmen weitgehend mit den von Hauser an 112 (5). Ohrgesunden gernessenen Werten (16 mmHg) Im Gegensatz zu otoskopischen Verfahren mit Beobachtung des Trommelfells bei forcierter Nasenatmung ist das Dual-Impedanz-Verfahren in hohem MaIc standardisiert und objektiviert die Tubenfunktion. Auch bei wiederholten Untersuchungen an aufeinanderfolgenden Tagen zeigt die Methode cine gute Reproduzierbarkeit (5, 9). Die alleinige Otoskopie, auf die Heermann (8) seine Befunde stützt, ist em qualitatives Verfahren. Ihre Aussagekraft wird auch dadurch gemmndert, da es ihr nicht geiingt, potentiell klaffende Tuben herauszufiltern. Nach Magnuson und Falk ist der Anteil der permanent offenstehenden Ohrtrompeten an der Gesamtzahl alier potentiell kiaffenden Tuben sehr gering (11). Auch ist bei einem straffen Trommelfell eine atemsynchrone Bewegung desselben häufig schlecht oder gar nicht erkennbar (12).
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Tab.2 Mitteiwerte und Standardabweichungen (s) der Meltergeb-
W. Maier, K. Ha user: Die Tubenfunktion beim Hhrsturz
474 Laryngo-R.hino-Otol. 70 (1991)
Literatur
Zusammenfassend ergibt sich somit in unseren Untersuchungen keine Bestatigung für die Hypothese
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Dr. med. Wolfgang Majer Univ.-HNO-Kiinik Killianstr. S W 7800 Freiburg i. Br.
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von Heermann (8) fiber einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines Hörsturzes und dem Vorliegen cincr offenstehcnden Ohrtrompete.
