Dossier Dossier
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Akute Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz –– eine eine Sache Sache für für sich sich Akute Christiane E. E. Angermann, Angermann, Georg Georg Ertl Ertl Christiane
Ein globales globales Problem Problem || Die Die geschätzte geschätzte Prävalenz Prävalenz Ein der Herzinsuffizienz (HI) beträgt weltweit ca. 38 38 der Herzinsuffizienz (HI) beträgt weltweit ca. Millionen. In Deutschland und anderen Staaten Millionen. In Deutschland und anderen Staaten mit hohem hohem Pro-Kopf-Einkommen Pro-Kopf-Einkommenist ist HerzinsuffiHerzinsuffimit zienzbei beiüber über65-Jährigen, 65-Jährigen,die die Klinik auf zienz inin diedie Klinik aufgegenommen werden, diehäufigste häufigsteDiagnose. Diagnose.Einer Einer nommen werden, die von fünf fünfMenschen Menschenerkrankt erkrankt Laufe seines von im im Laufe seines Lebens Lebens daran; Männer und Frauen sind ähnlich daran; Männer und Frauen sind ähnlich häuhäufig betroffen fig betroffen [1]. [1]. Trotz therapeutischer therapeutischerFortschritte Fortschritteist istder derVerlauf Verlauf Trotz einer Herzinsuffizienz maligner als der vieler einer Herzinsuffizienz maligner als der vieler neoplastischer Erkrankungen Erkrankungen[2]. [2]. neoplastischer
Diemeisten meistenPatienten Patientenerleben erlebenwiederholte wiederholteEpisoEpisoDie den einer einer akuter akuter Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (AHI); (AHI); danach danach den wird oft oft das das gesundheitliche gesundheitliche Ausgangsniveau Ausgangsniveau wird nicht wieder wieder erreicht. erreicht. In In den den letzten letzten beiden beiden DeDe nicht kaden gab es kaum therapeutische Neuerungen. kaden gab es kaum therapeutische Neuerungen. Pathophysiologisch ist ist AHI AHI heterogen heterogen und und unzuunzuPathophysiologisch reichend verstanden. verstanden. reichend Definition der derakuten akutenHerzuinsuffizienz Herzinsuffizienz | | Die Die AHI AHI Definition ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand; sie ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand; sie geht einher mit geht einher mit ▶▶Dyspnoe Dyspnoein inRuhe Ruheoder oderbei beiminimaler minimalerBelastung, Belastung, ▶ ▶▶Flüssigkeitsretention, Flüssigkeitsretention, ▶ ▶▶pulmonaler pulmonaler Stauung Stauung und und ▶ ▶▶peripheren peripheren Ödemen. Ödemen. ▶ Sie bedarf bedarf der der prompten prompten medizinischen medizinischen VersorVersorSie gung und führt oft zur notfallmäßigen Krankengung und führt oft zur notfallmäßigen Krankenhausaufnahme.AHI AHIkann kannbei beireduzierter reduzierter(HIr (HIrEF) EF) hausaufnahme. und normaler normaler linksventrikulärer linksventrikulärer Pumpfunktion Pumpfunktion und (HIpEF) auftreten auftreten (rEF: (rEF: reduced reduced ejection ejection fracfrac(HIpEF) tion; pEF: pEF: preserved preserved ejection ejection fraction). fraction). tion; ▶▶Nach Nach der der Leitlinie Leitlinie der der Europäischen Europäischen GesellGesell▶ schaftfür fürKardiologie Kardiologieist istdie dieAHI AHIcharakterisiert charakterisiert schaft durch den den „plötzlichen „plötzlichen Beginn Beginn oder oder die die rapide rapide durch Verschlechterung von von Herzinsuffizienz-SympHerzinsuffizienz-SympVerschlechterung tomen“ [3]. [3]. tomen“ ▶▶Die Die Definition Definition anderer anderer Autoren Autoren schließt schließt auch auch ▶ die allmählich zunehmende Verschlechterung die allmählich zunehmende Verschlechterung von vorbestehenden vorbestehenden Herzinsuffizienz-SymptoHerzinsuffizienz-Symptovon men ein ein [4]. [4]. men
Eineeigene eigeneKrankheitsentität Krankheitsentität||AHI AHIkann kannals alsErstErstEine manifestation einer Herzinsuffizienz auftreten manifestation einer Herzinsuffizienz auftreten (etwa 25 25 % der Fälle) Fälle) oder oder aber aber als als VerschlechteVerschlechte(etwa % der rung einer einer chronischen chronischen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (CHI, (CHI, rung 70 %). Ca. 55 % der Patienten Patienten leiden leiden an an einer einer fortfort 70 %). Ca. % der geschrittenen oder oder terminalen terminalen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz geschrittenen mit schwerer schwerer systolischer systolischer Dysfunktion Dysfunktion und und propromit gredienter Verminderung der kardialen Pumpgredienter Verminderung der kardialen Pumpleistung(5 (5 %) [4]. leistung %) [4].
Abb.11 Krankenhaussterblichkeit Krankenhaussterblichkeitund und1-Jahres 1-Jahres-Todesraten nachHospitalisierung Hospitalisierungwegen wegenakuter akuter Abb. Todesraten nach Herzinsuffizienzin inEuropäischen Europäischenund undAmerikanischen AmerikanischenDatenbanken Datenbankenund undRegisterstudien. Registerstudien. Herzinsuffizienz Nach [5], adaptiertmit mitErlaubnis Erlaubnisvon vonOxford OxfordPharmaGenesis. PharmaGenesis.ADHERE, ADHERE,Acute AcuteDecompensated Decompensated Nach [5], adaptiert HeartFailure FailureNational NationalRegistry; Registry;EAHFE, EAHFE,Epidemiology EpidemiologyAcute AcuteHeart HeartFailure FailureEmergency; Emergency;EHFS, EHFS, Heart EuroHeartFailure FailureSurvey; Survey;ESC-HF, ESC-HF,European EuropeanSociety Societyof ofCardiology Cardiology––Heart HeartFailure; Failure;FINN-AKVA, FINN-AKVA, EuroHeart FinnishAcute AcuteHeart HeartFailure FailureStudy; Study;IN-HF, IN-HF,Italian ItalianRegistry Registryon onHeart HeartFailure; Failure;NICOR, NICOR,National National Finnish Institutefor forCardiovascular CardiovascularOutcomes OutcomesResearch; Research;OPTIMIZE-HF, OPTIMIZE-HF,Organized OrganizedProgram Programto toInitiate Initiate Institute LifesavingTreatment Treatmentin inHospitalized HospitalizedPatients Patientswith withHeart HeartFailure; Failure;OFICA, OFICA,Observatoire ObservatoireFrançais Français Lifesaving del’Insuffisance l’InsuffisanceCardiaque. Cardiaque.Literaturverweise Literaturverweiseinin[5]. [5]. de
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Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!
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Angermann CE,CE, Ertl G.G. Akute Herzinsuffizienz... Med Wochenschr 2015; 140: 395–401 Angermann Ertl Akute Herzinsuffizienz... Dtsch Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: █–█
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Die Inzidenz Inzidenz der der akuten akuten Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz (AHI) (AHI)nimmt nimmtzu zu––eine eineFolge Folgeder dersteigenden steigenden Lebenserwartung und besserer Behandlungsmöglichkeiten bei akuten Lebenserwartung und besserer Behandlungsmöglichkeiten bei akutenHerzerkrankungen. Herzerkrankungen. Die Die Prognose ist schlecht, die Lebensqualität Betroffenen gering; dazu kommen hohe Kosten Prognose ist schlecht, die Lebensqualität der der Betroffenen gering; dazu kommen hohe Kosten für für das Gesundheitssystem. Dringend erforderlich sind daher ein besseres Krankheitsverständnis, das Gesundheitssystem. Dringend erforderlich sind daher ein besseres Krankheitsverständnis, kausale Therapien Therapien und kausale und Präventivmaßnahmen Präventivmaßnahmen –– und und nicht nichtzuletzt zuletztganzheitlich ganzheitlichorientierte orientierteLangzeitVersorgungskonzepte. Langzeit-Versorgungskonzepte.
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Erst seit wenigen Jahren wird AHI als eigene Krankheitsentität wahrgenommen, die sich epidemiologisch, pathophysiologisch und prognostisch von der CHI unterscheidet, und auch andere therapeutische Strategien erfordert.
Epidemiologie | Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung des älteren Menschen. In Europa und den USA erfolgen 1–3 % der Hospitalisierungen primär aus diesem Grund [5]. Nicht berücksichtigt sind dabei die ebenso häufigen Fälle, bei denen eine Komorbidität oder Komplikation der Herz insuffizienz, z. B. eine Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern oder eine Stauungspneumonie die Hospitalisierung triggert und die Herzinsuffizienz erst s ekundär diagnostiziert wird. Damit ist Herzinsuffizienz auch ein enormes gesundheitsökonomisches Problem.
Häufige Re-Hospitalisierungen | In einer amerikanischen Studie [6] waren von einer Million Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz im Krankenhaus waren, ▶▶ 71 % ≥ 65 Jahre alt und ▶▶ 25 % sogar 85 Jahre oder älter. Nach Index-Hospitalisierung wegen AHI ist das Risiko erneuter Dekompensationen hoch. Cleland et al. [7] fanden z. B. im EuroHeart Failure Survey bis 12 Wochen nach Entlassung eine Re-Hospitalisierungsrate von 24 %. In der ESC-HF-Pilot-Studie betrug diese Rate nach einem Jahr 44 % [8]. Nach Cowie et al. [5] wurden in mehreren großen amerikanischen Registern stationäre Wiederaufnahmeraten von 20–25 % nach 30 Tagen und bei längerer Nachbeobachtung sogar von bis zu 67 % gefunden. Neumann et al. [9] berichteten, dass Abb. 2 Wichtige Risiken, Ursachen und Auslöser für AHI. Meist liegen bei einem Patienten mehrere prädisponierende Risikofaktoren, Grunderkrankungen und Komorbiditäten vor, auf deren Grundlage eine akute (kardiale oder nicht-kardiale) Gesundheitsstörung AHI auslöst. COPD, chronisch obstruktive Atemwegserkrankung.
Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz in Deutschland zwischen 2000 und 2007 um 40 % zunahmen. Sie wurde damit zur häufigsten Hospitalisierungsursache. Sterblichkeit | ▶Abb. 1 vergleicht anhand von 14 europäischen und amerikanischen Datenbanken und Registern die Krankenhaus-Sterblichkeit bei Patienten mit AHI: Sie lag typischerweise zwischen 4 und 10 %. Die Mortalität innerhalb eines Jahres betrug in diesen Studien 20–40 %. AHI ist ein hoch malignes Krankheitsbild; die Prognose ist deutlich schlechter als bei chronischer HI und beim akuten Koronarsyndrom.
Bemerkenswert ist, dass in den ersten 30 Tagen nach einer Index-Hospitalisierung wegen AHI das Mortalitätsrisiko mehr als sechsfach höher ist als bei Patienten, die nicht wegen Herzinsuffizienz in der Klinik waren [10] – eine lange Hospitalisierungsdauer wirkt sich dabei zusätzlich ungünstig aus. Auch wenn ohne erneute Re-Hospitalisierung dieses Risiko exponenziell sinkt, bleibt es selbst nach 2 Jahren noch auf das Doppelte erhöht. In der vulnerablen poststationären Frühphase ist der Versorgungs- und Überwachungsbedarf besonders hoch. Patienten, die einmal eine Episode von AHI durchgemacht haben, sind längerfristig Hochrisikopatienten.
Pathophysiologie | Das Spektrum an Ursachen und Auslösern der AHI ist, wie auch das klinische Bild, breit gefächert (▶ Abb. 2). In der Mehrzahl der Fälle liegen chronische Herzkrankheiten als Grunderkrankung vor, z. B.
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Angermann CE, Ertl G. Akute Herzinsuffizienz... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 395–401
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▶▶ eine koronare Herzkrankheit, ▶▶ primäre Kardiomyopathien,
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▶▶ Klappenvitien oder
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Das Ab- oder Umsetzen der Herzinsuffizienz- Medikamente ist eine besonders häufige Ursache kardialer Dekompensation.
Seltener löst eine schwere Akuterkrankung, wie ein ausgedehnter Myokardinfarkt, akute Myokarditis oder ein Klappenausriss ohne wesentliche Vorerkrankungen primär die AHI aus. Prävention | In der HYVET-Studie (Hypertension in the Very Elderly Trial) reduzierte eine effektive antihypertensive Therapie das Risiko einer kardialen Dekompensation bei über 80-jährigen Hypertonikern um 72 % [11]. Auch in der HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [12] verminderte effektives Risikomanagement inklusive Lebensstilintervention die Inzidenz von Herz insuffizienz. Erkennt man Hochrisiko-Patienten frühzeitig und leitet präventive Maßnahmen wie Hochdruckbehandlung, Nikotinkarenz, körperliches Training und gesunde Ernährung ein, so kann dies einer AHI wirksam vorbeugen. Risikofaktoren, Ursachen und Auslöser von AHI sind heterogen. Durch primärpräventive Maßnahmen kann der AHI vorgebeugt werden.
Variabler Krankheitsverlauf | Symptome können schleichend einsetzen, aber auch plötzlich – als Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz – auftreten. Bereits diese erste Episode kann tödlich sein, z. B. ▶▶ bei therapierefraktärem kardiogenem Schock nach ausgedehntem Myokardinfarkt oder ▶▶ durch eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung, die zum plötzlichen Herztod führt. Nach Rekompensation beeinträchtigt jede weitere kardiale Dekompensation nicht nur die kardiale Funktion, sondern auch die anderer Organe, wie der Niere oder der Leber, und geht mit schlechterer Lebensqualität einher.
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Hohe Mortalität | Der typische Verlauf ist durch rezidivierende erneute Dekompensationen gekennzeichnet, die sich auf Progression und Prognose ungünstig auswirken und letztlich zum Tod führen (▶ Abb. 3). Im Italienischen Herzinsuffizienzregister (IN-HF) war die 1-Jahres-Mortalität bei AHI-Patienten mit 24 % vierfach höher als bei chronischer Herzinsuffizienz (5,9 %) [13]. Mit zunehmender Erkrankungsdauer und Fortschreiten der Herzinsuffizienz nehmen die Rekompensationsfähigkeit ab und Häufigkeit und Schwere von Komplikationen und Komorbiditäten zu. Terminales Stadium | Das Stadium der fortgeschrittenen bzw. terminalen Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch ▶▶ hochgradig verminderte kardiale Leistung, ▶▶ erhöhte kardiale Füllungsdrücke, ▶▶ Gewichtsverlust, ▶▶ systemische Inflammation, ▶▶ dystrophe Veränderungen der peripheren Muskulatur sowie ▶▶ häufig Depression, Angst, kognitive Dysfunk tion und ▶▶ multiple Hospitalisierungen trotz optimierter Therapie [3]. Bei geeigneten Patienten muss in diesem Stadium rechtzeitig neben der Behandlung mit Devices (implantierbarer Kardioverter / Defibrillator, biventrikuläre Schrittmachersysteme) auch eine Herz-Ersatztherapie erwogen werden.
Abb. 3 Mögliche Krankheitsverläufe nach erstmaliger AHI. Meist geht der allmählich oder plötzlich einsetzenden akuten kardialen Dekompensation eine asymptomatische Krankheitsphase voraus. Primär präventive Strategien können in dieser Zeit die klinische Manifestation von AHI verhindern oder verzögern. Nach Rekompensation erreichen kardiale Funktion, andere Organfunktionen und Lebensqualität oft das Ausgangsniveau nicht mehr. In der folgenden chronischen Krankheitsphase dient die Herzinsuffizienz-Therapie nach Leitlinien [3] der Sekundärprävention. Das fortgeschrittene oder terminale Krankheits stadium ist von häufigen Dekompensationen gekennzeichnet. Nach [5], adaptiert mit Erlaubnis von Oxford PharmaGenesis.
Die meisten Patienten mit chronischer Herz insuffizienz erleben rezidivierende Episoden von AHI. Die fortschreitende Funktionsabnahme multipler Organsysteme machen die AHI zu einer Systemerkrankung.
Diagnose | Die Symptome der AHI sind weder uniform noch spezifisch. Je nach Ursachen und Angermann CE, Ertl G. Akute Herzinsuffizienz... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 395–401
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Oft haben die Patienten viele andere kardiale oder nicht-kardiale Risikofaktoren und Komorbiditäten, die Prognose und Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen und Herzinsuffizienz zu einer Systemerkrankung machen, so z. B.: ▶▶ Diabetes mellitus, ▶▶ Niereninsuffizienz oder ▶▶ schlafbezogene Atemstörungen. Treten akute Ereignisse wie Rhythmusstörungen, eine hypertensive Entgleisung oder ein akutes Koronarsyndrom hinzu, kann dies eine AHI-Episode mit Salz- und Wasser-Retention, Vasokonstriktion und sympathischer Aktivierung triggern. Nicht-kardiale Auslöser sind z. B. Infektionen, Lungenerkrankungen oder auch Lebensstil-Faktoren.
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▶▶ eine hypertensive Herzkrankheit.
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Abb. 4 Diagnose- und Behandlungsalgorithmen bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz. Das individuelle Akutmanagment richtet sich nach den auslösenden Faktoren, sowie Klinik und Schweregrad der AHI. Nach [3], mit Erlaubnis von Oxford University Press (UK). a z. B. Atemnotsyndrom, Verwirrung, SpO2
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Akute Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz –– eine eine Sache Sache für für sich sich Akute Christiane E. E. Angermann, Angermann, Georg Georg Ertl Ertl Christiane
Ein globales globales Problem Problem || Die Die geschätzte geschätzte Prävalenz Prävalenz Ein der Herzinsuffizienz (HI) beträgt weltweit ca. 38 38 der Herzinsuffizienz (HI) beträgt weltweit ca. Millionen. In Deutschland und anderen Staaten Millionen. In Deutschland und anderen Staaten mit hohem hohem Pro-Kopf-Einkommen Pro-Kopf-Einkommenist ist HerzinsuffiHerzinsuffimit zienzbei beiüber über65-Jährigen, 65-Jährigen,die die Klinik auf zienz inin diedie Klinik aufgegenommen werden, diehäufigste häufigsteDiagnose. Diagnose.Einer Einer nommen werden, die von fünf fünfMenschen Menschenerkrankt erkrankt Laufe seines von im im Laufe seines Lebens Lebens daran; Männer und Frauen sind ähnlich daran; Männer und Frauen sind ähnlich häuhäufig betroffen fig betroffen [1]. [1]. Trotz therapeutischer therapeutischerFortschritte Fortschritteist istder derVerlauf Verlauf Trotz einer Herzinsuffizienz maligner als der vieler einer Herzinsuffizienz maligner als der vieler neoplastischer Erkrankungen Erkrankungen[2]. [2]. neoplastischer
Diemeisten meistenPatienten Patientenerleben erlebenwiederholte wiederholteEpisoEpisoDie den einer einer akuter akuter Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (AHI); (AHI); danach danach den wird oft oft das das gesundheitliche gesundheitliche Ausgangsniveau Ausgangsniveau wird nicht wieder wieder erreicht. erreicht. In In den den letzten letzten beiden beiden DeDe nicht kaden gab es kaum therapeutische Neuerungen. kaden gab es kaum therapeutische Neuerungen. Pathophysiologisch ist ist AHI AHI heterogen heterogen und und unzuunzuPathophysiologisch reichend verstanden. verstanden. reichend Definition der derakuten akutenHerzuinsuffizienz Herzinsuffizienz | | Die Die AHI AHI Definition ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand; sie ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand; sie geht einher mit geht einher mit ▶▶Dyspnoe Dyspnoein inRuhe Ruheoder oderbei beiminimaler minimalerBelastung, Belastung, ▶ ▶▶Flüssigkeitsretention, Flüssigkeitsretention, ▶ ▶▶pulmonaler pulmonaler Stauung Stauung und und ▶ ▶▶peripheren peripheren Ödemen. Ödemen. ▶ Sie bedarf bedarf der der prompten prompten medizinischen medizinischen VersorVersorSie gung und führt oft zur notfallmäßigen Krankengung und führt oft zur notfallmäßigen Krankenhausaufnahme.AHI AHIkann kannbei beireduzierter reduzierter(HIr (HIrEF) EF) hausaufnahme. und normaler normaler linksventrikulärer linksventrikulärer Pumpfunktion Pumpfunktion und (HIpEF) auftreten auftreten (rEF: (rEF: reduced reduced ejection ejection fracfrac(HIpEF) tion; pEF: pEF: preserved preserved ejection ejection fraction). fraction). tion; ▶▶Nach Nach der der Leitlinie Leitlinie der der Europäischen Europäischen GesellGesell▶ schaftfür fürKardiologie Kardiologieist istdie dieAHI AHIcharakterisiert charakterisiert schaft durch den den „plötzlichen „plötzlichen Beginn Beginn oder oder die die rapide rapide durch Verschlechterung von von Herzinsuffizienz-SympHerzinsuffizienz-SympVerschlechterung tomen“ [3]. [3]. tomen“ ▶▶Die Die Definition Definition anderer anderer Autoren Autoren schließt schließt auch auch ▶ die allmählich zunehmende Verschlechterung die allmählich zunehmende Verschlechterung von vorbestehenden vorbestehenden Herzinsuffizienz-SymptoHerzinsuffizienz-Symptovon men ein ein [4]. [4]. men
Eineeigene eigeneKrankheitsentität Krankheitsentität||AHI AHIkann kannals alsErstErstEine manifestation einer Herzinsuffizienz auftreten manifestation einer Herzinsuffizienz auftreten (etwa 25 25 % der Fälle) Fälle) oder oder aber aber als als VerschlechteVerschlechte(etwa % der rung einer einer chronischen chronischen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (CHI, (CHI, rung 70 %). Ca. 55 % der Patienten Patienten leiden leiden an an einer einer fortfort 70 %). Ca. % der geschrittenen oder oder terminalen terminalen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz geschrittenen mit schwerer schwerer systolischer systolischer Dysfunktion Dysfunktion und und propromit gredienter Verminderung der kardialen Pumpgredienter Verminderung der kardialen Pumpleistung(5 (5 %) [4]. leistung %) [4].
Abb.11 Krankenhaussterblichkeit Krankenhaussterblichkeitund und1-Jahres 1-Jahres-Todesraten nachHospitalisierung Hospitalisierungwegen wegenakuter akuter Abb. Todesraten nach Herzinsuffizienzin inEuropäischen Europäischenund undAmerikanischen AmerikanischenDatenbanken Datenbankenund undRegisterstudien. Registerstudien. Herzinsuffizienz Nach [5], adaptiertmit mitErlaubnis Erlaubnisvon vonOxford OxfordPharmaGenesis. PharmaGenesis.ADHERE, ADHERE,Acute AcuteDecompensated Decompensated Nach [5], adaptiert HeartFailure FailureNational NationalRegistry; Registry;EAHFE, EAHFE,Epidemiology EpidemiologyAcute AcuteHeart HeartFailure FailureEmergency; Emergency;EHFS, EHFS, Heart EuroHeartFailure FailureSurvey; Survey;ESC-HF, ESC-HF,European EuropeanSociety Societyof ofCardiology Cardiology––Heart HeartFailure; Failure;FINN-AKVA, FINN-AKVA, EuroHeart FinnishAcute AcuteHeart HeartFailure FailureStudy; Study;IN-HF, IN-HF,Italian ItalianRegistry Registryon onHeart HeartFailure; Failure;NICOR, NICOR,National National Finnish Institutefor forCardiovascular CardiovascularOutcomes OutcomesResearch; Research;OPTIMIZE-HF, OPTIMIZE-HF,Organized OrganizedProgram Programto toInitiate Initiate Institute LifesavingTreatment Treatmentin inHospitalized HospitalizedPatients Patientswith withHeart HeartFailure; Failure;OFICA, OFICA,Observatoire ObservatoireFrançais Français Lifesaving del’Insuffisance l’InsuffisanceCardiaque. Cardiaque.Literaturverweise Literaturverweiseinin[5]. [5]. de
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Die Inzidenz Inzidenz der der akuten akuten Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz (AHI) (AHI)nimmt nimmtzu zu––eine eineFolge Folgeder dersteigenden steigenden Lebenserwartung und besserer Behandlungsmöglichkeiten bei akuten Lebenserwartung und besserer Behandlungsmöglichkeiten bei akutenHerzerkrankungen. Herzerkrankungen. Die Die Prognose ist schlecht, die Lebensqualität Betroffenen gering; dazu kommen hohe Kosten Prognose ist schlecht, die Lebensqualität der der Betroffenen gering; dazu kommen hohe Kosten für für das Gesundheitssystem. Dringend erforderlich sind daher ein besseres Krankheitsverständnis, das Gesundheitssystem. Dringend erforderlich sind daher ein besseres Krankheitsverständnis, kausale Therapien Therapien und kausale und Präventivmaßnahmen Präventivmaßnahmen –– und und nicht nichtzuletzt zuletztganzheitlich ganzheitlichorientierte orientierteLangzeitVersorgungskonzepte. Langzeit-Versorgungskonzepte.
Dossier
Erst seit wenigen Jahren wird AHI als eigene Krankheitsentität wahrgenommen, die sich epidemiologisch, pathophysiologisch und prognostisch von der CHI unterscheidet, und auch andere therapeutische Strategien erfordert.
Epidemiologie | Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung des älteren Menschen. In Europa und den USA erfolgen 1–3 % der Hospitalisierungen primär aus diesem Grund [5]. Nicht berücksichtigt sind dabei die ebenso häufigen Fälle, bei denen eine Komorbidität oder Komplikation der Herz insuffizienz, z. B. eine Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern oder eine Stauungspneumonie die Hospitalisierung triggert und die Herzinsuffizienz erst s ekundär diagnostiziert wird. Damit ist Herzinsuffizienz auch ein enormes gesundheitsökonomisches Problem.
Häufige Re-Hospitalisierungen | In einer amerikanischen Studie [6] waren von einer Million Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz im Krankenhaus waren, ▶▶ 71 % ≥ 65 Jahre alt und ▶▶ 25 % sogar 85 Jahre oder älter. Nach Index-Hospitalisierung wegen AHI ist das Risiko erneuter Dekompensationen hoch. Cleland et al. [7] fanden z. B. im EuroHeart Failure Survey bis 12 Wochen nach Entlassung eine Re-Hospitalisierungsrate von 24 %. In der ESC-HF-Pilot-Studie betrug diese Rate nach einem Jahr 44 % [8]. Nach Cowie et al. [5] wurden in mehreren großen amerikanischen Registern stationäre Wiederaufnahmeraten von 20–25 % nach 30 Tagen und bei längerer Nachbeobachtung sogar von bis zu 67 % gefunden. Neumann et al. [9] berichteten, dass Abb. 2 Wichtige Risiken, Ursachen und Auslöser für AHI. Meist liegen bei einem Patienten mehrere prädisponierende Risikofaktoren, Grunderkrankungen und Komorbiditäten vor, auf deren Grundlage eine akute (kardiale oder nicht-kardiale) Gesundheitsstörung AHI auslöst. COPD, chronisch obstruktive Atemwegserkrankung.
Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz in Deutschland zwischen 2000 und 2007 um 40 % zunahmen. Sie wurde damit zur häufigsten Hospitalisierungsursache. Sterblichkeit | ▶Abb. 1 vergleicht anhand von 14 europäischen und amerikanischen Datenbanken und Registern die Krankenhaus-Sterblichkeit bei Patienten mit AHI: Sie lag typischerweise zwischen 4 und 10 %. Die Mortalität innerhalb eines Jahres betrug in diesen Studien 20–40 %. AHI ist ein hoch malignes Krankheitsbild; die Prognose ist deutlich schlechter als bei chronischer HI und beim akuten Koronarsyndrom.
Bemerkenswert ist, dass in den ersten 30 Tagen nach einer Index-Hospitalisierung wegen AHI das Mortalitätsrisiko mehr als sechsfach höher ist als bei Patienten, die nicht wegen Herzinsuffizienz in der Klinik waren [10] – eine lange Hospitalisierungsdauer wirkt sich dabei zusätzlich ungünstig aus. Auch wenn ohne erneute Re-Hospitalisierung dieses Risiko exponenziell sinkt, bleibt es selbst nach 2 Jahren noch auf das Doppelte erhöht. In der vulnerablen poststationären Frühphase ist der Versorgungs- und Überwachungsbedarf besonders hoch. Patienten, die einmal eine Episode von AHI durchgemacht haben, sind längerfristig Hochrisikopatienten.
Pathophysiologie | Das Spektrum an Ursachen und Auslösern der AHI ist, wie auch das klinische Bild, breit gefächert (▶ Abb. 2). In der Mehrzahl der Fälle liegen chronische Herzkrankheiten als Grunderkrankung vor, z. B.
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▶▶ eine koronare Herzkrankheit, ▶▶ primäre Kardiomyopathien,
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▶▶ Klappenvitien oder
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Das Ab- oder Umsetzen der Herzinsuffizienz- Medikamente ist eine besonders häufige Ursache kardialer Dekompensation.
Seltener löst eine schwere Akuterkrankung, wie ein ausgedehnter Myokardinfarkt, akute Myokarditis oder ein Klappenausriss ohne wesentliche Vorerkrankungen primär die AHI aus. Prävention | In der HYVET-Studie (Hypertension in the Very Elderly Trial) reduzierte eine effektive antihypertensive Therapie das Risiko einer kardialen Dekompensation bei über 80-jährigen Hypertonikern um 72 % [11]. Auch in der HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [12] verminderte effektives Risikomanagement inklusive Lebensstilintervention die Inzidenz von Herz insuffizienz. Erkennt man Hochrisiko-Patienten frühzeitig und leitet präventive Maßnahmen wie Hochdruckbehandlung, Nikotinkarenz, körperliches Training und gesunde Ernährung ein, so kann dies einer AHI wirksam vorbeugen. Risikofaktoren, Ursachen und Auslöser von AHI sind heterogen. Durch primärpräventive Maßnahmen kann der AHI vorgebeugt werden.
Variabler Krankheitsverlauf | Symptome können schleichend einsetzen, aber auch plötzlich – als Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz – auftreten. Bereits diese erste Episode kann tödlich sein, z. B. ▶▶ bei therapierefraktärem kardiogenem Schock nach ausgedehntem Myokardinfarkt oder ▶▶ durch eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung, die zum plötzlichen Herztod führt. Nach Rekompensation beeinträchtigt jede weitere kardiale Dekompensation nicht nur die kardiale Funktion, sondern auch die anderer Organe, wie der Niere oder der Leber, und geht mit schlechterer Lebensqualität einher.
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Hohe Mortalität | Der typische Verlauf ist durch rezidivierende erneute Dekompensationen gekennzeichnet, die sich auf Progression und Prognose ungünstig auswirken und letztlich zum Tod führen (▶ Abb. 3). Im Italienischen Herzinsuffizienzregister (IN-HF) war die 1-Jahres-Mortalität bei AHI-Patienten mit 24 % vierfach höher als bei chronischer Herzinsuffizienz (5,9 %) [13]. Mit zunehmender Erkrankungsdauer und Fortschreiten der Herzinsuffizienz nehmen die Rekompensationsfähigkeit ab und Häufigkeit und Schwere von Komplikationen und Komorbiditäten zu. Terminales Stadium | Das Stadium der fortgeschrittenen bzw. terminalen Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch ▶▶ hochgradig verminderte kardiale Leistung, ▶▶ erhöhte kardiale Füllungsdrücke, ▶▶ Gewichtsverlust, ▶▶ systemische Inflammation, ▶▶ dystrophe Veränderungen der peripheren Muskulatur sowie ▶▶ häufig Depression, Angst, kognitive Dysfunk tion und ▶▶ multiple Hospitalisierungen trotz optimierter Therapie [3]. Bei geeigneten Patienten muss in diesem Stadium rechtzeitig neben der Behandlung mit Devices (implantierbarer Kardioverter / Defibrillator, biventrikuläre Schrittmachersysteme) auch eine Herz-Ersatztherapie erwogen werden.
Abb. 3 Mögliche Krankheitsverläufe nach erstmaliger AHI. Meist geht der allmählich oder plötzlich einsetzenden akuten kardialen Dekompensation eine asymptomatische Krankheitsphase voraus. Primär präventive Strategien können in dieser Zeit die klinische Manifestation von AHI verhindern oder verzögern. Nach Rekompensation erreichen kardiale Funktion, andere Organfunktionen und Lebensqualität oft das Ausgangsniveau nicht mehr. In der folgenden chronischen Krankheitsphase dient die Herzinsuffizienz-Therapie nach Leitlinien [3] der Sekundärprävention. Das fortgeschrittene oder terminale Krankheits stadium ist von häufigen Dekompensationen gekennzeichnet. Nach [5], adaptiert mit Erlaubnis von Oxford PharmaGenesis.
Die meisten Patienten mit chronischer Herz insuffizienz erleben rezidivierende Episoden von AHI. Die fortschreitende Funktionsabnahme multipler Organsysteme machen die AHI zu einer Systemerkrankung.
Diagnose | Die Symptome der AHI sind weder uniform noch spezifisch. Je nach Ursachen und Angermann CE, Ertl G. Akute Herzinsuffizienz... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 395–401
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Oft haben die Patienten viele andere kardiale oder nicht-kardiale Risikofaktoren und Komorbiditäten, die Prognose und Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen und Herzinsuffizienz zu einer Systemerkrankung machen, so z. B.: ▶▶ Diabetes mellitus, ▶▶ Niereninsuffizienz oder ▶▶ schlafbezogene Atemstörungen. Treten akute Ereignisse wie Rhythmusstörungen, eine hypertensive Entgleisung oder ein akutes Koronarsyndrom hinzu, kann dies eine AHI-Episode mit Salz- und Wasser-Retention, Vasokonstriktion und sympathischer Aktivierung triggern. Nicht-kardiale Auslöser sind z. B. Infektionen, Lungenerkrankungen oder auch Lebensstil-Faktoren.
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▶▶ eine hypertensive Herzkrankheit.
Dossier
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Abb. 4 Diagnose- und Behandlungsalgorithmen bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz. Das individuelle Akutmanagment richtet sich nach den auslösenden Faktoren, sowie Klinik und Schweregrad der AHI. Nach [3], mit Erlaubnis von Oxford University Press (UK). a z. B. Atemnotsyndrom, Verwirrung, SpO2
![[Perioperative heart failure - acute intraoperative heart failure].](/assets/img/hold.png)
