Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):9-13
MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica
Insuficiencia cardíaca aguda: factores desencadenantes y prevención Óscar Aramburu Bodasa,*, Alicia Conde Martelb y Prado Salamanca Bautistac a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España c Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España b
RESUMEN
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca aguda Factores desencadenantes Pronóstico Prevención
Los episodios de insuficiencia cardíaca aguda, bien como debut o como descompensación de una forma crónica, están precipitados, la mayoría de las veces, por un proceso o enfermedad concurrente que, en la bibliografía, se ha descrito como factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca. En este artículo se revisan los diferentes factores descritos, su proporción y relevancia clínica en general y en subgrupos de pacientes, su relación con el pronóstico y aspectos relacionados con su posible prevención. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Acute heart failure: precipitating factors and prevention ABSTRACT
Keywords: Acute heart failure Precipitating factors Prognosis Prevention
Acute heart failure episodes, whether onset or decompensation of a chronic form, are most often precipitated by a concurrent process or disease, described as precipitating factors of heart failure. In this article, we review these precipitating factors, their proportions and clinical relevance in general and in subgroups of patients, their relationship with prognosis, and their possible prevention. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Factores desencadenantes
La insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de ingresos en mayores de 65 años en los países desarrollados y ocasiona un elevado consumo de recursos. Los pacientes con hospitalización por IC tienen mayor tasa de reingresos y de mortalidad asociada al ingreso, a corto plazo y a 1 año, que los pacientes con IC estable1,2. Los factores desencadenantes de un ingreso, bien como debut de IC o como descompensación, se han descrito en diferentes estudios, la mayoría realizados con pocos pacientes o en contextos clínicos o de investigación particulares, lo que origina una importante variabilidad relacionada con factores como edad, sexo, región, diseño del estudio (cohortes, ensayo clínico), factores analizados, tipo de unidad de ingreso (cardiología, medicina interna), comorbilidades, etc. En esta revisión se describen los posibles factores desencadenantes, los perfiles de pacientes asociados a uno u otro tipo de factores desencadenantes, su relación con aspectos pronósticos de morbilidad (estancia hospitalaria, reingresos, calidad de vida) y mortalidad, y las acciones de prevención de los factores desencadenantes evitables.
Los factores desencadenantes de descompensación en pacientes con IC pueden ser cardíacos y extracardíacos, siendo estos últimos los más habituales y de especial importancia en ancianos. Además, en pacientes mayores es frecuente encontrar varios factores desencadenantes de ingreso asociados3,4, que en una gran proporción de casos son prevenibles y evitables. Los factores desencadenantes más habituales son:
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (O. Aramburu Bodas). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
1. Infecciones. Los cuadros infecciosos constituyen la causa no cardíaca más frecuente de descompensación en un gran número de estudios, tanto en disfunción sistólica como en IC con fracción de eyección preservada5,6. La proporción de infecciones como factor de exacerbación de IC es similar en diabéticos y en no diabéticos7. El mecanismo de descompensación es el aumento del consumo de oxígeno debido al efecto taquicardizante de la fiebre y la alteración de la función diastólica, muy comprometida en corazones ancianos. La mayoría de los estudios están realizados considerando tan solo las infecciones respiratorias, que con mucha diferencia son las más prevalentes debido a la retención de secreciones que acompaña a la congestión pulmonar. En el caso particular de la neumonía, algunos estudios como el OPTIMIZE-HF han demostrado un significativo au-
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mento de la mortalidad intrahospitalaria y de la estancia media en los pacientes con IC descompensada por este factor8. Los pacientes con IC avanzada y comorbilidades (diabetes, malnutrición, etc.) son especialmente vulnerables a infecciones graves. En pacientes con grado funcional NYHA III-IV recogidos en una unidad para valoración de trasplantes9 se objetivó una alta incidencia de descompensaciones debidas a infecciones por gérmenes hospitalarios y asociadas a catéteres. 2. Arritmias. Junto con las infecciones constituyen la causa más frecuente de descompensación. Tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias pueden reagudizar la IC. La arritmia más frecuente en la IC es la fibrilación auricular (FA), que aumenta progresivamente con la edad4. La prevalencia de la FA es del 9% en mayores de 80 años, frente al 0,1% en menores de 55 años10. La FA ocasiona pérdida de la contracción auricular y disminución del llenado ventricular, especialmente si la respuesta ventricular es rápida. De ahí que sea fundamental el control de la frecuencia cardíaca con fármacos y, ocasionalmente, con ablación del nodo auriculoventricular e implantación de marcapasos. La presencia de FA en pacientes ingresados por IC descompensada se ha asociado con una mayor frecuencia de reingresos11. La incidencia de bradiarritmias, como la disfunción del nodo sinusal y el bloqueo auriculoventricular, también se incrementa con la edad. Esto se debe, probablemente, a fibrosis del sistema de conducción asociada a la edad. Una bradiarritmia severa en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente disminuye el gasto cardíaco, precipitando la descompensación. 3. Mal control de la presión arterial (PA). La hipertensión arterial (HTA) empeora la función del ventrículo izquierdo aumentando la poscarga, disminuyendo la contractilidad y la relajación en la diástole. Una importante proporción de pacientes presenta cifras elevadas de PA al ingreso por IC descompensada en los servicios de urgencias. Sin embargo, se ha documentado una menor estancia media y mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con IC descompensada por mal control de la presión arterial, lo que sugiere que, una vez ingresados y con el tratamiento correcto, la evolución es rápida y favorable8. Entre los pacientes con IC evolucionada es frecuente encontrar hipotensión arterial, que puede ser tan perjudicial como la hipertensión como factor desencadenante de ingreso. Por tanto, un adecuado control de la PA es fundamental en los pacientes con IC debido a sus numerosos efectos hemodinámicos. 4. Isquemia miocárdica aguda. Los efectos perjudiciales de la isquemia miocárdica sobre la función ventricular han sido documentados en IC de causa isquémica y no isquémica. En algunos estudios, el infarto agudo de miocardio es el factor precipitante más frecuente en IC de debut, presente hasta en el 42% de los casos12. Además, el tipo de isquemia influye en la forma de presentación de la IC. Así, el síndrome coronario agudo (SCA) con elevación de ST se presenta más comúnmente como shock cardiogénico, mientras que el SCA sin elevación de ST se asocia más al edema agudo de pulmón12. También se ha objetivado que los pacientes diabéticos tienen con más frecuencia un SCA como causa de descompensación que los no diabéticos7. Por último, hay trabajos que han relacionado la isquemia (tanto angina como infarto) como factor desencadenante de IC con un peor pronóstico con respecto al resto de las causas desencadenantes, asociándola a mayor riesgo de reingresos por causa cardiovascular y por nuevos episodios isquémicos y a mayor mortalidad a los 3 años11. 5. Abandono o mal cumplimiento del tratamiento dietético y farmacológico. El mal cumplimiento terapéutico es el factor desencadenante más habitual en algunos estudios, particularmente en los pacientes de menor edad13,14, aunque su proporción es muy variable dependiendo de la población estudiada y del perfil del paciente. Entre las causas más frecuentes de incumplimiento del tratamiento prescrito destacan: la falta de comprensión de las indicaciones al alta (57%); las instrucciones contradictorias dadas por diferentes faculta-
tivos (22%); el precio de la medicación (18%); la falta de confianza en el tratamiento (9%), y el miedo a los efectos secundarios (7%)15. Los pacientes ingresados por IC precipitada por mala adherencia al tratamiento o transgresión dietética tienen menor estancia media y mortalidad intrahospitalaria, lo que sugiere una estabilización más rápida que en descompensaciones por otras causas. En cuanto al uso de fármacos prohibidos destacan, sobre todo, los antiinflamatorios no esteroideos, utilizados con frecuencia en la población anciana. Se estima que el uso de estos fármacos combinados con diuréticos duplica el riesgo de hospitalización por exacerbación de la enfermedad16. 6. Deterioro agudo de la función renal. La insuficiencia renal diagnosticada en el momento del ingreso es un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa en IC8,14. En estudios recientes también se ha asociado con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria5. Es un factor importante, especialmente en ancianos, ya que en presencia de patología renal subyacente, la capacidad para eliminar sodio y agua disminuye, se produce retención de líquidos y se precipita la descompensación. 7. Anemia. Se asocia a una mayor frecuencia de hospitalizaciones y mortalidad en IC17. Se considera que la anemia tiene repercusión hemodinámica con cifras de hemoglobina < 8-9 g/dl, ocasionando un descenso de la viscosidad sanguínea y una reducción del tono arteriolar, con la consecuente reducción de la resistencia vascular periférica. Esta situación, en presencia de cardiopatías, puede desencadenar o agudizar la IC y, por tanto, debe corregirse18. 8. Tromboembolia pulmonar. Empeora la IC, especialmente en pacientes ancianos y encamados19, ocasionando sobrecarga del ventrículo derecho e hipoxemia. 9. Disfunción tiroidea. Fundamentalmente el hipertiroidismo, primario o inducido por fármacos habituales como la amiodarona. Ocasiona una situación de alto gasto cardíaco y puede precipitar otros factores desencadenantes como las taquiarritmias. 10. Otros. Como factores desencadenantes menos frecuentes se han descrito: – Consumo excesivo de alcohol o tabaco. – Ejercicio físico excesivo o inadecuado. – Disfunción valvular aguda. – Pericarditis o miocarditis aguda debida a tóxicos, infecciones o procesos autoinmunes. – Intoxicación digitálica y bradiarritmia secundaria. – Estrés psíquico, que puede inducir isquemia miocárdica transitoria y anormalidad de la pared. En la tabla 1 se resumen los factores desencadenantes descritos por diferentes autores y en la tabla 2 su proporción en diferentes estudios3,5,8,9,13,14,20-23. Perfiles de pacientes y relación con el factor desencadenante En algunos estudios se ha intentado relacionar características de los pacientes con desencadenantes de IC sin lograr establecer factores asociados a un mecanismo de descompensación. Sin embargo, sí se ha descrito mayor riesgo de presentar descompensación precoz en pacientes con peor grado funcional, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y/o taquicardia en reposo14. Otros autores han analizado diferencias en los desencadenantes de IC en relación con el tipo de disfunción, sistólica o diastólica, observando en pacientes con disfunción diastólica mayor frecuencia de incumplimiento, HTA no controlada, arritmias, infecciones y/o iatrogenia6. En el estudio GWTG-HF13, que incluyó a 5.576 pacientes, se observó que los incumplidores del tratamiento farmacológico o de la dieta eran predominantemente varones, más jóvenes, sin seguro, con más ingresos previos, con etiología no isquémica, menor fracción de eyección, más signos de congestión, mayor valor de péptido natriurético
O. Aramburu Bodas et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):9-13 Tabla 1 Factores descritos como desencadenantes de insuficiencia cardíaca (IC) aguda Infecciones
Infección respiratoria Otras infecciones, sepsis y cuadros febriles
Arritmias
Fibrilación auricular rápida o lenta o flutter Bradicardia y otras arritmias
Mal control de la PA
Crisis hipertensiva Hipotensión
Isquemia miocárdica
Infarto agudo de miocardio Angina inestable
Tratamiento de la IC
Incumplimiento de la dieta: exceso de sal o líquidos Falta de adherencia al tratamiento de la IC Prescripción inadecuada de fármacos o de dosis Uso de fármacos contraindicados en IC Intoxicación digitálica
Otros
EPOC/asma agudizada Deterioro agudo de la función renal Anemia severa Hipoalbuminemia severa Tromboembolia pulmonar Disfunción tiroidea Disfunción valvular aguda o progresiva Pericarditis aguda Miocarditis aguda Consumo excesivo de alcohol Ejercicio físico inadecuado Estrés psíquico Intervenciones quirúrgicas
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PA: presión arterial.
tipo B, menor estancia media y menor mortalidad. En otro estudio se objetivó mayor frecuencia de incumplimiento en mujeres14, aspecto que no se constató en otros trabajos que analizaron diferencias en los desencadenantes de IC en función del sexo24,25. En mujeres se ha descrito menor frecuencia de SCA como desencadenante24,25 y mayor incidencia de hipertensión no controlada, de anemia25, de infecciones24 y, de forma casi significativa, de arritmias y enfermedad valvular24. En pacientes diabéticos también se han observado diferencias en los desencadenantes de IC, presentando mayor tasa de SCA, arritmias e incumplimiento terapéutico y menor de valvulopatías7. En la tabla 3 se resumen algunos estudios de factores desencadenantes en subgrupos de pacientes7,12,24,26,27. Prevención de los factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca La mejora del cumplimiento terapéutico, tanto farmacológico como no farmacológico, es uno de los aspectos preventivos sobre el que se puede incidir. Para lograr este objetivo resulta fundamental la educación del paciente para promover su autocuidado. Este aspecto constituye una indicación clase I y nivel de evidencia B en las guías de la American Heart Association28. De hecho se ha constatado que el autocuidado reduce significativamente las hospitalizaciones por IC y por todas las causas29. El autocuidado implica, además de restringir la ingesta de sodio y tomar la medicación de forma adecuada, saber cómo monitorizar los síntomas y las variaciones de peso y permanecer físicamente activo.
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Medidas no farmacológicas Inicialmente se debe evaluar el conocimiento del paciente sobre la restricción de sodio28. La restricción de sodio en la dieta es una recomendación general en el paciente con IC; sin embargo, no hay unanimidad en la cantidad de sodio indicada en distintas guías. Conviene recordar que 1 g de sal común o cloruro sódico contiene 400 mg de Na y equivale a 17 mmol de Na30. Las guías de práctica clínica recomiendan restringir la ingesta de sodio en pacientes sintomáticos a menos de 3 g/día (recomendación clase IIa y nivel de evidencia C) en la guía americana28, o 2 g/día en la guía europea31. Es importante instruir a los pacientes en relación con el elevado contenido de sodio de alimentos precocinados, preparados o enlatados, así como de otros alimentos como el queso. Otra fuente de sodio que muchas veces no se considera es el incluido en los medicamentos. Muchos fármacos de uso común como el paracetamol, especialmente en su formulación efervescente, contienen entre 372 y 545 mg de sodio, con lo cual 3 dosis al día pueden suponer el aporte total de sodio recomendado. La restricción de líquidos es una medida terapéutica que muchos pacientes desconocen. Incluso algunos con IC piensan que es beneficiosa la ingesta abundante de líquidos32,33, incrementando la cantidad ingerida al presentar una descompensación32. Se debe evaluar el conocimiento del paciente en este sentido y educarlo correctamente28. La guía europea de IC refiere que habitualmente se recomienda restringir la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día en el manejo inicial de un episodio de IC aguda asociada a sobrecarga de volumen o en pacientes hiponatrémicos, aunque no hay evidencia firme que apoye esta práctica31. En los pacientes ambulatorios, la restricción hídrica, generalmente, se reserva para los pacientes con IC refractaria a altas dosis de diuréticos. Dada su dificultad, en muchas ocasiones puede ser útil monitorizar el peso diario más que la medida de la ingesta y eliminación de líquidos34. Se debe desaconsejar el consumo de alcohol o limitarlo a 1-2 copas al día en el varón y solo 1 en la mujer34. La realización regular de ejercicio ha mostrado numerosos beneficios mejorando el estado funcional, la calidad de vida y reduciendo las hospitalizaciones28,31. En los pacientes que lo toleren se recomienda el entrenamiento físico o realizar actividad física regular, constituyendo una recomendación con nivel de evidencia A28. Optimización del tratamiento farmacológico Es importante optimizar el tratamiento, indicando y manteniendo los fármacos que han demostrado aumento de la supervivencia en pacientes con disfunción sistólica. No se deben suprimir estos fármacos salvo que sea estrictamente necesario35. De hecho, en los pacientes hospitalizados por IC y fracción de eyección reducida es recomendable la continuación o iniciación previa al alta de este tratamiento28. Por otra parte se deben evitar los fármacos que pueden empeorar la IC como los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la COX-2 y las tiazolidindionas28,31. También se debe evitar el cilostazol y la mayoría de antiarrítmicos, excepto la amiodarona, por su efecto neutro sobre la mortalidad28. En los pacientes con disfunción sistólica se deben evitar los antagonistas del calcio, excepto las dihidropiridinas de segunda generación, amlodipino o felodipino28,31. El riesgo de hospitalización y muerte en pacientes con IC aumenta durante la temporada de gripe36, pudiendo disminuirse mediante la inmunización34. La guía de práctica clínica europea31 recomienda la inmunización frente a la gripe y neumococo siguiendo las recomendaciones locales. En nuestro país se recomienda la vacunación antigripal anual a partir de los 65 años y en niños o adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares. También se recomienda la inmunización frente al neumococo (dosis única) en personas con enfermedades cardiovasculares. El control de la HTA puede reducir no solo la descompensación de la IC, sino también su incidencia, como quedó de manifiesto en el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)37.
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Tabla 2 Factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca aguda identificados en diferentes estudios Referencias y datos de los estudios
Opasich 19969
Opasich 200114
Tsuyuki 200120
NY-HF R 200421
Formiga 20073
OPTIMIZE HF 20088
GWTG HF 200913
Domínguez 20105
Biegus 201122
OFICA 201323
Número (pacientes o episodios)
304
215
323
619
293
29.814
54.322
386
270
1.658
Edad: media ± DE o RI
53 ± 1
63 ± 12
63 ± 11
73 ± 14
77 ± 7
73 ± 14
–
82 ± 6
68 ± 12
79 (70-86)
Mujeres (%)
87
25
18
73
59
52
–
58
29
45
FEVI: media ± DE
–
34 ± 12
–
–
–
39 ± 18
–
51 ± 15
36 ± 14
40 (30-55)
FEVI deprimida (%)
–
–
100
0
52
49
–
41
63
64
Rango
Infecciones/fiebre
4-29
23
12
4
4
29
15
13
27
9
27
Arritmias: FA y otras
5-25
24
5
13
9
22
13
11
25
18
24
HTA mal controlada
2-24
5
2
14
13
11
8
7
24
6
Isquemia miocárdica/SCA
5-15
14
5
10
10
10
15
8
9
8
13
–
10
– Mal cumplimiento dieta
2-22
22
6
5
(2)
8
– Mal cumplimiento fármacos
6-43
15
21
7
13
13
9
(6)
43
– Prescripción inadecuada
2-10
10
2
10
6
8
Otros/desconocido
13-66
14
55
66
13
14
Deterioro función renal
7-13
9
7
7
13
Anemia
4-17
4
16
17
Disfunción valvular
7-15
7
15
Factor (%)
Tratamiento de la IC:
DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; RI: rango intercuartílico; SCA: síndrome coronario agudo. Valores en porcentajes expresados sin decimales. No se recogen los factores cuya incidencia fue menor del 5% en todos los estudios.
Tabla 3 Factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca aguda en estudios de subgrupos Referencias y datos de los estudios Número (pacientes o episodios) Edad: media ± DE o por rangos
Mujeres (%)
EURO-HF Survey II 200612
Factor (%)
EAHFE-ELDER 201227
ALARM-HF (Gender) 201224
ALARM-HF (DM) 20127
ADCHF
DNAHF
LBBB
No LBBB
Controles
Ancianos
Mujeres
Varones
DM
No DM
2.251
1.329
65
338
487
455
1.825
3.128
2.229
2.724
70 ± 12
70 ± 12
70 ± 8
86 ± 4
50-69: 37%
50-69: 51%
56-80: 77%
56-80: 63%
> 70: 55%
> 70: 39%
> 80: 13%
> 80: 17%
36
43
45
60
–
–
38
35
FEVI: media ± DE FEVI deprimida (%)
EFICA 201026
38 ± 15 66
72 ± 13
41 40 ± 16
–
–
42 ± 15
36 ± 13
–
–
68
100
67
64
81
85
83
Infecciones/fiebre
19
15
20
20
37
50
18
15
17
16
Arritmias: FA y otras
32
32
19
24
17
14
29
26
29
25
HTA mal controlada
–
–
6
9
6
5
–
–
–
–
Isquemia miocárdica/SCA
23
42
42
49
9
5
30
42
44
31
Mal cumplimiento del tratamiento
32
7
5
5
8
6
14
13
15
12
Otros/desconocido
–
–
14
26
–
–
15
13
5
7
Disfunción valvular
30
21
–
–
–
–
17
11
11
15
ADCHF: insuficiencia cardíaca crónica descompensada; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; DNAHF: insuficiencia cardíaca aguda de novo; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; LBBB: bloqueo de rama izquierda; SCA: síndrome coronario agudo. Valores en porcentajes expresados sin decimales. No se recogen los factores cuya incidencia fue menor del 5% en todos los estudios.
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El riesgo de cardiopatía isquémica puede reducirse con antiagregantes, estatinas y, probablemente, con revascularización en los pacientes en que esté indicado dicho tratamiento8. La IC per se no supone la indicación de antiagregantes o estatinas28,31, debiendo considerarse el riesgo cardiovascular global para indicar su uso en estos pacientes. La FA es la arritmia más frecuente en el paciente con IC. Se deben identificar posibles factores precipitantes corregibles, como el hipertiroidismo, especialmente en el primer episodio o en FA paroxística. Tiene importancia el control de la frecuencia, el control del ritmo no ha demostrado mejorar el pronóstico38. De hecho, en pacientes hospitalizados se recomienda tener controlada la frecuencia ventricular previamente al alta28. En pacientes con IC y anemia se debe evaluar y tratar la causa subyacente. En general, valores de hemoglobina < 9 g/dl se asocian a aumento de síntomas, pudiendo considerarse la necesidad de hierro, oral o intravenoso, la transfusión y el uso de estimulantes de la médula ósea35. Sin embargo, no se ha demostrado la utilidad del uso sistemático de estimulantes de la médula ósea en pacientes con IC y anemia leve o moderada39. En pacientes con IC que se vayan a someter a cirugía es recomendable ajustar la administración de fluidos para evitar sobrecarga de volumen y mantener, antes y después de la intervención, el tratamiento de base de la IC. En conclusión, es trascendente identificar los factores desencadenantes de la descompensación de la IC no solo para su tratamiento, sino para prevenirlos y evitar futuras descompensaciones y porque muchos de ellos tienen relación con el pronóstico. La implicación del paciente en su autocuidado y del equipo de salud en la educación y correcto tratamiento es medida fundamental para mejorar el cumplimiento y disminuir los reingresos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica
Insuficiencia cardíaca aguda: factores desencadenantes y prevención Óscar Aramburu Bodasa,*, Alicia Conde Martelb y Prado Salamanca Bautistac a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España c Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España b
RESUMEN
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca aguda Factores desencadenantes Pronóstico Prevención
Los episodios de insuficiencia cardíaca aguda, bien como debut o como descompensación de una forma crónica, están precipitados, la mayoría de las veces, por un proceso o enfermedad concurrente que, en la bibliografía, se ha descrito como factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca. En este artículo se revisan los diferentes factores descritos, su proporción y relevancia clínica en general y en subgrupos de pacientes, su relación con el pronóstico y aspectos relacionados con su posible prevención. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Acute heart failure: precipitating factors and prevention ABSTRACT
Keywords: Acute heart failure Precipitating factors Prognosis Prevention
Acute heart failure episodes, whether onset or decompensation of a chronic form, are most often precipitated by a concurrent process or disease, described as precipitating factors of heart failure. In this article, we review these precipitating factors, their proportions and clinical relevance in general and in subgroups of patients, their relationship with prognosis, and their possible prevention. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Factores desencadenantes
La insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de ingresos en mayores de 65 años en los países desarrollados y ocasiona un elevado consumo de recursos. Los pacientes con hospitalización por IC tienen mayor tasa de reingresos y de mortalidad asociada al ingreso, a corto plazo y a 1 año, que los pacientes con IC estable1,2. Los factores desencadenantes de un ingreso, bien como debut de IC o como descompensación, se han descrito en diferentes estudios, la mayoría realizados con pocos pacientes o en contextos clínicos o de investigación particulares, lo que origina una importante variabilidad relacionada con factores como edad, sexo, región, diseño del estudio (cohortes, ensayo clínico), factores analizados, tipo de unidad de ingreso (cardiología, medicina interna), comorbilidades, etc. En esta revisión se describen los posibles factores desencadenantes, los perfiles de pacientes asociados a uno u otro tipo de factores desencadenantes, su relación con aspectos pronósticos de morbilidad (estancia hospitalaria, reingresos, calidad de vida) y mortalidad, y las acciones de prevención de los factores desencadenantes evitables.
Los factores desencadenantes de descompensación en pacientes con IC pueden ser cardíacos y extracardíacos, siendo estos últimos los más habituales y de especial importancia en ancianos. Además, en pacientes mayores es frecuente encontrar varios factores desencadenantes de ingreso asociados3,4, que en una gran proporción de casos son prevenibles y evitables. Los factores desencadenantes más habituales son:
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (O. Aramburu Bodas). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
1. Infecciones. Los cuadros infecciosos constituyen la causa no cardíaca más frecuente de descompensación en un gran número de estudios, tanto en disfunción sistólica como en IC con fracción de eyección preservada5,6. La proporción de infecciones como factor de exacerbación de IC es similar en diabéticos y en no diabéticos7. El mecanismo de descompensación es el aumento del consumo de oxígeno debido al efecto taquicardizante de la fiebre y la alteración de la función diastólica, muy comprometida en corazones ancianos. La mayoría de los estudios están realizados considerando tan solo las infecciones respiratorias, que con mucha diferencia son las más prevalentes debido a la retención de secreciones que acompaña a la congestión pulmonar. En el caso particular de la neumonía, algunos estudios como el OPTIMIZE-HF han demostrado un significativo au-
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O. Aramburu Bodas et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):9-13
mento de la mortalidad intrahospitalaria y de la estancia media en los pacientes con IC descompensada por este factor8. Los pacientes con IC avanzada y comorbilidades (diabetes, malnutrición, etc.) son especialmente vulnerables a infecciones graves. En pacientes con grado funcional NYHA III-IV recogidos en una unidad para valoración de trasplantes9 se objetivó una alta incidencia de descompensaciones debidas a infecciones por gérmenes hospitalarios y asociadas a catéteres. 2. Arritmias. Junto con las infecciones constituyen la causa más frecuente de descompensación. Tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias pueden reagudizar la IC. La arritmia más frecuente en la IC es la fibrilación auricular (FA), que aumenta progresivamente con la edad4. La prevalencia de la FA es del 9% en mayores de 80 años, frente al 0,1% en menores de 55 años10. La FA ocasiona pérdida de la contracción auricular y disminución del llenado ventricular, especialmente si la respuesta ventricular es rápida. De ahí que sea fundamental el control de la frecuencia cardíaca con fármacos y, ocasionalmente, con ablación del nodo auriculoventricular e implantación de marcapasos. La presencia de FA en pacientes ingresados por IC descompensada se ha asociado con una mayor frecuencia de reingresos11. La incidencia de bradiarritmias, como la disfunción del nodo sinusal y el bloqueo auriculoventricular, también se incrementa con la edad. Esto se debe, probablemente, a fibrosis del sistema de conducción asociada a la edad. Una bradiarritmia severa en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente disminuye el gasto cardíaco, precipitando la descompensación. 3. Mal control de la presión arterial (PA). La hipertensión arterial (HTA) empeora la función del ventrículo izquierdo aumentando la poscarga, disminuyendo la contractilidad y la relajación en la diástole. Una importante proporción de pacientes presenta cifras elevadas de PA al ingreso por IC descompensada en los servicios de urgencias. Sin embargo, se ha documentado una menor estancia media y mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con IC descompensada por mal control de la presión arterial, lo que sugiere que, una vez ingresados y con el tratamiento correcto, la evolución es rápida y favorable8. Entre los pacientes con IC evolucionada es frecuente encontrar hipotensión arterial, que puede ser tan perjudicial como la hipertensión como factor desencadenante de ingreso. Por tanto, un adecuado control de la PA es fundamental en los pacientes con IC debido a sus numerosos efectos hemodinámicos. 4. Isquemia miocárdica aguda. Los efectos perjudiciales de la isquemia miocárdica sobre la función ventricular han sido documentados en IC de causa isquémica y no isquémica. En algunos estudios, el infarto agudo de miocardio es el factor precipitante más frecuente en IC de debut, presente hasta en el 42% de los casos12. Además, el tipo de isquemia influye en la forma de presentación de la IC. Así, el síndrome coronario agudo (SCA) con elevación de ST se presenta más comúnmente como shock cardiogénico, mientras que el SCA sin elevación de ST se asocia más al edema agudo de pulmón12. También se ha objetivado que los pacientes diabéticos tienen con más frecuencia un SCA como causa de descompensación que los no diabéticos7. Por último, hay trabajos que han relacionado la isquemia (tanto angina como infarto) como factor desencadenante de IC con un peor pronóstico con respecto al resto de las causas desencadenantes, asociándola a mayor riesgo de reingresos por causa cardiovascular y por nuevos episodios isquémicos y a mayor mortalidad a los 3 años11. 5. Abandono o mal cumplimiento del tratamiento dietético y farmacológico. El mal cumplimiento terapéutico es el factor desencadenante más habitual en algunos estudios, particularmente en los pacientes de menor edad13,14, aunque su proporción es muy variable dependiendo de la población estudiada y del perfil del paciente. Entre las causas más frecuentes de incumplimiento del tratamiento prescrito destacan: la falta de comprensión de las indicaciones al alta (57%); las instrucciones contradictorias dadas por diferentes faculta-
tivos (22%); el precio de la medicación (18%); la falta de confianza en el tratamiento (9%), y el miedo a los efectos secundarios (7%)15. Los pacientes ingresados por IC precipitada por mala adherencia al tratamiento o transgresión dietética tienen menor estancia media y mortalidad intrahospitalaria, lo que sugiere una estabilización más rápida que en descompensaciones por otras causas. En cuanto al uso de fármacos prohibidos destacan, sobre todo, los antiinflamatorios no esteroideos, utilizados con frecuencia en la población anciana. Se estima que el uso de estos fármacos combinados con diuréticos duplica el riesgo de hospitalización por exacerbación de la enfermedad16. 6. Deterioro agudo de la función renal. La insuficiencia renal diagnosticada en el momento del ingreso es un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa en IC8,14. En estudios recientes también se ha asociado con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria5. Es un factor importante, especialmente en ancianos, ya que en presencia de patología renal subyacente, la capacidad para eliminar sodio y agua disminuye, se produce retención de líquidos y se precipita la descompensación. 7. Anemia. Se asocia a una mayor frecuencia de hospitalizaciones y mortalidad en IC17. Se considera que la anemia tiene repercusión hemodinámica con cifras de hemoglobina < 8-9 g/dl, ocasionando un descenso de la viscosidad sanguínea y una reducción del tono arteriolar, con la consecuente reducción de la resistencia vascular periférica. Esta situación, en presencia de cardiopatías, puede desencadenar o agudizar la IC y, por tanto, debe corregirse18. 8. Tromboembolia pulmonar. Empeora la IC, especialmente en pacientes ancianos y encamados19, ocasionando sobrecarga del ventrículo derecho e hipoxemia. 9. Disfunción tiroidea. Fundamentalmente el hipertiroidismo, primario o inducido por fármacos habituales como la amiodarona. Ocasiona una situación de alto gasto cardíaco y puede precipitar otros factores desencadenantes como las taquiarritmias. 10. Otros. Como factores desencadenantes menos frecuentes se han descrito: – Consumo excesivo de alcohol o tabaco. – Ejercicio físico excesivo o inadecuado. – Disfunción valvular aguda. – Pericarditis o miocarditis aguda debida a tóxicos, infecciones o procesos autoinmunes. – Intoxicación digitálica y bradiarritmia secundaria. – Estrés psíquico, que puede inducir isquemia miocárdica transitoria y anormalidad de la pared. En la tabla 1 se resumen los factores desencadenantes descritos por diferentes autores y en la tabla 2 su proporción en diferentes estudios3,5,8,9,13,14,20-23. Perfiles de pacientes y relación con el factor desencadenante En algunos estudios se ha intentado relacionar características de los pacientes con desencadenantes de IC sin lograr establecer factores asociados a un mecanismo de descompensación. Sin embargo, sí se ha descrito mayor riesgo de presentar descompensación precoz en pacientes con peor grado funcional, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y/o taquicardia en reposo14. Otros autores han analizado diferencias en los desencadenantes de IC en relación con el tipo de disfunción, sistólica o diastólica, observando en pacientes con disfunción diastólica mayor frecuencia de incumplimiento, HTA no controlada, arritmias, infecciones y/o iatrogenia6. En el estudio GWTG-HF13, que incluyó a 5.576 pacientes, se observó que los incumplidores del tratamiento farmacológico o de la dieta eran predominantemente varones, más jóvenes, sin seguro, con más ingresos previos, con etiología no isquémica, menor fracción de eyección, más signos de congestión, mayor valor de péptido natriurético
O. Aramburu Bodas et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):9-13 Tabla 1 Factores descritos como desencadenantes de insuficiencia cardíaca (IC) aguda Infecciones
Infección respiratoria Otras infecciones, sepsis y cuadros febriles
Arritmias
Fibrilación auricular rápida o lenta o flutter Bradicardia y otras arritmias
Mal control de la PA
Crisis hipertensiva Hipotensión
Isquemia miocárdica
Infarto agudo de miocardio Angina inestable
Tratamiento de la IC
Incumplimiento de la dieta: exceso de sal o líquidos Falta de adherencia al tratamiento de la IC Prescripción inadecuada de fármacos o de dosis Uso de fármacos contraindicados en IC Intoxicación digitálica
Otros
EPOC/asma agudizada Deterioro agudo de la función renal Anemia severa Hipoalbuminemia severa Tromboembolia pulmonar Disfunción tiroidea Disfunción valvular aguda o progresiva Pericarditis aguda Miocarditis aguda Consumo excesivo de alcohol Ejercicio físico inadecuado Estrés psíquico Intervenciones quirúrgicas
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PA: presión arterial.
tipo B, menor estancia media y menor mortalidad. En otro estudio se objetivó mayor frecuencia de incumplimiento en mujeres14, aspecto que no se constató en otros trabajos que analizaron diferencias en los desencadenantes de IC en función del sexo24,25. En mujeres se ha descrito menor frecuencia de SCA como desencadenante24,25 y mayor incidencia de hipertensión no controlada, de anemia25, de infecciones24 y, de forma casi significativa, de arritmias y enfermedad valvular24. En pacientes diabéticos también se han observado diferencias en los desencadenantes de IC, presentando mayor tasa de SCA, arritmias e incumplimiento terapéutico y menor de valvulopatías7. En la tabla 3 se resumen algunos estudios de factores desencadenantes en subgrupos de pacientes7,12,24,26,27. Prevención de los factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca La mejora del cumplimiento terapéutico, tanto farmacológico como no farmacológico, es uno de los aspectos preventivos sobre el que se puede incidir. Para lograr este objetivo resulta fundamental la educación del paciente para promover su autocuidado. Este aspecto constituye una indicación clase I y nivel de evidencia B en las guías de la American Heart Association28. De hecho se ha constatado que el autocuidado reduce significativamente las hospitalizaciones por IC y por todas las causas29. El autocuidado implica, además de restringir la ingesta de sodio y tomar la medicación de forma adecuada, saber cómo monitorizar los síntomas y las variaciones de peso y permanecer físicamente activo.
11
Medidas no farmacológicas Inicialmente se debe evaluar el conocimiento del paciente sobre la restricción de sodio28. La restricción de sodio en la dieta es una recomendación general en el paciente con IC; sin embargo, no hay unanimidad en la cantidad de sodio indicada en distintas guías. Conviene recordar que 1 g de sal común o cloruro sódico contiene 400 mg de Na y equivale a 17 mmol de Na30. Las guías de práctica clínica recomiendan restringir la ingesta de sodio en pacientes sintomáticos a menos de 3 g/día (recomendación clase IIa y nivel de evidencia C) en la guía americana28, o 2 g/día en la guía europea31. Es importante instruir a los pacientes en relación con el elevado contenido de sodio de alimentos precocinados, preparados o enlatados, así como de otros alimentos como el queso. Otra fuente de sodio que muchas veces no se considera es el incluido en los medicamentos. Muchos fármacos de uso común como el paracetamol, especialmente en su formulación efervescente, contienen entre 372 y 545 mg de sodio, con lo cual 3 dosis al día pueden suponer el aporte total de sodio recomendado. La restricción de líquidos es una medida terapéutica que muchos pacientes desconocen. Incluso algunos con IC piensan que es beneficiosa la ingesta abundante de líquidos32,33, incrementando la cantidad ingerida al presentar una descompensación32. Se debe evaluar el conocimiento del paciente en este sentido y educarlo correctamente28. La guía europea de IC refiere que habitualmente se recomienda restringir la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día en el manejo inicial de un episodio de IC aguda asociada a sobrecarga de volumen o en pacientes hiponatrémicos, aunque no hay evidencia firme que apoye esta práctica31. En los pacientes ambulatorios, la restricción hídrica, generalmente, se reserva para los pacientes con IC refractaria a altas dosis de diuréticos. Dada su dificultad, en muchas ocasiones puede ser útil monitorizar el peso diario más que la medida de la ingesta y eliminación de líquidos34. Se debe desaconsejar el consumo de alcohol o limitarlo a 1-2 copas al día en el varón y solo 1 en la mujer34. La realización regular de ejercicio ha mostrado numerosos beneficios mejorando el estado funcional, la calidad de vida y reduciendo las hospitalizaciones28,31. En los pacientes que lo toleren se recomienda el entrenamiento físico o realizar actividad física regular, constituyendo una recomendación con nivel de evidencia A28. Optimización del tratamiento farmacológico Es importante optimizar el tratamiento, indicando y manteniendo los fármacos que han demostrado aumento de la supervivencia en pacientes con disfunción sistólica. No se deben suprimir estos fármacos salvo que sea estrictamente necesario35. De hecho, en los pacientes hospitalizados por IC y fracción de eyección reducida es recomendable la continuación o iniciación previa al alta de este tratamiento28. Por otra parte se deben evitar los fármacos que pueden empeorar la IC como los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la COX-2 y las tiazolidindionas28,31. También se debe evitar el cilostazol y la mayoría de antiarrítmicos, excepto la amiodarona, por su efecto neutro sobre la mortalidad28. En los pacientes con disfunción sistólica se deben evitar los antagonistas del calcio, excepto las dihidropiridinas de segunda generación, amlodipino o felodipino28,31. El riesgo de hospitalización y muerte en pacientes con IC aumenta durante la temporada de gripe36, pudiendo disminuirse mediante la inmunización34. La guía de práctica clínica europea31 recomienda la inmunización frente a la gripe y neumococo siguiendo las recomendaciones locales. En nuestro país se recomienda la vacunación antigripal anual a partir de los 65 años y en niños o adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares. También se recomienda la inmunización frente al neumococo (dosis única) en personas con enfermedades cardiovasculares. El control de la HTA puede reducir no solo la descompensación de la IC, sino también su incidencia, como quedó de manifiesto en el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)37.
O. Aramburu Bodas et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):9-13
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Tabla 2 Factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca aguda identificados en diferentes estudios Referencias y datos de los estudios
Opasich 19969
Opasich 200114
Tsuyuki 200120
NY-HF R 200421
Formiga 20073
OPTIMIZE HF 20088
GWTG HF 200913
Domínguez 20105
Biegus 201122
OFICA 201323
Número (pacientes o episodios)
304
215
323
619
293
29.814
54.322
386
270
1.658
Edad: media ± DE o RI
53 ± 1
63 ± 12
63 ± 11
73 ± 14
77 ± 7
73 ± 14
–
82 ± 6
68 ± 12
79 (70-86)
Mujeres (%)
87
25
18
73
59
52
–
58
29
45
FEVI: media ± DE
–
34 ± 12
–
–
–
39 ± 18
–
51 ± 15
36 ± 14
40 (30-55)
FEVI deprimida (%)
–
–
100
0
52
49
–
41
63
64
Rango
Infecciones/fiebre
4-29
23
12
4
4
29
15
13
27
9
27
Arritmias: FA y otras
5-25
24
5
13
9
22
13
11
25
18
24
HTA mal controlada
2-24
5
2
14
13
11
8
7
24
6
Isquemia miocárdica/SCA
5-15
14
5
10
10
10
15
8
9
8
13
–
10
– Mal cumplimiento dieta
2-22
22
6
5
(2)
8
– Mal cumplimiento fármacos
6-43
15
21
7
13
13
9
(6)
43
– Prescripción inadecuada
2-10
10
2
10
6
8
Otros/desconocido
13-66
14
55
66
13
14
Deterioro función renal
7-13
9
7
7
13
Anemia
4-17
4
16
17
Disfunción valvular
7-15
7
15
Factor (%)
Tratamiento de la IC:
DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; RI: rango intercuartílico; SCA: síndrome coronario agudo. Valores en porcentajes expresados sin decimales. No se recogen los factores cuya incidencia fue menor del 5% en todos los estudios.
Tabla 3 Factores desencadenantes de insuficiencia cardíaca aguda en estudios de subgrupos Referencias y datos de los estudios Número (pacientes o episodios) Edad: media ± DE o por rangos
Mujeres (%)
EURO-HF Survey II 200612
Factor (%)
EAHFE-ELDER 201227
ALARM-HF (Gender) 201224
ALARM-HF (DM) 20127
ADCHF
DNAHF
LBBB
No LBBB
Controles
Ancianos
Mujeres
Varones
DM
No DM
2.251
1.329
65
338
487
455
1.825
3.128
2.229
2.724
70 ± 12
70 ± 12
70 ± 8
86 ± 4
50-69: 37%
50-69: 51%
56-80: 77%
56-80: 63%
> 70: 55%
> 70: 39%
> 80: 13%
> 80: 17%
36
43
45
60
–
–
38
35
FEVI: media ± DE FEVI deprimida (%)
EFICA 201026
38 ± 15 66
72 ± 13
41 40 ± 16
–
–
42 ± 15
36 ± 13
–
–
68
100
67
64
81
85
83
Infecciones/fiebre
19
15
20
20
37
50
18
15
17
16
Arritmias: FA y otras
32
32
19
24
17
14
29
26
29
25
HTA mal controlada
–
–
6
9
6
5
–
–
–
–
Isquemia miocárdica/SCA
23
42
42
49
9
5
30
42
44
31
Mal cumplimiento del tratamiento
32
7
5
5
8
6
14
13
15
12
Otros/desconocido
–
–
14
26
–
–
15
13
5
7
Disfunción valvular
30
21
–
–
–
–
17
11
11
15
ADCHF: insuficiencia cardíaca crónica descompensada; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; DNAHF: insuficiencia cardíaca aguda de novo; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; LBBB: bloqueo de rama izquierda; SCA: síndrome coronario agudo. Valores en porcentajes expresados sin decimales. No se recogen los factores cuya incidencia fue menor del 5% en todos los estudios.
O. Aramburu Bodas et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):9-13
El riesgo de cardiopatía isquémica puede reducirse con antiagregantes, estatinas y, probablemente, con revascularización en los pacientes en que esté indicado dicho tratamiento8. La IC per se no supone la indicación de antiagregantes o estatinas28,31, debiendo considerarse el riesgo cardiovascular global para indicar su uso en estos pacientes. La FA es la arritmia más frecuente en el paciente con IC. Se deben identificar posibles factores precipitantes corregibles, como el hipertiroidismo, especialmente en el primer episodio o en FA paroxística. Tiene importancia el control de la frecuencia, el control del ritmo no ha demostrado mejorar el pronóstico38. De hecho, en pacientes hospitalizados se recomienda tener controlada la frecuencia ventricular previamente al alta28. En pacientes con IC y anemia se debe evaluar y tratar la causa subyacente. En general, valores de hemoglobina < 9 g/dl se asocian a aumento de síntomas, pudiendo considerarse la necesidad de hierro, oral o intravenoso, la transfusión y el uso de estimulantes de la médula ósea35. Sin embargo, no se ha demostrado la utilidad del uso sistemático de estimulantes de la médula ósea en pacientes con IC y anemia leve o moderada39. En pacientes con IC que se vayan a someter a cirugía es recomendable ajustar la administración de fluidos para evitar sobrecarga de volumen y mantener, antes y después de la intervención, el tratamiento de base de la IC. En conclusión, es trascendente identificar los factores desencadenantes de la descompensación de la IC no solo para su tratamiento, sino para prevenirlos y evitar futuras descompensaciones y porque muchos de ellos tienen relación con el pronóstico. La implicación del paciente en su autocuidado y del equipo de salud en la educación y correcto tratamiento es medida fundamental para mejorar el cumplimiento y disminuir los reingresos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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