© Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 9' 16-19, 1990
ARTICLE ORIGINAL
Alcalinisation de la bupivacaine dans I'association fentanyl-bupivacdine pour I'analg sie p ridurale obstdtricale Alkalization of bupivacaine-fentanyl mixture for extradural analgesia during labour P. JACQUINOT, J.C. JORROT, P. DAILLAND, J.D. LIRZIN, C. CONSEILLER D6partement d'Anesth~sie-R6animation Chirurgicale, Groupe Hospitalier Cochin-Maternit~s, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris
RESUME: Dans une 6tude prospective randomis6e et en double insu, portant sur 120 parturientes, indemnes de toute pathologie materno-f0etale et devant b6n6ficier d'une analg6sie p6ridurale en d6but de travail, ii a 6t6 administr6 apr6s pr6paration extemporan6e soit 12 mi de bupivaca'ine 0,25 % bicarbonat6e (groupe I) soit 12 ml de bupivacaine ~t 0,25 % simple (groupe II) associ6s dans les deux groupes h 75 p,g de fentanyl. L'6tude a montr6 qu'il n'y a pas d'augmentation significative de la dur6e de l'analg6sie obtenue par l'association fentanyl-bupivaca'ine 0,25 % bicarbonat6e par rapport /t celle obtenue par l'association fentanyl-bupivaca'ine non bicarbonat6e. Par ailleurs, le dElai d'installation et la qualit6 de l'analg6sie sont comparables dans ies deux groupes. Enfin, il n'a pas 6t6 not6 de diff6rence entre les deux groupes en ce qui concerne la fr6quence de survenue d'effets secondaires maternels, ia marche du travail, le mode d'accouchement et l'6tat des nouveau-n6s h la naissance. Mots cl6s : ANESTHI~S1QUE : bupivaca~'ne ; OBSTI~TRIQUE : anesth#sie p#ridurale.
La bupivacaine est l'anesth6sique local le plus couramment utilis6 pour l'analg6sie obst6tricale par voie p6ridurale. Diff6rentes techniques ont 6t6 propos6es pour potentialiser son action analg6sique. Les effets de l'adjonction de 1 h 1,5 Ixg" kg-' de fentanyl sont bien document6s pour l'analg6sie du travail [4, 7, 8, 11, 12]. L'alcalinisation de la solution anesth6sique locale a montr6 son int6r6t dans diff6rentes situations chirurgicales [1, 2, 5, 6] et en obst6trique [9, 10]. Cependant les effets obtenus par la combinaison de ces deux techniques de potentialisation ne sont pas connus. Le but de ce travail est donc d'appr6cier la dur6e et la qualit6 de l'analg6sie obtenue par l'alcalinisation de la bupivacaine 0,25 % associ6e au fentanyl pour l'analg6sie p6ridurale du travail. Cette 6tude a 6t6 conduite simultan6ment de faqon comparative prospective randomis6e et en double insu.
PATIENTES ET MI=THODES
Requ le 20 juillet 1989, accept6 apr6s r6vision le 20 septembre 1989.
Tir6s ~ part : P. Jacquinot.
Le protocole a 6t6 approuv6 par le Comit6 d'Ethique local et le consentement 6clair6 des parturientes a 6t6 pr6alablement obtenu. L'6tude a 6t6 men6e chez 120 patientes ~ terme, avec pr6sentation c6phalique, indemnes d e toute pathologie materno-f0etale et qui souhaitaient b6n6ficier d'une analg6sie p6ridurale en d6but de travail. Apr6s administration par voie intraveineuse d'au moins 500 ml d'une solution de Ringer lactate, l'anesth6sie p6ridurale a 6t6 pratiqu6e sur une patiente en decubitus lat6ral gauche. Le rep6rage de i'espace p6ridural L3-L4 par la technique du mandrin liquide et la mont6e du cath6ter de 3 cm dans l'espace p6ridural ont 6t6 r6alis6s selon la technique habituelle dans le service. Pour que cette 6tude prospective soit r6alis6e dans les conditions de double insu, la pharmacie de l'h6pital avait pr6alablement pr6par6 des ampoules num6rot6es par tirage au sort, contenant soit 10 ml de bicarbonate de sodium h 8,4 % soit 10 ml de s6rum physiologique. Ces ampoules, toutes semblables, ont 6t6 conserv6es dans les m6mes conditions. La pr6paration de la bupivacaine a 6t6 r6alis6e de fa~on extemporan6e
ALCALINISATION DE LA BUPIVACA'iNE PI~RIDURALE
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par adjonction de 0,1 ml du contenu de ces ampoules ~ 20 ml de bupivacaine 0,25 % non adr6nalin6e. Une dose-test de 4 ml de la bupivacaine ainsi pr6par6e a 6t6 inject6e par le cath6ter, au travers d'un filtre anti-bact6rien. Puis, 5 min apr6s la dose-test, 8 ml de cette m6me bupivacai'ne et 75 ixg de fentanyl ont 6t6 administr6s. Selon que la bupivacaine reque 6tait bicarbonat6e ou non, les patientes se sont donc trouv6es r6parties, de mani~re randomisee, en deux groupes : - - Groupe I : bupivaca'ine 0,25 % bicarbonat6e + 75 ixg de fentanyl, - - Groupe II : bupivacaine 0,25 % non bicarbonat6e + 75 p~g de fentanyl. Les valeurs des pH des solutions anesth6siques ainsi r6alis6es avaient 6t6 pr6alablement mesur6es en laboratoire et 6taient respectivement de 7,07 + 0,01 et 5,66 + 0,01 pour les groupes
l ' a n a l y s e s t a t i s t i q u e . Q u a t o r z e d o s s i e r s o n t 6t6 6 c a r t 6 s : six d a n s le g r o u p e I ( u n e a m p o u l e o u v e r t e et n o n u t i l i s 6 e , d e u x 6checs d ' a n a l g 6 s i e m a l g r 6 u n e p o s i t i o n a priori c o r r e c t e d u c a t h 6 t e r et trois c 6 s a r i e n n e s a v a n t t o u t e r 6 i n j e c t i o n ) et h u i t d a n s le g r o u p e I I ( u n 6chec d e p o n c t i o n , trois 6checs d ' a n a l g 6 s i e m a l g r 6 u n e p o s i t i o n a priori correcte du cath6ter, quatre c6sariennes avant toute r6injection). L e s d e u x g r o u p e s s o n t c o m p a r a b l e s e n ce q u i concerne les c a r a c t 6 r i s t i q u e s biom6triques, la p a r i t 6 , le t e r m e et la d i l a t a t i o n c e r v i c a l e h To.
I e t II.
L e d61ai d ' i n s t a l l a t i o n (7,08 + 0,7 m i n d a n s le g r o u p e I, 6,78 + 0,6 m i n d a n s le g r o u p e II) et la dur6e d'analg6sie (123,6 + i 0 , 7 m i n dans le g r o u p e I, 113,7 _ 6,6 m i n d a n s le g r o u p e II) d e la p r e m i 6 r e i n j e c t i o n s o n t s u p e r p o s a b l e s d a n s les deux groupes. Le nombre de parturientes ayant a c c o u c h 6 s a n s r 6 i n j e c t i o n est c o m p a r a b l e d a n s les d e u x g r o u p e s (19 d a n s le g r o u p e I, 22 d a n s le groupe II). Le n i v e a u sensitif dorsal sup6rieur a t t e i n t ~t 30 m i n est s t a t i s t i q u e m e n t plus 61ev6 d a n s le g r o u p e I (8,39 + 0,3) q u e d a n s le g r o u p e II (9,63 + 0,46). C e t t e d i f f 6 r e n c e n ' e s t pas r e t r o u v 6 e 45 m i n a p r 6 s le d 6 b u t d e l ' a n a l g 6 s i e ( t a b l e a u I). E n f i n il n ' e s t p a s o b s e r v 6 , e n t r e les d e u x g r o u p e s , d e d i f f 6 r e n c e s i g n i f i c a t i v e e n ce qui c o n c e r n e la f r 6 q u e n c e d e s u r v e n u e d ' u n e i m p e r f e c t i o n d'analg6sie (tableau II).
L'entretien de l'anaig6sie a 6t6 r6alis6 par des r6injections de 8 ml de bupivacaine 0,25 % simple faites ~ la demande de la parturiente. Pendant toute la dur6e du travail, l'6tat h6modynamique de la m6re a 6t6 surveili6 et le rythme cardiaque foetal (RCF) enregistr6. Ont 6t6 relev6s les param6tres suivants : 1) Le d61ai d'installation d6fini comme le temps 6cou16 entre dose-test (To) et la premi6re contraction ressentie comme non douioureuse. 2) La dur6e d'aetion de la bupivaea'ine d6finie comme le temps 6cou16 entre la dose-test et la premiere demande de r6injection. 3) Le niveau m6tam~rique sup~rieur de l'analg~sie, appr6ci6 par ie test du pique-touche, observ6 ~t 30 min et 45 min apr6s l'injection de la dose-test. 4) La qualit~ de i'analg6sie : les patientes ont 6t6 interrog6es afin d'appr6cier l'efficacit6 de l'anaig6sie p6ridurale. Celle-ci a 6t6 consid6r6e comme satisfaisante seulement si ies contractions ont 6t6 parfaitement indolores et de ce fait il n'a pas 6t6 utilis6 d'6chelle visueile analogique. Ont 6t6 r6pertori6es comme imperfection d'analg6sie : les douleurs tr6s diminu6es mais persistantes lors des contractions; la persistance d'un point douloureux ; une lat6ralisation de l'analg6sie. 5) La dilatation eervieale au d6but de I'anaig6sie et lors de la premi6re r6injection. 6) Les effets secondaires suivants syst~matiquement rechereh6s : prurit ; naus6es et vomissements ; vertiges, somnolence; d6pression respiratoire, cliniquement d6finie par une fr6quence respiratoire inf6rieure ou 6gale h 10 c - rain -1 ; hypotension art6rielle d6finie par une chute de la tension art6rielle systolique 6gale ou sup6rieure /~ 30 % de ia valeur contr61e ; tremblements h l'installation de l'analg6sie. 7) Les effets sur la marche du travail: dur6e du travail et mode de terminaison du travail (accouchement naturel, par forceps ou par c6sarienne). 8) L'6tat du f~etus et du nouveau-n6 /t la naissance, appr6ci6 par I'existence de modifications du RCF et la notation par le score d'Apgar /~ 1 et 5 minutes de vie. L'analyse statistique des r6sultats a 6t6 r6alis6e h I'aide du test t de Student pour les variables quantitatives et du test du Chi 2 pour les variables qualitatives. Les valeurs sont exprim6es en moyenne + 6cart-type (x _+ SD). Les diff6rences sont consid6r6es comme significatives h partir d'une valeur de p < 0,05. RI~SULTATS
C e n t six p a t i e n t e s ( g r o u p e I = 54, g r o u p e II = 52) o n t 6t6 r e t e n u e s , d a n s c e t t e 6 t u d e , p o u r
Caract6ristiques de I'analg6sie (tableaux I et II)
Tableau
I. --
Caract~ristiques de I'analg6sie Groupe I (n = 54)
D61ai d'installation (min) Dur6e d'analg6sie (min) Femmes ayant accouch6 sans r6injection Niveau sensitif dorsal 30 min Niveau sensitif dorsal ~t 45 min
7,08 _+ 0,7 123,6 + 10,7
Groupe II (n = 52) 6,78 + 0,6 113,7 _ 6,6
19
22
8,39 * _ 0,30
9,63 + 0,46
8,06 + 0,62
8,26 + 0,32
* p < 0,05.
Tableau II. - - Nombre d'imperfections d'anesth6sie
Douleur persistante lors des contractions Point douioureux Lat6ralisation
Groupe I (n = 54)
Groupe II (n = 52)
1 3 2
1 1 1
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P. JACQUINOT ET COLL.
Effets s e c o n d a i r e s
I1 n'est pas observ6 de diff6rence significative entre les deux groupes, en ce qui concerne la fr6quence de survenue d'effets secondaires maternels (tableau III) ou de retentissement sur la marche du travail ou le mode d'accouchement (tableau IV).
Tableau III. - - Effets secondaires maternels
Groupe I (n = 54)
Groupe II (n = 52)
6 0 2 2 0 1 7
8 1 0 2 0 1 3
Prurit Naus6es - vomissements Vertiges Somnolence D6pression respiratoire Hypotension art6rielle Tremblements
Tableau IV. - - Retentissement sur la marche du travail et le mode d'accouchement
Groupe I (n = 54)
Groupe II (n = 52)
3,25 + 0,16 3,13 + 0,11 Dilatation ~ To (cm) Dilatation ~ la 1'¢ r6injection (cm) 6,40 + 0,44 6,50 + 0,41 Dur6e To - accouchement en cas de r6injection (min) 213,7 + 14,3 186,6+ 13,5 Dur6e To - accouchement chez les femmes ayant accouch6 sans r6injection (min) 129,6 + 13,9 104,6+ 10,7 Nombre de forceps 18 13 Nombre de c6sariennes 9 5
Etat du f~tus ot du nouveau-n6 Aucune diff6rence n'est observ6e entre les deux groupes dans la fr6quence de survenue d'une anomalie du RCF pendant le travail. Le score d'Apgar est sup6rieur h 7 h 1 min et h 9 /l 5 min pour l'ensemble des enfants des deux groupes. DISCUSSION
L'adjonction de fentanyl entraine une augmentation de 30 % de la dur6e d'action de la bupivacaine utilis6e pour l'analg6sie p6ridurale du travail [8]. MCMORLAND et coll. [9] ont rapport6 une augmentation faible (96 min v e r s u s 79 min) mais significative de la dur6e d'action de 8 ml de bupivacaine 0,25 % apr6s alcalinisation. Dans notre
travail, l'association bupivacaine-fentanyl a 6t6 l'analg6sie p6ridurale de r6f6rence. Le fait d'alcaliniser la bupivacaine n'a pas entrain6 d'augmentation significative de la dur6e d'action de cette association. Le d61ai entre l'administration de la dose-test et la premi6re contraction ressentie comme non douloureuse n'est pas non plus modifi6. L'adjonction de 0,1 ml de bicarbonate de sodium h 8,4 % ~ la solution de bupivacaine 0,25 % fait passer le p H de la solution de 5,66 7,07 ce qui augmente normalement le pourcentage de la forme utile (libre et non ionis6e) de 1 16 %. Si le contact entre le fentanyl et la solution alcalinis6e d e bupivaca'ine a jou6 un r61e, cela a dfi normalement 6tre dans le m6me sens d'une augmentation de sa forme utile, le p H du fentanyl, qui est aussi une base faible, 6tant de 6,18. Malgr6 cela, nous n'avons pas observ6 de potentialisation lors de l'alcalinisation de la bupivaca'/ne associ6e au fentanyl. Plusieurs points peuvent 6tre discut6s. Outre l'adjonction de fentanyl, une plus grande quantit6 de bupivaca'/ne 0,25 % a 6t6 administr6e dans notre 6tude (12 ml v e r s u s 8 m l dans celle de MCMORLArqD et coll.). Ces 616ments expliquent peut-6tre que, au regard de la longue dur6e (113 min) de l'analg6sie obtenue dans le groupe de r6f6rence, la faible augmentation de dur6e (10 min) observ6e dans le groupe I ne soit pas statistiquement significative. Un argument analogue a 6t6 avanc6 par une autre 6quipe qui n'a pas observ6 de potentialisation significative en alcalinisant la bupivacaine pour l'analg6sie caudale chez l'enfant [3]. L'explication avanc6e d'un effet potentialisateur 1i6 ~ une augmentation de la forme utile de la bupivacaine induite par l'alcalinisation de celle-ci doit, ~ notre avis, 6tre temp6r6e. Dans une technique of] l'anesth6sique local n'est pas administr6 au contact direct des fibres nerveuses mais agit apr6s diffusion, il faut tenir compte du pouvoir tampon consid6rable des tissus de l'organisme qui doit probablement, mais non imm6diatement, conduire au m6me r6sultat. Cette r6serve est confort6e par deux arguments. Dans cette 6tude, on peut constater que, si 30 rain apr6s la dose-test le niveau sup6rieur de l'analg6sie obtenue dans le groupe I est significativement plus 61ev6 que dans le groupe de r6f6rence, cette diff6rence n'est plus retrouv6e 45 min apr6s la dose-test. Par ailleurs, dans l'6tude de MCMORLAIqO et coll. [9], les taux plasmatiques de bupivaca'ine sont identiques dans les deux groupes 6tudi6s.
CONCLUSION
L'alcalinisation de la bupivacaine par adjonction de bicarbonate ne modifie ni la dur6e ni la qualit6 de l'analg6sie obtenue par l'association bupiva-
ALCALINISATION DE LA BUPIVACAINE PI~RIDURALE caine-fentanyl aux doses utilisres dans cette ~tude et n'est d'aucun intrrrt pratique lorsque cette association est utilisre pour l'analgrsie obstrtricale par voie prridurale.
BIBLIOGRAPHIE 1. APPLEYARD TN, WITF A, ATKINSON RE, NICHOLAS ADG. Bupivacaine carbonate and bupivacaine hydrochloride : a comparison of blood concentrations during epidural blockade for vaginal surgery. Br J Anaesth, 46 : 530-533, 1974. 2. BROMAGE PR. Epidural Analgesia (pp 318-320). WB Saunders Company. Philadelphia, 1978. 3. DESPARMET J, ECOFFEY C, BONHOMME L, DECAUX A, DEPRET V. La bupivacaine bicarbonat6e prolonge-t-elle la dur6e de I'analgrsie aprrs caudalc chez l'cnfant ? Ann Fr Anesth Rdanim, 6 : R 173, 1987. 4. DESPRATS R, MANDRY J, GRANDJEAN H, AMAR B, PONTONNIER G, LARENG L. Analgrsie prridurale au cours du travail: 6tude comparative de l'association fentanyl-marcaine et de la marcaine seule. J Gyndcol Obstdt Biol Reprod, 12 : 901-905, 1983. 5. GALINDO A. pH-adjusted local anesthetics: clinical experience. Regional Anesth, 8 : 35-36, 1983.
19 6. HILGIER M. Alkalinization of bupivacaine for brachial plexus block. Br J Anaesth, 10 : 59-61, 1985. 7. JUSTINS DM, FgANClS D, HOULTON PG, REYNOLDS F. A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth, 54: 409-414, 1982. 8. LIRZIN JD, JACQUINOT P, DAILLAND P, JORROT JC, JASSON J, TALAFRE ML, CONSEILLER C. Controlled trial of extradural bupivacaine with fentanyl, morphine or placebo for pain relief in labour. Br J Anaesth, 62 : 641-644, 1989. 9. McMORLAND GH, DOUGLAS MJ, JEFFEBY WK, Ross PLE, AXELSON JE, KIM JHK, GAMBLING DR, ROBERTSON K. Effect of pH-adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidural analgesia in parturients. Can Anaesth Soc J, 33 : 537-541, 1986. 10. McMORLAND GH, DOUGLAS MJ, AXELSON JE, KIM JHK, BLIAR I, Ross PLE, GAMBLING DR, SWENERTON JE. The effect of pH adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidurai anaesthesia for cesearean section. Can Anaesth Soc J, 35 : 457-461, 1988. 11. MILON D, LAVENAC G, NOURY D, ALLAIN H, VAN DEN DRIESSCHE J, SAINT-MARC C. Analgrsie p~ridurale au cours du travail : comparaison de trois associations fentanyl-bupivaca'ine et de la bupivaca'ine seule. Ann Fr Anesth Rdanim, 5 : 18-23, 1986. 12. YOUNGSTROMP, EASTWOOD D, PATEL H, BHATIA R, COWAN R, SUTHEIMER C. Epidural fentanyl and bupivacaine in labour: double-blind study. Anesthesiology, 61: A 414, 1984.
ABSTRACT: A randomized double blind study was carried out to determine whether alkalization of a 0.25 % bupivacaine solution in a fentanyl-bupivacaine mixture hastened the onset, and increased the duration and quality, of extradural analgesia during labour. The study included 120 women with uncomplicated full-term gestation. Prior to the extradural injection, 0.1 ml of either 8.4 % sodium bicarbonate or normal saline was randomly added to 20 ml of 0.25 % bupivacaine. The patients were given 75 p,g fentanyl with 12 ml of either alkalized or unaltered bupivacaine. Data for analysis were obtained in 106 parturients (bicarbonate group n = 54 ; control group n = 52). The pH of aikalized and unaltered bupivacaine were 7.07 _ 0.01 and 5.56 + 0.01 respectively. There were no statistically significant differences between the bicarbonate and control groups with regard to the speed of onset of analgesia (7.08 _+ 0.7 min vs. 6.78 _+ 0.6 min), its duration (123.6 _+ 10.7 min vs. 113 +_ 6.6 min), and the number of cases of inadequate pain relief (6 and 3 respectively). The rate of maternal adverse effects, and neonatal status, were similar in both groups. It can be concluded that alkalizing a 0.25 % bupivacaine solution in a fentanyl-bupivacaine mixture for epidural analgesia in labour has no clinical value.
ARTICLE ORIGINAL
Alcalinisation de la bupivacaine dans I'association fentanyl-bupivacdine pour I'analg sie p ridurale obstdtricale Alkalization of bupivacaine-fentanyl mixture for extradural analgesia during labour P. JACQUINOT, J.C. JORROT, P. DAILLAND, J.D. LIRZIN, C. CONSEILLER D6partement d'Anesth~sie-R6animation Chirurgicale, Groupe Hospitalier Cochin-Maternit~s, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris
RESUME: Dans une 6tude prospective randomis6e et en double insu, portant sur 120 parturientes, indemnes de toute pathologie materno-f0etale et devant b6n6ficier d'une analg6sie p6ridurale en d6but de travail, ii a 6t6 administr6 apr6s pr6paration extemporan6e soit 12 mi de bupivaca'ine 0,25 % bicarbonat6e (groupe I) soit 12 ml de bupivacaine ~t 0,25 % simple (groupe II) associ6s dans les deux groupes h 75 p,g de fentanyl. L'6tude a montr6 qu'il n'y a pas d'augmentation significative de la dur6e de l'analg6sie obtenue par l'association fentanyl-bupivaca'ine 0,25 % bicarbonat6e par rapport /t celle obtenue par l'association fentanyl-bupivaca'ine non bicarbonat6e. Par ailleurs, le dElai d'installation et la qualit6 de l'analg6sie sont comparables dans ies deux groupes. Enfin, il n'a pas 6t6 not6 de diff6rence entre les deux groupes en ce qui concerne la fr6quence de survenue d'effets secondaires maternels, ia marche du travail, le mode d'accouchement et l'6tat des nouveau-n6s h la naissance. Mots cl6s : ANESTHI~S1QUE : bupivaca~'ne ; OBSTI~TRIQUE : anesth#sie p#ridurale.
La bupivacaine est l'anesth6sique local le plus couramment utilis6 pour l'analg6sie obst6tricale par voie p6ridurale. Diff6rentes techniques ont 6t6 propos6es pour potentialiser son action analg6sique. Les effets de l'adjonction de 1 h 1,5 Ixg" kg-' de fentanyl sont bien document6s pour l'analg6sie du travail [4, 7, 8, 11, 12]. L'alcalinisation de la solution anesth6sique locale a montr6 son int6r6t dans diff6rentes situations chirurgicales [1, 2, 5, 6] et en obst6trique [9, 10]. Cependant les effets obtenus par la combinaison de ces deux techniques de potentialisation ne sont pas connus. Le but de ce travail est donc d'appr6cier la dur6e et la qualit6 de l'analg6sie obtenue par l'alcalinisation de la bupivacaine 0,25 % associ6e au fentanyl pour l'analg6sie p6ridurale du travail. Cette 6tude a 6t6 conduite simultan6ment de faqon comparative prospective randomis6e et en double insu.
PATIENTES ET MI=THODES
Requ le 20 juillet 1989, accept6 apr6s r6vision le 20 septembre 1989.
Tir6s ~ part : P. Jacquinot.
Le protocole a 6t6 approuv6 par le Comit6 d'Ethique local et le consentement 6clair6 des parturientes a 6t6 pr6alablement obtenu. L'6tude a 6t6 men6e chez 120 patientes ~ terme, avec pr6sentation c6phalique, indemnes d e toute pathologie materno-f0etale et qui souhaitaient b6n6ficier d'une analg6sie p6ridurale en d6but de travail. Apr6s administration par voie intraveineuse d'au moins 500 ml d'une solution de Ringer lactate, l'anesth6sie p6ridurale a 6t6 pratiqu6e sur une patiente en decubitus lat6ral gauche. Le rep6rage de i'espace p6ridural L3-L4 par la technique du mandrin liquide et la mont6e du cath6ter de 3 cm dans l'espace p6ridural ont 6t6 r6alis6s selon la technique habituelle dans le service. Pour que cette 6tude prospective soit r6alis6e dans les conditions de double insu, la pharmacie de l'h6pital avait pr6alablement pr6par6 des ampoules num6rot6es par tirage au sort, contenant soit 10 ml de bicarbonate de sodium h 8,4 % soit 10 ml de s6rum physiologique. Ces ampoules, toutes semblables, ont 6t6 conserv6es dans les m6mes conditions. La pr6paration de la bupivacaine a 6t6 r6alis6e de fa~on extemporan6e
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par adjonction de 0,1 ml du contenu de ces ampoules ~ 20 ml de bupivacaine 0,25 % non adr6nalin6e. Une dose-test de 4 ml de la bupivacaine ainsi pr6par6e a 6t6 inject6e par le cath6ter, au travers d'un filtre anti-bact6rien. Puis, 5 min apr6s la dose-test, 8 ml de cette m6me bupivacai'ne et 75 ixg de fentanyl ont 6t6 administr6s. Selon que la bupivacaine reque 6tait bicarbonat6e ou non, les patientes se sont donc trouv6es r6parties, de mani~re randomisee, en deux groupes : - - Groupe I : bupivaca'ine 0,25 % bicarbonat6e + 75 ixg de fentanyl, - - Groupe II : bupivacaine 0,25 % non bicarbonat6e + 75 p~g de fentanyl. Les valeurs des pH des solutions anesth6siques ainsi r6alis6es avaient 6t6 pr6alablement mesur6es en laboratoire et 6taient respectivement de 7,07 + 0,01 et 5,66 + 0,01 pour les groupes
l ' a n a l y s e s t a t i s t i q u e . Q u a t o r z e d o s s i e r s o n t 6t6 6 c a r t 6 s : six d a n s le g r o u p e I ( u n e a m p o u l e o u v e r t e et n o n u t i l i s 6 e , d e u x 6checs d ' a n a l g 6 s i e m a l g r 6 u n e p o s i t i o n a priori c o r r e c t e d u c a t h 6 t e r et trois c 6 s a r i e n n e s a v a n t t o u t e r 6 i n j e c t i o n ) et h u i t d a n s le g r o u p e I I ( u n 6chec d e p o n c t i o n , trois 6checs d ' a n a l g 6 s i e m a l g r 6 u n e p o s i t i o n a priori correcte du cath6ter, quatre c6sariennes avant toute r6injection). L e s d e u x g r o u p e s s o n t c o m p a r a b l e s e n ce q u i concerne les c a r a c t 6 r i s t i q u e s biom6triques, la p a r i t 6 , le t e r m e et la d i l a t a t i o n c e r v i c a l e h To.
I e t II.
L e d61ai d ' i n s t a l l a t i o n (7,08 + 0,7 m i n d a n s le g r o u p e I, 6,78 + 0,6 m i n d a n s le g r o u p e II) et la dur6e d'analg6sie (123,6 + i 0 , 7 m i n dans le g r o u p e I, 113,7 _ 6,6 m i n d a n s le g r o u p e II) d e la p r e m i 6 r e i n j e c t i o n s o n t s u p e r p o s a b l e s d a n s les deux groupes. Le nombre de parturientes ayant a c c o u c h 6 s a n s r 6 i n j e c t i o n est c o m p a r a b l e d a n s les d e u x g r o u p e s (19 d a n s le g r o u p e I, 22 d a n s le groupe II). Le n i v e a u sensitif dorsal sup6rieur a t t e i n t ~t 30 m i n est s t a t i s t i q u e m e n t plus 61ev6 d a n s le g r o u p e I (8,39 + 0,3) q u e d a n s le g r o u p e II (9,63 + 0,46). C e t t e d i f f 6 r e n c e n ' e s t pas r e t r o u v 6 e 45 m i n a p r 6 s le d 6 b u t d e l ' a n a l g 6 s i e ( t a b l e a u I). E n f i n il n ' e s t p a s o b s e r v 6 , e n t r e les d e u x g r o u p e s , d e d i f f 6 r e n c e s i g n i f i c a t i v e e n ce qui c o n c e r n e la f r 6 q u e n c e d e s u r v e n u e d ' u n e i m p e r f e c t i o n d'analg6sie (tableau II).
L'entretien de l'anaig6sie a 6t6 r6alis6 par des r6injections de 8 ml de bupivacaine 0,25 % simple faites ~ la demande de la parturiente. Pendant toute la dur6e du travail, l'6tat h6modynamique de la m6re a 6t6 surveili6 et le rythme cardiaque foetal (RCF) enregistr6. Ont 6t6 relev6s les param6tres suivants : 1) Le d61ai d'installation d6fini comme le temps 6cou16 entre dose-test (To) et la premi6re contraction ressentie comme non douioureuse. 2) La dur6e d'aetion de la bupivaea'ine d6finie comme le temps 6cou16 entre la dose-test et la premiere demande de r6injection. 3) Le niveau m6tam~rique sup~rieur de l'analg~sie, appr6ci6 par ie test du pique-touche, observ6 ~t 30 min et 45 min apr6s l'injection de la dose-test. 4) La qualit~ de i'analg6sie : les patientes ont 6t6 interrog6es afin d'appr6cier l'efficacit6 de l'anaig6sie p6ridurale. Celle-ci a 6t6 consid6r6e comme satisfaisante seulement si ies contractions ont 6t6 parfaitement indolores et de ce fait il n'a pas 6t6 utilis6 d'6chelle visueile analogique. Ont 6t6 r6pertori6es comme imperfection d'analg6sie : les douleurs tr6s diminu6es mais persistantes lors des contractions; la persistance d'un point douloureux ; une lat6ralisation de l'analg6sie. 5) La dilatation eervieale au d6but de I'anaig6sie et lors de la premi6re r6injection. 6) Les effets secondaires suivants syst~matiquement rechereh6s : prurit ; naus6es et vomissements ; vertiges, somnolence; d6pression respiratoire, cliniquement d6finie par une fr6quence respiratoire inf6rieure ou 6gale h 10 c - rain -1 ; hypotension art6rielle d6finie par une chute de la tension art6rielle systolique 6gale ou sup6rieure /~ 30 % de ia valeur contr61e ; tremblements h l'installation de l'analg6sie. 7) Les effets sur la marche du travail: dur6e du travail et mode de terminaison du travail (accouchement naturel, par forceps ou par c6sarienne). 8) L'6tat du f~etus et du nouveau-n6 /t la naissance, appr6ci6 par I'existence de modifications du RCF et la notation par le score d'Apgar /~ 1 et 5 minutes de vie. L'analyse statistique des r6sultats a 6t6 r6alis6e h I'aide du test t de Student pour les variables quantitatives et du test du Chi 2 pour les variables qualitatives. Les valeurs sont exprim6es en moyenne + 6cart-type (x _+ SD). Les diff6rences sont consid6r6es comme significatives h partir d'une valeur de p < 0,05. RI~SULTATS
C e n t six p a t i e n t e s ( g r o u p e I = 54, g r o u p e II = 52) o n t 6t6 r e t e n u e s , d a n s c e t t e 6 t u d e , p o u r
Caract6ristiques de I'analg6sie (tableaux I et II)
Tableau
I. --
Caract~ristiques de I'analg6sie Groupe I (n = 54)
D61ai d'installation (min) Dur6e d'analg6sie (min) Femmes ayant accouch6 sans r6injection Niveau sensitif dorsal 30 min Niveau sensitif dorsal ~t 45 min
7,08 _+ 0,7 123,6 + 10,7
Groupe II (n = 52) 6,78 + 0,6 113,7 _ 6,6
19
22
8,39 * _ 0,30
9,63 + 0,46
8,06 + 0,62
8,26 + 0,32
* p < 0,05.
Tableau II. - - Nombre d'imperfections d'anesth6sie
Douleur persistante lors des contractions Point douioureux Lat6ralisation
Groupe I (n = 54)
Groupe II (n = 52)
1 3 2
1 1 1
18
P. JACQUINOT ET COLL.
Effets s e c o n d a i r e s
I1 n'est pas observ6 de diff6rence significative entre les deux groupes, en ce qui concerne la fr6quence de survenue d'effets secondaires maternels (tableau III) ou de retentissement sur la marche du travail ou le mode d'accouchement (tableau IV).
Tableau III. - - Effets secondaires maternels
Groupe I (n = 54)
Groupe II (n = 52)
6 0 2 2 0 1 7
8 1 0 2 0 1 3
Prurit Naus6es - vomissements Vertiges Somnolence D6pression respiratoire Hypotension art6rielle Tremblements
Tableau IV. - - Retentissement sur la marche du travail et le mode d'accouchement
Groupe I (n = 54)
Groupe II (n = 52)
3,25 + 0,16 3,13 + 0,11 Dilatation ~ To (cm) Dilatation ~ la 1'¢ r6injection (cm) 6,40 + 0,44 6,50 + 0,41 Dur6e To - accouchement en cas de r6injection (min) 213,7 + 14,3 186,6+ 13,5 Dur6e To - accouchement chez les femmes ayant accouch6 sans r6injection (min) 129,6 + 13,9 104,6+ 10,7 Nombre de forceps 18 13 Nombre de c6sariennes 9 5
Etat du f~tus ot du nouveau-n6 Aucune diff6rence n'est observ6e entre les deux groupes dans la fr6quence de survenue d'une anomalie du RCF pendant le travail. Le score d'Apgar est sup6rieur h 7 h 1 min et h 9 /l 5 min pour l'ensemble des enfants des deux groupes. DISCUSSION
L'adjonction de fentanyl entraine une augmentation de 30 % de la dur6e d'action de la bupivacaine utilis6e pour l'analg6sie p6ridurale du travail [8]. MCMORLAND et coll. [9] ont rapport6 une augmentation faible (96 min v e r s u s 79 min) mais significative de la dur6e d'action de 8 ml de bupivacaine 0,25 % apr6s alcalinisation. Dans notre
travail, l'association bupivacaine-fentanyl a 6t6 l'analg6sie p6ridurale de r6f6rence. Le fait d'alcaliniser la bupivacaine n'a pas entrain6 d'augmentation significative de la dur6e d'action de cette association. Le d61ai entre l'administration de la dose-test et la premi6re contraction ressentie comme non douloureuse n'est pas non plus modifi6. L'adjonction de 0,1 ml de bicarbonate de sodium h 8,4 % ~ la solution de bupivacaine 0,25 % fait passer le p H de la solution de 5,66 7,07 ce qui augmente normalement le pourcentage de la forme utile (libre et non ionis6e) de 1 16 %. Si le contact entre le fentanyl et la solution alcalinis6e d e bupivaca'ine a jou6 un r61e, cela a dfi normalement 6tre dans le m6me sens d'une augmentation de sa forme utile, le p H du fentanyl, qui est aussi une base faible, 6tant de 6,18. Malgr6 cela, nous n'avons pas observ6 de potentialisation lors de l'alcalinisation de la bupivaca'/ne associ6e au fentanyl. Plusieurs points peuvent 6tre discut6s. Outre l'adjonction de fentanyl, une plus grande quantit6 de bupivaca'/ne 0,25 % a 6t6 administr6e dans notre 6tude (12 ml v e r s u s 8 m l dans celle de MCMORLArqD et coll.). Ces 616ments expliquent peut-6tre que, au regard de la longue dur6e (113 min) de l'analg6sie obtenue dans le groupe de r6f6rence, la faible augmentation de dur6e (10 min) observ6e dans le groupe I ne soit pas statistiquement significative. Un argument analogue a 6t6 avanc6 par une autre 6quipe qui n'a pas observ6 de potentialisation significative en alcalinisant la bupivacaine pour l'analg6sie caudale chez l'enfant [3]. L'explication avanc6e d'un effet potentialisateur 1i6 ~ une augmentation de la forme utile de la bupivacaine induite par l'alcalinisation de celle-ci doit, ~ notre avis, 6tre temp6r6e. Dans une technique of] l'anesth6sique local n'est pas administr6 au contact direct des fibres nerveuses mais agit apr6s diffusion, il faut tenir compte du pouvoir tampon consid6rable des tissus de l'organisme qui doit probablement, mais non imm6diatement, conduire au m6me r6sultat. Cette r6serve est confort6e par deux arguments. Dans cette 6tude, on peut constater que, si 30 rain apr6s la dose-test le niveau sup6rieur de l'analg6sie obtenue dans le groupe I est significativement plus 61ev6 que dans le groupe de r6f6rence, cette diff6rence n'est plus retrouv6e 45 min apr6s la dose-test. Par ailleurs, dans l'6tude de MCMORLAIqO et coll. [9], les taux plasmatiques de bupivaca'ine sont identiques dans les deux groupes 6tudi6s.
CONCLUSION
L'alcalinisation de la bupivacaine par adjonction de bicarbonate ne modifie ni la dur6e ni la qualit6 de l'analg6sie obtenue par l'association bupiva-
ALCALINISATION DE LA BUPIVACAINE PI~RIDURALE caine-fentanyl aux doses utilisres dans cette ~tude et n'est d'aucun intrrrt pratique lorsque cette association est utilisre pour l'analgrsie obstrtricale par voie prridurale.
BIBLIOGRAPHIE 1. APPLEYARD TN, WITF A, ATKINSON RE, NICHOLAS ADG. Bupivacaine carbonate and bupivacaine hydrochloride : a comparison of blood concentrations during epidural blockade for vaginal surgery. Br J Anaesth, 46 : 530-533, 1974. 2. BROMAGE PR. Epidural Analgesia (pp 318-320). WB Saunders Company. Philadelphia, 1978. 3. DESPARMET J, ECOFFEY C, BONHOMME L, DECAUX A, DEPRET V. La bupivacaine bicarbonat6e prolonge-t-elle la dur6e de I'analgrsie aprrs caudalc chez l'cnfant ? Ann Fr Anesth Rdanim, 6 : R 173, 1987. 4. DESPRATS R, MANDRY J, GRANDJEAN H, AMAR B, PONTONNIER G, LARENG L. Analgrsie prridurale au cours du travail: 6tude comparative de l'association fentanyl-marcaine et de la marcaine seule. J Gyndcol Obstdt Biol Reprod, 12 : 901-905, 1983. 5. GALINDO A. pH-adjusted local anesthetics: clinical experience. Regional Anesth, 8 : 35-36, 1983.
19 6. HILGIER M. Alkalinization of bupivacaine for brachial plexus block. Br J Anaesth, 10 : 59-61, 1985. 7. JUSTINS DM, FgANClS D, HOULTON PG, REYNOLDS F. A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth, 54: 409-414, 1982. 8. LIRZIN JD, JACQUINOT P, DAILLAND P, JORROT JC, JASSON J, TALAFRE ML, CONSEILLER C. Controlled trial of extradural bupivacaine with fentanyl, morphine or placebo for pain relief in labour. Br J Anaesth, 62 : 641-644, 1989. 9. McMORLAND GH, DOUGLAS MJ, JEFFEBY WK, Ross PLE, AXELSON JE, KIM JHK, GAMBLING DR, ROBERTSON K. Effect of pH-adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidural analgesia in parturients. Can Anaesth Soc J, 33 : 537-541, 1986. 10. McMORLAND GH, DOUGLAS MJ, AXELSON JE, KIM JHK, BLIAR I, Ross PLE, GAMBLING DR, SWENERTON JE. The effect of pH adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidurai anaesthesia for cesearean section. Can Anaesth Soc J, 35 : 457-461, 1988. 11. MILON D, LAVENAC G, NOURY D, ALLAIN H, VAN DEN DRIESSCHE J, SAINT-MARC C. Analgrsie p~ridurale au cours du travail : comparaison de trois associations fentanyl-bupivaca'ine et de la bupivaca'ine seule. Ann Fr Anesth Rdanim, 5 : 18-23, 1986. 12. YOUNGSTROMP, EASTWOOD D, PATEL H, BHATIA R, COWAN R, SUTHEIMER C. Epidural fentanyl and bupivacaine in labour: double-blind study. Anesthesiology, 61: A 414, 1984.
ABSTRACT: A randomized double blind study was carried out to determine whether alkalization of a 0.25 % bupivacaine solution in a fentanyl-bupivacaine mixture hastened the onset, and increased the duration and quality, of extradural analgesia during labour. The study included 120 women with uncomplicated full-term gestation. Prior to the extradural injection, 0.1 ml of either 8.4 % sodium bicarbonate or normal saline was randomly added to 20 ml of 0.25 % bupivacaine. The patients were given 75 p,g fentanyl with 12 ml of either alkalized or unaltered bupivacaine. Data for analysis were obtained in 106 parturients (bicarbonate group n = 54 ; control group n = 52). The pH of aikalized and unaltered bupivacaine were 7.07 _ 0.01 and 5.56 + 0.01 respectively. There were no statistically significant differences between the bicarbonate and control groups with regard to the speed of onset of analgesia (7.08 _+ 0.7 min vs. 6.78 _+ 0.6 min), its duration (123.6 _+ 10.7 min vs. 113 +_ 6.6 min), and the number of cases of inadequate pain relief (6 and 3 respectively). The rate of maternal adverse effects, and neonatal status, were similar in both groups. It can be concluded that alkalizing a 0.25 % bupivacaine solution in a fentanyl-bupivacaine mixture for epidural analgesia in labour has no clinical value.
![[Risks acceptability related to obstetrical epidural analgesia].](/assets/img/hold.png)
