Albrecht v. Graefes Arch. klin. exp. Ophthal. 207, 61-70 (1978)
Graefes Archiv Ophthalmologie for klinische und experimentelle
9 by Springer-Verlag 1978
Topographische Diagnostik am hinteren Augenabschnitt mit der Kontakt-B-Bildechographie* Beitrag zu den diagnostischen Kriterien W. Schroeder Universit/its-Augenklinik (Direktor: Prof. Dr.Dr.h.c.H. Sautter), Martinistr. 52, D-2000 Hamburg 20, Bundesrepublik Deutschland
Contact B-Scan Ultrasonography in Ocular Fundus Lesions Contribution to Diagnostic Criteria
Summary. Topographical criteria in B-Scan ultrasonograms of ocular fundus lesions are discussed that leads to the possibility of differentiating retinal from uveal lesions, especially if the retina is detached. Zusammenfassung. Es werden die diagnostischen Kriterien der Schnittbildechographie des hinteren Augenabschnittes nach topographischen Gesichtspunkten besprochen. Dabei ergeben sich u.a. M6glichkeiten zwischen Aderhaut- und Netzhautverfinderungen zu unterscheiden.
Einleitung Ein serienmfil3iges Ger/it ffir die Schnittbildechographie, bei der der Schallkopf in direkten Kontakt mit dem Auge bzw. mit den Augenlidern tritt (Kontakt-B-Bild), steht seit 1973 zur Verffigung (Bronson u. Mitarb.). Es erlaubt eine schnelle topographische Orientierung und wird zweckmfil3igerweise zusammen mit der ABildechographie angewendet (Bigar u. Mitarb.). Wir wollen uns in dieser Mitteilung auf die Diagnostik mit dem Schnittbildverfahren konzentrieren und die M6glichkeiten beschreiben, wieweit die Bulbuswandschichten mit ihm zu differenzieren sind.
Methodik Beztiglich der Beschreibung des Bronson-Turner-Ger~ites, das wir zur Kontakt-B-Bildechographie benutzen, verweisen wir auf die einschl/igige Literatur (Bronson). Hervorgehoben werden soll hier nur *
Auszugsweise vorgetragen auf der 50, Tagung Rhein-Mainischer Augen/irzte, Oktober 1977
0065-6100/78/0207/0061/$02.00
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W. Schroeder C
O~ Z ! I'M 2 I'M
Abb. 1. Bestimmung des vertikalen Abstandes einer Fundusl~ision yon der horizontalen Mittellinie (a) mit der Kontakt-B-Bildechographie. b Vertikales Schnittbild durch die Papille, die dabei in die horizontale Mittellinie des Bildes gebracht wird. e Horizontal geschwenkte Schnittebene: Die horizontale Mittellinie des Fundus entspricht derjenigen des Schnittbildes, yon der aus der Abstand zur oberhalb gelegenen L~ision gemessen werden kann
folgendes: Die Bewegungen des Schallkopfes in der Schnittbildebene besorgt ein Motor. Die Hand schwenkt den Scanner vorzugsweise senkrecht zur Schnittebene beliebig bin und her, wodurch dem Untersucher schneU ein r~iumlicher Eindruck yon der L~ision vermittelt wird. Zur fotographischen Dokumentation der Echogramme wfihlt man Belichtungszeit und Blende der Polaroidkamera so, dab nur eine Scanbewegung und die Intensitfitsunterschiede der Echopunkte auf dem Bildschirm erfal3t werden. Trotzdem befriedigen die Bilder h~iufignicht, weil auf ihnen nicht alles so deutlich erfagt wird, wie man es wfihrend der Untersuchung unter wiederholtem Schwenken der Schnittebene sehen kann. Zur seitlichen Orientierung dient die Papille, d.h. es kann die Entfernung einer Lfision zur Papille angegeben werden, wenn sie - ist der Schnitt durch beide gelegt - nicht mehr als 15 mm betr~igt. Um den vertikalen Abstand yon der Horizontalen, z.B. yore Maculabereich, festzustellen, bringt man zunfichst im vertikalen Schnittbild die Papille auf die horizontale Mittellinie des Bildschirms, schwenkt dann die Schnittebene horizontal soweR, bis die L~ision erscheint und fotographiert die Situation. Auf dem Foto entspricht dann die horizontale Mittellinie derjenigen am Fundus, und mittels einer Transparenzfolie, auf der ein MeBraster angebracht ist, kann der Abstand zur Lgsion bestimmt werden (Abb. 1). Bei prominenten Vergnderungen am Augenhintergrund lassen sich anhand des Polaroidfotos Prominenz und Basis auf ghnliche Weise ausmessen. L~isionen im Irisbasis-Ziliark6rper-Bereich werden unter Vorschalten eines Wasserbades untersucht. Die topographische Orientierung erfolgt hierbei an der Irisvorderfl~.che, die sich auch dann noch gut darstellt, wenn sie schr~ig getroffen wird. Zur Tiefenorientierung geht man yon der Sklerainnenfl~iche aus. Normalerweise ist vor dieser noch ein schmaler Streifen schw~icherer Echos feststeUbar. Er entspricht der Netzhaut und Aderhaut, und seine Dicke liegt unter einem Teilstrich des auf der MeBfolie angegebenen MaBstabes. Da er unter einer abgehobenen Netzhaut in fast gleicher Dicke wiederzufinden ist, meinen wit, dab er im wesentlichen die Aderhaut darstellt. Exakte Messungen seiner Dicke sind nicht m6glich, deshalb empfiehlt es sich, pathologisch verfinderte Areale mit gesunden zu vergleichen. Exkavationen der Papille sind feststellbar, wenn sie sehr grol3 sind (Cohen u. Mitarb.).
Kontakt-B-Bildechographie
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Ergebnisse Aus Tabelle 1 gehen die Anzahl der untersuchten Augen und der Anlal3 zur Ultraschalldiagnostik hervor. Darunter sind 449 Augen, bei denen ein ausreichender Funduseinblick nicht mehr bestand. Es erfibrigt sich, die Messungen der seitlichen Topographie nochmals an Beispielen zu erl/iutern. Ihre Bestimmung gelingt um so genauer, je klarer sich der ProzeB aufgrund verfinderter Reflexionseigenschaften yon der Umgebung abgrenzen lfiBt. Abbildung 2 zeigt das Echogramm einer Cyste im Irisbasis-Bereich. Sie reicht vom Limbus aus ca. 5 mm nach hinten. In gleicher Weise lassen sich auch Ziliark6rpertumoren untersuchen. Die inneren Wandschichten werden am besten vonder Skleraninnenfl/iche her betrachtet. Diese erzeugt ja, verglichen mit Netzhaut und Aderhaut, die intensiveren Echos, so dab das Schnittbildechogramm sie auch in etwa 10ram Tabelle 1. AnlaB undAnzahl eehographischer Bulbus-Untersuchungen von Februar 1976 bis November 1977 (Univ.-Augenklinik Hamburg) Medientrfibung Prominenter ProzeB Exsudative Amotio
449 53 7
gesamt
509
Abb. 2. Horizontales Schnittbildechogramm eines linken Auges von oben gesehen: Temporal Zyste im Bereich von Irisbasis und Ziliark6rper. H Hornhaut, Z Zyste, P Pupille, Ls Linse, L Limbus
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Entfernung y o n dem Punkt, wo sie v o m Schall senkrecht getroffen wird, noch deutlich darstellt.
Aderhaut. Eine diffuse Verbreiterung des oben erw~ihnten Echostreifens von Netzhaut und A d e r h a u t sahen wir bei Hypotonia bu[bi (Abb. 3a) und bei Aderhautinfiltration durch ein Plasmocytom (Abb. 3b). U n t e r der A d e r h a u t a b hebung im R a h m e n des H y p o t i o n i e s y n d r o m s war immer n o c h eine pr~isklerale Gewebsschicht nachzuweisen (Abb. 3c), w~ihrend sich bei dem P l a s m o c y t o m peripher sfimtliche inneren Bulbuswandschichten abgehoben hatten (Abb. 3b). Metastasen des Mamma-Carcinoms verursachten - wenn unter einer exsudativen A m o t i o v e r b o r g e n - m e i s t e n s nur eine mfigige, umschriebene D i c k e n z u n a h m e der Aderhaut. Diese war d a n n einziges Zeichen der Aderhautinfiltration, da sie nicht zu wesentlichen Reflexions~inderungen fiihrte (Abb. 3d).
Abb. 3a-d. Aderhautschwellung. a Hypotonie nach Elliotscher Trepanation. Ausschnitte der vertikalen
Schnittbildechogramme vom hinteren Pol: Rechtes Auge (oben): Vergr6Berungdes Abstandes zwischen Netzhat (N)- und Sklerainnenfl~iche(S) gegen~ber normalen VerNiltnissen am linken Auge (unten). b Aderhautbefall durch ein Plasmozytom. Meridionales Schnittbildechogramm der temporal oberen mittleren Peripherie: Neben der Vergr6Berung des Abstandes zwischen Netzhaut (N)- und Stderainnenfl~iche (S) peripherw~irts Anhebung der gesamten Aderhaut (A). e Hypotonie-Syndrom mit Amotio chorioideae. Meridionales Schnittbildechogramm der mittleren Peripherie bei 5 h: Unter der Abhebung innerer Wandschichten (NA) ist pr~iskleral noch ein Echostreifen (E) nachweisbar, d Aderhautmetastase eines Mamma-Carzinoms. Vertikales Schnittbildechogramm: F - umschriebene Dickenzunahme der Aderhaut durch die Metastase; dartiber Netzhautabl6sung (N)
Kontakt-B-Bildechographie
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Abb. 4a u. b. Malignes Melanom der Aderhaut (M). a Verfikales Schnittbildechogramm: Gute seitliche Abgrenzbarkeit durch "Aderhautexkavation" (Pfeile). b Vertikales Schnittbildechogramm: Durchbruch dutch die Bruchsche Membran (Pfeil) und kollaterale Amotio (N)
Abb. 5a-d. Blutung in die Aderhaut. Horizontale Schnittbildechogramme des rechten hinteren Augenpols a Oktober 1976 - relativ homogene Raumforderung in der Aderhaut (B), yon einem Melanom nicht sicher zu unterscheiden, b November 1 9 7 6 - Verbreiterung der Basis. e und d Dezember 1976 und Mgrz 1977 - zunehmende Inhomogenitfit des prominenten Herdes und Anderung seines Profils. P Papillenregion
e
Abb. 6a-e. Amotio retinae, a Vertikales Schnittbildechogramm im Bereich des seitlichen Auslaufes des
Amotio: Unter der Netzhautabhebung (N) verbleibt vor der Sklerainnenfl~iehe (S) der Echostreifen der Aderhaut (A). b Rezidivierende Glask6rperblutungen bei diabetischer Retinopathie. Horizontales Schnittbildeehogramm: Nasal der Papille (P) zeltf6rmiges Profil einer Traktions-Amotio (N); der Traktionsstrang zieht vom Amotiofirst (ST) zu Glask6rperschwarten (SC). e Myopie, Katarakt, Amotio insanata. Vertikales Schnittbildechogramm: "T-f6rmige" Amotio bei massiver vitrealer Retraktion. d Phtisis bulbi nach perforierender Verletzung. Horizontales Schnittbildechogramm: Totale Traktionsamotio (N). Schrumpfung des Glask6rpers in Form einer ~quatorial ausgespannten Membran. e 2 Monate altes Mfidchen. Retrolentrale Fibroplasie. Horizontales Schnittbildechogramm yore rechten Auge. L ldare Linse, V stark verdichteter Glask6rper, N und P siehe oben
Kontakt-B-Bildechographie
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Das maligne Melanom der Aderhaut lfil3t sich hingegen wegen seiner Homogenitfit gut yon der benachbarten Aderhaut abgrenzen; es entsteht so der Eindruck einer "Aderhautexkavation" (Coleman, 1975) (Abb. 4a). Durchbrfiche durch die Bruchsche M e m b r a n sind an einer taillenartigen Einschnfirung des Tumorprofils erkennbar (Abb. 4b). Aderhautblutungen kann man, besonders im frischen Stadium, aufgrund ihrer topographischen Merkmale allein nicht sicher von malignen Melanomen unterscheiden. Meistens bringt aber die )~nderung des echographischen Schnittbildes wfihrend des weiteren Verlaufs die Unterscheidungsm6glichkeit (Abb. 5).
Netzhaut. NetZhautabhebungen fiihren zu einer nut unwesentlichen Dickenabnahme des praeskleralen Echostreifens im Schnittbildechogramm (Abb. 6a). Der Membrancharakter und die Anheftung an die Papille sind die topographischen Merkmale, die alle Amotiogruppen gemeinsam haben. Die Traktionsamotio zeigt
Abb.7a-c. Sub- und intraretinale Raumforderungen. a Kapillfires H/imangiom der Netzhaut. Vertikales Schnittbildechogramm: Zwischen fiuBerer Tumorgrenze (H) und Sklerainnenflfiche (S) erscheint die Aderhaut intakt, b ljfihriger Junge. Retinoblastom. Im vertikalen Schnittbildechogramm deutet sich eine unbeteiligte Aderhaut an. T Tumorscheitel. c Blutung haupts/ichlich unter die sensorische Netzhaut (N) am hinteren Pol. Vertikales Schnittbildechogramm: Aderhaut (A) ohne faBbare Vergnderung
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W. Schroeder
Abb. 8a u. b.
Glask6rperblutung.a Vor 8 Wochen.VertikalesSchnittbildechogramm:StarkeReflexion des Glask6rpers (V), der noch an der Papille festNingt. Bei Bewegung des Auges weitr/iumiges Schlingern.b Vor 1Jahr. VertikalesSchnittbildechogramm:Die membranartigeGlask6rperverdichtung (IT)ist oberhalb der Papille (P) adh~trent
ein zeltartiges Profil, an dessen First der Glask6rperstrang inseriert (Abb. 6 b). Die massive vitreaIe Retraktion zurrt im Extremfall die Netzhaut zu einem Strang zusammen (Abb. 6c). Es entsteht im anterior-posterioren Schnittbild dann ein Tf6rmiges Profil. In geschrumpften Augen fanden wir hfiufig eine totale zirkul~ire Traktionsamotio. Im echographischen Schnitt bildete dann die zwischen Aquator und Papille straff ausgespannte Netzhaut zusammen mit dem in der )kquatorebene zu einer Membran geschrumpften Glask6rper ein Dreieck (Abb, 6d). Bei der retroIentaIen Fibroplasie im Stadium III zeigte sich, dab der stark verdichtete Glask6rper nach hinten durch eine yon der Papille zur Oraregion reichende Sf6rmige Kontur begrenzt wurde. Diese Kontur bildete die Netzhaut. Der subretinale Raum war homogen (Abb. 6 e). Unter einem kapiIliiren Hiimangiom der Netzhaut (Abb. 7a) und einem kleineren Retinoblastom (Abb. 7b) schien das Aderhautechogramm intakt zu sein. Ahnliches war manchmal auch nach subretinalen Blutungen oder ser6sen Netzhautabhebungen am hinteren Pol zu beobachten (Abb. 7c).
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Abb. 9. 7fiihrigerJunge. Rechtes Auge: Relative Mikrokornea, geschrumpfte Katarakt bei PHPV.
Vertikales Schnittbildechogramm:Hyaloideagef~il3rest(Hy)mit zeltf6rmigerBasisauf der Papille(P)
Glaskgrper. Abl6sungen der hinteren Grenzmembran unterschieden sich durch die geringe Intensit~t eindeutig von abgel6ster Netzhaut. Nach Blutungen kam es jedoch hfiufig zu einer starken Reflexionssteigerung der von Blut betauten hinteren Glask6rpergrenzflfiche, so dab sie - bei verbliebener Anheftung an der Papille das Schnittbild der Netzhautabl6sung imitieren konnte. In solchen Zweifelsf/illen (Abb. 8a) lieBen wir den Patienten kleine Bulbusbewegungen ausffihren: Der Glask6rper zeigte dabei das bekannte weitr/iumige Schlingern, wfihrend die Netzhaut nur kurze, zitternde Bewegungen erkennen liel3. Bei Blutungen wiesen Adhfirenzen des verdichteten Glask6rpers an der Bulbuswand auf den Ort der Blutungsquelle bin (Abb. 8 b). Nach perforierenden Verletzungen wurden derartige Adhfirenzen als Traktionen angesehen. Diffus verteiltes, nicht koaguliertes Blut erzeugte eine mit unserem Ger/it kaum festellbare Inhomogenitfit des Glask6rp~rs. Beim persistierenden hyperplastischen primiiren Glask6rper ist der Hyaloideagef~iBrest gut darstellbar. Prfioperativ verdient vor allem die Gestaltung der Basis dieser rudimentfiren Gef'~if3eauf der Papille Beachtung, da umso eher eine Maculadysplasie vermutet werden mul3, je gr613er das Basiszelt der HyaloideageffiBe fiber der Papille ist (Abb. 9). Diskussion
Die schnittbildechographischen Merkmale der Amotiotypen, ihre manchmal schwierige Unterscheidung von Glask6rperblutungen (Coleman, 1975; Bigar u. Mitarb.; Fuller u. Mitarb.), die Bedeutung vitreoretinaler Adhfirenzen bei Glask6rperblutungen (Coleman, 1975; Bigar u. Mitarb.) und gewisse Unterscheidungsmerkmale zwischen subretinalen Blutungen und dem malignen Melanom der Aderhaut (Coleman, 1975; Shields u. Mitarb.) sind bekannt. Die
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M6glichkeit jedoch, zwischen Aderhaut- und Netzhautl~isionen unterscheiden zu k6nnen, hat bisher in den diagnostischen Schemata fiir die Schnittbildechographie k a u m Beachtung gefunden. Coleman (1975) deutet sic an, wenn er als wichtigstes Merkmal des Malignen Melanoms im B-Bildechogramm die "Aderhautexcavation" erw/ihnt. Ganz allgemein betrachtet, ist sie aber lediglich als Merkmal eines raumfordernden Prozesses in der Aderhaut zu betrachten, der sich wegen seiner Homogenit/it besonders gut yon der Umgebung abhebt, So kann eine Blutung in die Aderhaut diese Eigenschaften auch einmal besitzen, ebenso wie sie bei gr6sseren Melanomen oft weniger imponieren. Unsere Studie zeigt, dab die Darstellung der inneren Wandschichten mit dem Bronson-TurnerGerftt m6glich ist. Sic erzeugen einen schmalen durchgehenden Echostreifen, der bei Netzhautab16sung die Aderhaut allein reprfisentiert. Voraussetzung fiir die Aderhautdarstellung ist also, dab der R a u m zwischen Bruch'scher M e m b r a n und abgehobener Netzhaut anders reflektiert als die Aderhaut selbst. Allerdings lassen sich solche Befunde nur dokumentieren, wenn m a n eine einzige Scanbewegung fo.tographiert. Anderenfalls wird das Echogramm v o m Bildschirm mehrfach abgelichtet, und Einzelheiten der Wandschichten sind auf dem Polaroidfoto dann nicht zu erkennen. Diese Bedingung ist nicht immer zu erftillen, weil eine Synchronisation zwischen Kameraverschluss und Scanner fehlt.
Literatur Bigar, F., Bosshard, T.: KombinierteA- und B-BildechographieKiln. Mbl. Augenheilk. 170, 24 (1977) Bigar, F., Bosshard, T., K16ti, R., Tschopp, H.: Combined A- and B-scan echography. Preoperative eveluation of vitrectomy patients. Mod. Probl. Ophthal., 18, 2 (1977) Bronson, N.R.: A simple B-scan ultrasonoscope. Bibl. Ophthal., 83, 18 (1977) Bronson, N.R., Turner, F.T.: A simple B-scan ultrasonoscope. Arch. Ophthal., 90, 237 (1973) Cohen, J.S., Stone, R.D., Hetherlington jr, J., Bullock, J.: Glaucomatous cupping of the disc by ultrasonography. Amer. J. Ophthal., 82, 24 (1976) Coleman, D.J.: Ocular tumorpatterns. Bibl. Ophthal., 83, 136 (1975) Coleman, D.J.: Ultrasonic evaluation of the vitreons body. BibL Ophthal., 83, 86 (1975) Coleman, D.J.: Combined B- and A-scan ultrasonography in the management and preovperative assessment of vitreo retinal surgery. Mod. Probl. Ophthal., 18, 12 (1977) Coleman, D.J., Lizzi, L.F., Jack, R.L.: Ultrasonography of the eye and orbit. Philadelphia: Lea u. Febinger 1977 Fuller, D.G., Laqua, H., Machemer, R.: Triangle retinal detachment - ultrasonic identification of massive periretinal proliferation in eyes with opaque media. Mod. Probl. Ophthal., 18, 68 (1977) Shields, J.A., Tasman, W.S.: B-scanultrasonography of lesions simulating choroidal melanomas.Mod. Probl, Ophthal., 18, 57 (1977) Eingegangen am25. M~rz 1978
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Topographische Diagnostik am hinteren Augenabschnitt mit der Kontakt-B-Bildechographie* Beitrag zu den diagnostischen Kriterien W. Schroeder Universit/its-Augenklinik (Direktor: Prof. Dr.Dr.h.c.H. Sautter), Martinistr. 52, D-2000 Hamburg 20, Bundesrepublik Deutschland
Contact B-Scan Ultrasonography in Ocular Fundus Lesions Contribution to Diagnostic Criteria
Summary. Topographical criteria in B-Scan ultrasonograms of ocular fundus lesions are discussed that leads to the possibility of differentiating retinal from uveal lesions, especially if the retina is detached. Zusammenfassung. Es werden die diagnostischen Kriterien der Schnittbildechographie des hinteren Augenabschnittes nach topographischen Gesichtspunkten besprochen. Dabei ergeben sich u.a. M6glichkeiten zwischen Aderhaut- und Netzhautverfinderungen zu unterscheiden.
Einleitung Ein serienmfil3iges Ger/it ffir die Schnittbildechographie, bei der der Schallkopf in direkten Kontakt mit dem Auge bzw. mit den Augenlidern tritt (Kontakt-B-Bild), steht seit 1973 zur Verffigung (Bronson u. Mitarb.). Es erlaubt eine schnelle topographische Orientierung und wird zweckmfil3igerweise zusammen mit der ABildechographie angewendet (Bigar u. Mitarb.). Wir wollen uns in dieser Mitteilung auf die Diagnostik mit dem Schnittbildverfahren konzentrieren und die M6glichkeiten beschreiben, wieweit die Bulbuswandschichten mit ihm zu differenzieren sind.
Methodik Beztiglich der Beschreibung des Bronson-Turner-Ger~ites, das wir zur Kontakt-B-Bildechographie benutzen, verweisen wir auf die einschl/igige Literatur (Bronson). Hervorgehoben werden soll hier nur *
Auszugsweise vorgetragen auf der 50, Tagung Rhein-Mainischer Augen/irzte, Oktober 1977
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Abb. 1. Bestimmung des vertikalen Abstandes einer Fundusl~ision yon der horizontalen Mittellinie (a) mit der Kontakt-B-Bildechographie. b Vertikales Schnittbild durch die Papille, die dabei in die horizontale Mittellinie des Bildes gebracht wird. e Horizontal geschwenkte Schnittebene: Die horizontale Mittellinie des Fundus entspricht derjenigen des Schnittbildes, yon der aus der Abstand zur oberhalb gelegenen L~ision gemessen werden kann
folgendes: Die Bewegungen des Schallkopfes in der Schnittbildebene besorgt ein Motor. Die Hand schwenkt den Scanner vorzugsweise senkrecht zur Schnittebene beliebig bin und her, wodurch dem Untersucher schneU ein r~iumlicher Eindruck yon der L~ision vermittelt wird. Zur fotographischen Dokumentation der Echogramme wfihlt man Belichtungszeit und Blende der Polaroidkamera so, dab nur eine Scanbewegung und die Intensitfitsunterschiede der Echopunkte auf dem Bildschirm erfal3t werden. Trotzdem befriedigen die Bilder h~iufignicht, weil auf ihnen nicht alles so deutlich erfagt wird, wie man es wfihrend der Untersuchung unter wiederholtem Schwenken der Schnittebene sehen kann. Zur seitlichen Orientierung dient die Papille, d.h. es kann die Entfernung einer Lfision zur Papille angegeben werden, wenn sie - ist der Schnitt durch beide gelegt - nicht mehr als 15 mm betr~igt. Um den vertikalen Abstand yon der Horizontalen, z.B. yore Maculabereich, festzustellen, bringt man zunfichst im vertikalen Schnittbild die Papille auf die horizontale Mittellinie des Bildschirms, schwenkt dann die Schnittebene horizontal soweR, bis die L~ision erscheint und fotographiert die Situation. Auf dem Foto entspricht dann die horizontale Mittellinie derjenigen am Fundus, und mittels einer Transparenzfolie, auf der ein MeBraster angebracht ist, kann der Abstand zur Lgsion bestimmt werden (Abb. 1). Bei prominenten Vergnderungen am Augenhintergrund lassen sich anhand des Polaroidfotos Prominenz und Basis auf ghnliche Weise ausmessen. L~isionen im Irisbasis-Ziliark6rper-Bereich werden unter Vorschalten eines Wasserbades untersucht. Die topographische Orientierung erfolgt hierbei an der Irisvorderfl~.che, die sich auch dann noch gut darstellt, wenn sie schr~ig getroffen wird. Zur Tiefenorientierung geht man yon der Sklerainnenfl~iche aus. Normalerweise ist vor dieser noch ein schmaler Streifen schw~icherer Echos feststeUbar. Er entspricht der Netzhaut und Aderhaut, und seine Dicke liegt unter einem Teilstrich des auf der MeBfolie angegebenen MaBstabes. Da er unter einer abgehobenen Netzhaut in fast gleicher Dicke wiederzufinden ist, meinen wit, dab er im wesentlichen die Aderhaut darstellt. Exakte Messungen seiner Dicke sind nicht m6glich, deshalb empfiehlt es sich, pathologisch verfinderte Areale mit gesunden zu vergleichen. Exkavationen der Papille sind feststellbar, wenn sie sehr grol3 sind (Cohen u. Mitarb.).
Kontakt-B-Bildechographie
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Ergebnisse Aus Tabelle 1 gehen die Anzahl der untersuchten Augen und der Anlal3 zur Ultraschalldiagnostik hervor. Darunter sind 449 Augen, bei denen ein ausreichender Funduseinblick nicht mehr bestand. Es erfibrigt sich, die Messungen der seitlichen Topographie nochmals an Beispielen zu erl/iutern. Ihre Bestimmung gelingt um so genauer, je klarer sich der ProzeB aufgrund verfinderter Reflexionseigenschaften yon der Umgebung abgrenzen lfiBt. Abbildung 2 zeigt das Echogramm einer Cyste im Irisbasis-Bereich. Sie reicht vom Limbus aus ca. 5 mm nach hinten. In gleicher Weise lassen sich auch Ziliark6rpertumoren untersuchen. Die inneren Wandschichten werden am besten vonder Skleraninnenfl/iche her betrachtet. Diese erzeugt ja, verglichen mit Netzhaut und Aderhaut, die intensiveren Echos, so dab das Schnittbildechogramm sie auch in etwa 10ram Tabelle 1. AnlaB undAnzahl eehographischer Bulbus-Untersuchungen von Februar 1976 bis November 1977 (Univ.-Augenklinik Hamburg) Medientrfibung Prominenter ProzeB Exsudative Amotio
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Abb. 2. Horizontales Schnittbildechogramm eines linken Auges von oben gesehen: Temporal Zyste im Bereich von Irisbasis und Ziliark6rper. H Hornhaut, Z Zyste, P Pupille, Ls Linse, L Limbus
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Entfernung y o n dem Punkt, wo sie v o m Schall senkrecht getroffen wird, noch deutlich darstellt.
Aderhaut. Eine diffuse Verbreiterung des oben erw~ihnten Echostreifens von Netzhaut und A d e r h a u t sahen wir bei Hypotonia bu[bi (Abb. 3a) und bei Aderhautinfiltration durch ein Plasmocytom (Abb. 3b). U n t e r der A d e r h a u t a b hebung im R a h m e n des H y p o t i o n i e s y n d r o m s war immer n o c h eine pr~isklerale Gewebsschicht nachzuweisen (Abb. 3c), w~ihrend sich bei dem P l a s m o c y t o m peripher sfimtliche inneren Bulbuswandschichten abgehoben hatten (Abb. 3b). Metastasen des Mamma-Carcinoms verursachten - wenn unter einer exsudativen A m o t i o v e r b o r g e n - m e i s t e n s nur eine mfigige, umschriebene D i c k e n z u n a h m e der Aderhaut. Diese war d a n n einziges Zeichen der Aderhautinfiltration, da sie nicht zu wesentlichen Reflexions~inderungen fiihrte (Abb. 3d).
Abb. 3a-d. Aderhautschwellung. a Hypotonie nach Elliotscher Trepanation. Ausschnitte der vertikalen
Schnittbildechogramme vom hinteren Pol: Rechtes Auge (oben): Vergr6Berungdes Abstandes zwischen Netzhat (N)- und Sklerainnenfl~iche(S) gegen~ber normalen VerNiltnissen am linken Auge (unten). b Aderhautbefall durch ein Plasmozytom. Meridionales Schnittbildechogramm der temporal oberen mittleren Peripherie: Neben der Vergr6Berung des Abstandes zwischen Netzhaut (N)- und Stderainnenfl~iche (S) peripherw~irts Anhebung der gesamten Aderhaut (A). e Hypotonie-Syndrom mit Amotio chorioideae. Meridionales Schnittbildechogramm der mittleren Peripherie bei 5 h: Unter der Abhebung innerer Wandschichten (NA) ist pr~iskleral noch ein Echostreifen (E) nachweisbar, d Aderhautmetastase eines Mamma-Carzinoms. Vertikales Schnittbildechogramm: F - umschriebene Dickenzunahme der Aderhaut durch die Metastase; dartiber Netzhautabl6sung (N)
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Abb. 4a u. b. Malignes Melanom der Aderhaut (M). a Verfikales Schnittbildechogramm: Gute seitliche Abgrenzbarkeit durch "Aderhautexkavation" (Pfeile). b Vertikales Schnittbildechogramm: Durchbruch dutch die Bruchsche Membran (Pfeil) und kollaterale Amotio (N)
Abb. 5a-d. Blutung in die Aderhaut. Horizontale Schnittbildechogramme des rechten hinteren Augenpols a Oktober 1976 - relativ homogene Raumforderung in der Aderhaut (B), yon einem Melanom nicht sicher zu unterscheiden, b November 1 9 7 6 - Verbreiterung der Basis. e und d Dezember 1976 und Mgrz 1977 - zunehmende Inhomogenitfit des prominenten Herdes und Anderung seines Profils. P Papillenregion
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Abb. 6a-e. Amotio retinae, a Vertikales Schnittbildechogramm im Bereich des seitlichen Auslaufes des
Amotio: Unter der Netzhautabhebung (N) verbleibt vor der Sklerainnenfl~iehe (S) der Echostreifen der Aderhaut (A). b Rezidivierende Glask6rperblutungen bei diabetischer Retinopathie. Horizontales Schnittbildeehogramm: Nasal der Papille (P) zeltf6rmiges Profil einer Traktions-Amotio (N); der Traktionsstrang zieht vom Amotiofirst (ST) zu Glask6rperschwarten (SC). e Myopie, Katarakt, Amotio insanata. Vertikales Schnittbildechogramm: "T-f6rmige" Amotio bei massiver vitrealer Retraktion. d Phtisis bulbi nach perforierender Verletzung. Horizontales Schnittbildechogramm: Totale Traktionsamotio (N). Schrumpfung des Glask6rpers in Form einer ~quatorial ausgespannten Membran. e 2 Monate altes Mfidchen. Retrolentrale Fibroplasie. Horizontales Schnittbildechogramm yore rechten Auge. L ldare Linse, V stark verdichteter Glask6rper, N und P siehe oben
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Das maligne Melanom der Aderhaut lfil3t sich hingegen wegen seiner Homogenitfit gut yon der benachbarten Aderhaut abgrenzen; es entsteht so der Eindruck einer "Aderhautexkavation" (Coleman, 1975) (Abb. 4a). Durchbrfiche durch die Bruchsche M e m b r a n sind an einer taillenartigen Einschnfirung des Tumorprofils erkennbar (Abb. 4b). Aderhautblutungen kann man, besonders im frischen Stadium, aufgrund ihrer topographischen Merkmale allein nicht sicher von malignen Melanomen unterscheiden. Meistens bringt aber die )~nderung des echographischen Schnittbildes wfihrend des weiteren Verlaufs die Unterscheidungsm6glichkeit (Abb. 5).
Netzhaut. NetZhautabhebungen fiihren zu einer nut unwesentlichen Dickenabnahme des praeskleralen Echostreifens im Schnittbildechogramm (Abb. 6a). Der Membrancharakter und die Anheftung an die Papille sind die topographischen Merkmale, die alle Amotiogruppen gemeinsam haben. Die Traktionsamotio zeigt
Abb.7a-c. Sub- und intraretinale Raumforderungen. a Kapillfires H/imangiom der Netzhaut. Vertikales Schnittbildechogramm: Zwischen fiuBerer Tumorgrenze (H) und Sklerainnenflfiche (S) erscheint die Aderhaut intakt, b ljfihriger Junge. Retinoblastom. Im vertikalen Schnittbildechogramm deutet sich eine unbeteiligte Aderhaut an. T Tumorscheitel. c Blutung haupts/ichlich unter die sensorische Netzhaut (N) am hinteren Pol. Vertikales Schnittbildechogramm: Aderhaut (A) ohne faBbare Vergnderung
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Abb. 8a u. b.
Glask6rperblutung.a Vor 8 Wochen.VertikalesSchnittbildechogramm:StarkeReflexion des Glask6rpers (V), der noch an der Papille festNingt. Bei Bewegung des Auges weitr/iumiges Schlingern.b Vor 1Jahr. VertikalesSchnittbildechogramm:Die membranartigeGlask6rperverdichtung (IT)ist oberhalb der Papille (P) adh~trent
ein zeltartiges Profil, an dessen First der Glask6rperstrang inseriert (Abb. 6 b). Die massive vitreaIe Retraktion zurrt im Extremfall die Netzhaut zu einem Strang zusammen (Abb. 6c). Es entsteht im anterior-posterioren Schnittbild dann ein Tf6rmiges Profil. In geschrumpften Augen fanden wir hfiufig eine totale zirkul~ire Traktionsamotio. Im echographischen Schnitt bildete dann die zwischen Aquator und Papille straff ausgespannte Netzhaut zusammen mit dem in der )kquatorebene zu einer Membran geschrumpften Glask6rper ein Dreieck (Abb, 6d). Bei der retroIentaIen Fibroplasie im Stadium III zeigte sich, dab der stark verdichtete Glask6rper nach hinten durch eine yon der Papille zur Oraregion reichende Sf6rmige Kontur begrenzt wurde. Diese Kontur bildete die Netzhaut. Der subretinale Raum war homogen (Abb. 6 e). Unter einem kapiIliiren Hiimangiom der Netzhaut (Abb. 7a) und einem kleineren Retinoblastom (Abb. 7b) schien das Aderhautechogramm intakt zu sein. Ahnliches war manchmal auch nach subretinalen Blutungen oder ser6sen Netzhautabhebungen am hinteren Pol zu beobachten (Abb. 7c).
Kontakt-B-Bildechographie
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Abb. 9. 7fiihrigerJunge. Rechtes Auge: Relative Mikrokornea, geschrumpfte Katarakt bei PHPV.
Vertikales Schnittbildechogramm:Hyaloideagef~il3rest(Hy)mit zeltf6rmigerBasisauf der Papille(P)
Glaskgrper. Abl6sungen der hinteren Grenzmembran unterschieden sich durch die geringe Intensit~t eindeutig von abgel6ster Netzhaut. Nach Blutungen kam es jedoch hfiufig zu einer starken Reflexionssteigerung der von Blut betauten hinteren Glask6rpergrenzflfiche, so dab sie - bei verbliebener Anheftung an der Papille das Schnittbild der Netzhautabl6sung imitieren konnte. In solchen Zweifelsf/illen (Abb. 8a) lieBen wir den Patienten kleine Bulbusbewegungen ausffihren: Der Glask6rper zeigte dabei das bekannte weitr/iumige Schlingern, wfihrend die Netzhaut nur kurze, zitternde Bewegungen erkennen liel3. Bei Blutungen wiesen Adhfirenzen des verdichteten Glask6rpers an der Bulbuswand auf den Ort der Blutungsquelle bin (Abb. 8 b). Nach perforierenden Verletzungen wurden derartige Adhfirenzen als Traktionen angesehen. Diffus verteiltes, nicht koaguliertes Blut erzeugte eine mit unserem Ger/it kaum festellbare Inhomogenitfit des Glask6rp~rs. Beim persistierenden hyperplastischen primiiren Glask6rper ist der Hyaloideagef~iBrest gut darstellbar. Prfioperativ verdient vor allem die Gestaltung der Basis dieser rudimentfiren Gef'~if3eauf der Papille Beachtung, da umso eher eine Maculadysplasie vermutet werden mul3, je gr613er das Basiszelt der HyaloideageffiBe fiber der Papille ist (Abb. 9). Diskussion
Die schnittbildechographischen Merkmale der Amotiotypen, ihre manchmal schwierige Unterscheidung von Glask6rperblutungen (Coleman, 1975; Bigar u. Mitarb.; Fuller u. Mitarb.), die Bedeutung vitreoretinaler Adhfirenzen bei Glask6rperblutungen (Coleman, 1975; Bigar u. Mitarb.) und gewisse Unterscheidungsmerkmale zwischen subretinalen Blutungen und dem malignen Melanom der Aderhaut (Coleman, 1975; Shields u. Mitarb.) sind bekannt. Die
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w. Schroeder
M6glichkeit jedoch, zwischen Aderhaut- und Netzhautl~isionen unterscheiden zu k6nnen, hat bisher in den diagnostischen Schemata fiir die Schnittbildechographie k a u m Beachtung gefunden. Coleman (1975) deutet sic an, wenn er als wichtigstes Merkmal des Malignen Melanoms im B-Bildechogramm die "Aderhautexcavation" erw/ihnt. Ganz allgemein betrachtet, ist sie aber lediglich als Merkmal eines raumfordernden Prozesses in der Aderhaut zu betrachten, der sich wegen seiner Homogenit/it besonders gut yon der Umgebung abhebt, So kann eine Blutung in die Aderhaut diese Eigenschaften auch einmal besitzen, ebenso wie sie bei gr6sseren Melanomen oft weniger imponieren. Unsere Studie zeigt, dab die Darstellung der inneren Wandschichten mit dem Bronson-TurnerGerftt m6glich ist. Sic erzeugen einen schmalen durchgehenden Echostreifen, der bei Netzhautab16sung die Aderhaut allein reprfisentiert. Voraussetzung fiir die Aderhautdarstellung ist also, dab der R a u m zwischen Bruch'scher M e m b r a n und abgehobener Netzhaut anders reflektiert als die Aderhaut selbst. Allerdings lassen sich solche Befunde nur dokumentieren, wenn m a n eine einzige Scanbewegung fo.tographiert. Anderenfalls wird das Echogramm v o m Bildschirm mehrfach abgelichtet, und Einzelheiten der Wandschichten sind auf dem Polaroidfoto dann nicht zu erkennen. Diese Bedingung ist nicht immer zu erftillen, weil eine Synchronisation zwischen Kameraverschluss und Scanner fehlt.
Literatur Bigar, F., Bosshard, T.: KombinierteA- und B-BildechographieKiln. Mbl. Augenheilk. 170, 24 (1977) Bigar, F., Bosshard, T., K16ti, R., Tschopp, H.: Combined A- and B-scan echography. Preoperative eveluation of vitrectomy patients. Mod. Probl. Ophthal., 18, 2 (1977) Bronson, N.R.: A simple B-scan ultrasonoscope. Bibl. Ophthal., 83, 18 (1977) Bronson, N.R., Turner, F.T.: A simple B-scan ultrasonoscope. Arch. Ophthal., 90, 237 (1973) Cohen, J.S., Stone, R.D., Hetherlington jr, J., Bullock, J.: Glaucomatous cupping of the disc by ultrasonography. Amer. J. Ophthal., 82, 24 (1976) Coleman, D.J.: Ocular tumorpatterns. Bibl. Ophthal., 83, 136 (1975) Coleman, D.J.: Ultrasonic evaluation of the vitreons body. BibL Ophthal., 83, 86 (1975) Coleman, D.J.: Combined B- and A-scan ultrasonography in the management and preovperative assessment of vitreo retinal surgery. Mod. Probl. Ophthal., 18, 12 (1977) Coleman, D.J., Lizzi, L.F., Jack, R.L.: Ultrasonography of the eye and orbit. Philadelphia: Lea u. Febinger 1977 Fuller, D.G., Laqua, H., Machemer, R.: Triangle retinal detachment - ultrasonic identification of massive periretinal proliferation in eyes with opaque media. Mod. Probl. Ophthal., 18, 68 (1977) Shields, J.A., Tasman, W.S.: B-scanultrasonography of lesions simulating choroidal melanomas.Mod. Probl, Ophthal., 18, 57 (1977) Eingegangen am25. M~rz 1978
