Arch. orthop. Unfall-Chir. 82, 257~262 (1975) © by J. F. Bergmann Verlag Miinchen 1975

Beeintr/ichtigung der Beckenfugen durch einseitige schwere Htiftgelenksleiden M. Aalam und P. Hoffmann Orthop/idisch-traumatologisehe Abteilung des Sfidwestdeutsehen Rehabilitationskrankenhauses, Karlsbad (Leiter: Prof. Dr. K. Rossak) Eingegangen am 4. Februar 1975 Deterioration of the Ileo-Saeral Joints through Serious Unilateral Hip Joint Diseases

Summary. Based on the clinical and radiological examinations of 95 patients with unilateral restricted movement of the hip, the deformities of ileosacral joint and symphysis are described. The pathological changes of ileosacrM joints and symphysis could be demonstrated in eases with severe contractures of the hip. Low grade contractures under 15° have been tolerated over many years. Zusammen/assung. Basierend auf klinische und radiologische Untersaehungen yon 95 Patienten mit unilateraler Bewegungseinschrgnkung der Hfifte werden die Vergnderungen der Iliosacralgelenke und Symphyse besprochen. Es kormte nachgewiesen werden, dab stgrkere Kontrakturen der Hfifte fast immer zu Ver/£nderungen der Iliosacralgelenke und Symphyse fiihren. Geringere Kontrakturen his etwa 15°wurden jedoch fiber mehrere Jahre yon den Beckenfugen toleriert. Die biomeehanische Beanspruchung des Beckens, das die K6rperlast auf die Beine iibertr/~gt, stand wiederholt im Mittelpunkt wissensehaftlicher Abhandlungen. Die kritisehen l~berlegungen konzentrierten sich auf die Beanspruehung der Iliosaeralgelenke und der Symphyse. yon Meyer nahm an, dal3 das K6rpergewieht, das durch die Wirbels/~ule auf den 1. Saeralwirbel iibertragen wird, in Form yon zwei gleichgroBen Vektoren auf die Hiiftgelenke iibergeht. Die lgiehtung dieser Kr~fte miiBte eine Druckbeanspruchung der Iliosacralgelenke und eine Zugbeanspruehung der Symphyse herbeifiihren. Nach der Kuppel-Theorie wurden ~hnliche Belastungsverh/~ltnisse angenommen. Leider wurde der besonderen Form des Beekens mit seiner physiologisehen Neigung nicht gebiihrend Rechnung getragen. Liihken beriicksichtigte erstmals die Belastungsverh/iltnisse in drei Ebenen. Er bezog jedoch die KrS~fte in sein Belastungsdiagramm ein, die lediglich ftir die Biomechanik, der Hiifte, aber nieht fiir die der Iliosacralgelenke oder Symphyse maf~gebend sind. Die meisten Publikationen hieriiber verfolgen die Beanspruchung in der Ringebene. Die Betrachtung der anatomischen Gegebenheiten und der Pauwelschen l~berlegungen ergibt jedoeh, dag man sowohl die Verformung in der Ringebene als aueh die Verformung senkreeht zur I~ingebene beaehten mul~.

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M. Aalam und P. Hoffmann

Die funktionelle Bedeutung der Iliosaeralgelenke und der Symphyse ist umstritten. Die Bewegliehkeit der Iliosaeralgelenke wird oft in Frage gestellt. Der anatomisehe und morphologische Aufbau der IliosacrMgelenke entspricht dutch den hyalinen Knorpel und die synoviMe Flfissigkeit den Verh~ltnissen eines regelrechten Gelenkes (T6nnis). Die straffe Bundffihrung und die besondere Form der Gelenkfl/~ehen limitieren jedoeh die Bewegungsausmage. An der Symphyse kann k a u m eine maggebende Bewegliehkeit angenommen werden. Der anatomisehe Aufbau 1/tBt jedoeh eine Druek- und Seherbeanspruehung vermuten (Lfihken). Die Weehselwirkung der anatomischen Gegebenheiten an der Hfifte und am Beeken wurde im Sehrifttum vereinzelt und z . T . nut am l~ande besproehen. Fiirmaier und Gsehwend weisen auf bestimmte Ver£nderungen im Beekenbereieh naeh Arthrodese bin. Dreyer u. Pingel zeigten einen Fall mit Symphysenver~ schiebung naeh Hfiftgelenksarthrodese. I n dieser Publikation m6ehten wir versuehen, die ver£nderte Beanspruehung der Beekenfugen bei verst~rkter Beeintrgehtigung der Htiftgelenksfunktion zu untersuchen.

gasuistik und Ergebnisse 95 Patienten, zwischen 32 und 83 Jahren, mit schweren und schwersten einseitigen Coxarthrosen, die z. T. bereits eine einseitige Ankylose des Hfiftgelenkes aufwiesen, wurden klinisch und rSntgenologiseh untersueht. Die Altersverteilung ist aus der folgenden Tabelle zu entnehmen: Altersgruppen

Zahl der Patienten

Bis 40 bis 50 bis ~ber

6 3 14 72

Ges~mt

40 Jahre 49 Jahre 59 Jahre 60 Jahre

95

Bei der klinischen Untersuehung wurde auf die Dokumentierung der Ausdehnung yon K o n t r a k t u r e n Wert gelegt. RSntgenaufnahmen des Beekens und - - bei unklaren Verh/~ltnissen-- die Sehr/~gaufnahme der IliosaerMgelenke wurden herangezogen. Wir untersuchten die rSntgenologiseh faBbaren Ver/~nderungen an der Symphyse und den Iliosaeralgelenken. Dihlmann wies 1970 erneut auf die spezifisehen r6ntgenologisehen ~berlastungszeichen der Beckenfugen bin. Als maBgebende Kriterien gMten: 1. cystische und sklerosierende Umbauvorg/~nge an der Symphyse, 2. Verschiebungen der Symphysen£ste gegeneinander, 3. eystisehe und sklerosierende Ver~nderungen sowie degenerative Anbauvorg/~nge an den Iliosacralgelenken. Die untersuehten Patienten litten bereits 1/~nger unter ihren Hfiftbeschwerden. I n der Hauptsache handelt es sich um Hfiftgelenksanamnesen fiber 5 Jahre. Zum Teil bestand das Hfiftgelenksleiden 20 Jahre und darfiber. Die L£nge der Anamnese ist aus der naehstehenden Tabelle zu ersehen:

Beeintr~chtigung der Beckenfugen durch einseRige schwere Htiftgelenksleiden

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L~nge der Htift~n~mnese Zahl der Patienten 3 bis 5 Jahre 5 bis 10 Jahre t)ber i0 Jahre

26 36 33

Die festgestellten Iliosacralver~nderungen waren ohne erkennbare Regelm~tl3igkeit entweder ~uf der Seite der Htifterkrankungen oder auf der kontralateralen SeRe lokalisiert. Die kritisehe Uberprtifung des RSntgenbefundes liel~ bestimmte relevante Faktoren in den Vordergrund treten. Wit haben n~mlieh feststellen miissen, dal~ Iliosacral- und Symphysenver~nderungen bei Patienten mR einer st~rkeren Beuge-, An- oder Abspreizkontraktur viel h~ufiger waren als bei anderen Patienten, die wohl eine starke Bewegungseinsehr/~nkung aufwiesen, jedoch in etwa die Null-Position der Hfiftbeweglichkeit erreichen konnten. Wir fanden bei 71 der 95 untersuehten Patienten Ver~nderungen an Beckenfugen. 58 dieser Patienten mit Ver~nderungen der Iliosaeralgelenke und Symphyse zeigten eine ausgedehnte Beuge-, An- oder Abspreizkontraktur, die zumindest fiber 15 ° betrug. 24 Patienten zeigten keine Ver~nderungen der Beekenfugen; davon hatten 4 noch st/~rkere Hfiftkontrakturen, bei den restliehen Patienten - ohne degenerative Erscheinungen - - bestand ebenfa]ls eine l~ngere Htiftanamnese mit Bewegungseinsehr~nkung, jedoeh konnte bei allen in etwa die Null-Position der Hfiftgelenksbewegung erreicht werden. Selbst bei schweren Symphysenver~Lnderungen bestanden keine subjektiven Schmerzangaben. Die Iliosaeralver~nderungen riefen nur mit Unregelm~ti~igkeit Sehmerzen hervor. Diese Schmerzen bestimmten jedoeh nieht das subjektive Besehwerdebild. Diskussion

Den Beckenfugen k o m m t bei der Ubertragung der Rumpfbelastung auf die unteren Gliedmal~en eine wesentliehe Bedeutung zu. Sie haben dutch ihre z. T. federnde, dureh die B~nder limitierte Beweglichkeit eine stol3abfangende Funktiou. Die Bewegungskapazit/it der Beekenfugen ist jedoeh so minimal, dalt diese bei HfiRversteifungen k a u m - - wie manehmal behauptet (Immh~user) - - kompensatoriseh fiir den Gehvorg~ng bedeutsam werden kann. Unsere Untersuehuugen zeigten bei einseitig HiiRarthrodesierten ohne Beuge- oder Spreizkontraktur k a u m Ver~nderungen der Beekenfugen. Selbst bei K o n t r a k t u r e n bis 15 ° waren nur vereinzelt faBbare Degenerationen vorzufinden. Daraus konnten wir sehliel~en, dal~ die stark reduzierte tIiiftmotilit/~t mit derartig geringen K o n t r a k t u r e n keine ~berlastung der Beekenfugen darstellt, bzw. die hierdureh bedingte Mehrbeanspruchung fiir die Iliosaeralgelenke und Symphyse durehaus noeh tolerabel ist. Erst st~trkere und starke K o n t r a k t u r e n yon 15 ° und dariiber liel~en Uberlastungssch~den an den Beckenfugen erkennen. Wir fanden dabei degenerative Knoehenver/~nderungen an den Iliosaeralgelenken und an der Symphyse. Dureh die Gefiigeloekerung und asymmetrisehe Belastung waren Versehiebungen der Symphysen£ste gegeneinander entstanden. Auch wenn Detailsuntersuchungen allein an H a n d klinischer und radiologiseher Befunde nicht mSglich sind und die heute weitgehend iibliehe Reif~brettbiomeehanik keinen Anspruch auf Vollst~ndig-

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~I. Aalam und P. Hoffmann

Abb. 1. Symphysenverschiebung (ungleicher Symphysenstand) bei Coxarthrose und BeugeAdduktionskontraktur des rechten Hiiftgelenkes

Abb. 2. Schwere Coxarthrose links mit Beugekontraktur yon e~wa 30°. Symphysenverschiebung und Iliosacralarthrose rechts

keit erheben kann, ist der Versueh, allgemein anerkannte biomechanisehe Erkenntnisse auf ihre pathologischen Vergnderungen zu untersuchen, gerechtfertigt. Vor allem, da es sieh bei diesen biomechanischen ~berlegungen nicht um die komplizierte Wechselwirkung der Statik und Dynamik dureh den Skeletaufb~u, die Bandffihrung und Muskelaktionen handelt, kann auf Modellversuche verzichtet werden. Wir betrachten lediglich die lJbertragung des KSrpergewichtes zungchst in der Sagittalebene. Es ist bekannt, dag die Beckeneingangsebene zu der Lotlinie nicht senkrecht steht, sondern einen Neigungswinkel aufweist. Die KSrperschwere wirkt hiermit (s. Abb. 3) z . T . senkrecht zur Beckenringebene (R 2) und teil-

Beeintr~ehtigung der Beekenfugen dureh einseitige sehwere I~Iiiftgelenksleiden

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4

Abb. 3. Das Parallelogramm der Kr/ifte bei normaler Neigung der Beekeneingangsebene Abb. 4. Vergr6Berung der parallel zur Beckeneingangsebene verlaufenden Belastungskrgfte bei Beugekont,raktur der Hi~fte. Die Aufriehtung des l~umpfes fiihrt in diesen Fgllen immer zu einer Hyperlordose

FUNKTIONELLEBEINVERK. Abb. 5. Anspreizkontraktm" der reehten Hiifte im Zweibeinstand. In der Frontalebene senkrecht verlaufende Krgf~e werden in lateral abscherende und zur Beckeneingangsebene senkreeht gerichtefe Kr/~fte gespMten

weise parallel dazu (R 1). Die Relation y o n R 1 und R 2 ist nieht n u t ftir die Beanspruchung des lumbo-sacralen [)berganges, sondern aueh fiir die Art der Beanspruehung der Beekenfugen y o n Bedeutung. Eine st~rkere Beugekontraktur, die beim Stehen eine starke tIyperlordose provoziert (s. Abb. 4), wird das Verh/~ltnis zwisehen R 1 und R 2 zugunsten yon R 1 wesentlieh vergndern. Ohne diese Xnderung der gelastungsverh/iltnisse bis in die Details verfolgen zu wollen, wird deutlich, dag die B e u g e k o n t r a k t u r eine wesentliehe Ver/~nderung der Belastungsverh/ilCnisse an den Beckenfugen hervorruft. I n der Frontalebene m a c h e n sieh die Ab- und Anspreizkontrakturen st/irkeren Grades, die eine funktionelle Beinl/ingendifferenz und Beekensehiefstellung hervorrufen, biomechanisch bemerkbar (s. Abb. 5). Literatur

Dihlmann, W. : Typisehe Uberlastungssch~den der vorderen ileo-sacralen Gelenkkapsel und ihre B~nder. Fortsehr. l~Sntgenstr. 99, 667 (1963) Dreyer, J., Pingel, P.: Unsere Erfahrungen bei der I-Ififtarthrodese mit Beekenosteotomie und Kreuzplatte. Arch. orthop. Unfall-Chir. 66, 300 (1969)

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M. Aalam und P. Hoffmann

Fiirmaier, A. : ?Jberlegungen zur Statik des arthrodesierten Hiiftgelenkes. Arch. orthop. UnfM1-Chir. 51, 28 (1959) Gsehwend, N. : Eine wenig bekannte Komplikation der ttiiftarthrodese oder die van Neek'sche Krankheit des Erwaehsenen. Arch. orthop. Unfall-Chir. g2, 263 (1967) Immhguser, G.: Bewegungen im Ileo-Sacralgelenk bei doppelseitiger Hiiftversteifung. Z. Orthop. 75, 288 (1945) Liihken, H. : Die Statik des mensehliehen Beckens. Z. Anat. Entwiekl.-Geseh. 104, 729 (1935) yon Meyer, zit. bei Pauwels, F. : Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomic des Bewegungsapparates. Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1965 T6nnis, D. : Degenerative Ver~nderungen der Ileo-Sacralgelenke, ihre Symptomatik und Therapie. Beitr. Orthop. 17, 680 (1970) Witt, A. N. : Zur Problematik der I-Iiiftversteifung. Z. Orthop. 80, 559 (1951) Dr. 3/[. Aalam Or thop~diseh-traumatologisehe Abteilung des Siidwestdeutsehen Rehabilitationskrankenhauses

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