Z. Orthop. 128 (/990) 30 I Den Fo rtsc hritt verda nken die Men schen den Unzu friede nen . (A . Hu xley)
Fußchirurgie gestern und heute H . R. Meyer Spezialarzt für Orthopädische Chiru rgie Fl\t H
Zusammenfassu ng
J ah rzehntelan g wurde d ie Fußchi rurgie weltweit im Sch nellverf ah re n am Ende des orthopädische n Operationsprogrammes a bge ha ndelt . Die vielen unbefriedigenden Result ate konnten nicht aus bleiben. An Hand vo n ausgewä hlten Fä llen wird auf Wandel und Neuerungen bei Ind ikatio n und T echn ik hingewiesen, die dan k der Superspezia lisieru ng eingetreten sind. Nicht zuletzt durch Anregungen a us dem süd liche n Europ a und den USA wurde au ch un ser Denken und Han deln beeinflußt.
Foot Surgery Past and Present For decades, all over the world , foo t
SUf -
ger y wa s covered sum marily a t the tail-end of or tho pedic surgical teachin g sylla buses. Inevita bly, th e number of o peratio ns with un sati sfactor y result s was la rge. On th e ba sis o f selecred ca ses, th e author po int s o ut cha nges a nd inno vatio ns in indications and techn iques which ha ve co me a bo ut a s a result of su per-specia lizatio n . Ou r th ou ght s and ac tio ns ha ve a lso - and not least - been influen ced by id ea s which o riginated in so uthern Euro pe a nd th e USA .
H elal (3) hat den Fuß in seinem neu her au sgeko m mene n Buch als da s o rt ho pä d ische "Aschenb röd el"
bezeichnet, und es ist tat sächlich so. daß man diesem Orga n , das so viel Belastung auf sic h nehm en muß, jahrzehn telan g nicht d ie Bedeutung beigem essen hat, di e ande rn Körperteilen zuka m . Eine Kun st forrn der Natur nennt Hobmann (4) den menschl ichen Fuß und es ist a nzunehmen , daß di e Form seines Skelett s in der Kun st in etwas a bgeä nde rt er Form a uch seinen Niederschlag fa nd (He nry M oore). Warum wo hl ist di esem O rgan , das soviel Mühe und No t au f sich nehmen m uß, medizinisch so wenig Beac htung geschenkt wo rden ? Eines ist sicher. Seine Verborgenh eit du rch Schuhe und St rüm pfe hat den Fuß dem menschli chen Blick entzogen, und da man sich nicht den Fuß , so nde rn d ie
Z . O rthop. 128 (1990) 301-304 © 1990 F. Enke Verlag Sruugart
Hand gibt , fä llt er a uch nicht sehr a uf im täglichen G ebr au ch . Umso mehr Aufmerk samk eit er langt er dann bei Na turvölkern , die unb eschuh t herum gehen und , als wä re es aus Dan kb arkeit , ih re Füße besch werd efrei durch den Allta g bringen. Sicher lich spielt auch eine gewisse Demutshaltung mit, d ie nich t jeder erbri ngen kan n einem Or gan gegen über, da s sich ga nz unten befindet und zu dem herab man sich bü cken muß. Die Fußwa sch ung im Alt en Testa ment wa r Au sdruck und Symb ol für diese Haltung. Ich erinne re mich noch gut wie in den sechziger Jahren an der Klini k di e Fuß opera tio nen im Schnellverfahren a m Ende des O per ati on sm o rgen s abgew ickelt wur de n. Der jüngste Assistent dur ft e sich ohne gro ße Vor bildung an die Zehendefo rmitä ten wagen, und es wur den Knochen reseziert , Sehnen du rchtrennt und Überflü ssiges amputiert , immer in de r Überzeug ung , daß man ja nur Schmerzfreiheit und eine gewisse Funkti on erreichen mü sse. Die Kosmetik wa r Nebensache . Na tür lich sta nden a n einer ort ho pädischen Universitä tsklinik invalidisierende P robl eme im Vo rd ergrund . So befan d sich die Hüft chirur gie in ihrer vo llen Blüte , Knie- und Rückendeformit ät en und Störungen der ob ern Extr emitä te n hatt en Priorit ät. Es war di e Zeit der gro ßen Fortsch ritt e in unserem Fachgebiet vo n der die Fußc hiru rgie eigen tlich nicht viel profi tierte. An Hal lux-va lgu s-Op era tio nen kannten wir dam als di e Brand es' sche Basisresektion und di e Hoh mannosteotomie. Diese Eingri ffe wurden als d ie soge na nnten " Ha usmethoden" bezeichnet , und mit diesen beiden Vari ant en war das Pro blem der häu figsten Großzehendefo rmit ät gelöst. Man hat zwa r davon Kenntnis geno m men, daß es griechische, ägy ptische und q ua d rat ische Fuß fo rmen gibt , daß aber a uch d ie Metat a rsale-lndices bei der Op er at ion sp lanun g eine Roll e spielen , hat man weitgehend vernachlässigt und niema nd hat un s instruiert , wieviel man bei der Brandeso per ation resezier en so llte . Der allgeme ine T eno r wa r eher "großz ügig " . Gsch wend et a l. hab en 1977 in ihrer schö nen Arbeit üb er die Häu figk eit und Bedeu tung der Zehen- und Metat arsa le-Indices hingewiesen (2). Die Hohm ann osteotomie, d ie den jungen Pat ient en vo rbeha lten wa r, m ußte mit dem Meiß el gemacht werde n, da noch kein e oszillierend e Fräse zur Verfügung sta nd , und so ga b es natürl ich beim Meißeln gegen den fede rn den Met. -Knochen im mer wieder Schwierig keiten, die dann au ch d ie Result ate beeint rächti gten . Die Lateral verschiebung des osreo to mierte n Köpfchen s wurde nie extrem gemacht , man chm al war sie vielleicht ehe r etwas zagha ft. Es wurde immer mit einem Kirschnerdraht med ial du rch d ie Bursa und int ram edull är fixiert und di e Patien-
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Herrn Prof . Dr. A . Sch reiber zum 60. Geburtstag gewidmet.
Z. Orthop. 128 (1990) ten für sechs Wochen gegip st. Auf diese Art und Weise hatten wir wo hl keine Pseudoarthrosen aber , durch die nicht immer genügende Verschiebung, kam es zu Rezidiven, und die Na chkontrolle dieser Fälle durch Wiasmitinow 1977 (12) erga b dann au ch einen nicht sehr glücklichen Eindruck. Die kleineren Zehenübel wurden praktisch nicht differen zier t. Eine krumme Zehe war ein fach eine H amm erzeh e und wurde debasiert oder es wur de da s Mit teigelenk reseziert, je na ch persönli cher Vorliebe. Die im Grundgelenk luxierten Zehen wurden praktisch immer deba siert. Verkü rzungsosteotomien distal oder proximal waren wohl bekannt, a ber wurden kaum angewand t. Es wurden häufig sä mt liche Strecksehnen tenotomiert und ab und zu einzeln e Zehen amputiert , wenn rettende Maßnahmen au ssichtslos schienen . Au ch die chronisch eingewachsenen Zehennägel hat man IOtaire seziert , die Endphalanx gekürzt und einen Hautlappen üb er die Zehen gezog en mit dem Resultat, daß zwar Beschwerde freiheit eintrat, daß aber vor all em jüngere Pat ienten kosmetisch außerordentlich unt er die sen " Amputatio nsst ümpfen" litt en . Int eressanterweise habe ich während meiner gan zen Au sbildungszeit in der Klinik nie ein Morton'sche s " Neurinom" (7) gesehe n od er diagn ostiziert , no ch war eine operative Revision dieses Krankheit sbildes je au f dem Operationspro gramm . Da fü r hatten wir natürli ch ein weit größeres Spektr um in der Behandlung von Klumpfüßen. Wir bekam en sie in jedem Stadium , und in der Gip spoliklinik konnten wir uns in der Techni k der Red ression sgip se üben und später dann die residuellen Probleme entspreche nd chiru rgisch ko rrigi eren . Die Sehnentran splantationen wie die 2i)-Verlageru ng des Tibialis anterio r nach lat eral wa ren häu fig. Am wach senden Hohlfußskelett wa r die Du rchtrennung der Plantaraponeu ro se na ch Stetndter (9) ein häufiger Ein griff und während einer kurzen Zeit erfanden wir eine neue Technik für die Op eration der Haglundferse. In der Id ee, man nehme immer etwas zu wenig, wurde beidseits der Achill essehn e eröffnet und mit der Giglisäge gro ßzügig au s dem Ca1ca neus herausges ägt . Ich erinn ere mich no ch gut wie un s un ser Lehrer Franettton ins Büro zitierte und un s kop fschüttelnd an hand eines Röntgenbei spiele s die vo n un s neu erfundene Operationstechnik kat ego risch ver bot. (Sehr zu recht , würde ich heute mein en.) Wa s hat sich nun in den letzten zwa nzig Jahren verändert und wo sind die Verbesserungen ? Schreiber et. a l. (9) haben auf die Neuerun gen und Spr eizfußbehandlung hingew iesen . Ich glaube, die Fußchiru rgie ist eine au sgesproc hene Er fahrun gsm edi zin . Erst wenn man seine eigenen Fä lle üb er Jahre nachkontrolliert, sieht man , was aus ein er debasierten Zehe wird, wo Probleme au ftreten bei ein zelnen Köp fchenresektionen oder gar Amput ation einer einzelnen Zehe. Wenn wir vo m Hallux valgus au sgehen, bei dem ja übe r 150 Op erationsmethoden bekannt sind, dann muß man sich in aller erster Linie die Indikation dieser Op erat ion zurechtlegen . Wenn man nach zehn Jahren seine Brandesresektionen nachkontrolliert , dann ist man etwas enttäuscht über da s funktionelle und ko smetische Resu ltat , auch wenn die Pati enten im magi schen 80 %-Bereich zufrieden sind . Man wird dann sehr schnell entdec ken , daß ein weicher Vorfuß mit einer Minusvari an te besser du rch ein e McBride' sche Sehnent ra nsplantatio n
H. R . Meyer (6) behandelt wird, und daß man die Osteotomie des I. Strahles auch bei einem 40jährigen Patient en ma chen kann , wenn die Deformität nicht übermäßig sta rk ist. Die Leb enser wartung ist heut e eindeutig größer als früher, und wenn man weiß , daß heute die Häl fte der Frauen mit 80 Jah ren noch am Leben sind, dann müßte man 40 J ahre a ls die Leben smitte bezeichnen. Die O steotomien können al so altersmä ßig erweiter t werden und besch ränken sich nicht nu r au f die Ju gend. Le Lievre (5) hat in seiner Modi fikation der Brandesop eration mit Befreiung de s lateralen Sesambeinchens und Cerclage fibreu x Eini ges zur verbesse rten Kosmetik beigetragen, doch wissen wir alle , wenn zu wenig reseziert wird, dann droht der Hallux rigidus. In den siebziger Jahren hat dann Bernhard Regnou1d (8) eine a utologe Knorpel-Kno chen-Transplantation eingeführt, die ma n als Alternativmethode für die mittelalterlichen Patienten mit stär kerem H allu x va lgus bedenkenlos an wen den kann . Die Beweglichk eit ist bei diesem Eingriff wohl nicht besser als bei der Resektionsarthroplastik, doch kommt es nicht zu Nachresorptionen der Restphalan x, und der Bod enkontakt der Groß zehe bleibt in den mei sten Fällen erhalten . Au ch kosmetisch hat diese Operation ein ige Vorteile . Ein immer noch schwieriges Problem zeigt sich im schwerwiegenden Hallux valgus mit einem Met.-primus-varus über 20 °. Man muß sich dann die Ba siso steot omie überlegen, und hier gibt es biomechanisch Einiges zu bedenken. Es sei hier nur die Verlängerung des I. Strahles bei offener Keilosteotomie und die Verkürzung bei geschlosse ner - in Erinnerung gerufen . Die Arthrodese des MP -I-Gelenk es ist ein e ausgezeichnete Methode beim H allux rigidu s und beim schwers te n Hallux valgus, do ch muß die Stellung präoperativ genau er mittelt werden und hängt vo n der Fuß form ab . Ein e differenzierte Behandlung ist au ch nötig bei den übri gen Zehenproblemen . Die Amputation einer Zehe muß imm er gut üb erlegt werde n und sollte nur in ä ußers ter Not gemac ht werden. Vor allem die Amputation der zweiten Zehe hinterläßt eine Lücke , die durch die Großzehe a usgef üllt wird , und nach Jahren kommt es zu schwerster Hallux-valgu s-Bildung. Die Hammerzehenopera tion na ch Hohmann ist ein ausgeze ichneter Eingrif f, ab er die Resektion muß in Gren zen gehalten werden . Au ch die Basisresektion bei subluxierter oder luxiert er Zehe in der Grundphalanx muß üb erlegt werd en, denn eine Zehe ohne Basis wird meist funktionslos und die benachbarten Glieder übernehmen sehr schnell der en P lat z. Man muß sich auch immer übe rlegen , daß nach den Resektionen eine weiter e Sch rump fun g stattfi ndet , und daß eben J ahre nach der Ope ration das Resultat unt er Um ständen weit schlechter als erwartet sein kann. So ist es wichtig bei der Planung auch eine Rück zug smö glichkeit zu sehen , und bei einer deba sierten Zehe ist die Korrektur und der Rück zug mei stens schwierig. Wenn man einzeln e Zehen aus dem Vorfußverband herau soperiert, muß man sich imm er überlegen, wie die benachbarten Zehen rea gieren könnten, und es ist gan z einde utig, je kür zer eine Zehe durch die Operation wird, desto weniger wird sie a n der Belastung teilhaben. Die nicht rheumatisc he Metatarsalgie, sei sie nun primär oder sekundä r, verlangt eine vo rsichtige Pl anung . Die Schrä gosteo to mie retrokapital nach H elal füh rt zwa r öft ers zu Beschwerdefreiheit , aber na ch einer gewissen Zeit , kann es zu Tr an sferbeschwerden am Met.- l und Met. -V komm en , weil die osteotomierten Fra gme nte
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sich zu sta rk nach dorsal verschieben und dann erfordert da s im Extremfall die Osteotomie des Met.- I und des Met. V. Unter Umstän den sind dann die Prob leme später wieder gena u gleich wie am Anfang. Wenn Hamm erzehen mitbetroffen sind , lohnt es sich zuerst diese Hammerzehen zu ope rieren, vo r allem wenn sie durch Kont rakturen im Grundgelenk die Mittelfußköpfchen nach plantar dr ücke n. Solange keine Kontra kturen da sind, weder im Mitt el- noch im Gr undgelenk. ist das Gird lesto neverfah ren der Hohmann' schen Resektio nsan hro plastik vorzuziehen . Sehr häu fig sind nach diesem einfa chen Eingriff die Metatarsalgien verschw unden. Ich meine, es ist gefä hrlich, zuviele Operationen zusammenzulegen. Den Hallux zu operieren, sämtliche Hammerzehen zu korrigieren, und erst noch eine Helalosteotom ie du rchzuführen, scheint mir über das Ziel hinau sgeschossen . Es ist wichtig, "step by step" vor zugehen , immer mit der Überlegung, wie man sich retten kann , wenn das er warte te Resultat ausbleibt. Die einschneidensten und interessante sten diagnostischen und therapeutischen Veränd erun gen haben sich mir aber durch das Stu dium der Mort on ' schen Neuralgie gezeigt. Wie schon anfän glich berichtet , habe ich während meiner Ausbildun gszeit nie eine Mort on'sche Neuralgie gesehen oder" was mir heute wahrscheinlicher erscheint, immer verp aßt. d Ie Variabilit ät dieses Kran kheit sbildes ist außerordentlich groß. 'I. der Fälle finden sich im Segment 3,4 und der Rest zwischen 2 und 3. Ich habe nie ein pr imäres " Neuri nom " 1/ 2 oder 4/ 5 gesehen. Die Diagnostik dieses Kran kheitsbild es ist man chmal außeror dentlich leicht und manchmal recht schwierig. Vor allem, weil die plantar en Nerven Anastom osen besitzen, ist es dur chaus möglich, daß die Schmerzen zwischen dem 11. und 111 . Köpfchen auftr eten, und daß man bei der Operation dort einen normalen Nerv findet , während die Veränderung zwischen III/IV liegt. Es lohn t sich also immer im Zweifel beide Segmente zu inspizieren . Man sollte aber den Ner v nur dann resezieren, wenn er eindeutige Veränderun gen aufweist. Im Zweifel kan n die einfa che Durchtrennung des Lig. metarsurn tr an sversum ebenso zu Beschwerdefreiheit führen. Es gibt seit einigen Jahr en au ßerordent lich hart näck ige Metatarsalgien , die mir frü her in diesem Maße nicht aufgefallen sind. Sie betreffen vor allem das Gru ndgelenk der Zehe 11 und sind mit Schwellung und einer auffällig starken Druckschmerzhaftigkeit verbunden. Wenn man vo n plan tar her eröffnet, da nn sieht ma n zum Teil eine degenerierte aufger issene plantare Kapsel, im Extrem fall mit freiliegendem Met. -Köpfchen als Ausdruck einer mechan isch-ent zündli chen Ruptur . Ich ha be auch gesehen, daß sich der Nervus digiti plantaris communi s nicht zwisehen dem Met e-K öpfchen 11/111 befindet, sondern daß er auf dem Met. -II reitet und ab und zu mit diesem verk lebt ist. \Venn der Nerv ent fernt ist, sind die Pat ienten so fort beschwerd efrei. Es loh nt sich also ab und zu von einem plantaren que ren oder von einem intermetat arsalen geraden Schnitt aus eine Revision durchzufü hren. \Venn man da nn den Eind ruck hat, daß da s vors tehende Met.-Köpfchen 11 schuld an den Beschwerden ist , kann man immer noch kond ylekt om ieren ode r osteotomieren, Gehä uft haben sich in den letzten Jah ren auch die Mittelfußprobleme, vor allem beim Status nach
Z. Orthop. 128 (1990) 303 Luxationsfraktu ren des Lisfran c. Auch wenn diese exakt repo niert und gespickt wur den, entsteht noch meistens eine Arthrose und wir stehen dann immer vor der Frage, soll man den ganzen Lisfran c versteifen oder nur die betroffenen Gelenke. Die gewöhnliche Tomographie zeigt uns am besten an, wo die Probleme liegen. Auch die einzelne degenerative ode r posttraumatische Art hrosen der Cuneiforme/ Met. -II und -III - Gelenke kön nen sehr starke Beschwerden machen, und es lohnt sich unt er Umstä nden, diese Gelenke isoliert zu versteifen mit einer Agraffe oder mit einer Schraube. Von den akzessorischen Knochen am Fuß machen vor allem das Os tibiale externum und das Os trigo num Beschwerden, vo r allem wenn sie traum at isiert werden. Die isolierte Arth rose des Talonavicu largelenkes wirft immer die Frage auf, wie man dieses Gelenk technisch am besten versteife n soll. Die An frischu ngsart hrodese mit Fixatio n mit Schrauben oder Agraffen ergibt eine gute Sta bilität. Man muß sich aber im klaren sein, daß die Kongruenz der Sprunggelenke gestö rt ist, und daß es zu einer längeren Adaptationszeit komm t. Das gleiche gilt für das hinte re untere Spru nggelenk . Wir habe n uns eigentlich immer an die Knorpelresektion und Kompression gehalten, es sei denn , es sei prim är schon eine schwerere sta tische Verformung vorha nden. In diesem Fall muß ma n unter Umständen mit einem Knochenspan au ffüllen. Die Schraubenart hrodese des obern Spru nggelenkes, so wie sie uns Wagner (10) gezeigt hat, hat deutliche Vorteile gegenüber der Spannerart hrodese. Die Patienten könn en sehr rasch nach Hau se entlassen werden, während wir frü her mit dem Fixat eur extern noch einige pflegerische Probleme hatten . Eine ent scheidend e Wandlung hat sich auch ergeben für die Behan dlung der Insuffizienz des obern Sprunggelenkes nach Bandverletzung. In den letzten 25 Jahren habe ich die Technik nach Watson /Jones (11), die Cialitha ut und das freie Sehnentran sp lantat verwendet. Unser verstorbener Freu nd Charles Petri hat mir dann einmal die Techn ik nach Ev ans (I ) gezeigt, und seither verwend e ich praktisch nur noch diesen Eingriff, es sei denn, das unt ere Spr unggelenk müsse aus irgendeinem Grund ganz frei gehalten werden . Über die Verwend ung v. Cia lithaut hat Schreiber (10) schon 1967 berichtet. Die Instabilität des unt ern Spru nggelenkes sowie das Sinus-tarsi-Syndrom bleiben weiterhin eine diagnost ische Crux. Hier sind wir noch nicht soweit, daß wir pat hologisch anato mische Veränderu ngen nachweisen könne n, und auc h die bildgebenden Verfah ren haben uns noch nicht weitergebra cht. Ich bin abe r davon überzeugt , daß es eine Insuffizienz der untern Supinationslinie gibt, und daß auch das Sinus-tarsi-Syndr om , vor allem nach Supinationsdistorsionen , hart näckige Beschwerden mac hen ka nn. Das Tarsaltunn elsyndrom habe ich auch erst in der Praxis richtig kennengelernt. Es ist eher selten, doch können Schuhdruck oder nar bige Veränderun gen nach Operationen im Rückfußbereich Kompressionserscheinungen machen , die verschwinde n, wenn der Tar saltunn el geö ffnet wird. Kommt es aber postop erati v zu weiteren Verklebungen, dann gesta ltet sich ein Rezidiveingriff zu einem Alptraum . Man ist gut beraten , wenn man eine Ge fäßnaht bereit hält, denn eine Verletzung der Arteria retromalleolaris ist schneller passiert als man denkt.
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Fuß chirurgie gestern und heute
304 Z. Orthop. /28 (/990)
Es ist erfreulich, daß sich in den letzten 25 Jahren doch vieles verbessert hat in Diagno stik und Th erapie von Fußproblemen. Die Schweiz. Gesellscha ft für Chirurgie und Medizin des Fuße s, die 1975 gegründet wur de, hat viel beigetragen zum besseren Verständnis, vor allem a uch zur Au fwert ung . Wir sind aber no ch la nge nicht am Ende unserer Bemühungen. Grund lagenfor schun gen werden un s sicher weiterbri ngen . und die jungen Orthopäden sind aufgerufen, sich einzusetzen und das Vorh and ene zu verbe ssern .
Literatur Evans , D. L. : Recur rent insta biliry of the ank le joint , J . Ba ne Joint Surg. (Br) 39B ( 1957) 759 Z Gscnwena, N.• M . Barbier. W. R. Dybowski: Häufigkeit und Bedeutun g der Zehen - und Met.dndices. Ar ch . O rthop . Unfa ll-Chir. 88 (1977) 75-85 3 He/a1lWilson: The Foot , Churchill Livingstone (1988) Vol. I 4 Hohmann, G.: Fuß und Bein. Bergmann J . F. Mü nchen (1951) 3-4 S Le Lievre, J.: Pathologie du Pied , Masson Paris 1967 6 Mc Bride, E. D.: The Mc Bride bunion hallux valg us ope ra rlon , J . Ba ne Joint Surg. 49A (1967) 1675-1683 7 M onon, Th.: A peculia r and pain fu1affection o f the fo urth metat arsopha langeal a rticularion, Am . Journal of the med. science s (Philadel phia) 71 (1876) 37- 45 8 Regnauld, B.: Techniques chirurgreales du Pied . Masson Pa ris 1974 .. Schreiber. A ., Weber, A. : Die operal ive Beha ndlung des lockeren Sprei zfuß es. Ort hop ädie 3 (1974) 13 10 Schreiber . A .: Die Ver wendung von Ha utimplan taten in der O rthopädie, Sd. Ergebnisse d. Chiru rgie und Orthopädie Bd . 50 Springer Verla g Berlin (1967) 1I Steindler , A. : Stripping of the os calcis, J . Ortbop. Surg. 2/8 . 1920 IZ Wagner. 11. . H . G. Rock: vers chraubungsarthrod cse des Sprung gelenkes. Un fallh eilkunde 85 (1982) 280-300 13 watson-Jones, R.: T he ank le, In: Fractures and J oint Injuries, 4th edn. E. u. Livingstone Ltd. , Edinburgh (1955) 350-355 H Wiasmi ün o w, N .• H. Zollinger: IO-lahresresultate nach Operation nach Hohma nn bei Hallux valgus. Der Orthop äde 8/2 (1979) 165- 168 J
Dr, Hans-R udolf Mey er Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH Beethovenstrasse 3 C H-8002 Zürich
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Der plantare Fersensporn macht uns zunehmend zu schaffen. Sei seine Ursache nun rheumatisch, mikrotraumatisch oder übergewichtsbedingt. er zeigt, wenn er schme rzhaft geworden ist, pr akt isch imm er ein positives Szintigramm als Au sdru ck eines lokalen Reizes. Die Kontroversen um Operation oder nicht Op erat ion werden wohl nie verstummen. Per sön lich ha be ich noch keinen dieser plantaren Osteophyten operiert. Ich bin der Ansicht, daß man mit den vor hande nen physikali schen und chemischen Maßnahmen und vor allem mit Gedu ld pr akti sch immer Beschwerdefreiheit erreicht.
H. R . Mey er: Fußchirurgie gestern un d heute
Fußchirurgie gestern und heute H . R. Meyer Spezialarzt für Orthopädische Chiru rgie Fl\t H
Zusammenfassu ng
J ah rzehntelan g wurde d ie Fußchi rurgie weltweit im Sch nellverf ah re n am Ende des orthopädische n Operationsprogrammes a bge ha ndelt . Die vielen unbefriedigenden Result ate konnten nicht aus bleiben. An Hand vo n ausgewä hlten Fä llen wird auf Wandel und Neuerungen bei Ind ikatio n und T echn ik hingewiesen, die dan k der Superspezia lisieru ng eingetreten sind. Nicht zuletzt durch Anregungen a us dem süd liche n Europ a und den USA wurde au ch un ser Denken und Han deln beeinflußt.
Foot Surgery Past and Present For decades, all over the world , foo t
SUf -
ger y wa s covered sum marily a t the tail-end of or tho pedic surgical teachin g sylla buses. Inevita bly, th e number of o peratio ns with un sati sfactor y result s was la rge. On th e ba sis o f selecred ca ses, th e author po int s o ut cha nges a nd inno vatio ns in indications and techn iques which ha ve co me a bo ut a s a result of su per-specia lizatio n . Ou r th ou ght s and ac tio ns ha ve a lso - and not least - been influen ced by id ea s which o riginated in so uthern Euro pe a nd th e USA .
H elal (3) hat den Fuß in seinem neu her au sgeko m mene n Buch als da s o rt ho pä d ische "Aschenb röd el"
bezeichnet, und es ist tat sächlich so. daß man diesem Orga n , das so viel Belastung auf sic h nehm en muß, jahrzehn telan g nicht d ie Bedeutung beigem essen hat, di e ande rn Körperteilen zuka m . Eine Kun st forrn der Natur nennt Hobmann (4) den menschl ichen Fuß und es ist a nzunehmen , daß di e Form seines Skelett s in der Kun st in etwas a bgeä nde rt er Form a uch seinen Niederschlag fa nd (He nry M oore). Warum wo hl ist di esem O rgan , das soviel Mühe und No t au f sich nehmen m uß, medizinisch so wenig Beac htung geschenkt wo rden ? Eines ist sicher. Seine Verborgenh eit du rch Schuhe und St rüm pfe hat den Fuß dem menschli chen Blick entzogen, und da man sich nicht den Fuß , so nde rn d ie
Z . O rthop. 128 (1990) 301-304 © 1990 F. Enke Verlag Sruugart
Hand gibt , fä llt er a uch nicht sehr a uf im täglichen G ebr au ch . Umso mehr Aufmerk samk eit er langt er dann bei Na turvölkern , die unb eschuh t herum gehen und , als wä re es aus Dan kb arkeit , ih re Füße besch werd efrei durch den Allta g bringen. Sicher lich spielt auch eine gewisse Demutshaltung mit, d ie nich t jeder erbri ngen kan n einem Or gan gegen über, da s sich ga nz unten befindet und zu dem herab man sich bü cken muß. Die Fußwa sch ung im Alt en Testa ment wa r Au sdruck und Symb ol für diese Haltung. Ich erinne re mich noch gut wie in den sechziger Jahren an der Klini k di e Fuß opera tio nen im Schnellverfahren a m Ende des O per ati on sm o rgen s abgew ickelt wur de n. Der jüngste Assistent dur ft e sich ohne gro ße Vor bildung an die Zehendefo rmitä ten wagen, und es wur den Knochen reseziert , Sehnen du rchtrennt und Überflü ssiges amputiert , immer in de r Überzeug ung , daß man ja nur Schmerzfreiheit und eine gewisse Funkti on erreichen mü sse. Die Kosmetik wa r Nebensache . Na tür lich sta nden a n einer ort ho pädischen Universitä tsklinik invalidisierende P robl eme im Vo rd ergrund . So befan d sich die Hüft chirur gie in ihrer vo llen Blüte , Knie- und Rückendeformit ät en und Störungen der ob ern Extr emitä te n hatt en Priorit ät. Es war di e Zeit der gro ßen Fortsch ritt e in unserem Fachgebiet vo n der die Fußc hiru rgie eigen tlich nicht viel profi tierte. An Hal lux-va lgu s-Op era tio nen kannten wir dam als di e Brand es' sche Basisresektion und di e Hoh mannosteotomie. Diese Eingri ffe wurden als d ie soge na nnten " Ha usmethoden" bezeichnet , und mit diesen beiden Vari ant en war das Pro blem der häu figsten Großzehendefo rmit ät gelöst. Man hat zwa r davon Kenntnis geno m men, daß es griechische, ägy ptische und q ua d rat ische Fuß fo rmen gibt , daß aber a uch d ie Metat a rsale-lndices bei der Op er at ion sp lanun g eine Roll e spielen , hat man weitgehend vernachlässigt und niema nd hat un s instruiert , wieviel man bei der Brandeso per ation resezier en so llte . Der allgeme ine T eno r wa r eher "großz ügig " . Gsch wend et a l. hab en 1977 in ihrer schö nen Arbeit üb er die Häu figk eit und Bedeu tung der Zehen- und Metat arsa le-Indices hingewiesen (2). Die Hohm ann osteotomie, d ie den jungen Pat ient en vo rbeha lten wa r, m ußte mit dem Meiß el gemacht werde n, da noch kein e oszillierend e Fräse zur Verfügung sta nd , und so ga b es natürl ich beim Meißeln gegen den fede rn den Met. -Knochen im mer wieder Schwierig keiten, die dann au ch d ie Result ate beeint rächti gten . Die Lateral verschiebung des osreo to mierte n Köpfchen s wurde nie extrem gemacht , man chm al war sie vielleicht ehe r etwas zagha ft. Es wurde immer mit einem Kirschnerdraht med ial du rch d ie Bursa und int ram edull är fixiert und di e Patien-
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Herrn Prof . Dr. A . Sch reiber zum 60. Geburtstag gewidmet.
Z. Orthop. 128 (1990) ten für sechs Wochen gegip st. Auf diese Art und Weise hatten wir wo hl keine Pseudoarthrosen aber , durch die nicht immer genügende Verschiebung, kam es zu Rezidiven, und die Na chkontrolle dieser Fälle durch Wiasmitinow 1977 (12) erga b dann au ch einen nicht sehr glücklichen Eindruck. Die kleineren Zehenübel wurden praktisch nicht differen zier t. Eine krumme Zehe war ein fach eine H amm erzeh e und wurde debasiert oder es wur de da s Mit teigelenk reseziert, je na ch persönli cher Vorliebe. Die im Grundgelenk luxierten Zehen wurden praktisch immer deba siert. Verkü rzungsosteotomien distal oder proximal waren wohl bekannt, a ber wurden kaum angewand t. Es wurden häufig sä mt liche Strecksehnen tenotomiert und ab und zu einzeln e Zehen amputiert , wenn rettende Maßnahmen au ssichtslos schienen . Au ch die chronisch eingewachsenen Zehennägel hat man IOtaire seziert , die Endphalanx gekürzt und einen Hautlappen üb er die Zehen gezog en mit dem Resultat, daß zwar Beschwerde freiheit eintrat, daß aber vor all em jüngere Pat ienten kosmetisch außerordentlich unt er die sen " Amputatio nsst ümpfen" litt en . Int eressanterweise habe ich während meiner gan zen Au sbildungszeit in der Klinik nie ein Morton'sche s " Neurinom" (7) gesehe n od er diagn ostiziert , no ch war eine operative Revision dieses Krankheit sbildes je au f dem Operationspro gramm . Da fü r hatten wir natürli ch ein weit größeres Spektr um in der Behandlung von Klumpfüßen. Wir bekam en sie in jedem Stadium , und in der Gip spoliklinik konnten wir uns in der Techni k der Red ression sgip se üben und später dann die residuellen Probleme entspreche nd chiru rgisch ko rrigi eren . Die Sehnentran splantationen wie die 2i)-Verlageru ng des Tibialis anterio r nach lat eral wa ren häu fig. Am wach senden Hohlfußskelett wa r die Du rchtrennung der Plantaraponeu ro se na ch Stetndter (9) ein häufiger Ein griff und während einer kurzen Zeit erfanden wir eine neue Technik für die Op eration der Haglundferse. In der Id ee, man nehme immer etwas zu wenig, wurde beidseits der Achill essehn e eröffnet und mit der Giglisäge gro ßzügig au s dem Ca1ca neus herausges ägt . Ich erinn ere mich no ch gut wie un s un ser Lehrer Franettton ins Büro zitierte und un s kop fschüttelnd an hand eines Röntgenbei spiele s die vo n un s neu erfundene Operationstechnik kat ego risch ver bot. (Sehr zu recht , würde ich heute mein en.) Wa s hat sich nun in den letzten zwa nzig Jahren verändert und wo sind die Verbesserungen ? Schreiber et. a l. (9) haben auf die Neuerun gen und Spr eizfußbehandlung hingew iesen . Ich glaube, die Fußchiru rgie ist eine au sgesproc hene Er fahrun gsm edi zin . Erst wenn man seine eigenen Fä lle üb er Jahre nachkontrolliert, sieht man , was aus ein er debasierten Zehe wird, wo Probleme au ftreten bei ein zelnen Köp fchenresektionen oder gar Amput ation einer einzelnen Zehe. Wenn wir vo m Hallux valgus au sgehen, bei dem ja übe r 150 Op erationsmethoden bekannt sind, dann muß man sich in aller erster Linie die Indikation dieser Op erat ion zurechtlegen . Wenn man nach zehn Jahren seine Brandesresektionen nachkontrolliert , dann ist man etwas enttäuscht über da s funktionelle und ko smetische Resu ltat , auch wenn die Pati enten im magi schen 80 %-Bereich zufrieden sind . Man wird dann sehr schnell entdec ken , daß ein weicher Vorfuß mit einer Minusvari an te besser du rch ein e McBride' sche Sehnent ra nsplantatio n
H. R . Meyer (6) behandelt wird, und daß man die Osteotomie des I. Strahles auch bei einem 40jährigen Patient en ma chen kann , wenn die Deformität nicht übermäßig sta rk ist. Die Leb enser wartung ist heut e eindeutig größer als früher, und wenn man weiß , daß heute die Häl fte der Frauen mit 80 Jah ren noch am Leben sind, dann müßte man 40 J ahre a ls die Leben smitte bezeichnen. Die O steotomien können al so altersmä ßig erweiter t werden und besch ränken sich nicht nu r au f die Ju gend. Le Lievre (5) hat in seiner Modi fikation der Brandesop eration mit Befreiung de s lateralen Sesambeinchens und Cerclage fibreu x Eini ges zur verbesse rten Kosmetik beigetragen, doch wissen wir alle , wenn zu wenig reseziert wird, dann droht der Hallux rigidus. In den siebziger Jahren hat dann Bernhard Regnou1d (8) eine a utologe Knorpel-Kno chen-Transplantation eingeführt, die ma n als Alternativmethode für die mittelalterlichen Patienten mit stär kerem H allu x va lgus bedenkenlos an wen den kann . Die Beweglichk eit ist bei diesem Eingriff wohl nicht besser als bei der Resektionsarthroplastik, doch kommt es nicht zu Nachresorptionen der Restphalan x, und der Bod enkontakt der Groß zehe bleibt in den mei sten Fällen erhalten . Au ch kosmetisch hat diese Operation ein ige Vorteile . Ein immer noch schwieriges Problem zeigt sich im schwerwiegenden Hallux valgus mit einem Met.-primus-varus über 20 °. Man muß sich dann die Ba siso steot omie überlegen, und hier gibt es biomechanisch Einiges zu bedenken. Es sei hier nur die Verlängerung des I. Strahles bei offener Keilosteotomie und die Verkürzung bei geschlosse ner - in Erinnerung gerufen . Die Arthrodese des MP -I-Gelenk es ist ein e ausgezeichnete Methode beim H allux rigidu s und beim schwers te n Hallux valgus, do ch muß die Stellung präoperativ genau er mittelt werden und hängt vo n der Fuß form ab . Ein e differenzierte Behandlung ist au ch nötig bei den übri gen Zehenproblemen . Die Amputation einer Zehe muß imm er gut üb erlegt werde n und sollte nur in ä ußers ter Not gemac ht werden. Vor allem die Amputation der zweiten Zehe hinterläßt eine Lücke , die durch die Großzehe a usgef üllt wird , und nach Jahren kommt es zu schwerster Hallux-valgu s-Bildung. Die Hammerzehenopera tion na ch Hohmann ist ein ausgeze ichneter Eingrif f, ab er die Resektion muß in Gren zen gehalten werden . Au ch die Basisresektion bei subluxierter oder luxiert er Zehe in der Grundphalanx muß üb erlegt werd en, denn eine Zehe ohne Basis wird meist funktionslos und die benachbarten Glieder übernehmen sehr schnell der en P lat z. Man muß sich auch immer übe rlegen , daß nach den Resektionen eine weiter e Sch rump fun g stattfi ndet , und daß eben J ahre nach der Ope ration das Resultat unt er Um ständen weit schlechter als erwartet sein kann. So ist es wichtig bei der Planung auch eine Rück zug smö glichkeit zu sehen , und bei einer deba sierten Zehe ist die Korrektur und der Rück zug mei stens schwierig. Wenn man einzeln e Zehen aus dem Vorfußverband herau soperiert, muß man sich imm er überlegen, wie die benachbarten Zehen rea gieren könnten, und es ist gan z einde utig, je kür zer eine Zehe durch die Operation wird, desto weniger wird sie a n der Belastung teilhaben. Die nicht rheumatisc he Metatarsalgie, sei sie nun primär oder sekundä r, verlangt eine vo rsichtige Pl anung . Die Schrä gosteo to mie retrokapital nach H elal füh rt zwa r öft ers zu Beschwerdefreiheit , aber na ch einer gewissen Zeit , kann es zu Tr an sferbeschwerden am Met.- l und Met. -V komm en , weil die osteotomierten Fra gme nte
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sich zu sta rk nach dorsal verschieben und dann erfordert da s im Extremfall die Osteotomie des Met.- I und des Met. V. Unter Umstän den sind dann die Prob leme später wieder gena u gleich wie am Anfang. Wenn Hamm erzehen mitbetroffen sind , lohnt es sich zuerst diese Hammerzehen zu ope rieren, vo r allem wenn sie durch Kont rakturen im Grundgelenk die Mittelfußköpfchen nach plantar dr ücke n. Solange keine Kontra kturen da sind, weder im Mitt el- noch im Gr undgelenk. ist das Gird lesto neverfah ren der Hohmann' schen Resektio nsan hro plastik vorzuziehen . Sehr häu fig sind nach diesem einfa chen Eingriff die Metatarsalgien verschw unden. Ich meine, es ist gefä hrlich, zuviele Operationen zusammenzulegen. Den Hallux zu operieren, sämtliche Hammerzehen zu korrigieren, und erst noch eine Helalosteotom ie du rchzuführen, scheint mir über das Ziel hinau sgeschossen . Es ist wichtig, "step by step" vor zugehen , immer mit der Überlegung, wie man sich retten kann , wenn das er warte te Resultat ausbleibt. Die einschneidensten und interessante sten diagnostischen und therapeutischen Veränd erun gen haben sich mir aber durch das Stu dium der Mort on ' schen Neuralgie gezeigt. Wie schon anfän glich berichtet , habe ich während meiner Ausbildun gszeit nie eine Mort on'sche Neuralgie gesehen oder" was mir heute wahrscheinlicher erscheint, immer verp aßt. d Ie Variabilit ät dieses Kran kheit sbildes ist außerordentlich groß. 'I. der Fälle finden sich im Segment 3,4 und der Rest zwischen 2 und 3. Ich habe nie ein pr imäres " Neuri nom " 1/ 2 oder 4/ 5 gesehen. Die Diagnostik dieses Kran kheitsbild es ist man chmal außeror dentlich leicht und manchmal recht schwierig. Vor allem, weil die plantar en Nerven Anastom osen besitzen, ist es dur chaus möglich, daß die Schmerzen zwischen dem 11. und 111 . Köpfchen auftr eten, und daß man bei der Operation dort einen normalen Nerv findet , während die Veränderung zwischen III/IV liegt. Es lohn t sich also immer im Zweifel beide Segmente zu inspizieren . Man sollte aber den Ner v nur dann resezieren, wenn er eindeutige Veränderun gen aufweist. Im Zweifel kan n die einfa che Durchtrennung des Lig. metarsurn tr an sversum ebenso zu Beschwerdefreiheit führen. Es gibt seit einigen Jahr en au ßerordent lich hart näck ige Metatarsalgien , die mir frü her in diesem Maße nicht aufgefallen sind. Sie betreffen vor allem das Gru ndgelenk der Zehe 11 und sind mit Schwellung und einer auffällig starken Druckschmerzhaftigkeit verbunden. Wenn man vo n plan tar her eröffnet, da nn sieht ma n zum Teil eine degenerierte aufger issene plantare Kapsel, im Extrem fall mit freiliegendem Met. -Köpfchen als Ausdruck einer mechan isch-ent zündli chen Ruptur . Ich ha be auch gesehen, daß sich der Nervus digiti plantaris communi s nicht zwisehen dem Met e-K öpfchen 11/111 befindet, sondern daß er auf dem Met. -II reitet und ab und zu mit diesem verk lebt ist. \Venn der Nerv ent fernt ist, sind die Pat ienten so fort beschwerd efrei. Es loh nt sich also ab und zu von einem plantaren que ren oder von einem intermetat arsalen geraden Schnitt aus eine Revision durchzufü hren. \Venn man da nn den Eind ruck hat, daß da s vors tehende Met.-Köpfchen 11 schuld an den Beschwerden ist , kann man immer noch kond ylekt om ieren ode r osteotomieren, Gehä uft haben sich in den letzten Jah ren auch die Mittelfußprobleme, vor allem beim Status nach
Z. Orthop. 128 (1990) 303 Luxationsfraktu ren des Lisfran c. Auch wenn diese exakt repo niert und gespickt wur den, entsteht noch meistens eine Arthrose und wir stehen dann immer vor der Frage, soll man den ganzen Lisfran c versteifen oder nur die betroffenen Gelenke. Die gewöhnliche Tomographie zeigt uns am besten an, wo die Probleme liegen. Auch die einzelne degenerative ode r posttraumatische Art hrosen der Cuneiforme/ Met. -II und -III - Gelenke kön nen sehr starke Beschwerden machen, und es lohnt sich unt er Umstä nden, diese Gelenke isoliert zu versteifen mit einer Agraffe oder mit einer Schraube. Von den akzessorischen Knochen am Fuß machen vor allem das Os tibiale externum und das Os trigo num Beschwerden, vo r allem wenn sie traum at isiert werden. Die isolierte Arth rose des Talonavicu largelenkes wirft immer die Frage auf, wie man dieses Gelenk technisch am besten versteife n soll. Die An frischu ngsart hrodese mit Fixatio n mit Schrauben oder Agraffen ergibt eine gute Sta bilität. Man muß sich aber im klaren sein, daß die Kongruenz der Sprunggelenke gestö rt ist, und daß es zu einer längeren Adaptationszeit komm t. Das gleiche gilt für das hinte re untere Spru nggelenk . Wir habe n uns eigentlich immer an die Knorpelresektion und Kompression gehalten, es sei denn , es sei prim är schon eine schwerere sta tische Verformung vorha nden. In diesem Fall muß ma n unter Umständen mit einem Knochenspan au ffüllen. Die Schraubenart hrodese des obern Spru nggelenkes, so wie sie uns Wagner (10) gezeigt hat, hat deutliche Vorteile gegenüber der Spannerart hrodese. Die Patienten könn en sehr rasch nach Hau se entlassen werden, während wir frü her mit dem Fixat eur extern noch einige pflegerische Probleme hatten . Eine ent scheidend e Wandlung hat sich auch ergeben für die Behan dlung der Insuffizienz des obern Sprunggelenkes nach Bandverletzung. In den letzten 25 Jahren habe ich die Technik nach Watson /Jones (11), die Cialitha ut und das freie Sehnentran sp lantat verwendet. Unser verstorbener Freu nd Charles Petri hat mir dann einmal die Techn ik nach Ev ans (I ) gezeigt, und seither verwend e ich praktisch nur noch diesen Eingriff, es sei denn, das unt ere Spr unggelenk müsse aus irgendeinem Grund ganz frei gehalten werden . Über die Verwend ung v. Cia lithaut hat Schreiber (10) schon 1967 berichtet. Die Instabilität des unt ern Spru nggelenkes sowie das Sinus-tarsi-Syndrom bleiben weiterhin eine diagnost ische Crux. Hier sind wir noch nicht soweit, daß wir pat hologisch anato mische Veränderu ngen nachweisen könne n, und auc h die bildgebenden Verfah ren haben uns noch nicht weitergebra cht. Ich bin abe r davon überzeugt , daß es eine Insuffizienz der untern Supinationslinie gibt, und daß auch das Sinus-tarsi-Syndr om , vor allem nach Supinationsdistorsionen , hart näckige Beschwerden mac hen ka nn. Das Tarsaltunn elsyndrom habe ich auch erst in der Praxis richtig kennengelernt. Es ist eher selten, doch können Schuhdruck oder nar bige Veränderun gen nach Operationen im Rückfußbereich Kompressionserscheinungen machen , die verschwinde n, wenn der Tar saltunn el geö ffnet wird. Kommt es aber postop erati v zu weiteren Verklebungen, dann gesta ltet sich ein Rezidiveingriff zu einem Alptraum . Man ist gut beraten , wenn man eine Ge fäßnaht bereit hält, denn eine Verletzung der Arteria retromalleolaris ist schneller passiert als man denkt.
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Fuß chirurgie gestern und heute
304 Z. Orthop. /28 (/990)
Es ist erfreulich, daß sich in den letzten 25 Jahren doch vieles verbessert hat in Diagno stik und Th erapie von Fußproblemen. Die Schweiz. Gesellscha ft für Chirurgie und Medizin des Fuße s, die 1975 gegründet wur de, hat viel beigetragen zum besseren Verständnis, vor allem a uch zur Au fwert ung . Wir sind aber no ch la nge nicht am Ende unserer Bemühungen. Grund lagenfor schun gen werden un s sicher weiterbri ngen . und die jungen Orthopäden sind aufgerufen, sich einzusetzen und das Vorh and ene zu verbe ssern .
Literatur Evans , D. L. : Recur rent insta biliry of the ank le joint , J . Ba ne Joint Surg. (Br) 39B ( 1957) 759 Z Gscnwena, N.• M . Barbier. W. R. Dybowski: Häufigkeit und Bedeutun g der Zehen - und Met.dndices. Ar ch . O rthop . Unfa ll-Chir. 88 (1977) 75-85 3 He/a1lWilson: The Foot , Churchill Livingstone (1988) Vol. I 4 Hohmann, G.: Fuß und Bein. Bergmann J . F. Mü nchen (1951) 3-4 S Le Lievre, J.: Pathologie du Pied , Masson Paris 1967 6 Mc Bride, E. D.: The Mc Bride bunion hallux valg us ope ra rlon , J . Ba ne Joint Surg. 49A (1967) 1675-1683 7 M onon, Th.: A peculia r and pain fu1affection o f the fo urth metat arsopha langeal a rticularion, Am . Journal of the med. science s (Philadel phia) 71 (1876) 37- 45 8 Regnauld, B.: Techniques chirurgreales du Pied . Masson Pa ris 1974 .. Schreiber. A ., Weber, A. : Die operal ive Beha ndlung des lockeren Sprei zfuß es. Ort hop ädie 3 (1974) 13 10 Schreiber . A .: Die Ver wendung von Ha utimplan taten in der O rthopädie, Sd. Ergebnisse d. Chiru rgie und Orthopädie Bd . 50 Springer Verla g Berlin (1967) 1I Steindler , A. : Stripping of the os calcis, J . Ortbop. Surg. 2/8 . 1920 IZ Wagner. 11. . H . G. Rock: vers chraubungsarthrod cse des Sprung gelenkes. Un fallh eilkunde 85 (1982) 280-300 13 watson-Jones, R.: T he ank le, In: Fractures and J oint Injuries, 4th edn. E. u. Livingstone Ltd. , Edinburgh (1955) 350-355 H Wiasmi ün o w, N .• H. Zollinger: IO-lahresresultate nach Operation nach Hohma nn bei Hallux valgus. Der Orthop äde 8/2 (1979) 165- 168 J
Dr, Hans-R udolf Mey er Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH Beethovenstrasse 3 C H-8002 Zürich
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Der plantare Fersensporn macht uns zunehmend zu schaffen. Sei seine Ursache nun rheumatisch, mikrotraumatisch oder übergewichtsbedingt. er zeigt, wenn er schme rzhaft geworden ist, pr akt isch imm er ein positives Szintigramm als Au sdru ck eines lokalen Reizes. Die Kontroversen um Operation oder nicht Op erat ion werden wohl nie verstummen. Per sön lich ha be ich noch keinen dieser plantaren Osteophyten operiert. Ich bin der Ansicht, daß man mit den vor hande nen physikali schen und chemischen Maßnahmen und vor allem mit Gedu ld pr akti sch immer Beschwerdefreiheit erreicht.
H. R . Mey er: Fußchirurgie gestern un d heute
