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Article original

Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire associés au syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez l’adulte en Guadeloupe Hypertension and cardiovascular risk associated with obstructive sleep apnea in adult in Guadeloupe (French West Indies) R. Billy Brissac a,∗ , S. Phiraï b , L. Larifla c , A. Atallah d , M. Hedreville c , S. Hedreville d , M. Fassih e , G. Cadelis f , P. Rhinan g , V. Hamony Soter h , L. Foucan h a

Unité d’explorations cardiovasculaires, pôle cardiovasculaire, CHU de Pointe-à-Pitre, BP 465, 97159 Pointe-à-Pitre cedex, Guadeloupe b Laboratoire du sommeil, 97139 Les Abymes, Guadeloupe c Service de cardiologie, pôle cardiovasculaire, CHU de Pointe-à-Pitre, BP 465, 97159 Pointe-à-Pitre cedex, Guadeloupe d Service de cardiologie, pôle vasculaire, centre hospitalier de Basse-Terre, 97100 Basse-Terre, Guadeloupe e Laboratoire du sommeil, 97100 Basse-Terre, Guadeloupe f Service de pneumologie, CHU de Pointe-à-Pitre, BP 465, 97159 Pointe-à-Pitre cedex, Guadeloupe g Cabinet de médecine générale, 97111 Morne-à-l’eau, Guadeloupe h Direction de la recherche clinique, CHU de Pointe-à-Pitre, BP 465, 97159 Pointe-à-Pitre cedex, Guadeloupe Rec¸u le 28 avril 2015 ; accepté le 28 avril 2015 Disponible sur Internet le 3 juin 2015

Résumé Contexte et objectif. – En Guadeloupe, les caractéristiques sur l’association hypertension artérielle–syndrome d’apnée obstructive du sommeil ne sont pas connues. Objectifs. – Évaluer la fréquence de l’hypertension et du profil non dipper par la mesure ambulatoire de la pression artérielle des 48 heures chez des patients identifiés apnéiques/non apnéiques lors de la polygraphie nocturne. Déterminer les facteurs cardio-métaboliques associés à l’apnée du sommeil. Patients et méthodes. – Étude transversale réalisée, à l’hôpital de Pointe-à-Pitre, chez des patients adressés en consultation du sommeil pour suspicion d’apnée du sommeil et ayant bénéficié d’une polygraphie nocturne. Le diagnostic était retenu si l’index d’apnée hypopnée était ≥ 5. Deux groupes étaient constitués : apnéique/non apnéique. Les patients avaient une mesure ambulatoire de la pression artérielle des 48 heures. Les facteurs cardio-métaboliques étaient identifiés et mesurés (index Homa-IR, CRP us). Résultats. – Au total, 204 patients inclus, âge moyen 54 ± 10 ans, 62,7 % de femmes. Une apnée obstructive du sommeil était présente dans 69,6 % des cas, elle était plus fréquente chez les hommes. La différence n’était pas significative entre les deux groupes pour les fréquences de l’hypertension (84,5 % vs 77 % ; p = 0,22), du profil non dipper (77,5 % vs 76 % ; p = 0,79), et la CRP us. Elle était significative pour : l’âge, les ronflements, l’indice de masse corporelle, le tour de taille, l’index Homa-IR, l’obésité, la dyslipidémie et le diabète. Conclusions. – Ces résultats mettent en exergue des fréquences plus élevées des facteurs cardio-métaboliques chez les patients ayant un syndrome d’apnée obstructive du sommeil et confirment leur haut risque cardiovasculaire. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hypertension artérielle ; Apnée obstructive du sommeil ; Mesure ambulatoire pression artérielle 48 heures ; Facteur ; Risque cardiovasculaire ; Fréquence ; Polygraphie

Abstract Background and purpose. – In Guadeloupe, data on the relationships between arterial hypertension and obstructive sleep apnea are unavailable. The aim of this study was: to assess the frequency of hypertension and non-dipper pattern evaluated by 48-hour ambulatory blood pressure ∗

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Billy Brissac).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.04.010 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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monitoring in an adult population identified obstructive sleep apnea/non-obstructive sleep apnea during overnight polygraphy ; to determine the cardio-metabolic factors associated with obstructive sleep apnea. Design and method. – A cross-sectional study was realized at Pointe-à-Pitre Hospital. Patients were referred for suspected sleep apnea to sleep specialist and performed a nocturnal polygraphy. Diagnosis was confirmed if the apnea-hypopnea index was ≥ 5. We obtained two groups: sleep apnea/non-sleep apnea. All patients underwent 48-hour ambulatory blood pressure monitoring. The cardio-metabolic factors were identified and assessed (fasten level of hs-CRP and Homa-IR index). Results. – A total of 204 patients were included. Mean age at diagnosis was 54 ± 10 years, 63% were women. OSA was present in 69.6% with a higher frequency in men than in women. Difference was not significant between the two groups for hypertension frequency (84.5% vs 77%; P = 0.22), non-dipper pattern (77.5% vs 76%; P = 0.79) and hs-CRP. Differences for age, snoring, body max index, mean waist circumference, Homa-IR index, obesity, dyslipidemia, and type 2 diabetes were significant. Conclusions. – Our data highlight raised frequency of cardiovascular metabolic factors in patients with obstructive sleep apnea and confirm their high cardiovascular risk. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Arterial hypertension; Obstructive sleep apnea; 48-hour ambulatory blood pressure monitoring; Factor; Cardiovascular risk; Frequency; Polygraphy

1. Introduction La Guadeloupe est un département franc¸ais d’outre-mer. Au 1er janvier 2014, la population était de 403 750 habitants (Insee Antilles-Guyane). Dans ce département, les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité (30 %) avec, chez l’homme 299 décès/100 000 vs 267 en moyenne nationale et chez la femme 375 décès/100 000 vs 297 en moyenne nationale (Insee Antilles-Guyane 2014). Elles regroupent l’infarctus du myocarde (IDM), l’accident vasculaire cérébral (AVC), et l’insuffisance cardiaque (IC). Le développement de ces pathologies est en lien avec des facteurs non modifiables tels que l’âge ou des prédispositions génétiques, mais également avec d’autres facteurs parmi lesquels : l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type II, le surpoids et l’obésité. Ces deux derniers facteurs sont en forte progression dans notre département. La prévalence de l’HTA chez l’adulte est évaluée à 33 % chez les hommes et 37 % chez les femmes [1]. Les patients hypertendus sont souvent à haut risque cardiovasculaire du fait de l’association de plusieurs facteurs de risque. L’obésité est le facteur le plus fortement associé à l’HTA surtout chez les femmes, le diabète de type 2 dont le principal déterminant est l’obésité, les dyslipidémies et l’insuffisance rénale chronique sont les facteurs les plus fréquemment rencontrés [1,2]. Les données de la littérature révèlent des liens étroits qui existent entre l’HTA et le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et la survenue d’évènements cardiovasculaires. Dans les pays occidentaux, plus de 5 % des adultes ont un SAHOS non diagnostiqué [3]. Le SAHOS contribue à la morbi-mortalité cardiovasculaire [4,5], même lorsque le nombre d’apnées nocturnes est limité, il multiplie le risque d’AVC, d’IDM et de décès [6,7]. Il expose au risque d’HTA, de coronaropathie, de troubles du rythme cardiaque et d’IC gauche [8]. La prévalence du SAHOS dans la population générale en Guadeloupe n’est pas connue. Les patients qui présentent un SAHOS sont fréquemment à haut risque cardiovasculaire et ceci semble également se confirmer pour les patients guadeloupéens [Thèse, 2005, no 2005LIL2M018]. À notre connaissance, aucune donnée sur l’association HTA–SAHOS

et ses conséquences n’est disponible dans les départements franc¸ais d’outre-mer. L’objectif de cette étude était d’évaluer la fréquence de l’HTA et du profil « non dipper » par la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) des 48 heures chez des patients identifiés SAHOS/non SAHOS lors de l’enregistrement des stades du sommeil, et de déterminer les facteurs cardio-métaboliques associés au SAHOS. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude transversale conduite au CHU de Pointeà-Pitre et associant les différentes structures sollicitées pour suspicion de SAHOS : le CHU de Pointe-à-Pitre, le centre hospitalier de Basse-Terre et deux autres laboratoires du sommeil du département. Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité d’éthique inter-régional (Sud-Ouest et Outre-Mer III, Bordeaux). Tous les participants ont signé un consentement éclairé. L’inclusion des patients a été réalisée entre septembre 2011 et novembre 2014. Les patients adressés à la consultation du sommeil pour suspicion de SAHOS étaient inclus dans l’étude s’ils présentaient une somnolence diurne excessive > 10 établie selon le score d’Epworth [9] et/ou au moins 2 des symptômes suivants : un sommeil non récupérateur, des étouffements et/ou des éveils multiples pendant le sommeil, une fatigue diurne, des troubles de la concentration, une nycturie, des ronflements sévères et quotidiens. Ont été exclus de l’étude les bronchopneumopathies obstructives, les pathologies neuro-musculaires, les SAS centraux et mixtes confirmés lors de l’enregistrement des stades du sommeil, la présence d’une arythmie cardiaque, l’existence d’un syndrome inflammatoire aigu systémique ou chronique, et les patientes enceintes ou allaitantes. Les patients suspects de SAHOS avaient une polygraphie ventilatoire (Cidelec 102L) au cours du sommeil en hôpital de « nuit » ou à domicile. Si cet enregistrement ne confirmait pas le diagnostic alors que la clinique était évocatrice de SAHOS, il était complété par une polysomnographie (Cidelec 102L8). Le diagnostic de SAHOS était retenu si l’index d’apnée-hyponée

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(IAH) par heure de sommeil était ≥ 5. Deux groupes de patients étaient ainsi constitués : SAHOS/non SAHOS. Avant l’obtention des résultats de l’enregistrement des stades du sommeil tous les patients bénéficiaient d’examens biologiques et d’une MAPA. La MAPA (Spacelabs 90207) était réalisée sur 48 heures lors des activités de travail habituelles. Les mesures étaient effectuées toutes les 20 minutes de 6 heures à 22 heures, et toutes les 30 minutes de 22 heures à 6 heures. L’enregistrement et l’interprétation de la MAPA incluaient la moyenne des mesures prises en période d’éveil et de sommeil ainsi que la moyenne de la pression artérielle (PA) des 48 heures. Les résultats étaient analysés en fonction des heures du lever et du coucher précisées sur un journal de bord. Le bilan biologique était effectué aux consultations externes du CHU de Pointe-à-Pitre après 12 heures de jeûne. Il comportait le dosage de la glycémie, l’HbA1C chez les diabétiques traités par antidiabétiques oraux et ou insulinothérapie, la créatininémie plasmatique (estimation du débit de filtration glomérulaire selon la formule modification of the diet in renal disease [MDRD]), la CRP us, le cholestérol total, l’HDL cholestérol, la triglycéridémie et le calcul du LDL-cholestérol (calculé par la formule de Friedewald si la triglycéridémie était inférieure à 4 g/L), l’insulinémie (sauf chez les patients déjà sous insuline) et le calcul du Homa-IR (homeostasis assessment of insulin resistance) [10] calculé selon la formule suivante : insulinémie (mU/L) × glycémie (mmol/L)/22,5. La valeur de microalbuminurie retenue correspondait à la moyenne de 2 mesures de microalbuminurie réalisée à 48 heures d’intervalle sur échantillons d’urines. Les mesures de la PA en consultation étaient réalisées en position assise à l’avant bras non dominant avec un brassard adapté après 5 minutes de repos (OMRON 907 automatique). Trois mesures consécutives séparées par un intervalle d’une minute étaient effectuées, la moyenne des trois mesures était retenue comme valeur de PA. Les paramètres démographiques, les facteurs de risque cardiovasculaire, le mode de vie, les traitements en cours ainsi que les données de l’examen clinique étaient recueillis lors de la consultation de synthèse. Un ECG 12 dérivations était réalisé. Définitions des paramètres cliniques et biologiques : • l’indice de masse corporelle (IMC) était calculé (poids/taille2, kg/m2 ). L’obésité était définie par un IMC ≥ 30 kg/m2 . L’obésité abdominale était définie par un tour de taille supérieur > 88 cm chez les femmes et > 102 cm chez les hommes ; • les facteurs de risque cardiovasculaire retenus étaient : les antécédents familiaux et personnels de maladies cardiovasculaires précoces, l’HTA, le diabète type 2, l’obésité, la dyslipidémie, le tabagisme ; • ECG : la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) était retenue si la mesure du Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou V6) était ≥ à 3,5 mV ou si la mesure de l’index de Cornell (SV3 + RaVL) était ≥ à 2,0 mV chez la femme et ≥ 2,8 mV chez l’homme ; • le diagnostic de SAHOS et son degré de sévérité étaient retenus selon la valeur de l’IAH par heure de sommeil [11] : si l’IAH était ≥ 5 le SAHOS était confirmé ; si l’IAH

•

•

• •

•

était ≥ 5 et < 30 le SAHOS était léger à modéré ; si l’IAH était ≥ 30 le SAHOS était sévère ; définition de l’HTA par la MAPA des 24 heures et des 48 heures [12] : période d’éveil ≥ 135/85 mm Hg, période de sommeil ≥ 120/70 mm Hg, moyenne des 24 heures ≥ 130/80 mm Hg ou HTA traitée. Le profil « non dipper » était défini par une absence de diminution de la PA systolique (PAS) ou de la PA diastolique (PAD) au cours du sommeil ou une chute de la PAS ou de la PAD au cours du sommeil < 10 % par rapport à la PA en période d’éveil ; la dyslipidémie était retenue si : LDL cholestérol ≥ 4,1 mmol/L ou HDL cholestérol ≤ 1 mmol/L ou triglycéridémie ≥ 1,7 mmol/L et ou traitement hypolipémiant ; la microalbuminurie était positive si la moyenne des 2 mesures était entre 20 et 200 mg/L ; le risque associé à la CRP us était défini de la manière suivante : CRP us < 1 mg/L marqueur de risque faible, CRP us ≥ 1 mg/L et < 3 mg/L marqueur de risque modéré, CRP us ≥ 3 mg/L et < 10 mg/L marqueur de risque élevé ; pour l’index Homa-IR : (valeurs usuelles : 0,744–2,259) l’insulinorésistance était retenue pour des valeurs supérieures à 2,259.

3. Statistiques Les données sont présentées en effectif (pourcentage) pour les variables qualitatives et en moyenne ± écart-type pour les variables quantitatives. Les caractéristiques cliniques et biologiques sont présentées de manière globale et pour 2 groupes en fonction de l’existence d’un SAHOS (non SAHOS–SAHOS). Une répartition en 3 groupes est présentée en fonction des valeurs de l’IAH (IAH < 5/IAH ≥ 5 et < 30/IAH ≥ 30). Le test de Chi2 et le test Anova ont été utilisés pour la comparaison entre groupe. La variable triglycéride a subi une transformation logarithmique pour approcher une distribution normale. Nous avons utilisé la régression logistique univariée puis multivariée pour mesurer les associations entre différents paramètres cliniques et facteurs de risque (âge, sexe masculin, ronflements, diabète, obésité, dyslipidémie, HTA systolique) comme variables indépendantes et le SAHOS comme variable dépendante. L’Odds-Ratio (OR) et son intervalle de confiance (IC 95 %) était donné. Le logiciel de statistiques SPSS (IBM, SPSS statistics 21, Armonk, NY, États-Unis) a été utilisé pour l’analyse des données. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme étant significative. 4. Résultats Au total, 204 patients afro-caribéens ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 54 ± 10 ans. Au total, 62,7 % des patients étaient des femmes. Un SAHOS était présent dans 69,6 % des cas, il était plus fréquent chez les hommes (85,5 % vs 60,2 % ; p < 0,001). 45,6 % des patients avaient un score d’Epworth > 10 sans relation entre SAHOS et somnolence (p = 0,450). Il n’y avait pas de différence significative entre

R. Billy Brissac et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 132–138 Tableau 1 Caractéristiques des patients à l’inclusion. Caractéristiques

Effectif Âge (années) Ronflements PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) IMC (kg/m2 ) Tour de taille (cm) Obésité IAH Glycémie (mmol/L) Diabète type 2 DFG (mL/min) LDL cholesterol (mmol/L) HDL cholesterol (mmol/L) Triglycéride (mmol/L) Dyslipidémie CRP us (mg/L) Index Homa-IR Microalbuminurie (mg/L) (n = 197)

Tableau 2 MAPA des 48 heures groupes SAHOS/non SAHOS à l’inclusion. Enregistrement stades du sommeil

204 54 ± 10 148 (72,5) 132 ± 18 83 ± 13 30 ± 6 102 ± 13 85 (41,7) 18 ± 18 5,1 ± 1,4 38 (18,6) 108 ± 67 3 ± 0,9 1,4 ± 0,7 1,2 ± 1 81 (39,7) 3,5 ± 3,9 3,36 ± 2,35 18 ± 28

135

SAHOS

Non SAHOS p

141 (69) 55 ± 10 114 (80) 133 ± 19 83 ± 13 31 ± 6 104 ± 13 68 (47,9) 25 ± 17 5,3 ± 1,6 34 (23,9) 109 ± 78 3 ± 0,9 1,4 ± 0,7 1,3 ± 1,2 63 (44,4) 3,9 ± 4,2 3,74 ± 2,57 19 ± 32

63 (31) 51 ± 11 34 (55) 128 ± 16 81 ± 12 28 ± 4 96 ± 12 17 (27,4) 1±2 4,7 ± 0,8 4 (6,5) 106 ± 26 3 ± 0,8 1,5 ± 0,5 0,9 ± 0,4 18 (29) 2,9 ± 2,9 2,53 ± 1,49 16 ± 20

0,019 < 0,001 0,043 0,310 0,001 < 0,001 0,006 < 0,001 0,002 0,003 0,780 0,780 0,435 0,022 0,04 0,130 0,001 0,495

Résultats présentés en effectif (%) ou en moyenne ± écart-type. SAHOS : syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; IMC : indice de masse corporelle ; IAH : index d’apnée-hyponée.

les deux groupes SAHOS/non SAHOS pour les fréquences de l’HTA (84,5 % vs 77,4 % ; p = 0,22) et le profil « non dipper » (77,5 % vs 75,8 % ; p = 0,79). Une différence significative était notée pour les valeurs de PAS en consultation et en MAPA. Une différence significative était notée entre les deux groupes SAHOS/non SAHOS pour : l’âge, les ronflements, l’IMC, le tour de taille, l’index Homa-IR et la présence d’au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire (40,8 % vs 22,6 % ; p = 0,012). L’obésité, la dyslipidémie, et le diabète type 2 étaient significativement plus fréquents dans le groupe SAHOS. L’évaluation initiale de l’atteinte des organes cibles indiquait la présence d’une microalbuminurie chez 135 patients (n = 197, 68,5 %) et la présence d’une HVG électrique chez 37 patients (18,2 %) sans différence significative entre les 2 groupes (p = 0,608) (Tableaux 1 et 2). Plus de la moitié des patients (64,7 %) étaient traités pour une HTA. Le nombre de mesures enregistrées lors de la MAPA était de 109 ± 14, avec un pourcentage de succès de 84 ± 10. Les valeurs de PAS et PAD en période d’éveil étaient significativement plus élevées les 24 dernières heures (respectivement p = 0,047, p = 0,003). LA MAPA permettait d’identifier 78 HTA masquée (38,2 %), 18 HTA blouse blanche (8,8 %), 51 HTA nocturne (25 %), et 6 HTA résistante (2,9 %) sans différence significative entre les deux groupes SAHOS/non SAHOS (respectivement p = 0,593, p = 0,063, p = 0,589 et p = 0,458). Nous avons comparé les groupes non SAHOS, SAHOS léger à modéré et SAHOS sévère puis 2 par 2. Quand on comparait le groupe SAHOS sévère au groupe non SAHOS : il y avait une différence significative pour le sexe/femmes (p < 0,001), les ronflements (p < 0,001), la fréquence de l’HTA (p = 0,010), le diabète (p = 0,001), et la dyslipidémie (p = 0,033). Quand

Caractéristiques

PA moyenne (mmHg) PA éveil PAS PAD PA sommeil PAS PAD PA 48 heures PAS PAD

Résultats MAPA 48 heures SAHOS

Non SAHOS

p

135 ± 15 83 ± 12

130 ± 13 82 ± 10

0,036 0,429

129 ± 16 76 ± 11

124 ± 14 75 ± 12

0,043 0,554

133 ± 15 81 ± 11

128 ± 13 80 ± 10

0,032 0,413

Résultats présentés en moyenne ± écart-type. SAHOS : syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique.

on comparait le groupe SAHOS sévère au groupe SAHOS léger à modéré : il y avait une différence significative pour le sexe/femmes (p = 0,006), les ronflements (p = 0,01) et la fréquence de l’HTA (p = 0,007) (Tableaux 3 et 4). Avec la régression logistique, le SAHOS était associé, en analyse univariée, à l’âge (p = 0,022), le sexe masculin (p < 0,001), les ronflements (p < 0,001), le diabète (p = 0,006), l’obésité (p = 0,007) et la dyslipidémie (p = 0,041). L’association avec l’HTA systolique était proche de la significativité (p = 0,104). Avec la régression multivariée, l’association au SAHOS était significative pour le sexe masculin OR 3,86 (1,75–3,51) ; p = 0,001, les ronflements OR 2,57 (1,26–5,26) ; p = 0,010 et l’obésité OR 2,55 (1,22–5,33) ; p = 0,013. L’association avec le diabète était proche de la significativité (p = 0,080) (Tableau 5). 5. Discussion Dans cette première étude conduite en Guadeloupe chez des patients adressés en consultation spécialisée d’HTA pour suspicion de SAHOS, la fréquence de l’HTA dans le groupe SAHOS était évaluée à 84,5 % sans différence significative entre les groupes SAHOS/non SAHOS. Néanmoins, cette fréquence Tableau 3 Comparaison de la MAPA des 48 heures avec la sévérité du SAHOS à l’inclusion. Caractéristiques

PA moyenne (mmHg) PA éveil PAS PAD PA sommeil PAS PAD PA 48 heures PAS PAD

Résultats MAPA 48 heures IAH < 5

5 ≥ IAH < 30

IAH ≥ 30

p

131 ± 13 82 ± 10

132 ± 15 82 ± 12

138 ± 15 84 ± 11

0,014 0,634

124 ± 14 76 ± 11

126 ± 14 75 ± 11

133 ± 17 77 ± 12

0,007 0,566

129 ± 13 80 ± 10

130 ± 14 80 ± 11

136 ± 15 82 ± 11

0,009 0,571

Résultats présentés en moyenne ± écart-type. SAHOS : syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; IAH : index d’apnée-hyponée.

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Tableau 4 Comparaison des patients et de la sévérité du SAHOS à l’inclusion. Caractéristiques

Enregistrement stades du sommeil

Effectif Âge (années) Ronflements PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) IMC (kg/m2 ) Tour de taille (cm) IAH LDL cholestérol (mmol/L) HDL cholestérol (mmol/L) Triglycéride (mmol/L) CRP us (mg/L) Index Homa-IR Microalbuminurie (mg/L) (n = 197)

IAH < 5

5 ≥ IAH < 30 IAH ≥ 30

62 (30) 51 ± 11 33 (53) 128 ± 16 82 ± 11 28 ± 4 96 ± 12 1±1 3 ± 0,8 1,5 ± 0,5 0,9 ± 0,4 2,9 ± 2,9 2,56 ± 1,48 16 ± 20

79 (39) 54 ± 9 58 (73) 131 ± 19 82 ± 14 30 ± 6 101 ± 13 13 ± 7 3±1 1,4 ± 0,4 1,2 ± 0,8 4±5 3,10 ± 1,96 16 ± 23

63 (31) 56 ± 10 57 (90) 136 ± 19 84 ± 12 32 ± 6 108 ± 12 41 ± 13 3 ± 0,9 1,4 ± 1 1,4 ± 1,5 3,6 ± 3,3 4,56 ± 3,04 23 ± 40

p 0,03 < 0,001 0,037 0,561 < 0,001 < 0,001 0,922 0,609 0,029 0,271 < 0,001 0,241

Résultats présentés en effectif (%) ou en moyenne ± écart-type. SAHOS : syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; IMC : indice de masse corporelle ; IAH : index d’apnée-hyponée. Tableau 5 Régressions logistiques univariée et multivariée pour les SAHOS. Analyse univariée

Âge (années) Sexe (H/F) Ronflements (oui/non) Diabète (oui/non) Obésité (oui/non) Dyslipidémie (oui/non) HTA systolique (oui/non)

Analyse multivariée

OR (IC 95 %)

p

OR (IC 95 %)

p

1,04 (1,01–1,08) 3,91 (1,88–8,12) 3,35 (1,75–6,42) 4,56 (1,54–13,5) 2,43 (1,27–4,65) 1,94 (1,03–3,70)

0,022 < 0,001 < 0,001 0,006 0,007 0,041

1,03 (0,99–1,07) 3,86 (1,75–3,51) 2,57 (1,26–5,26) 2,88 (0,88–9,40) 2,55 (1,22–5,33) 1,51 (0,73–3,14)

0,130 0,001 0,010 0,080 0,013 0,264

2,32 (0,84–6,39)

0,104

1,50 (0,48–4,65)

0,483

SAHOS : syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil ; OR : OddsRatio ; IC : intervalle de confiance.

augmentait en fonction du degré de sévérité du SAHOS. Par ailleurs, le sexe masculin, l’obésité étaient associés au SAHOS et la fréquence du profil non dipper était élevée sans différence significative entre les groupes SAHOS/non SAHOS. Dans la littérature, la prévalence de l’HTA chez les patients ayant un SAHOS est estimée entre 35 et 80 % [13], elle augmente de fac¸on continue avec la valeur de l’IAH [14]. La prévalence des principaux symptômes du SAHOS est variable et il est reconnu que le ronflement est l’un des symptômes majeurs. Dans notre étude sa fréquence était significativement plus élevée dans le groupe SAHOS (80 %). Dans une étude réalisée chez 4442 patients qui présentaient une forte suspicion d’apnée du sommeil l’existence de ronflements était rapportée dans 57,5 % des cas [15]. Les recommandations internationales reconnaissent la valeur pronostique de la MAPA. En effet la MAPA est plus fortement corrélée au risque de complications cardiovasculaires et à l’atteinte d’organes cibles que la mesure de consultation. Elle est classiquement réalisée sur 24 heures mais peut être

préconisée sur 48 heures comme dans notre étude. Cette technique de mesure peut perturber le sommeil, majorer l’activité du tonus sympathique et augmenter la PAS. Cependant l’évaluation de la moyenne tensionnelle est meilleure sur 48 heures que sur 24 heures [16]. L’absence de diminution de la PA durant le sommeil est fréquente au cours du SAHOS, elle peut survenir en présence ou en l’absence d’HTA [13]. Chez les patients apnéiques elle est retrouvée dans 48 à 84 % des cas, sa fréquence augmente avec la sévérité du SAHOS [17]. Dans notre étude la fréquence du profil « non dipper » était évaluée à 76,65 % sans différence significative entre les deux groupes SAHOS/non SAHOS et 25 % des patients présentaient une HTA nocturne. L’existence d’un profil non dipper ou une HTA nocturne sont fortement corrélés au risque de complications cardiovasculaires et à l’atteinte d’organes cibles [16,17]. De plus la PAS nocturne évaluée en MAPA est un marqueur pronostic de morbi-mortalité cardiovasculaire plus important que la PAS d’éveil, ou des 24 voire 48 heures [16]. Dans une étude réalisée en Europe sur des patients hypertendus non connus pour être apnéiques et évalués en MAPA des 48 heures, la prévalence du profil non dipper était significativement plus importante chez les 60 ans et plus (63,1 %) en comparaison avec ceux de moins de 60 ans (41,1 %) [18]. Dans une autre étude récente réalisée sur des patients hypertendus non traités évalués en MAPA des 24 heures, et non connus pour être apnéiques, le profil non dipper était plus fréquents chez des sujets noirs africains que chez des sujets caucasiens d’Europe (52,7 % vs 45,9 %) [19]. De plus il a été rapporté que le tabagisme chronique augmente le profil dipper et la fréquence du tabagisme était faible dans notre population (9 %). Quelle que soit la technique de mesure adoptée, la PAS augmentait de manière significative avec la sévérité du SAHOS chez nos patients. Cette variation n’était pas significative pour la PAD. Il est possible que le traitement de l’HTA entraîne un effet plus important sur la PAD que sur la PAS exposant ainsi les patients à une hypertension non contrôlée à prédominance systolique [20]. Dans notre étude 38,2 % des patients présentaient une HTA masquée. La prévalence de l’HTA masquée est estimée entre 8 et 20 % et peut atteindre 50 % chez les hypertendus traités. Les patients ayant une HTA masquée ont un risque cardiovasculaire plus élevé que les patients normotendus [21]. L’HTA résistante était retrouvée chez 3 % de nos patients. Le SAHOS peut être une cause d’HTA résistante principalement systolique et à prédominance nocturne [13,22]. L’insulinorésistance est un marqueur de risque cardiovasculaire [10] et comme dans notre étude, elle est fréquemment rencontrée au cours du SAHOS. La CRP, marqueur non spécifique de l’inflammation, est aussi un marqueur de risque cardiovasculaire [23]. Cependant, les résultats des dosages de la CRP us ne révélaient pas de différence significative entre les 2 groupes SAHOS/non SAHOS de notre étude. Dans les populations d’origine africaine l’HTA est associée à une atteinte plus sévère des organes cibles [24] : la mise en évidence d’une HVG électrique confirmée en échocardiographie représentait 18,2 % des patients de notre étude, la présence d’une microalbuminurie était constatée dans 68,5 % des cas, 12 patients avaient une insuffisance rénale chronique (5,9 %) et aucun patient de l’étude n’était dialysé. Les modalités

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de prise en charge de ces patients et la prise en compte des traitements antihypertenseurs prescrits peuvent expliquer en partie ces résultats. La régression logistique a montré que le sexe masculin, l’obésité était associés au SAHOS et l’association au diabète de type 2 était presque significative. Le risque de SAHOS était multiplié par 3,86 pour les hommes par rapport aux femmes. En effet le SAHOS est plus fréquent chez l’homme [3] et en population générale le sexe ratio homme/femme peut atteindre 4/1 [25]. Le risque de SAHOS était multiplié par 2,55 pour les obèses par rapport aux non obèses. L’un des principaux facteurs prédisposants au SAHOS est l’obésité, par rétrécissement anatomique des voies aériennes supérieures [26] et dans notre département 23 % de la population est obèse. Le risque était multiplié par 2,88 pour les diabétiques par rapport aux non diabétiques. Le SAHOS est retrouvé chez les patients diabétiques type 2 avec une très grande fréquence expliquée en partie par l’obésité. Néanmoins, si l’obésité intervient, l’insulinorésitance en elle-même est un des facteurs favorisant de la survenue d’un SAHOS [27]. En conséquence dans notre département le développement d’actions de prévention devrait permettre d’améliorer la prise en charge des patients en surpoids et obèses. Les limites de notre étude incluent la petite taille de notre échantillon qui n’a peut-être pas permis de mettre en évidence de différences qui existeraient en réalité. Par ailleurs le mode de recrutement des patients a ciblé une population à risque cardiovasculaire et traitée à l’inclusion pour la plupart. Néanmoins la force de cette étude, réalisée pour la première fois dans notre département, vient du caractère standardisé des données mesurées (cliniques, biologiques, MAPA des 48 heures. . .). En conclusion l’identification des HTA masquées et résistantes, des SAHOS, la recherche des facteurs cardio-métaboliques associés ont permis une prise en charge globale adaptée. Ainsi on pourrait s’attendre à une diminution de l’incidence des évènements cardiovasculaires. Cette étude permettra de fédérer d’autres actions ville–hôpital et d’assurer une prise en charge coordonnée pluridisciplinaire de l’HTA–SAHOS dans les départements franc¸ais d’outre-mer. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Cette étude a été financée par le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) du CHU de Pointe-à-Pitre Guadeloupe, le conseil régional région Guadeloupe, ISIS médical Antilles/Guyane et le laboratoire Boehringer. Nous remercions également l’ensemble des patients qui ont participé à cette étude. Références [1] Atallah A, Kelly-Irving M, Zouini N, Ruidavets JB, Inamo J, Lang T. Controlling arterial hypertension in the French West Indies: a separate strategy for women? Eur J Public Health 2010;20(6):665–70.

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