Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
Nr. 44, 2. November 1979, 104. Jg.
I555
D2i17 Originalien Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 1555-1559
Bedeutung der Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom R. Bloch, K. Warm, D. Rosemeyer und C Weithofer Klinik für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Bad Hersfeld (Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. R. Bloch)
Bei 135 Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet, von denen die meisten im Jahre 1977 an kolorektalen Karzinomen aller Stadien operiert worden waren, wurden im Jahre 1978 umfangreiche Nachsorgeuntersuchungen vorgenommen. In 710/o der Fälle war am Heimatort keine oder keine ausreichende postoperative Kontrolle erfolgt. Bei den Nachsorgeuntersuchungen fanden sich 11 Anastomosenrezidive, davon 10 kurativ operabel, 20 Fernmetastasen, ein metachrones Zweitkarzinom, 15 Dickdarmadenome, teils mit schweren Zellatypien, eine Polyposis cou und 23 unspezifische Anastomosengranulome. Der Haemoccult® Test fiel bei drei der elf Anastomosenrezidive positiv aus. Das carcinoembryonale Antigen wies nur bei Fernmetastasen deutlich erhöhte Werte (>5 ng/mi) auf. Aus diesen Befunden ergibt sich die Notwendigkeit, bei kolorektalen Karzinomen die routinemäßige Nachsorge zu intensivieren. Langzeitstudien sind notwendig, um ihren Wert für die 5-Jahres-Überlebensrate zu erfassen.
Importance of follow-up investigation in colonic carcinoma Extensive follow-up investigations were done in 1978 in 135 patients, most of whom had been operated for colo-rectal carcinoma of all stages in 1977. In 71°/e of the cases no or no sufficient postoperative control had been performed in the patients' own area. At the follow-up investigations 11 recurrences in the anastomosis, 10 of which were operable, 20 distant metastases, 1 simultaneous second carcinoma, 15 adenomas, partially with numerous atypical cells, 1 polyposis coli and 23 nonspecific granulomas of the anastomosis were detected. The Haemoccultu test was positive in 3 of the 11 anastomotic recurrences. Only in cases of distant metastases were values of carcinoembryonic antigen clearly increased (> 5 ng/mi). These findings underline the necessity of intensifying the regular follow-up investigation in colorectal carcinoma.
Mit 22869 Todesfällen im Jahre 1977 (33) gehört
aber nicht repräsentativ für das ganze Bundesgebiet
Deutschland zusammen mit weiteren Staaten Europas, Nordamerikas und Australiens zu den Ländern mit der höchsten Kolonkarzinomrate (30). Untersuchungen der letzten 10 Jahre (4, 9, 37) sprechen für die Annahme, daß Zusammenhänge zwischen Ernährungsgewohnheiten und dem Auftreten kolorektaler Karzinome bestehen. Die Heilungschance des Dickdarmkarzinoms hängt entscheidend davon ab, in welchem Stadium der Tumor erkannt wird, und die 5-Jahres-Cberlebensrate reicht von
sein. Da wir in unserer Klinik Patienten mit operierten Dickdarmkarzinomen aus dem gesamten Bundesgebiet aufnehmen, haben wir die Frage geprüft, ob und wie intensiv Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden und wie häufig ein spezielles Nachsorgeprogramm zu wichtigen Befunden führt, die zu einer weiteren Verbes-
90% (Dukes A) bis 30% (Dukes C) (6, 9, 20). Karzinomfrüherkennungsmaßnahmen, wie sie seit einigen Jahren auch in Deutschland eingeführt sind, las-
Von Januar bis Oktober 1978 wurden 135 Patienten (65 Männer, 70 Frauen) aus allen Teilen der Bundesrepublik aufgenommen. Bei
sen erst dann eine weitere Zunahme der Heilungsraten erwarten, wenn es gelingt, durch stärkere Motivation der Bevölkerung die Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen zu erhöhen (7, 12, 14, 22, 35).
Wenig Beachtung hingegen hat bisher die postoperative Nachsorge solider Karzinome gefunden. In einzelnen Arbeiten aus großen Zentren wird zwar über Nachsorgeergebnisse bei operierten Patienten berichtet, sie können 0012-0472/79
serung der Überlebensrate beitragen können.
Patienten und Methodik den meisten Patienten war 1977 eine operative Revision eines kolorektalen Karzinoms vorgenommen worden. Vereinzelt lag der Zeit-
punkt der Operation früher oder später. Von allen Patienten wurden die Operationsunterlagen einschließlich des operationsberichtes angefordert und dieser Untersuchung mit zugrunde gelegt. Bei allen Patienten wurde eine gründliche körperliche und klinisch-chemische Untersuchung einschließlich der Bestimmung des carcinoembryonalen Antigens (CEA) sowie des Haemoccuit®Tests durchgeführt. Mit Ausnahme derjenigen Personen, die in ständiger
ärztlicher Kontrolle standen und bei denen innerhalb der letzten 3 Monate eine ausreichende Nachuntersuchung erfolgt war, wur-
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Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
den alle einer sonographischen und szintigraphischen Untersuchung
der Leber sowie einer koloskopischen und (oder) radiologischen Untersuchung des Dickdarms unterzogen. Wenn die Diagnose einer Lebermetastasierung nicht eindeutig gesichert werden konnte und die Frage einer Chemotherapie zur Diskussion stand, wurde zusätzlich eine Laparoskopie oder Feinnadelbiopsie unter Ultraschallkontrolle durchgeführt.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Arztes, der entweder selbst die zur Erkennung eines lokalen Tumorrezidivs oder einer Fernmetastasierung notwendigen diagnostischen Maßnahmen durchführte oder den Patienten an ein entsprechendes Zentrum überwies. Tab. 4. Ergebnis der Nachsorgeuntersuchungen
Tab. 1. Altersverteilung der Patienten Befunde
Alter
70
61-70
2
9
2
2
8
46
9
3
2
7
16
58
13
4
Ergebnisse
lokales Tumorrezidiv
11
8
Fernmetastasen
20
15
Zweitkarzinom
1
Kolonadenome
15
Polyposis cou
1
0,74 11
0,74
unspezifische Granulation an der Anastomose
23
17
gesamt
71
52
hervor. 83% der Untersuchten waren jünger als 60 Jahre, die Altersgruppe der 51- bis 6ojährigen war mit 58% am häufigsten vertreten. Tab. 2. Tumorstadium (nach Dukes) zum Zeitpunkt der Operation Tumorstadium
A
B
C
D
keine Einteilung
Männer
4
31
19
1
10
Frauen
4
33
17
2
14
6
47
27
2
18
Das Tumorstadium zum Zeitpunkt der Operation in der Einteilung nach Dukes ist in Tabelle 2 dargestellt. Nur bei acht Patienten (6%) war die Muscularis propria noch nicht durchdrungen, während bei 47% bereits alle
Wandschichten des Kolons und bei 27% zusätzlich regionale Lymphknoten befallen waren. 2% der Patien-
ten besaßen zum Zeitpunkt der Operation bereits erkennbare Fernmetastasen. Bei 24 Patienten war anhand der Unterlagen keine Stadienzuordnung möglich.
Die Anamneseerhebung sowie die Durchsicht der Krankenunterlagen ergab, daß bei 61 Patienten (45%) bisher
keine postoperativen Kontrolluntersuchungen
Das Ergebnis der bei uns durchgeführten Nachsorgeuntersuchungen ist in Tabelle 4 zusammengestellt. Elf Personen (8%) wiesen ein histologisch gesichertes Tumorrezidiv im Bereich der Anastomose auf. Bei zehn von
ihnen waren zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Fernmetastasen nachweisbar; ein Patient wies zusätzlich eine Lebermetastasierung auf. Die Tumorrezidive lagen bei sechs Patienten im Rektum-Sigma-Bereich, bei zwei Patienten im Colon descendens, einmal im Colon transversum und zweimal im Colon ascendens. Lediglich bei drei dieser elf Patienten war der Haemoccult-Test positiv ausgefallen, während er bei acht Patienten auch bei dreimaliger Kontrolle unter ballastreicher Kost negativ blieb. Bei 20 Patienten wurde bereits eine Fernmetastasierung nachgewiesen, die in 17 Fällen zum Zeitpunkt der
Untersuchung nicht bekannt war. Folgende Organe waren befallen: Leber (n = 18), Skelett (n = 3), Lunge (n = 4), Retroperitonealraum (n = 3) und Muz (n = 1). Bemerkenswert ist, daß nur bei fünf der 18 Patienten mit einer Lebermetastasierung eine Erhöhung der cholestaseanzeigenden Enzyme alkalische Phosphatase und y-GT bestand. Ein Patient mit einem 1977 resezierten Karzinom des Querkolons wies im Sigma ein Zweitkarzinom auf.
Bei 15 Patienten konnten insgesamt 24 Dickdarm-
durchgeführt und in absehbarer Zeit auch nicht geplant
adenome nachgewiesen werden, von denen sieben größer als 1 cm waren und zum Teil bereits schwere Atypien im
Tab. 3. Postoperative Kontrolluntersuchungen
Sinne des fokalen Karzinoms der alten Nomenklatur
Kontrollen
n (135)
ausreichend
nicht ausreichend
keine
aufwiesen; bei einem Patienten wurde eine Polyposis coli gefunden.
In 23 Fällen (17%) wurden im Bereich der Anasto-
39
35
61
29
26
45
waren (Tabelle 3). Bei 26% bestand die postoperative Kontrolle lediglich in einer klinischen Untersuchung und (oder) Auswertung der üblichen Laboratoriumsbefunde ohne weitergehende spezielle Diagnostik. 29% der Pa-
tienten hingegen standen in ständiger Kontrolle eines
mose endoskopisch polypöse Veränderungen beobachtet, deren histologische und zytologische Diagnose lediglich ein unspezifisches Granulationsgewebe (»Fadengranulome«, »Granulationspolyp«) ergab. Insgesamt ließen sich also bei über 50% der Patienten schwerwiegende Befunde nachweisen. D as Verhalten des carcinoembryonalen Antigens (CEA) ist in Tabelle 5 dargestellt. Während die Konzentration bei 97% gesunder Nichtraucher unter 2,5 ng/ml
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Die Altersverteilung der Patienten geht aus Tabelle 1
Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
Nr 44, 2. November 1979, 1O4 Jg.
Tab. 5. Verhalten des carcinoembryonalen Antigens (GEA) nicht
OEA [ng!ml}
< 2,5 2,5-5 5,1-10 > 10 > loo untersucht
'557
sonen war außerordentlich dankbar, daß man sich ihrer sowohl in psychosozialer als auch diagnostischer Hinsicht annahm. Bei diesen Patienten, die aus allen Teilen des Bundesgebietes für eine » Festigungskur « aufgenom-
men wurden, war in etwa 7O% keine oder keine auslokales
lokales Tumorrezidiv und Fernmetastasen
1
6
3
-
1
-
genügend Beachtung gefunden hat.
-
-
-
-
Fernmetastasen
2
4
2
6
5
Zweitkarzinom
1
-
-
-
-
-
Patienten mit einem operierten Dickdarmkarzinom sind durch das Risiko gefährdet, daß sich innerhalb relativ kurzer Zeit ein Karzinom im Bereich der Anastomose entwickelt. Das Auftreten lokaler Tumorrezidive wird
mit 6-36% angegeben (2, 5, 10, 24, 25, 26, 29), die
unspezifische
Granulation an der Anastomose
18
4
-
1
.K6ionadenome
11
3
1
-
28
4
1
kein Befund
5-Jahres-Heilung der Karzinompatienten bisher nicht
29
-
-
-
4
liegt und ein unspezifisch erhöhter Grenzbereich bis S ng/ml anzunehmen ist, erkennt man, daß die GEABestimmung besonders bei Patienten mit Fernmetastasen hochpositiv ausfällt. Personen, bei denen kein pathologischer Befund erhoben werden konnte, wie auch Patien-
ten mit Kolonadenomen oder unspezifischen Granulatiónsgeweben wiesen einen normalen oder unspezifisch
häufigsten Zahlenangaben liegen bei 12-18%. 50% der lokalen Rezidive treten innerhalb des ersten postoperativen Jahres und 80% innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre auf, lediglich 6% noch nach Ablauf von fünf Jahren (5, 36). Rechtzeitig erkannte und einer Operation
zugeführte Lokairezidive haben eine gute Heilungschance, die mit einer 5-Jahres-Heilung von 32% (2, 3) nahezu an die der Erstoperation heranreicht. Kempf und Ehlert (19) berichten, daß von 21 Patienten mit einem operierten Lokairezidiv 14 länger als fünf Jahre überlebten.
Wert über 5 ng/ml gemessen worden, so daß die ein-
Die Karzinomnachsorge sollte bereits vor der F.rstoperation beginnen. Hier kommt es darauf an, daß der Chirurg sowohl präkanzeröse Adenome ausschließt als auch ein synchrones Mehrfachkarzinom, das in 3,1 bis 8,9% vorhanden ist (27). Er sollte ferner dafür sorgen, daß eine präoperative Bestimmung des GEA durchge-
malige CFLA-Bestimmung nur bei positivem Ausfall verwertbar ist.
führt wird, die als Ausgangswert der postoperativen Verlaufskontrolle unerläßlich ist (18).
erhöhten CEA-Wert auf.
Allerdings war auch nur bei drei der elf Patienten mit histologisch gesichertem Anastomosenrezidiv ein CEA-
Diskussion Dér Wert systematischer Untersuchungen zur Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms ist durch zahlrèiche Feldstudien belegt (7, 13, 14, 16, 24, 35). So beriditen Gilbertsen und Nehns (13) aus Minnesota über eine. Untersuchung an 20 000 Patienten mit über loo 000 Patientenjahren. Während sieben Jahren wurden regelmäßige Vorsorgemaßnahmen durchgeführt mit dem Ergebnis, daß in dieser Zeit keine der untersuchten Personen an einem Karzinom des distalen Kolons gestorben ist.
Demgegenüber ist die Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen in Deutschland weiterhin gering. Lediglich 16%
der in Betracht kommenden Männer und 30-40% der Frauen gehen regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung. Diese Tendenz ist, nicht zuletzt infolge der Diskussionen in. den Massenmedien, eher rückläufig. Somit bleibt abzuwarten, ob und inwieweit es gelingt, durch eine stärkee Motivation der Bevölkerung eine regere Beteiligung an Vorsorgeuntersuchungen und damit eine verbesserte .Heilungschance zu erreichen.
Anders liegen die Verhältnisse bei Patienten, die sich bçreits wegen eines kolorektalen Karzinoms in ärztliche Behandlung begeben mußten. Hier treten kassentech-
nische Fragen und Motivationsprobleme ganz in den Hiutergrúnd. Die überwiegende Mehrzahl der von uns ..ul3tersuchten und über ihre Krankheit aufgeklärten Per-
Anderer (1) konnte zeigen, daß engmaschige postoperative Kontrollen des GEA oftmals früher als alle anderen diagnostischen Maßnahmen ein Tumorrezidiv erkennen lassen und damit durch eine »Second-look«Operation die Grundlage für eine nochmalige kurative Behandlung darstellen. Einmalige postoperative Kontrollen des GEA hingegen sind nur bei hochpositivem Ausfall beweiskräftig (21), allerdings liegt bei Werten über 10 ng/ml bereits eine verminderte Operabilität vor (31, 32), da es dann oftmals schon zu einer diffusen Metastasierung gekommen ist.
Auch die Wahl der Operationsmethode ist für eine wirksame Karzinomnachsorge von Bedeutung. Während
bei höher sitzenden Karzinomen im allgemeinen eine Tumorresektion durchgeführt wird, ist die Diagnose eines Rektumkarzinoms häufig gleichbedeutend mit einem »Bauchafter«. Neben der damit für den Patienten verbundenen einschneidenden Beeinträchtigung ist ein endständiger Anus praeternaturalis auch für die Früherkennung eines Lokalrezidivs ein kaum überwindbares Hindernis, da Lokalrezidive im kleinen Becken der frühen Diagnostik entgehen. Die abdomino-perineale Rektumamputation ist bei einem Tumor im Bereich des unteren Rektumdrittels bis zu einer Höhe von 6-8 cm weiterhin die Methode der Wahl (28), da die Kohlrauschsche Falte für die Lymphdrainage eine Wasserscheide darstellt, unterhalb deren die Metastasenstraße nicht nur nach kranial, sondern
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Tumorrezidiv
reichende postoperative Nachsorge erfolgt. Daraus wird deutlich, daß der Wert einer solchen Maßnahme für die
i558
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
Tab. 6. Nachsorgeschema
Jahr Monat CF.A[ng/ml}
Laboratorium Endoskopie der Anastomose Sonogramm Röntgen-Kontrasteinlauf totale Koloskopie Röntgen-Thorax Saintigramm
0
0
2
4
6
8
10
12
4
8
12
6
12
O
O
O
O
O
O
O
O O
O
O
O
O
O
O O
O O O
O O
O
O
O O
O O O
O O
O O
O
O
O O
O O
6
12
6
O O
O
12
O
O O
O
O O
O
O O
4
3
2
1
O
O O
O
O
Sonstiges
das mittlere Rektumdrittel (8-12 cm) ist eine kontinenzerhaltende Resektion häufiger angezeigt als bisher üblich
Ob und inwieweit allerdings eine systematische Tumornachsorge zu einer Verbesserung der Uberlebensrate
beitragen kann, ist ungewiß und muß erst noch durch
(8,
15, 28), da die sphinktererhaltende Resektion zu ebenso guten, wenn nicht sogar besseren Ergebnissen
Langzeitstudien geklärt werden.
führt als die Amputation und für Nachsorgemaßnahmen weitaus besser geeignet ist.
Literatur
In Anlehnung an Herfarth (17) schlagen wir das in Tabelle 6 dargestellte Nachsorgeschema vor. Hieraus ergibt sich als wesentlicher Bestandteil unter anderem, daß während der ersten zwei Jahre neben einer engmaschigen CEA-Kontrolle in viermonatigen Abständen eine endoskopische Betrachtung der Anastomose erforderlich ist. Selbst eine technisch perfekte röntgenologische Darstellung der Anastomosenregion im Doppelkontrastverfahren kann bestenfalls ein polypöses Wachstum nachweisen, eine Unterscheidung allerdings, ob es sich um ein Tumorrezidiv oder um ein unspezifisches Granulationsgewebe handelt, ist nicht möglich. Diese Differenzierung fällt selbst dem Endoskopiker schwer (34) und kann letztlich nur durch gleichzeitig entnom-
mene Bürsten- und Zangenbiopsien zytologisch oder histologisch geklärt werden, wobei Zytologie und Histologie keine alternativen, sondern sich ergänzende Methoden sind.
Die Prognose des Lokalrezidivs hängt wie die des Primärtumors von dessen Früherkennung ab. Herfarth (17) sagt demzufolge mit Recht, daß die Auffassung nicht
mehr gerechtfertigt ist, mit dem chirurgischen Eingriff allein über das weitere Schicksal des Patienten zu entscheiden, einen chirurgischen Eingriff gar als kurativ oder palliativ zu definieren und den Patienten zu entlassen, ohne für eine konsequente Nachuntersuchung zu sorgen.
Bei jährlich steigender Karzinominzidenz wird es in Zukunft mehr denn je darauf ankommen, eine umfassende Karzinomnachsorge zu gewährleisten, die zusätzlich dann áuch psychosoziale (23) und chemotherapeutische Probleme aufwirft. Sie können nur in partnerschaftlicher Zusammenarbeit zwischen dem Chirurgen, dem Hausarzt und dem onkologisch tätigen Nachsorgearzt bzw. einer Tumorambulanz erfolgreich angegangen werden.
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Patienten und Methodik den meisten Patienten war 1977 eine operative Revision eines kolorektalen Karzinoms vorgenommen worden. Vereinzelt lag der Zeit-
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1102 - 1555 $ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
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Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
den alle einer sonographischen und szintigraphischen Untersuchung
der Leber sowie einer koloskopischen und (oder) radiologischen Untersuchung des Dickdarms unterzogen. Wenn die Diagnose einer Lebermetastasierung nicht eindeutig gesichert werden konnte und die Frage einer Chemotherapie zur Diskussion stand, wurde zusätzlich eine Laparoskopie oder Feinnadelbiopsie unter Ultraschallkontrolle durchgeführt.
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Arztes, der entweder selbst die zur Erkennung eines lokalen Tumorrezidivs oder einer Fernmetastasierung notwendigen diagnostischen Maßnahmen durchführte oder den Patienten an ein entsprechendes Zentrum überwies. Tab. 4. Ergebnis der Nachsorgeuntersuchungen
Tab. 1. Altersverteilung der Patienten Befunde
Alter
70
61-70
2
9
2
2
8
46
9
3
2
7
16
58
13
4
Ergebnisse
lokales Tumorrezidiv
11
8
Fernmetastasen
20
15
Zweitkarzinom
1
Kolonadenome
15
Polyposis cou
1
0,74 11
0,74
unspezifische Granulation an der Anastomose
23
17
gesamt
71
52
hervor. 83% der Untersuchten waren jünger als 60 Jahre, die Altersgruppe der 51- bis 6ojährigen war mit 58% am häufigsten vertreten. Tab. 2. Tumorstadium (nach Dukes) zum Zeitpunkt der Operation Tumorstadium
A
B
C
D
keine Einteilung
Männer
4
31
19
1
10
Frauen
4
33
17
2
14
6
47
27
2
18
Das Tumorstadium zum Zeitpunkt der Operation in der Einteilung nach Dukes ist in Tabelle 2 dargestellt. Nur bei acht Patienten (6%) war die Muscularis propria noch nicht durchdrungen, während bei 47% bereits alle
Wandschichten des Kolons und bei 27% zusätzlich regionale Lymphknoten befallen waren. 2% der Patien-
ten besaßen zum Zeitpunkt der Operation bereits erkennbare Fernmetastasen. Bei 24 Patienten war anhand der Unterlagen keine Stadienzuordnung möglich.
Die Anamneseerhebung sowie die Durchsicht der Krankenunterlagen ergab, daß bei 61 Patienten (45%) bisher
keine postoperativen Kontrolluntersuchungen
Das Ergebnis der bei uns durchgeführten Nachsorgeuntersuchungen ist in Tabelle 4 zusammengestellt. Elf Personen (8%) wiesen ein histologisch gesichertes Tumorrezidiv im Bereich der Anastomose auf. Bei zehn von
ihnen waren zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Fernmetastasen nachweisbar; ein Patient wies zusätzlich eine Lebermetastasierung auf. Die Tumorrezidive lagen bei sechs Patienten im Rektum-Sigma-Bereich, bei zwei Patienten im Colon descendens, einmal im Colon transversum und zweimal im Colon ascendens. Lediglich bei drei dieser elf Patienten war der Haemoccult-Test positiv ausgefallen, während er bei acht Patienten auch bei dreimaliger Kontrolle unter ballastreicher Kost negativ blieb. Bei 20 Patienten wurde bereits eine Fernmetastasierung nachgewiesen, die in 17 Fällen zum Zeitpunkt der
Untersuchung nicht bekannt war. Folgende Organe waren befallen: Leber (n = 18), Skelett (n = 3), Lunge (n = 4), Retroperitonealraum (n = 3) und Muz (n = 1). Bemerkenswert ist, daß nur bei fünf der 18 Patienten mit einer Lebermetastasierung eine Erhöhung der cholestaseanzeigenden Enzyme alkalische Phosphatase und y-GT bestand. Ein Patient mit einem 1977 resezierten Karzinom des Querkolons wies im Sigma ein Zweitkarzinom auf.
Bei 15 Patienten konnten insgesamt 24 Dickdarm-
durchgeführt und in absehbarer Zeit auch nicht geplant
adenome nachgewiesen werden, von denen sieben größer als 1 cm waren und zum Teil bereits schwere Atypien im
Tab. 3. Postoperative Kontrolluntersuchungen
Sinne des fokalen Karzinoms der alten Nomenklatur
Kontrollen
n (135)
ausreichend
nicht ausreichend
keine
aufwiesen; bei einem Patienten wurde eine Polyposis coli gefunden.
In 23 Fällen (17%) wurden im Bereich der Anasto-
39
35
61
29
26
45
waren (Tabelle 3). Bei 26% bestand die postoperative Kontrolle lediglich in einer klinischen Untersuchung und (oder) Auswertung der üblichen Laboratoriumsbefunde ohne weitergehende spezielle Diagnostik. 29% der Pa-
tienten hingegen standen in ständiger Kontrolle eines
mose endoskopisch polypöse Veränderungen beobachtet, deren histologische und zytologische Diagnose lediglich ein unspezifisches Granulationsgewebe (»Fadengranulome«, »Granulationspolyp«) ergab. Insgesamt ließen sich also bei über 50% der Patienten schwerwiegende Befunde nachweisen. D as Verhalten des carcinoembryonalen Antigens (CEA) ist in Tabelle 5 dargestellt. Während die Konzentration bei 97% gesunder Nichtraucher unter 2,5 ng/ml
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Die Altersverteilung der Patienten geht aus Tabelle 1
Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
Nr 44, 2. November 1979, 1O4 Jg.
Tab. 5. Verhalten des carcinoembryonalen Antigens (GEA) nicht
OEA [ng!ml}
< 2,5 2,5-5 5,1-10 > 10 > loo untersucht
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sonen war außerordentlich dankbar, daß man sich ihrer sowohl in psychosozialer als auch diagnostischer Hinsicht annahm. Bei diesen Patienten, die aus allen Teilen des Bundesgebietes für eine » Festigungskur « aufgenom-
men wurden, war in etwa 7O% keine oder keine auslokales
lokales Tumorrezidiv und Fernmetastasen
1
6
3
-
1
-
genügend Beachtung gefunden hat.
-
-
-
-
Fernmetastasen
2
4
2
6
5
Zweitkarzinom
1
-
-
-
-
-
Patienten mit einem operierten Dickdarmkarzinom sind durch das Risiko gefährdet, daß sich innerhalb relativ kurzer Zeit ein Karzinom im Bereich der Anastomose entwickelt. Das Auftreten lokaler Tumorrezidive wird
mit 6-36% angegeben (2, 5, 10, 24, 25, 26, 29), die
unspezifische
Granulation an der Anastomose
18
4
-
1
.K6ionadenome
11
3
1
-
28
4
1
kein Befund
5-Jahres-Heilung der Karzinompatienten bisher nicht
29
-
-
-
4
liegt und ein unspezifisch erhöhter Grenzbereich bis S ng/ml anzunehmen ist, erkennt man, daß die GEABestimmung besonders bei Patienten mit Fernmetastasen hochpositiv ausfällt. Personen, bei denen kein pathologischer Befund erhoben werden konnte, wie auch Patien-
ten mit Kolonadenomen oder unspezifischen Granulatiónsgeweben wiesen einen normalen oder unspezifisch
häufigsten Zahlenangaben liegen bei 12-18%. 50% der lokalen Rezidive treten innerhalb des ersten postoperativen Jahres und 80% innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre auf, lediglich 6% noch nach Ablauf von fünf Jahren (5, 36). Rechtzeitig erkannte und einer Operation
zugeführte Lokairezidive haben eine gute Heilungschance, die mit einer 5-Jahres-Heilung von 32% (2, 3) nahezu an die der Erstoperation heranreicht. Kempf und Ehlert (19) berichten, daß von 21 Patienten mit einem operierten Lokairezidiv 14 länger als fünf Jahre überlebten.
Wert über 5 ng/ml gemessen worden, so daß die ein-
Die Karzinomnachsorge sollte bereits vor der F.rstoperation beginnen. Hier kommt es darauf an, daß der Chirurg sowohl präkanzeröse Adenome ausschließt als auch ein synchrones Mehrfachkarzinom, das in 3,1 bis 8,9% vorhanden ist (27). Er sollte ferner dafür sorgen, daß eine präoperative Bestimmung des GEA durchge-
malige CFLA-Bestimmung nur bei positivem Ausfall verwertbar ist.
führt wird, die als Ausgangswert der postoperativen Verlaufskontrolle unerläßlich ist (18).
erhöhten CEA-Wert auf.
Allerdings war auch nur bei drei der elf Patienten mit histologisch gesichertem Anastomosenrezidiv ein CEA-
Diskussion Dér Wert systematischer Untersuchungen zur Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms ist durch zahlrèiche Feldstudien belegt (7, 13, 14, 16, 24, 35). So beriditen Gilbertsen und Nehns (13) aus Minnesota über eine. Untersuchung an 20 000 Patienten mit über loo 000 Patientenjahren. Während sieben Jahren wurden regelmäßige Vorsorgemaßnahmen durchgeführt mit dem Ergebnis, daß in dieser Zeit keine der untersuchten Personen an einem Karzinom des distalen Kolons gestorben ist.
Demgegenüber ist die Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen in Deutschland weiterhin gering. Lediglich 16%
der in Betracht kommenden Männer und 30-40% der Frauen gehen regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung. Diese Tendenz ist, nicht zuletzt infolge der Diskussionen in. den Massenmedien, eher rückläufig. Somit bleibt abzuwarten, ob und inwieweit es gelingt, durch eine stärkee Motivation der Bevölkerung eine regere Beteiligung an Vorsorgeuntersuchungen und damit eine verbesserte .Heilungschance zu erreichen.
Anders liegen die Verhältnisse bei Patienten, die sich bçreits wegen eines kolorektalen Karzinoms in ärztliche Behandlung begeben mußten. Hier treten kassentech-
nische Fragen und Motivationsprobleme ganz in den Hiutergrúnd. Die überwiegende Mehrzahl der von uns ..ul3tersuchten und über ihre Krankheit aufgeklärten Per-
Anderer (1) konnte zeigen, daß engmaschige postoperative Kontrollen des GEA oftmals früher als alle anderen diagnostischen Maßnahmen ein Tumorrezidiv erkennen lassen und damit durch eine »Second-look«Operation die Grundlage für eine nochmalige kurative Behandlung darstellen. Einmalige postoperative Kontrollen des GEA hingegen sind nur bei hochpositivem Ausfall beweiskräftig (21), allerdings liegt bei Werten über 10 ng/ml bereits eine verminderte Operabilität vor (31, 32), da es dann oftmals schon zu einer diffusen Metastasierung gekommen ist.
Auch die Wahl der Operationsmethode ist für eine wirksame Karzinomnachsorge von Bedeutung. Während
bei höher sitzenden Karzinomen im allgemeinen eine Tumorresektion durchgeführt wird, ist die Diagnose eines Rektumkarzinoms häufig gleichbedeutend mit einem »Bauchafter«. Neben der damit für den Patienten verbundenen einschneidenden Beeinträchtigung ist ein endständiger Anus praeternaturalis auch für die Früherkennung eines Lokalrezidivs ein kaum überwindbares Hindernis, da Lokalrezidive im kleinen Becken der frühen Diagnostik entgehen. Die abdomino-perineale Rektumamputation ist bei einem Tumor im Bereich des unteren Rektumdrittels bis zu einer Höhe von 6-8 cm weiterhin die Methode der Wahl (28), da die Kohlrauschsche Falte für die Lymphdrainage eine Wasserscheide darstellt, unterhalb deren die Metastasenstraße nicht nur nach kranial, sondern
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Tumorrezidiv
reichende postoperative Nachsorge erfolgt. Daraus wird deutlich, daß der Wert einer solchen Maßnahme für die
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Bloch u. a.: Nachsorgeuntersuchung beim Dickdarmkarzinom
Tab. 6. Nachsorgeschema
Jahr Monat CF.A[ng/ml}
Laboratorium Endoskopie der Anastomose Sonogramm Röntgen-Kontrasteinlauf totale Koloskopie Röntgen-Thorax Saintigramm
0
0
2
4
6
8
10
12
4
8
12
6
12
O
O
O
O
O
O
O
O O
O
O
O
O
O
O O
O O O
O O
O
O
O O
O O O
O O
O O
O
O
O O
O O
6
12
6
O O
O
12
O
O O
O
O O
O
O O
4
3
2
1
O
O O
O
O
Sonstiges
das mittlere Rektumdrittel (8-12 cm) ist eine kontinenzerhaltende Resektion häufiger angezeigt als bisher üblich
Ob und inwieweit allerdings eine systematische Tumornachsorge zu einer Verbesserung der Uberlebensrate
beitragen kann, ist ungewiß und muß erst noch durch
(8,
15, 28), da die sphinktererhaltende Resektion zu ebenso guten, wenn nicht sogar besseren Ergebnissen
Langzeitstudien geklärt werden.
führt als die Amputation und für Nachsorgemaßnahmen weitaus besser geeignet ist.
Literatur
In Anlehnung an Herfarth (17) schlagen wir das in Tabelle 6 dargestellte Nachsorgeschema vor. Hieraus ergibt sich als wesentlicher Bestandteil unter anderem, daß während der ersten zwei Jahre neben einer engmaschigen CEA-Kontrolle in viermonatigen Abständen eine endoskopische Betrachtung der Anastomose erforderlich ist. Selbst eine technisch perfekte röntgenologische Darstellung der Anastomosenregion im Doppelkontrastverfahren kann bestenfalls ein polypöses Wachstum nachweisen, eine Unterscheidung allerdings, ob es sich um ein Tumorrezidiv oder um ein unspezifisches Granulationsgewebe handelt, ist nicht möglich. Diese Differenzierung fällt selbst dem Endoskopiker schwer (34) und kann letztlich nur durch gleichzeitig entnom-
mene Bürsten- und Zangenbiopsien zytologisch oder histologisch geklärt werden, wobei Zytologie und Histologie keine alternativen, sondern sich ergänzende Methoden sind.
Die Prognose des Lokalrezidivs hängt wie die des Primärtumors von dessen Früherkennung ab. Herfarth (17) sagt demzufolge mit Recht, daß die Auffassung nicht
mehr gerechtfertigt ist, mit dem chirurgischen Eingriff allein über das weitere Schicksal des Patienten zu entscheiden, einen chirurgischen Eingriff gar als kurativ oder palliativ zu definieren und den Patienten zu entlassen, ohne für eine konsequente Nachuntersuchung zu sorgen.
Bei jährlich steigender Karzinominzidenz wird es in Zukunft mehr denn je darauf ankommen, eine umfassende Karzinomnachsorge zu gewährleisten, die zusätzlich dann áuch psychosoziale (23) und chemotherapeutische Probleme aufwirft. Sie können nur in partnerschaftlicher Zusammenarbeit zwischen dem Chirurgen, dem Hausarzt und dem onkologisch tätigen Nachsorgearzt bzw. einer Tumorambulanz erfolgreich angegangen werden.
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![[Model for describing tremor (authors transl)].](/assets/img/hold.png)
