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H. H. Zippel et al.: Subkutane Mastektorniebeim Mammakarzinom

Der EntschluB zur subcutanen Mastectomie nach histologischer Sicherung von hochgradig proliferierender Mastopathie in 21 F~illen und Ca in situ lobulare bei 7, Ca in situ intraductale bei 5 Pat. wird von uns als echte Carcinomprophylaxe gewertet. Damit stellte sich in 63% eine absolute Operationsindikation, bei 37% war die Dignit/it klinisch und r/Sntgenologisch nicht beurteilbar und ist als relative Indikation zu werten (Abb. 1). Die Aufarbeitung der Mastectomiepr~iparate mit Radiographie der lamellierten Schnitte und gezielter histologischer Untersuchung l~il3t allerdings weit h~iufiger eine pr/ikanzer6se Ver~inderung erwarten, well sich diese bisher der Routinediagnostik entzogen hatte.

217. H. H. Zippel, R. Kaiser, P. Citoler (Univ.-Frauenklinik K61n): Indlkatiohen zur subkutanen Mastektomie belm Mammakarzlnom

Durch die bekanntlich frfihe lymphogene und h/imatogene Streuung vieler Mammakarzinome wurde anhand morphologischer Kriterien die Frage fiberprfift, welche Karzinome als 6rtlich so begrenzt wachsend anzusehen sind, dab als operative Behandlungsform eine subkutane Mastektomie vertretbar erscheint. Histologisch untersucht wurde in 220 Mastektomiepr~iparaten die Mamillenregion (Segment von 2 cm Radius mit Zentrum Mamillenkuppe) sowie die Areale aus dem Mammaparenchym, die makroskopisch als Parenchyminseln bzw. indurierte Bezirke zu erkennen waren. Die axill/iren Lymphknoten lagen bis auf eine Ausnahme in alien F~illenvorund waren stufenweise histologisch aufgearbeitet worden. Die durchschnittliche Lymphknotenzahl betrug 9-10 pro Fall. Bei Tumorgr6Ben bis 0,5 cm (5 F~ille)waren die Mamillenregion und das Mammaparenchym immer frei yon weiteren Karzinomherden. Histologisch handelte es sich um 4 intraduktale nicht infiltrierende Karzinome sowie um ein infiltrierendes tubul/ires Karzinom. Mit zunehmender Tumorgr613e stieg sprunghaft der mikroskopische Nachweis von weiteren Karzinomherden im Brustparenchym an, so dab bei Tumorgr613en fiber 0,5 bis 1 cm (51 F~ille)in 19,6% und fiber 1-2 cm (164 F/ille) in 25,6% weitere Karzinomherde nachgewiesen werden konnten. Insgesamt land sich bei den 220 Karzinomen weiteres Tumorgewebe in 23,6%. Besondere Bedeutung gewinnt in diesem Zusammenhang die frfihe lymphogene Ausbreitung des Mammakarzinoms. Auch hier fanden sich nur bei den Tumorgr6Ben unter bzw. bis 0,5 cm keine Metastasen. Bei den Tumoren fiber 0,5-1 cm lag die H~iufigkeit der Lymphknotenmetastasierungbei 33,3% und fiber 1-2 cm Grfl3e bei 42,1%. Insgesamt waren in den 220 F~illen in 39,3% Lymphknotenmetastasen vorhanden. Unter Berficksichtigung der nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen, sowie der Karzinomherde im Mammaparenchym, die aul3erhalb des Quadranten mit dem Prim/irtumor lagen, waren insgesamt nur 48,4% aUer Karzinome als lokal begrenzt wachsend anzusehen. Bei Tumorgr6Ben fiber 0,5-1 cm waren es 62,7% und fiber 1-2 cm 42,7%. Wird ffir die Indikation zur subkutanen Mastektomie ein 6rtlich begrenztes Wachstum gefordert, wobei der h~iufigeBefall der Mamillenregion besonders schwer wiegt, so erscheinen folgende Karzinome ffir diesen operativen Eingriff geeignet"

F. O. Hulm und G. Stock: Behandlungsm6glichkeitenvon Mamma-Carcinomen

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1. intraduktale Karzinome ohne nachweisbare Infiltration bis 0,5 cm Gr613e, 2. das lobul~re Karzinoma in situ und 3. evtl. einzelne Formen infiltrierend wachsender Karzinome bis 0,5 cm Gr6f3e (z. B. tubul/ires Karzinom).

218. F. O. Huhn, G. Stock (Frauenklinik i. Dominikus-Krankenh. Dtisseldor0: Zur Frage elngesehriinkter sowie begrenzter Behandlungsmiigliehkeiten yon Mamma-Careinomen. Befunddokumentatlon an 400 Operationspriiparaten Der Aussagewert einer vergleichenden Befunddokumentation fiber 10 Jahre von zusammengefal3t 400 F~illen wird nicht nur zahlenm~il3ig begrfindet: Die Auswertung erfolgte unter gleichen Gesichtspunkten bei unver/inderter histologischer Technik durch denselben Untersucher. Die ermittelte Metastasenfrequenz von rund 60% ffir die Gruppe der Tumoren mit einem anatomischen Durchmesser ab 1-2 cm kann nur so gedeutet werden, dab sich der Vorgang einer diskontinuierlichen Ausbreitung auf dem Lymphwege in einem frfihen klinischen Stadium vollzieht, w~ihrend das lokal fortgeschrittene bzw. klinisch manifeste Mamma-Carcinom histologisch ebenso in Lymphknoten bereits durch die anatomische Gr613enzunahme bzw. das Ausmal3 der dort frfih etablierten Metastasenbildungen gekennzeichnet ist - entsprechend der festgestellten H~iufigkeit yon fiber 80% Tumorabsiedlungen ffir die Gruppe der Primfirtumoren fiber 2 cm mit dem/iberwiegenden Nachweis von Makrometastasen in 3 und mehr axill/iren Lymphknoten. Ein anderes Verhalten zeigen nur kleine infiltrative Herdknoten, wenn sie im/iberprfiften Durchmesser mit Sicherheit unter der von uns angegebenen anatomischen Grenze von 1 cm liegen (Huhn, 1966): Metastasenfrequenz von 13,3% und dabei bis auf 1 Fall lediglich kleinherdige Tumorabsiedlungen. Demnach ist die Wahrscheinlichkeit, dab Mamma-Carcinome mit einer eingeschr/inkten lokalen Mal3nahme anatomisch im Gesunden zu entfernen sind, nur in dieser Gruppe hoch einzusch~itzen. Uber den in solchen ,,Fr/ihf/illen" gelegentlich mit einer erweiterten Technik erwiesenen histologischen Faktor einer vollzogenen Tumorausbreitung hinaus steht aber schliel3lich die Frage zur Diskussion, inwieweit derart kleinherdige Tumorabsiedlungen prognostisch yon Bedeutung oder unter weitergehenden therapeutischen Gesichtspunkten von echter Relevanz sind. Ffir die prim/ir begrenzte Behandlungsm6glichkeit von Mamma-Carcinomen findet sich ebenso der direkte anatomische Beleg nicht selten schon bei der routinem/i/3igen Begutachtung von Operationspr~iparaten: Neben der region/iren lymphogenen Metastasenbildung ist dann zus/itzlich der Nachweis einer ,,intramamm~iren Tumorinvasion in Venenw/inde" entscheidendI Aufgrund der retrospektiven Studie von Kister und Haagensen (1966) liegt nur in diesem kombinierten histologischen Befundnachweis einer Tumorausbreitung auf Lymph- und Blutwegen die erwartete prognostische Aussage: In solchen Fgllen ist die 10-Jahres-Uberlebensrate signifikant und dann gegenfiber der Vergleichsgruppe um mehr als 50% herabgesetzt. Unsere speziellen histo-morphologischen Studien zu dieser Frage haben ffir solche Ffille eine Befundkonstellation ergeben, die den diskutierten Ausbreitungsmodus yon Mamma-Carcinomen auch auf kurzem Wege und mehr nach Art eines ,,lymphohaematogenen Shunts" sehr einfach erscheinen l~if3t: Tumoreinbruch in Venen infolge einer sekund~iren perivasculfiren Lymphangiosis carcinomatosa, wie das oft bei Prim/irtumoren fiber 2 cm und Makrometastasen in 3 und mehr axill/iren Lymph-