Experimentelle und klinische Studien
285
Les mélanomes de la conjonctive et leur
traitement L. Zografos, S. Uffer, Cl. Gailloud, L. Bercher
Introduction Die Behandlung von Melanomen der Bindehaut Es handelt sich urn eine Studie von 37 Bindehautmelanomen, die in der Universitats—Augenklinik
Lausanne behandelt wurden. Das Krankengut besteht aus 20 Männern und 17 Frauen im Alter von 19 bis 81 Jahren, das Durchschnittsalter betragt 54,7 Jahre. Der Tumor befand sich in 27 Fallen auf der Bulbusbindehaut und in 2 Fallen auf der Lidbindehaut oder Karun-
kel. In 8 Fallen war der Tumor diffundierend. Die Hornhaut war in 19 Fallen infiltriert. 21 Falle wurden primar in unserer Klinik behandelt. Die Mortalitatsrate betrug nach 5 Jahren 20%. Die multifaktorielle Analyse nach Cox zeigte, daB allein die Tumordicke signifikant die Prognose beeinflul3te (P = 0,035). Tumorrezidive sind nur em Indikationsfaktor P =0,060 und das Vorhandensein von PAM beeinfluBt die Prognose quoad vitam nicht signifikant. Aufgrund der Literatur und unserer eigenen Erfahrung wird eine Behandlungsstrategie vorgeschlagen. Die Vorteile der Kryotherapie und die Indikation zur Protonenbestrahlung werden diskutiert.
Les mélanomes de Ia conjonctive sont des tumeurs rares: its représentent le 2% environ des tumeurs malignes oculaires et leur fréquence est estimée a 2 cas par io habitants par année (4). Les etudes parues dans Ia littérature comportent souvent un nombre de cas limités: Ash 1950: 60 cas (1), Jay 1965: 104 cas (16), Bernardino et a!., 1976: 23 cas (2), Silvers et al., 1978: 28 cas (19), Liesegang et al., 1980: 42 cas (17), Folberg et a!., 1984: 131 cas (6) et Jakobiec eta!., 1988: 52 cas (15); Ia pathogenèse Ct le cornportement clinique de ces tumeurs restent controversés. La diversité des techniques thérapeutiques uti!isées (excision chirurgicale, énucléation, exentération de l'orbite, photocoagulation, radiothérapie et cryocoagulation), ainsi que le suivi, souvent insuffisant, des patients, rendent difficile I'ana!yse comparative des résultats thérapeutiques. Des etudes anatomo-pathologiques récentes (7, 9, 13, 20) ont en revanche contribué a une meilleure connaissance des facteurs histologiques de valeur pronostique et du role joué par le PAM (Primary Acquired Melanosis) dans !a pathogénèse et l'évolution de ces tumeurs.
Notre étude clinique vise a contribuer a la
Treatment of Conjonctival Melanomas
connaissance du pronostic de ces turneurs par l'apport 37 cases of conjonctival melanomas treated in the University Eye Clinic of Lausanne are analysed. This total is made of 20 men and 17 women aged between 19 and 81 years with a mean age of 54,7 years. Tumors were localized in the bulbar conjonctiva in 27 cases, in the palpebral conjonctiva in 2 cases and were diffuse in 8 cases. Cornea was infiltrated in 19 cases. In 21 cases, the first treatment was made in our service and 16 cases were recurrences following a treatment made el-
sewhere. The mortality rate to 5 years was 20%. In a multivariant analysis using the COX Model, the height
of the tumor was the only significant parameter (p = 0.035) for life expectancy. Recurrence of the tumor (p = 0.060) and presence of a PAM (p = 0.652) were not significant parameters. Benefits of cryocoagulation and indications for a proton beam irradiation are discussed.
d'une experience supplémentaire basée sur 37 mélanomes de la conjonctives traités a Lausanne.
Materiel et Méthode
A Ia clinique ophta]mologique universitaire de Lausanne, 37 cas de mélanomes de la conjonctive ont été examinés et/ou traités. Les patients, 20 hommes et 17 femmes, étaient âgés de 19 a 81 ans, avec une moyenne d'âge de 54,7 ans. La distribution des cas par tranches de 10 ans montre une augmentation de leur fréquence a partir de 40 ans, augmentation qui se poursuit jusqu'aux classes d'âge les plus avancées. (Fig. 1) La fréquence relative des mélanomes de Ia conjonctive par rapport aux mélanomes de !'uvée traités dans notre clinique au cours de la même période est de 2,9% (37 mélanomes de la conjonctive pour 1250 mélanomes de l'uvée).
La tumeur était loca!isée dans la conjonctive bulbaire dans 27 cas, la conjonctive palpébrale et/ou la caroncule dans 2 cas et diffuse, envahissant conjonctive bulbaire et palpébrale, dans 8 cas. La cornée était envahie par Ia tumeur dans 19 cas.
______________________________________________
Kim. Mbi. Augenheilk. 196 (1990) 285—289
1990 F Enke Verlag Stuttgart
Une PAM cliniquement et/ou histologiquement mise en evidence était presente dans 19 cas (51,3%). 21 cas (57%)
furent traités en premiere intention dans notre service et 16 cas (43%) nous furent referes pour avis ou traitement d une recidive.
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Clinique ophtalmologique universitaire de Lausanne (Dir. Prof. CI. Gailloud)
286 KIm. Mb!. Augenheilk. 196 (1990)
L. Zografos et a!. Fig. 1 Repartition des cas d'après age, par tranche de 10 ans.
AGE M. 54 7 ans 0 D
Z8
4
2
Fig. 2a Mélanome de Ia conjoktive infiltrant Ia cornée
10 20 30 40 50 60 70 80 < A9e
II!:; Nous avons effectué une excision chirurgicale de la tumeur dans 14 cas et une excision chirurgicale associée a une cryocoagulation ou a une radiothérapie dans 7 des cas ayant été
traités en premiere intention a Lausanne. 15 de ces 21 patients (71,5%) n'ont pas présenté de récidive et 6 (28,5%) ont récidivé,
A
Ce qui a nécessité une réintervention et/ou une nouvelle cryocoagulation ou une radiothérapie. Aucun cas ne fut exentéré.
En ce qui concerne les 16 cas référés pour récidive tumorale, tous furent traités par une excision chirurgicale associée a une cryo-coagulation et 4 fois, a une radiothérapie. Au total, 6 cas recurent une radiothérapie corn-
plémentaire, 2 au moyen d'une plaque de 60Co et 4 au moyen d'un faisceau de protons accélérés. Une greffe de cornée lame!laire fut nécessaire pour 4 patients chez lesquels Ia tumeur empiétait largement sur in cornée (Fig. 2).
Fig; 2b
Excision chirurgicale par clivage amellaire cornéo-
scieral de 10 mm.
La cryocoagulation fut réalisée avec le nitrogène liquide et l'unité Frigitonics0.
Résultats
La période d'observation est de 5 ans ou plus pour 25 cas de notre collectif. Parmi ceux-ci, 5(20%) sont décédCs de métastases au cours des S premieres années qui ont suivi le traitement initial et un sixième est décédé au cours de la neuviéme année (Fig. 3). Notre materiel ne
permet toutefois pas d'évaiuer la mortalité après une observation de 10 ans. Parmi ces 6 patients décédés, 3 présentaient
une PAM, 5 avaient eu une ou plusieurs récidives et 5 avaient une tumeur dont I'épaisseur était supérieure a 1,5 mm. Des 19 patients en vie, 8 présentaient une PAM, 9 avaient eu une ou plusieurs récidives et 12 avaient une tumeur dont l'épaisseur était supérieure a 1,5 mm. L'etude multifactorielle realisee avec le
modèle Cox (5) montre que seule l'épaisseur tumorale est un élément statistiquement significatif, (p = 0,035) pour la
Fig. 2c Resultat 6 ans apres greffe de cornee lamellaire. Absence de récidive. Acuité visuelle de 1,0 sans correction.
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6
N. de cas
400 cas de tumeurs pigmentées examinées a l'Institut de Pathologie de Londres entre 1948 et 1961; Bernardino et
des cas décOdds par métastases.
al., en 1976 (2) étudièrent 23 cas, Silvers et al., en 1978 (19), 28 cas; Liesegang eta!., en 1980 (17) trouvèrent 42 mélano-
Fig. 3 Réparatiti-
2
III 2
on dans le temps
mes sur 126 cas de tumeurs pigmentées de la conjonctive traitées a la Mayo clinic; Folberg et al. (6) en réévaluant le materiel de 1'AFIP en 1984, décrivirent 131 cas de mélanomes; enfin en 1988, Jakobiec et a!. (15) a la suite de leurs différentes publications concernant la technique de cryocoagulation (3, 10, 11, 12, 14), décrivirent 52cas de mélanomes traités au moyen d'une excision associée a une ou plusieurs seances de cryocoagulation a basse temperature.
I 6
4
8
10
Notre materiel, compose de 37 cas de mélanomes conjonctivaux est hétéroclite puisqu'il est compose de 21 cas traités en premiere intention a Lausanne, de 12 a ,n7
0
RECIDIVES
18 can
- 9 cas 50% 1-4 ann - 7 can 39% 9 ann - 2 can 11% 1 an
Fig. 4 Repartition dans le temps des récidives.
cas référés pour le traitement d'une récidive et de 4 cas adressés pour avis thérapeutique. Dans notre casuistique, les hommes et les femmes sont atteints dans une proportion presque égale
3459151
Tab. 1 Relation entre Ic temps d'apparition et l'origine des récidives.
Type de récidives
N. de cas
prediction du pronostic vital. La PAM (p=O,652) et la
PAM
10
récidive (p = 0,060) ne sont, en revanche, pas significatives.
Superficielle Profonde
Iemps d'apparition 1
4
5 3
4
1
an
1—4 ans
4 ans
4
1
1
0
2
1
Des cas traités en premiere intention a Lausanne, 6 (28,5%) ont récidivé et 12 récidives nous furent adressées pour traitement complémentaire. De ce total de 18 récidives, 9 (50%) se sont manifestées au cours de la première année, 7 (39¾) entre 1 et 4 ans et 2 (11%) plus de 9 ans après l'excision chirurgiale (Fig. 4). La récidive était superficielle dans 4 cas, profonde pour 4 autres et liée a une elimination incomplete de la PAM dans les 10 derniers cas. Ii n'existe aucune relation entre le moment de l'apparition de Ia récidive et son origine (tableau 1).
Discussion
Les mélanomes de la conjonctive sont des tumeurs très rares et les statistiques parues dans la littérature sont basées sur un nombre de cas limité: Ash en 1950 (1) éva!ua le materiel de 1'AFIP, et ne trouva que 65 mélanomes de Ia conjonctive parmi 1016 tumeurs conjonctivales; Jay en 1965 (16) décrivit 106 cas de mélanomes parmi
Tab. 2 Repartition selon Ic sexe, Ia moyenne d'âge et es limites d'âge. Données de Ia littérature et statistique de Lausanne.
F
Moyenne d'âge
Limite d'age
50
54
52,8
8
15 19
58,1
21—82 10—89
H
Jay, 1965 Bernardino et al., 1976 Liesegang et al., 1980 Origine: 1. De novo 2. PAM 3. Naevus Jakobiec et al., 1988 type: 1. Localisé
23
55,7 59,1
48,7
2 Diffus
11 6
Zografos et aL, 1989
20
19 16 17
50 52
17—70 12—80
54,7
19—81
Tab. 3 Mortalité des mélanomes de Ia conjorictive, données de Ia littérature et statistique de Lausanne. Auteurs
N. de cas
durée d'observation
B. Jay, 1965 D.W. Savers et aL, 1978 T.J. Liesegang et al , 1980 R. Folberg et al,, 1984 F.A. Jakobiec et aL, 1988 L. Zografos et al., 1989
104 28
5 ans m: 4,1 a (lOm—8a1 m: 6,8 a (6m—2OaI m: 8 ans m: 3,3 ans 5 ans
42 131 52 25
Mortalité
19%
43% 14%
26% 15%
20%
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Kim. Mbl. Augenheilk. 196 (1990) 287
Les mélanomes de Ia conjonctive et leur traitement
L. Zografos et a!.
288 KIm. Mb!. A ugenheilk. 196 (1990) (20 hommes et 17 femmes), ce qui concorde avec les donflees de la littérature (tableau 2). La moyenne d'âge de nos patients est de 54,7 ans, ce qui est également comparable avec les cas décrits dans la littérature (moyenne d'âge comprise entre 48,7 et 58,1 ans) (tableau 2).
Ces conclusions nous amènent a penser que c'est peut-être le volume tumoral, quasi impossible a evaluer pour des tumeurs de Ia conjonctive, qui influence le plus le pronostic vital. Cette hypothèse peut egalement expliquer le rOle des récidives, qui pourraient favoriser la
La majorité des mélanomes que nous avons traités étaient localisés sur Ia conjonctive bulbaire (27/37), ce qui correspond aux données de la littérature: selon Jay 68/104 cas, selon Silvers et al. 9/36 cas et selon Liesegang et al. 34/42 cas présentaient une telle localisation.
volume tumoral total. Les résultats de notre analyse multifactorielle parlent en faveur de cette hypothese.
Par consequent, ii est important de choisir une thérapeutique suffisante en premiere instance, même au prix de repercussions fonctionnelles puisque le but du traitement est Ia prevention des récidives et des métastases.
Selon notre experience, trois mécanismes peuvent ëtre incriminés dans l'apparition des récidives, selon le type de celles-ci:
1. l'élimination incomplete d'une PAM; il s'agit, dans ce cas, d'un nouveau mélanome apparaissant sur un tertre, en plus, le role joué par la subjectivité des critères d'interprétation des images histologiques. Ceci revêt une rain prédisposant. importance particulière, compte-tenu du role de facteur 2. Les récidives profondes soit par voie lymphatique, soit par I'inclusion per-opératoire de cellules tumorales sous favorisant une récidive et influencant le pronostic vital attribué a Ia PAM. Dans notre série, le taux de mortalité l'épithélium conjonctival. après 5 ans est de 20%. Ce pourcentage est comparable a celui des autres statistiques (tableau 3), abstraction faite de celle de Silvers et al., qui eux, trouvèrent un taux de mortalité de 43% dans une série de 28 cas et après une durée d'observation moyenne de 4,1 ans.
3. Les récidives en surface a partir de cellules tumorales se
détachant de Ia surface tumorale par frottement des paupières ou au cours de I'acte chirurgical et se greffant généralement dans les zones de stagnation des larmes, a savoir le bord supérieur du tarse oO elles donnent naissance a des tumeurs pédiculées.
Notre analyse multifactorielle a montré que l'épaisseur de la tumeur est le seul facteur significatif pouvant influencer le pronostic vital. La récidive tumorale est un facteur simplement indicatif (p = 0,060) alors que la presence d'une PAM n'est pas significative. L'interprétation de ces résultats doit se faire avec prudence, comptetenu du petit nombre de cas que nous avons examines et du nombre limité de cas figurant dans les différentes statistiques.
Hungerford et al. (8) ont décrit récemment Ia possibilité de métastatisation des mélanomes dans le tractus respiratoire supérieur, a travers les voies lacrymales. A Lau-
ment sur les critères histologiques de malignité qu'ils esti-
complétée par une cryocoagulation a basse temperature de la conjonctive avoisinante, particulièrement des zones suspectes de PAM. De plus, au cours de l'acte chirurgical, ii faut éviter de léser la capsule de Tenon, afin de prévenir
sanne, nous avons fait une abservation analogue chez un homme ayant développé une métastase mandibulaire 3 ans après l'excision chirurgicale d'un mélanome de Ia conjonctive.
En tenant compte de ces constatations, la sanction thérapeutique envisagée en premiere intention Folberg et al. (19) insistent particulière- devrait comporter une intervention chirurgicale étendue,
ment plus significatifs dans l'appréciation du pronostic
vital que l'épaisseur tumorale. Ils trouvent une valeur simplement indicative pour l'épaisseur tumorale (p = 0,077) lorsque la premiere biopsie est prise en consideration alors que cette valeur devient significative lorsque les tumeurs
récidicantes sont également prises en consideration
une invasion profonde et il serait souhaitable de fermer provisoirement les pouts lacrymaux pour éviter une dissémination dans le tractus respiratoire supérieur.
(p = 0,0085). Ceci ne contredit qu'en partie les conculsions
de Silvers et al. (19), qui trouvent une épaisseur moyenne La surveillance des cas traités doit être de 0,7 mm pour les tumeurs n'ayant pas présenté de méta- rigoureuse afin de traiter très tot une nouvelle tumeur, car, stases et une épaisseur moyenne de 3 mm pour les tumeurs davantage que Ia presence elle-même d'une récidive, c'est son volume qui influence le pronostic vital. Lors de cette ayant provoqué des métastases. surveillance, il faut inspecter attentivement les cul-de-sacs Selon certains auteurs, l'étendue de la supérieur et temporal inférieur, lieux de predilection pour tumeur semle également influencer le pronostic vital: Jay Ia formation des récidives a distance de Ia tumeur primaire. (16) trouve une mortalité de 17% pour les mélanomes localisés et de 24% pour les mélanomes diffus. Silvers et al. (19) Cette surveillance doit être completée par ont constaté un taux de mortalité de 27,3% pour les méla- l'examen des ganglions pré- auriculaires et de la chaIne nomes localisés et de 66,6% pour les mélanomes diffus, ganglionnaire cervicale. Dans notre casuistique, les récidiJakobiec et al. (15) constatent un taux de mortalité de 3% yes étaient le plus souvent précoces (50% au cours de Ia pour les mélanomes localisés, avec ou sans PAM, alors que premiere année) ou intermédiaires jusqu'à Ia cinquième Ia mortalité est de 41 Wo pour les mélanomes diffus avec ou année. Pour cette raison, nous conseillons un examen de sans PAM. contrOle tous les 3 mois pendant 5 ans, ensuite un contrôle annuel a long terme compte- tenu de la possibilité d'apparition de récidives tardives, 10 ou 15 ans après l'excision.
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Une PAM était associée au mélanome dans le 51,3% de nos cas. Jay trouve une telle association dans 25% de ses cas, Jakobiec et al., dans 71,4%, Liesegang et al. dans le 35,7% et Folberg et al. dans le 74,8% de leurs cas. Le petit nombre de cas inclus dans ces series n'explique pas, a lui seul, ces différents pourcentages; on doit admet-
métastatisation de facon indirecte, en augmentant le
K/in. Mb!. Augenheilk. 196 (1990) 289
Les mé/anomes de la conjonctive et leur Ira itement
La radiothérapie (18) et en particulier
References
l'irradiation par faisceau de protons accélérés, utilisée a 4 reprises dans notre série, a également une place dans l'arsenal therapeutique des mélanomes conjonctivaux. Elle est indiquée dans le traitement des récidives profondes situées
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(1981) 1224—1231
Char, D. H.: Clinical ocular oncology. New York: Livingstone, 1989,
En conclusion, ii faut souligner les points
pp. 71—77
suivants: 1. le mélanome de Ia conjonctive est une tumeur maligne, a l'origine des métastases dans 15 a 25% des cas selon différentes statistiques et dans 20% des cas selon notre statistique. 2. La premiere intervention chirurgicale est souvent determinante pour Ia prevention des récidives susceptibles d'influencer le pronostic vital. 3. La cryocoagulation a basse temperature est un moyen efficace pour diminuer le risque de récidive et traiter la PAM. 4. La radiothérapie focalisée au moyen d'un faisceau de protons accélérés est une aide précieuse dans certaines situations particulléres.
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vant cryotherapy for focal nodular melanomas of the conjunctiva.
Résumé Analyse de 37 cas de md/anotnes de Ia conjonclive traitds a Ia clinique ophtalrnologique universitaire de Laosanne. Le collectif est compose de 20 hommes et de l7femmes dgds de 19 a 81 ans — inoyenne d'dge de 54,7 ans. La tumeur concernait Ia conjonctive bulbaire dans 27 cas, la conjonctive palpdbrale et/ou la caroncule dans 2 cas; elle eta/f diffuse dans 8 cas. La cornea Etait infiltrée dons 19 cas. Le traitementfut réalisé en premiere intention dans noire service pour 21 cas.
Arch. Ophthalmol. (Chicago) 100 (1982) 115—118 2
' ''
que seule l'épaisseur tumorale est un pararnètre significatif (p = 0,035) en ce qui concerne le pronostic vital; Ia récidive turn orale n 'est qu 'Un facleur indicatif (p = 0,060) ella presence d'une PAM n 'esi pas significalive (p = 0,652).
Ophthalmol. (Chicago) 101 (1983) 904—912 u Jakobiec, F. A., F. J. Rini, F. T. Fraunfelder, S. Brownstein: Cryotherapy for conjunctival primary acquired melanosis and malignant melanoma: experience with 62 cases. Ophthalmology 95(1988)1058—1070
Jay, B.: Naevi and melanomata of the conjunctiva. Brit.
' '
En tenant compte des donndes de la littéralure ainsi que de no Ire propre experience, une stratégie therapeutique est élaborée. Les bdnefices de Ia cryocoagulation a basse temperalure et las indications pour une radiotherapieparfaisceau deprotons accdlérés sont disculés.
The role of cryorherapy in the management of conjunctival melanoma. Ophthalmology 89 (1982) 502—515 Jakohiec, F. A., R. Folberg, T. Iwamoto: Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology 96 (1989) 147—166 Jakobiec, F. A., T. Iwamoto: Cryotherapy for intraepithelial conjunc-
tival melanocytic proliferations: ultrastructural effects. Arch.
Le taux de mortalité après 5 ans est de 20%. L 'analyse multifactorielle réalisde avec le rnodèle COX monlre
Jakobiec, F. A., S. Bross'nstein, W. Albert, F. Schwarz, R. Anderson:
20
.1.
Ophthalmol. 49 (1965) 169—204 Liesegang, T. J., R. J. Campbell: Mayo clinic experience with conjunctival melanomas. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 98 (1980) 1385—1389 Lommatzsch,
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tumors. Birmingham, Aesculapius publishing company, 1978, pp. 600—630
Dr. L. Zografos, PD, Agr. Clinique ophtalmologique universitaire 15, av. de France CH-1004 Lausanne
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34 (1972) 187—220
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Les mélanomes de la conjonctive et leur
traitement L. Zografos, S. Uffer, Cl. Gailloud, L. Bercher
Introduction Die Behandlung von Melanomen der Bindehaut Es handelt sich urn eine Studie von 37 Bindehautmelanomen, die in der Universitats—Augenklinik
Lausanne behandelt wurden. Das Krankengut besteht aus 20 Männern und 17 Frauen im Alter von 19 bis 81 Jahren, das Durchschnittsalter betragt 54,7 Jahre. Der Tumor befand sich in 27 Fallen auf der Bulbusbindehaut und in 2 Fallen auf der Lidbindehaut oder Karun-
kel. In 8 Fallen war der Tumor diffundierend. Die Hornhaut war in 19 Fallen infiltriert. 21 Falle wurden primar in unserer Klinik behandelt. Die Mortalitatsrate betrug nach 5 Jahren 20%. Die multifaktorielle Analyse nach Cox zeigte, daB allein die Tumordicke signifikant die Prognose beeinflul3te (P = 0,035). Tumorrezidive sind nur em Indikationsfaktor P =0,060 und das Vorhandensein von PAM beeinfluBt die Prognose quoad vitam nicht signifikant. Aufgrund der Literatur und unserer eigenen Erfahrung wird eine Behandlungsstrategie vorgeschlagen. Die Vorteile der Kryotherapie und die Indikation zur Protonenbestrahlung werden diskutiert.
Les mélanomes de Ia conjonctive sont des tumeurs rares: its représentent le 2% environ des tumeurs malignes oculaires et leur fréquence est estimée a 2 cas par io habitants par année (4). Les etudes parues dans Ia littérature comportent souvent un nombre de cas limités: Ash 1950: 60 cas (1), Jay 1965: 104 cas (16), Bernardino et a!., 1976: 23 cas (2), Silvers et al., 1978: 28 cas (19), Liesegang et al., 1980: 42 cas (17), Folberg et a!., 1984: 131 cas (6) et Jakobiec eta!., 1988: 52 cas (15); Ia pathogenèse Ct le cornportement clinique de ces tumeurs restent controversés. La diversité des techniques thérapeutiques uti!isées (excision chirurgicale, énucléation, exentération de l'orbite, photocoagulation, radiothérapie et cryocoagulation), ainsi que le suivi, souvent insuffisant, des patients, rendent difficile I'ana!yse comparative des résultats thérapeutiques. Des etudes anatomo-pathologiques récentes (7, 9, 13, 20) ont en revanche contribué a une meilleure connaissance des facteurs histologiques de valeur pronostique et du role joué par le PAM (Primary Acquired Melanosis) dans !a pathogénèse et l'évolution de ces tumeurs.
Notre étude clinique vise a contribuer a la
Treatment of Conjonctival Melanomas
connaissance du pronostic de ces turneurs par l'apport 37 cases of conjonctival melanomas treated in the University Eye Clinic of Lausanne are analysed. This total is made of 20 men and 17 women aged between 19 and 81 years with a mean age of 54,7 years. Tumors were localized in the bulbar conjonctiva in 27 cases, in the palpebral conjonctiva in 2 cases and were diffuse in 8 cases. Cornea was infiltrated in 19 cases. In 21 cases, the first treatment was made in our service and 16 cases were recurrences following a treatment made el-
sewhere. The mortality rate to 5 years was 20%. In a multivariant analysis using the COX Model, the height
of the tumor was the only significant parameter (p = 0.035) for life expectancy. Recurrence of the tumor (p = 0.060) and presence of a PAM (p = 0.652) were not significant parameters. Benefits of cryocoagulation and indications for a proton beam irradiation are discussed.
d'une experience supplémentaire basée sur 37 mélanomes de la conjonctives traités a Lausanne.
Materiel et Méthode
A Ia clinique ophta]mologique universitaire de Lausanne, 37 cas de mélanomes de la conjonctive ont été examinés et/ou traités. Les patients, 20 hommes et 17 femmes, étaient âgés de 19 a 81 ans, avec une moyenne d'âge de 54,7 ans. La distribution des cas par tranches de 10 ans montre une augmentation de leur fréquence a partir de 40 ans, augmentation qui se poursuit jusqu'aux classes d'âge les plus avancées. (Fig. 1) La fréquence relative des mélanomes de Ia conjonctive par rapport aux mélanomes de !'uvée traités dans notre clinique au cours de la même période est de 2,9% (37 mélanomes de la conjonctive pour 1250 mélanomes de l'uvée).
La tumeur était loca!isée dans la conjonctive bulbaire dans 27 cas, la conjonctive palpébrale et/ou la caroncule dans 2 cas et diffuse, envahissant conjonctive bulbaire et palpébrale, dans 8 cas. La cornée était envahie par Ia tumeur dans 19 cas.
______________________________________________
Kim. Mbi. Augenheilk. 196 (1990) 285—289
1990 F Enke Verlag Stuttgart
Une PAM cliniquement et/ou histologiquement mise en evidence était presente dans 19 cas (51,3%). 21 cas (57%)
furent traités en premiere intention dans notre service et 16 cas (43%) nous furent referes pour avis ou traitement d une recidive.
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Clinique ophtalmologique universitaire de Lausanne (Dir. Prof. CI. Gailloud)
286 KIm. Mb!. Augenheilk. 196 (1990)
L. Zografos et a!. Fig. 1 Repartition des cas d'après age, par tranche de 10 ans.
AGE M. 54 7 ans 0 D
Z8
4
2
Fig. 2a Mélanome de Ia conjoktive infiltrant Ia cornée
10 20 30 40 50 60 70 80 < A9e
II!:; Nous avons effectué une excision chirurgicale de la tumeur dans 14 cas et une excision chirurgicale associée a une cryocoagulation ou a une radiothérapie dans 7 des cas ayant été
traités en premiere intention a Lausanne. 15 de ces 21 patients (71,5%) n'ont pas présenté de récidive et 6 (28,5%) ont récidivé,
A
Ce qui a nécessité une réintervention et/ou une nouvelle cryocoagulation ou une radiothérapie. Aucun cas ne fut exentéré.
En ce qui concerne les 16 cas référés pour récidive tumorale, tous furent traités par une excision chirurgicale associée a une cryo-coagulation et 4 fois, a une radiothérapie. Au total, 6 cas recurent une radiothérapie corn-
plémentaire, 2 au moyen d'une plaque de 60Co et 4 au moyen d'un faisceau de protons accélérés. Une greffe de cornée lame!laire fut nécessaire pour 4 patients chez lesquels Ia tumeur empiétait largement sur in cornée (Fig. 2).
Fig; 2b
Excision chirurgicale par clivage amellaire cornéo-
scieral de 10 mm.
La cryocoagulation fut réalisée avec le nitrogène liquide et l'unité Frigitonics0.
Résultats
La période d'observation est de 5 ans ou plus pour 25 cas de notre collectif. Parmi ceux-ci, 5(20%) sont décédCs de métastases au cours des S premieres années qui ont suivi le traitement initial et un sixième est décédé au cours de la neuviéme année (Fig. 3). Notre materiel ne
permet toutefois pas d'évaiuer la mortalité après une observation de 10 ans. Parmi ces 6 patients décédés, 3 présentaient
une PAM, 5 avaient eu une ou plusieurs récidives et 5 avaient une tumeur dont I'épaisseur était supérieure a 1,5 mm. Des 19 patients en vie, 8 présentaient une PAM, 9 avaient eu une ou plusieurs récidives et 12 avaient une tumeur dont l'épaisseur était supérieure a 1,5 mm. L'etude multifactorielle realisee avec le
modèle Cox (5) montre que seule l'épaisseur tumorale est un élément statistiquement significatif, (p = 0,035) pour la
Fig. 2c Resultat 6 ans apres greffe de cornee lamellaire. Absence de récidive. Acuité visuelle de 1,0 sans correction.
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6
N. de cas
400 cas de tumeurs pigmentées examinées a l'Institut de Pathologie de Londres entre 1948 et 1961; Bernardino et
des cas décOdds par métastases.
al., en 1976 (2) étudièrent 23 cas, Silvers et al., en 1978 (19), 28 cas; Liesegang eta!., en 1980 (17) trouvèrent 42 mélano-
Fig. 3 Réparatiti-
2
III 2
on dans le temps
mes sur 126 cas de tumeurs pigmentées de la conjonctive traitées a la Mayo clinic; Folberg et al. (6) en réévaluant le materiel de 1'AFIP en 1984, décrivirent 131 cas de mélanomes; enfin en 1988, Jakobiec et a!. (15) a la suite de leurs différentes publications concernant la technique de cryocoagulation (3, 10, 11, 12, 14), décrivirent 52cas de mélanomes traités au moyen d'une excision associée a une ou plusieurs seances de cryocoagulation a basse temperature.
I 6
4
8
10
Notre materiel, compose de 37 cas de mélanomes conjonctivaux est hétéroclite puisqu'il est compose de 21 cas traités en premiere intention a Lausanne, de 12 a ,n7
0
RECIDIVES
18 can
- 9 cas 50% 1-4 ann - 7 can 39% 9 ann - 2 can 11% 1 an
Fig. 4 Repartition dans le temps des récidives.
cas référés pour le traitement d'une récidive et de 4 cas adressés pour avis thérapeutique. Dans notre casuistique, les hommes et les femmes sont atteints dans une proportion presque égale
3459151
Tab. 1 Relation entre Ic temps d'apparition et l'origine des récidives.
Type de récidives
N. de cas
prediction du pronostic vital. La PAM (p=O,652) et la
PAM
10
récidive (p = 0,060) ne sont, en revanche, pas significatives.
Superficielle Profonde
Iemps d'apparition 1
4
5 3
4
1
an
1—4 ans
4 ans
4
1
1
0
2
1
Des cas traités en premiere intention a Lausanne, 6 (28,5%) ont récidivé et 12 récidives nous furent adressées pour traitement complémentaire. De ce total de 18 récidives, 9 (50%) se sont manifestées au cours de la première année, 7 (39¾) entre 1 et 4 ans et 2 (11%) plus de 9 ans après l'excision chirurgiale (Fig. 4). La récidive était superficielle dans 4 cas, profonde pour 4 autres et liée a une elimination incomplete de la PAM dans les 10 derniers cas. Ii n'existe aucune relation entre le moment de l'apparition de Ia récidive et son origine (tableau 1).
Discussion
Les mélanomes de la conjonctive sont des tumeurs très rares et les statistiques parues dans la littérature sont basées sur un nombre de cas limité: Ash en 1950 (1) éva!ua le materiel de 1'AFIP, et ne trouva que 65 mélanomes de Ia conjonctive parmi 1016 tumeurs conjonctivales; Jay en 1965 (16) décrivit 106 cas de mélanomes parmi
Tab. 2 Repartition selon Ic sexe, Ia moyenne d'âge et es limites d'âge. Données de Ia littérature et statistique de Lausanne.
F
Moyenne d'âge
Limite d'age
50
54
52,8
8
15 19
58,1
21—82 10—89
H
Jay, 1965 Bernardino et al., 1976 Liesegang et al., 1980 Origine: 1. De novo 2. PAM 3. Naevus Jakobiec et al., 1988 type: 1. Localisé
23
55,7 59,1
48,7
2 Diffus
11 6
Zografos et aL, 1989
20
19 16 17
50 52
17—70 12—80
54,7
19—81
Tab. 3 Mortalité des mélanomes de Ia conjorictive, données de Ia littérature et statistique de Lausanne. Auteurs
N. de cas
durée d'observation
B. Jay, 1965 D.W. Savers et aL, 1978 T.J. Liesegang et al , 1980 R. Folberg et al,, 1984 F.A. Jakobiec et aL, 1988 L. Zografos et al., 1989
104 28
5 ans m: 4,1 a (lOm—8a1 m: 6,8 a (6m—2OaI m: 8 ans m: 3,3 ans 5 ans
42 131 52 25
Mortalité
19%
43% 14%
26% 15%
20%
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Kim. Mbl. Augenheilk. 196 (1990) 287
Les mélanomes de Ia conjonctive et leur traitement
L. Zografos et a!.
288 KIm. Mb!. A ugenheilk. 196 (1990) (20 hommes et 17 femmes), ce qui concorde avec les donflees de la littérature (tableau 2). La moyenne d'âge de nos patients est de 54,7 ans, ce qui est également comparable avec les cas décrits dans la littérature (moyenne d'âge comprise entre 48,7 et 58,1 ans) (tableau 2).
Ces conclusions nous amènent a penser que c'est peut-être le volume tumoral, quasi impossible a evaluer pour des tumeurs de Ia conjonctive, qui influence le plus le pronostic vital. Cette hypothèse peut egalement expliquer le rOle des récidives, qui pourraient favoriser la
La majorité des mélanomes que nous avons traités étaient localisés sur Ia conjonctive bulbaire (27/37), ce qui correspond aux données de la littérature: selon Jay 68/104 cas, selon Silvers et al. 9/36 cas et selon Liesegang et al. 34/42 cas présentaient une telle localisation.
volume tumoral total. Les résultats de notre analyse multifactorielle parlent en faveur de cette hypothese.
Par consequent, ii est important de choisir une thérapeutique suffisante en premiere instance, même au prix de repercussions fonctionnelles puisque le but du traitement est Ia prevention des récidives et des métastases.
Selon notre experience, trois mécanismes peuvent ëtre incriminés dans l'apparition des récidives, selon le type de celles-ci:
1. l'élimination incomplete d'une PAM; il s'agit, dans ce cas, d'un nouveau mélanome apparaissant sur un tertre, en plus, le role joué par la subjectivité des critères d'interprétation des images histologiques. Ceci revêt une rain prédisposant. importance particulière, compte-tenu du role de facteur 2. Les récidives profondes soit par voie lymphatique, soit par I'inclusion per-opératoire de cellules tumorales sous favorisant une récidive et influencant le pronostic vital attribué a Ia PAM. Dans notre série, le taux de mortalité l'épithélium conjonctival. après 5 ans est de 20%. Ce pourcentage est comparable a celui des autres statistiques (tableau 3), abstraction faite de celle de Silvers et al., qui eux, trouvèrent un taux de mortalité de 43% dans une série de 28 cas et après une durée d'observation moyenne de 4,1 ans.
3. Les récidives en surface a partir de cellules tumorales se
détachant de Ia surface tumorale par frottement des paupières ou au cours de I'acte chirurgical et se greffant généralement dans les zones de stagnation des larmes, a savoir le bord supérieur du tarse oO elles donnent naissance a des tumeurs pédiculées.
Notre analyse multifactorielle a montré que l'épaisseur de la tumeur est le seul facteur significatif pouvant influencer le pronostic vital. La récidive tumorale est un facteur simplement indicatif (p = 0,060) alors que la presence d'une PAM n'est pas significative. L'interprétation de ces résultats doit se faire avec prudence, comptetenu du petit nombre de cas que nous avons examines et du nombre limité de cas figurant dans les différentes statistiques.
Hungerford et al. (8) ont décrit récemment Ia possibilité de métastatisation des mélanomes dans le tractus respiratoire supérieur, a travers les voies lacrymales. A Lau-
ment sur les critères histologiques de malignité qu'ils esti-
complétée par une cryocoagulation a basse temperature de la conjonctive avoisinante, particulièrement des zones suspectes de PAM. De plus, au cours de l'acte chirurgical, ii faut éviter de léser la capsule de Tenon, afin de prévenir
sanne, nous avons fait une abservation analogue chez un homme ayant développé une métastase mandibulaire 3 ans après l'excision chirurgicale d'un mélanome de Ia conjonctive.
En tenant compte de ces constatations, la sanction thérapeutique envisagée en premiere intention Folberg et al. (19) insistent particulière- devrait comporter une intervention chirurgicale étendue,
ment plus significatifs dans l'appréciation du pronostic
vital que l'épaisseur tumorale. Ils trouvent une valeur simplement indicative pour l'épaisseur tumorale (p = 0,077) lorsque la premiere biopsie est prise en consideration alors que cette valeur devient significative lorsque les tumeurs
récidicantes sont également prises en consideration
une invasion profonde et il serait souhaitable de fermer provisoirement les pouts lacrymaux pour éviter une dissémination dans le tractus respiratoire supérieur.
(p = 0,0085). Ceci ne contredit qu'en partie les conculsions
de Silvers et al. (19), qui trouvent une épaisseur moyenne La surveillance des cas traités doit être de 0,7 mm pour les tumeurs n'ayant pas présenté de méta- rigoureuse afin de traiter très tot une nouvelle tumeur, car, stases et une épaisseur moyenne de 3 mm pour les tumeurs davantage que Ia presence elle-même d'une récidive, c'est son volume qui influence le pronostic vital. Lors de cette ayant provoqué des métastases. surveillance, il faut inspecter attentivement les cul-de-sacs Selon certains auteurs, l'étendue de la supérieur et temporal inférieur, lieux de predilection pour tumeur semle également influencer le pronostic vital: Jay Ia formation des récidives a distance de Ia tumeur primaire. (16) trouve une mortalité de 17% pour les mélanomes localisés et de 24% pour les mélanomes diffus. Silvers et al. (19) Cette surveillance doit être completée par ont constaté un taux de mortalité de 27,3% pour les méla- l'examen des ganglions pré- auriculaires et de la chaIne nomes localisés et de 66,6% pour les mélanomes diffus, ganglionnaire cervicale. Dans notre casuistique, les récidiJakobiec et al. (15) constatent un taux de mortalité de 3% yes étaient le plus souvent précoces (50% au cours de Ia pour les mélanomes localisés, avec ou sans PAM, alors que premiere année) ou intermédiaires jusqu'à Ia cinquième Ia mortalité est de 41 Wo pour les mélanomes diffus avec ou année. Pour cette raison, nous conseillons un examen de sans PAM. contrOle tous les 3 mois pendant 5 ans, ensuite un contrôle annuel a long terme compte- tenu de la possibilité d'apparition de récidives tardives, 10 ou 15 ans après l'excision.
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Une PAM était associée au mélanome dans le 51,3% de nos cas. Jay trouve une telle association dans 25% de ses cas, Jakobiec et al., dans 71,4%, Liesegang et al. dans le 35,7% et Folberg et al. dans le 74,8% de leurs cas. Le petit nombre de cas inclus dans ces series n'explique pas, a lui seul, ces différents pourcentages; on doit admet-
métastatisation de facon indirecte, en augmentant le
K/in. Mb!. Augenheilk. 196 (1990) 289
Les mé/anomes de la conjonctive et leur Ira itement
La radiothérapie (18) et en particulier
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l'irradiation par faisceau de protons accélérés, utilisée a 4 reprises dans notre série, a également une place dans l'arsenal therapeutique des mélanomes conjonctivaux. Elle est indiquée dans le traitement des récidives profondes situées
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En conclusion, ii faut souligner les points
pp. 71—77
suivants: 1. le mélanome de Ia conjonctive est une tumeur maligne, a l'origine des métastases dans 15 a 25% des cas selon différentes statistiques et dans 20% des cas selon notre statistique. 2. La premiere intervention chirurgicale est souvent determinante pour Ia prevention des récidives susceptibles d'influencer le pronostic vital. 3. La cryocoagulation a basse temperature est un moyen efficace pour diminuer le risque de récidive et traiter la PAM. 4. La radiothérapie focalisée au moyen d'un faisceau de protons accélérés est une aide précieuse dans certaines situations particulléres.
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Résumé Analyse de 37 cas de md/anotnes de Ia conjonclive traitds a Ia clinique ophtalrnologique universitaire de Laosanne. Le collectif est compose de 20 hommes et de l7femmes dgds de 19 a 81 ans — inoyenne d'dge de 54,7 ans. La tumeur concernait Ia conjonctive bulbaire dans 27 cas, la conjonctive palpdbrale et/ou la caroncule dans 2 cas; elle eta/f diffuse dans 8 cas. La cornea Etait infiltrée dons 19 cas. Le traitementfut réalisé en premiere intention dans noire service pour 21 cas.
Arch. Ophthalmol. (Chicago) 100 (1982) 115—118 2
' ''
que seule l'épaisseur tumorale est un pararnètre significatif (p = 0,035) en ce qui concerne le pronostic vital; Ia récidive turn orale n 'est qu 'Un facleur indicatif (p = 0,060) ella presence d'une PAM n 'esi pas significalive (p = 0,652).
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' '
En tenant compte des donndes de la littéralure ainsi que de no Ire propre experience, une stratégie therapeutique est élaborée. Les bdnefices de Ia cryocoagulation a basse temperalure et las indications pour une radiotherapieparfaisceau deprotons accdlérés sont disculés.
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Le taux de mortalité après 5 ans est de 20%. L 'analyse multifactorielle réalisde avec le rnodèle COX monlre
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20
.1.
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Dr. L. Zografos, PD, Agr. Clinique ophtalmologique universitaire 15, av. de France CH-1004 Lausanne
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34 (1972) 187—220
![[Malignant melanoma of the conjunctiva: histopathologic study].](/assets/img/hold.png)
