Leserbriefe Chirurg 2015 · 86:181–182 DOI 10.1007/s00104-014-2976-7 Online publiziert: 28. Januar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
A. Buia · E. Hanisch Asklepios Kliniken Langen GmbH, Langen
Mindestmengen in der Chirurgie
Zum Beitrag Pieper D, Eikermann M, Mathes T et al (2014) Mindestmengen auf dem Prüfstand. Chirurg 85:121–124
Leserbrief Pieper und Kollegen stellen in ihrer Arbeit [4] Mindestmengen auf den Prüfstand. Dabei kritisieren sie die für externe Beobachter nicht nachvollziehbaren Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, die als Steuerungsinstrument im Gesundheitswesen eingesetzt werden. Die evidenzbasierte transparente Analyse der Autoren [5], gestützt auf zwei Studien [2, 6], findet nur die Pankreaschirurgie als einzige Prozedur im Mindestmengenkatalog mit einem starken Zusammenhang zwischen Leistungsmenge des Krankenhauses und der Ergebnisqualität. Interessant an diesen beiden Studien ist, dass Gooiker et al. [2] die Arbeit von van Heek et al. [6] wie folgt kritisiert: Although previous systematic reviews have demonstrated the above volume-outcome relationship, they included studies only to 2004 and methodological quality was not taken fully into account. Gooiker et al. [2] untersuchen dagegen in ihrer Metaanalyse Studien mit einem Patientenkollektiv aus einer Periode von 1988 bis 2003, publiziert zwischen den Jahren 1998 und 2009. Im Vergleich dazu analysieren LaPar et al. [3] 19.194 Pankreaseingriffe aus dem Jahr 2008 aus der NIS (National Inpatient Sample) -Datenbank und kön-
nen keinen Zusammenhang zwischen Letalität und Volumen nachweisen. LaPar et al. [3] kommen zur Schlussfolgerung, dass die Prozedurhäufigkeit allein nichts über chirurgische Qualität aussagt, was sich im Grunde mit dem Fazit von Pieper et al. deckt, dass die Leistungsmenge nur ein Einflussfaktor ist, der die Behandlungsergebnisse aber nicht vollständig erklären kann. In diesem Zusammenhang möchten wir bei all den kontroversen Diskussionen um Mindestmengen auf einen Aspekt aufmerksam machen, der nach unserer Meinung in der Regel zu kurz kommt: Die Arbeitsgruppe von Walker et al. [7] hat berechnet, wie viele Prozeduren eigentlich notwendig wären, um eine valide Aussage treffen zu können, eine schlechte Performance bei einzelnen Chirurgen erkennen zu lassen (. Tab. 1 aus [7]).
Ablesen lässt sich aus diesen Daten, dass bei kleinen Fallzahlen überhaupt keine valide Aussage gefällt werden kann. Rolf Dobelli [1] hat dieses Problem so beschrieben: „Sie haben die Leistungen von drei Herzchirurgen zu bewerten. Dazu lassen Sie jeden Chirurgen fünf schwierige Operationen durchführen. Über die Jahre hat sich die Todeswahrscheinlichkeit bei diesen Eingriffen bei 20% eingependelt. Das konkrete Ergebnis: Bei Chirurg A stirbt keiner der fünf Patienten. Bei Chirurg B einer. Bei Chirurg C zwei. Wie bewerten Sie die Leistung von A, B und C? Wenn Sie so ticken wie die meisten Menschen, dann werden Sie A als den besten, B als den zweitbesten und C als den schlechtesten Chirurgen bezeichnen. Und damit sind Sie genau dem OutcomeBias verfallen. Sie ahnen schon warum: Die Stichproben sind zu klein und das Ergebnis ist entsprechend nichtssagend…. Wirklich
Tab. 1 Mortalität nach chirurgischen Eingriffen, Anzahl der jährlich vorgenommenen Ein-
griffe und Angabe, wie viele Eingriffe notwendig wären, um mit unterschiedlicher statistischer Power eine schlechte Performance erkennen zu können. (Adaptiert nach [7])
Operation nach Hüftfraktur Ösophagektomie bzw. Gastrektomie Resektion bei Darmkrebs Kardiochirurgie
Nationale postoperative Mortalität (%)
Jährliche Anzahl, Mediana
8,4b 6,1c 5,1d 2,7e
Notwendige Eingriffe (n) zur Detektion schlechter Performance
31 11
Statistische Power (%) 60 70 56 75 79 109
80 102 148
9 128
95 192
179 352
132 256
5%-Signifikanzniveau. Definitionsgemäß ist die Performance schlecht, wenn die Mortalität doppelt so hoch ist wie die nationale Gesamtmortalität. aAuf der Basis von in Kliniken geführten Statistiken in der Dreijahresperiode von 04/2009−03/2012 (mit Ausnahme der Kardiochirurgie, für die angegebenen Zahlen). b30-Tage-Mortalität (01.03.2010–28.02.2011); c90-Tage-Mortalität (01.10.2007–30.06 2009); d90-Tage-Mortalität (01.08.2010–31.07.2011); eStationäre Mortalität (01.04.2008–31.03.2011). Der Chirurg 2 · 2015
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Buchbesprechungen beurteilen können Sie die Chirurgen nur, wenn Sie etwas von deren Handwerk verstehen und die Vorbereitung und Durchführung der Operation genau beobachten. Indem Sie also den Prozess und nicht das Ergebnis beurteilen“.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dr. E. Hanisch Asklepios Kliniken Langen GmbH, Röntgenstr. 20, 63225 Langen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Buia und E. Hanisch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Dobelli R (2011) The outcome bias. Beurteilen Sie nie eine Entscheidung aufgrund des Ergebnisses. In: Dobelli R von (Hrsg) Die Kunst des klaren Denkens. Hanser, S 81–83 2. Gooiker GA, Van Gijn W, Wouters MWJM et al (2011) Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 98:485–494 3. LaPar DJ, Kron IL, Jones DR et al (2012) Hospital procedure volume should not be used as a measure of surgical quality. Ann Surg 256:606–615 4. Pieper D, Eikermann M, Mathes T et al (2014) Mindestmengen auf dem Prüfstand. Chirurg 85:121– 124 5. Pieper D, Mathes T, Neugebauer E et al (2013) State of evidence on the relationship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a systematic review of systematic reviews. J Am Coll Surg 216:1015–1025 6. Van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ et al (2005) Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands. Ann Surg 242:781–788 7. Walker K, Neuburger J, Groene O et al (2013) Public reporting of surgeon outcomes: low numbers procedures lead to false complacency. Lancet 382:1674–1677
Beatrice Amann-Vesti, Christoph Thalhammer, Kurt Huck (Hrsg.)
O. Frischenschlager, B. Hladschik-Kermer (Hrsg.)
Kursbuch Doppler- und Duplexsonografie
Gesprächsführung in der Medizin
Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2012, 3., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage , 432 S., (ISBN 978-3131153739), 139.99 EUR
Wien: Facultas Verlag 2013, 274 S., (ISBN 9783-7089-1029-1), 21.90 EUR
Das „Kursbuch Doppler- und Duplexsonografie“ von Beatrice Amann-Vesti, Christoph Thalhammer und Kurt Huck (Hrsg.) liegt seit 2012 in der 3. vollständig überarbeiteten und aktualisierten Auflage vor. Die Autoren liefern auf 400 Seiten und mittels 905 qualitativ hochwertiger Abbildungen und 98 Tabellen einen gut strukturierten Überblick über das gesamte Spektrum der Doppler- und Duplexsonografie. Das umfassende Werk richtet sich sowohl an Anfänger, die sich dieses Gebiet systematisch und detailliert erarbeiten möchten, als auch als Nachschlagewerk an erfahrene Sonografeure. Die ersten drei Kapitel widmen sich auf 127 Seiten ausführlich und verständlich den Grundlagen der funktionell orientierenden angiologischen Untersuchung sowie der Gerätebedienung bei der Doppler- und Duplexsonografie. In den folgenden Kapiteln zu „Ultraschalldiagnostik bei Erkrankungen der peripheren arteriellen Gefäße“, „Ultraschalldiagnostik venöser Gefäßerkrankungen“, „Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen supraaortalen Gefäße“, „Ultraschalldiagnostik von Aorta, Mesenterialarterien und Nierenarterien“, Ultraschalldiagnostik des portalvenösen Systems“, Ultraschalldiagnostik von Aneurysmata“, „Komplikationen nach endovaskulären Interventionen“, „Ultraschalldiagnostik von arteriovenösen Fisteln und Hämodialyseshunts“ sowie „Ultraschalldiagnostik vaskulärer Kompressionssyndrome an den Extremitäten“ werden zunächst pathophysiologische und anatomische Grundlagen wiederholt, so dass es auch einem unerfahrenen Sonografeur ermöglicht wird, sich schnell in die Thematik einzuarbeiten. Das Buch liegt in einer angenehmen Aufmachung vor und verdient insgesamt seinen Stellenwert als Standard-Lehrbuch auf dem Gebiet der Doppler- und Duplexsonografie. D.A. Groneberg (Frankfurt/Main)
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Der Chirurg 2 · 2015
Im Arztberuf sind neben der fachlichen Kompetenz auch die kommunikativen Fähigkeiten der in den Gesundheitsberufen tätigen Personen von zentraler Bedeutung. Dieser Thematik nimmt sich das Buch „Gesprächsführung in der Medizin“ an, in dem die beiden Herausgeber Oskar Frischenschlager und Birgit Hladschik-Kermer Grundlagen zur Theorie und praktischen Anwendung der Kommunikation vermitteln. Nachdem im ersten Kapitel die Grundlagen der verschiedenen Kommunikationsmöglichkeiten vorgestellt werden, handelt das zweite Kapitel von den kommunikativen Fähigkeiten in der Medizin zwischen Arzt und Patient. Anschließend werden verschiedene Gesprächssituationen aus dem klinischen Alltag präsentiert und analysiert. Im Folgenden erhält der Leser einen Einblick, wie das Unterrichten kommunikativer Kompetenzen an Universitäten bereits praktisch umgesetzt wird. Das Werk liegt in handlicher Form und einer ansprechenden Aufmachung des FacultasVerlags vor. Die Textgliederung ist übersichtlich und einladend. D. A. Groneberg (Frankfurt/Main)
A. Buia · E. Hanisch Asklepios Kliniken Langen GmbH, Langen
Mindestmengen in der Chirurgie
Zum Beitrag Pieper D, Eikermann M, Mathes T et al (2014) Mindestmengen auf dem Prüfstand. Chirurg 85:121–124
Leserbrief Pieper und Kollegen stellen in ihrer Arbeit [4] Mindestmengen auf den Prüfstand. Dabei kritisieren sie die für externe Beobachter nicht nachvollziehbaren Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, die als Steuerungsinstrument im Gesundheitswesen eingesetzt werden. Die evidenzbasierte transparente Analyse der Autoren [5], gestützt auf zwei Studien [2, 6], findet nur die Pankreaschirurgie als einzige Prozedur im Mindestmengenkatalog mit einem starken Zusammenhang zwischen Leistungsmenge des Krankenhauses und der Ergebnisqualität. Interessant an diesen beiden Studien ist, dass Gooiker et al. [2] die Arbeit von van Heek et al. [6] wie folgt kritisiert: Although previous systematic reviews have demonstrated the above volume-outcome relationship, they included studies only to 2004 and methodological quality was not taken fully into account. Gooiker et al. [2] untersuchen dagegen in ihrer Metaanalyse Studien mit einem Patientenkollektiv aus einer Periode von 1988 bis 2003, publiziert zwischen den Jahren 1998 und 2009. Im Vergleich dazu analysieren LaPar et al. [3] 19.194 Pankreaseingriffe aus dem Jahr 2008 aus der NIS (National Inpatient Sample) -Datenbank und kön-
nen keinen Zusammenhang zwischen Letalität und Volumen nachweisen. LaPar et al. [3] kommen zur Schlussfolgerung, dass die Prozedurhäufigkeit allein nichts über chirurgische Qualität aussagt, was sich im Grunde mit dem Fazit von Pieper et al. deckt, dass die Leistungsmenge nur ein Einflussfaktor ist, der die Behandlungsergebnisse aber nicht vollständig erklären kann. In diesem Zusammenhang möchten wir bei all den kontroversen Diskussionen um Mindestmengen auf einen Aspekt aufmerksam machen, der nach unserer Meinung in der Regel zu kurz kommt: Die Arbeitsgruppe von Walker et al. [7] hat berechnet, wie viele Prozeduren eigentlich notwendig wären, um eine valide Aussage treffen zu können, eine schlechte Performance bei einzelnen Chirurgen erkennen zu lassen (. Tab. 1 aus [7]).
Ablesen lässt sich aus diesen Daten, dass bei kleinen Fallzahlen überhaupt keine valide Aussage gefällt werden kann. Rolf Dobelli [1] hat dieses Problem so beschrieben: „Sie haben die Leistungen von drei Herzchirurgen zu bewerten. Dazu lassen Sie jeden Chirurgen fünf schwierige Operationen durchführen. Über die Jahre hat sich die Todeswahrscheinlichkeit bei diesen Eingriffen bei 20% eingependelt. Das konkrete Ergebnis: Bei Chirurg A stirbt keiner der fünf Patienten. Bei Chirurg B einer. Bei Chirurg C zwei. Wie bewerten Sie die Leistung von A, B und C? Wenn Sie so ticken wie die meisten Menschen, dann werden Sie A als den besten, B als den zweitbesten und C als den schlechtesten Chirurgen bezeichnen. Und damit sind Sie genau dem OutcomeBias verfallen. Sie ahnen schon warum: Die Stichproben sind zu klein und das Ergebnis ist entsprechend nichtssagend…. Wirklich
Tab. 1 Mortalität nach chirurgischen Eingriffen, Anzahl der jährlich vorgenommenen Ein-
griffe und Angabe, wie viele Eingriffe notwendig wären, um mit unterschiedlicher statistischer Power eine schlechte Performance erkennen zu können. (Adaptiert nach [7])
Operation nach Hüftfraktur Ösophagektomie bzw. Gastrektomie Resektion bei Darmkrebs Kardiochirurgie
Nationale postoperative Mortalität (%)
Jährliche Anzahl, Mediana
8,4b 6,1c 5,1d 2,7e
Notwendige Eingriffe (n) zur Detektion schlechter Performance
31 11
Statistische Power (%) 60 70 56 75 79 109
80 102 148
9 128
95 192
179 352
132 256
5%-Signifikanzniveau. Definitionsgemäß ist die Performance schlecht, wenn die Mortalität doppelt so hoch ist wie die nationale Gesamtmortalität. aAuf der Basis von in Kliniken geführten Statistiken in der Dreijahresperiode von 04/2009−03/2012 (mit Ausnahme der Kardiochirurgie, für die angegebenen Zahlen). b30-Tage-Mortalität (01.03.2010–28.02.2011); c90-Tage-Mortalität (01.10.2007–30.06 2009); d90-Tage-Mortalität (01.08.2010–31.07.2011); eStationäre Mortalität (01.04.2008–31.03.2011). Der Chirurg 2 · 2015
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Buchbesprechungen beurteilen können Sie die Chirurgen nur, wenn Sie etwas von deren Handwerk verstehen und die Vorbereitung und Durchführung der Operation genau beobachten. Indem Sie also den Prozess und nicht das Ergebnis beurteilen“.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dr. E. Hanisch Asklepios Kliniken Langen GmbH, Röntgenstr. 20, 63225 Langen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Buia und E. Hanisch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Dobelli R (2011) The outcome bias. Beurteilen Sie nie eine Entscheidung aufgrund des Ergebnisses. In: Dobelli R von (Hrsg) Die Kunst des klaren Denkens. Hanser, S 81–83 2. Gooiker GA, Van Gijn W, Wouters MWJM et al (2011) Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 98:485–494 3. LaPar DJ, Kron IL, Jones DR et al (2012) Hospital procedure volume should not be used as a measure of surgical quality. Ann Surg 256:606–615 4. Pieper D, Eikermann M, Mathes T et al (2014) Mindestmengen auf dem Prüfstand. Chirurg 85:121– 124 5. Pieper D, Mathes T, Neugebauer E et al (2013) State of evidence on the relationship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a systematic review of systematic reviews. J Am Coll Surg 216:1015–1025 6. Van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ et al (2005) Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands. Ann Surg 242:781–788 7. Walker K, Neuburger J, Groene O et al (2013) Public reporting of surgeon outcomes: low numbers procedures lead to false complacency. Lancet 382:1674–1677
Beatrice Amann-Vesti, Christoph Thalhammer, Kurt Huck (Hrsg.)
O. Frischenschlager, B. Hladschik-Kermer (Hrsg.)
Kursbuch Doppler- und Duplexsonografie
Gesprächsführung in der Medizin
Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2012, 3., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage , 432 S., (ISBN 978-3131153739), 139.99 EUR
Wien: Facultas Verlag 2013, 274 S., (ISBN 9783-7089-1029-1), 21.90 EUR
Das „Kursbuch Doppler- und Duplexsonografie“ von Beatrice Amann-Vesti, Christoph Thalhammer und Kurt Huck (Hrsg.) liegt seit 2012 in der 3. vollständig überarbeiteten und aktualisierten Auflage vor. Die Autoren liefern auf 400 Seiten und mittels 905 qualitativ hochwertiger Abbildungen und 98 Tabellen einen gut strukturierten Überblick über das gesamte Spektrum der Doppler- und Duplexsonografie. Das umfassende Werk richtet sich sowohl an Anfänger, die sich dieses Gebiet systematisch und detailliert erarbeiten möchten, als auch als Nachschlagewerk an erfahrene Sonografeure. Die ersten drei Kapitel widmen sich auf 127 Seiten ausführlich und verständlich den Grundlagen der funktionell orientierenden angiologischen Untersuchung sowie der Gerätebedienung bei der Doppler- und Duplexsonografie. In den folgenden Kapiteln zu „Ultraschalldiagnostik bei Erkrankungen der peripheren arteriellen Gefäße“, „Ultraschalldiagnostik venöser Gefäßerkrankungen“, „Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen supraaortalen Gefäße“, „Ultraschalldiagnostik von Aorta, Mesenterialarterien und Nierenarterien“, Ultraschalldiagnostik des portalvenösen Systems“, Ultraschalldiagnostik von Aneurysmata“, „Komplikationen nach endovaskulären Interventionen“, „Ultraschalldiagnostik von arteriovenösen Fisteln und Hämodialyseshunts“ sowie „Ultraschalldiagnostik vaskulärer Kompressionssyndrome an den Extremitäten“ werden zunächst pathophysiologische und anatomische Grundlagen wiederholt, so dass es auch einem unerfahrenen Sonografeur ermöglicht wird, sich schnell in die Thematik einzuarbeiten. Das Buch liegt in einer angenehmen Aufmachung vor und verdient insgesamt seinen Stellenwert als Standard-Lehrbuch auf dem Gebiet der Doppler- und Duplexsonografie. D.A. Groneberg (Frankfurt/Main)
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Der Chirurg 2 · 2015
Im Arztberuf sind neben der fachlichen Kompetenz auch die kommunikativen Fähigkeiten der in den Gesundheitsberufen tätigen Personen von zentraler Bedeutung. Dieser Thematik nimmt sich das Buch „Gesprächsführung in der Medizin“ an, in dem die beiden Herausgeber Oskar Frischenschlager und Birgit Hladschik-Kermer Grundlagen zur Theorie und praktischen Anwendung der Kommunikation vermitteln. Nachdem im ersten Kapitel die Grundlagen der verschiedenen Kommunikationsmöglichkeiten vorgestellt werden, handelt das zweite Kapitel von den kommunikativen Fähigkeiten in der Medizin zwischen Arzt und Patient. Anschließend werden verschiedene Gesprächssituationen aus dem klinischen Alltag präsentiert und analysiert. Im Folgenden erhält der Leser einen Einblick, wie das Unterrichten kommunikativer Kompetenzen an Universitäten bereits praktisch umgesetzt wird. Das Werk liegt in handlicher Form und einer ansprechenden Aufmachung des FacultasVerlags vor. Die Textgliederung ist übersichtlich und einladend. D. A. Groneberg (Frankfurt/Main)
