Leitthema Urologe 2014 · 53:1458–1467 DOI 10.1007/s00120-014-3561-x Online publiziert: 12. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
H. Piechota1 · A. Kramer2 1 Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, Johannes Wesling Klinikum Minden 2 Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Universitätsmedizin Greifswald
Nosokomiale Infektionen in der Urologie Unter einer nosokomialen Infektion (NI) wird gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine verstanden, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand [15]. Die Häufigkeit von NI ist abhängig vom Patientengut und der Fachrichtung. Die höchsten Infektionsraten sind aufgrund der mit der Schwere der Erkrankung verbundenen intensiven und häufig invasiven Behandlung auf Intensivstationen anzutreffen. Die Gesamtschau der Prävalenz, Letalität und des Präventionspotenzials der NI ist aufgund der heterogenen Datenlage in Deutschland und im europäischen Vergleich kritisch zu bewerten [9, 50]. Während in der NIDEP-1-Studie 1995 (nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention) postoperative Wundinfektionen („surgical site infections“, SSI) nach nosokomialen Pneumonien und Harnweginfektionen (HWI, Anteil 16%) noch die dritthäufigste nosokomiale Infektionsart darstellten, waren SSI im Jahr 2011 mit einem Anteil von 24,7% an die erste Stelle gerückt, gefolgt von nosokomialen HWI (nHWI, 22,4%) und Pneumonien (21,5%). Damit sind in Deutschland etwa 155.000 nHWI/ Jahr zu verzeichnen. In etwa 80% der Fäl-
1458 |
Der Urologe 10 · 2014
le sind nHWI mit einem Harnblasenkatheter assoziiert [11, 35, 44]. Etwa 5% aller NI treten im Rahmen von Ausbrüchen auf. Diese werden häufig nicht durch resistente Erreger verursacht. Da Ausbrüche mit resistenten Erregern in der Regel eher erkannt werden, kann von einer Untererfassung ausgegangen werden. Im Jahr 2012 wurden dem Robert-Koch-Institut (RKI) 617 nosokomiale Ausbrüche gemeldet – 22% entfielen auf bakterielle Erreger und rund zwei Drittel auf Noroviren [42]. Ausbrüche uropathogener Erreger z. B. durch Serratia marcescens, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa und Proteus spp. sind vergleichsweise selten und in den vergangenen 15 Jahren nicht mehr beschrieben [10, 30, 36, 45, 47]. Bei NI in der Urologie handelt es sich daher um eine in erster Linie individuelle Infektionsproblematik, die bei gehäuftem Auftreten auf systematische Mängel bei der lokalen Umsetzung der Basishygiene und Antiseptik hinweisen kann.
Gesetzlicher Rahmen zur NI-Prävention durch Basishygiene Auftrag zur Entwicklung eines Qualitiätssicherungsverfahrens Mit der Novellierung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) wurden entscheidende Rahmenbedingungen zur weiteren Verbesserung der Krankenhaushygiene definiert und zugleich die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO)
sowie der Kommission Antiinfektiva, esistenz und Therapie (ART) als „Stand R der medizinischen Wissenschaft“ eingeordnet und damit im Kern für rechtsverbindlich erklärt [15]. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entwickelt aktuell in Umsetzung der gesetztlich verpflichtenden Qualitätssicherung ein sektorenübergreifendes Verfahren zur „Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen (SSI)“. Dazu wurde vom AQUA-Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) eine Indikatorenliste zur fall- und einrichtungsbezogenen Dokumentation erstellt. Diese befindet sich zur Zeit in einer Machbarkeitsprüfung. Da es sich bei den nHWI um die zweithäufigste NI nach den SSI handelt, ist ein analoges Vorgehen zu erwarten.
Basishygiene Die Basishygiene umfasst die im Rahmen jeder Patientenversorgung erforderlichen Maßnahmen zum Schutz vor endogen entstandenen sowie exogen verursachten NI, letzteres durch Unterbindung der Übertragung von Krankheitserregern. Wesentliche Bausteine sind die Reinigung, Desinfektion, Antiseptik, Sterilisation, Distanzierung/Barrierenpflege, „antibiotic stewardship“, risikoadaptiertes Screening auf multiresistente Erreger (MRE), aber auch die mikrobiologische Unbedenklichkeit von Lebensmitteln und Trinkwasser.
Leitthema Infobox 1 Schwerpunkte der Qualitätssicherung im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG). (Nach [15]) F Aufbau eines mehrdimensionalen,
schnittstellenübergreifenden Qualitätsmanagements der Hygiene F Realisierung von Antibiotic-stewardshipProgrammen F Surveillance von nosokomialen Infektionen mit den Schwerpunkten 1Wundinfektion 1katheterassoziierte Harnwegs- und Blutstrominfektion 1nosokomiale Pneumonie 1Sepsis 1Krankheitserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen
Die Basishygiene muss von allen an der Patientenversorgung direkt beteiligten Beschäftigten eingehalten werden. Beim Auftreten kritischer Erreger (z. B. MRE), bei hoch kontagiösen mikrobiellen oder viralen Infektionen sowie bei speziellen medizinischen Maßnahmen wie z. B. der Harnblasenkatheterisierung, beim Legen von Gefäßzugängen oder urologischen Operationen sind zusätzlich spezifische Präventionsmaßnahmen einzuhalten (s. unten). Zur Überprüfung der Effektivität der Basishygiene ist die Surveillance von NI unerlässlich [20].
Anforderungen an die Strukturqualität Gemäß IfSG [15] und spezifiziert in den Landeshygieneverordnungen [17] ist jedes Krankenhaus verpflichtet, in Bau und Organisation zu investieren und Hygienefachpersonal (Krankenhaushygieniker, Hygienefachkraft) mit den kapazitiven Vorgaben bis Ende 2016 einzustellen. Als Richtwert gilt abhängig vom Risikoprofil des Krankenhauses die Einsetzung eines hauptamtlichen Krankenhaushygienikers ab etwa 400 Betten [23]. Auch kleinere Krankenhäuser und ambulante OPZentren benötigen eine Beratung durch einen Krankenhaushygieniker, die aber entsprechend der Größe der Kliniken teilzeitig auf mehrere Einrichtungen verteilt werden kann. Der Richtwert für die Einsetzung von Hygienefachkräften (HFK) orientiert sich an dem einrichtungsbe-
1460 |
Der Urologe 10 · 2014
zogenen Infektionsrisikoprofil, was sich durch die vorhandenen Bereiche mit unterschiedlichem Infektionsrisiko (z. B. Intensivstation, Geriatrie, Operationssaal) ergibt. Die KRINKO empfiehlt 1 HFK pro 100 Betten bei hohem, pro 200 Betten bei mittlerem und pro 500 Betten bei niedrigem Infektionsrisiko [23]. Gemäß KRINKO-Empfehlung soll jedes Krankenhaus mindestens einen hygienebeauftragten Arzt (HBA) berufen. In Behandlungszentren mit mehreren organisatorisch getrennten Abteilungen und speziellem Risikoprofil hat jede Fachabteilung einen HBA zu bestellen. Die Einsetzung hygienebeauftragter Pflegekräfte (HBP) trägt bisher nur empfehlenden Charakter. Sie ist sinnvoll, um neue Hygieneerkenntnisse auch im Bereich der Pflege rasch umzusetzen. Für beide Weiterbildungen existiert ein 40-stündiges Curriculum [6, 7, 23]. Die zu bestellende Hygienekommission des Krankenhauses repräsentiert die Kompetenz und Entscheidungsverantwortung von Hygienefachpersonal, HBA, HBP und Krankenhausleitung, unterstützt von mikrobiologischen, infektiologischen und pharmazeutisch-pharmakologischen Experten, vom Einkauf und der Haustechnik. In der Hygienekommission wird die Surveillance von NI und von Erregern mit speziellen Resistenzen bewertet, die sich ergebenden Konsequenzen in den Hygieneplänen umgesetzt und der Erfolg der ergriffenen Maßnahmen überwacht [17, 23].
Anforderungen an die Prozessqualität Durch das novellierte IfSG wird die Verantwortung aller am Krankenversorgungsprozess Beteiligten deutlich erhöht. Die Leiter haben sicherzustellen, dass alle nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um NI zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, v. a. solcher mit Resistenzen, zu vermeiden (s. . Infobox 1). Die hierzu erforderlichen innerbetrieblichen Verfahrensweisen sind in Hygieneplänen festzulegen. Der G-BA hat Anforderungen an das interne Qualitätsmanagement (QM) mit
Schwerpunkten zur Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität erarbeitet und da raus Indikatoren zur Sicherung und Messbarkeit der Qualität abgeleitet. Die Ergebnisse müssen jährlich in den Qualitätsberichten veröffentlicht werden. Damit können sich Patienten zukünftig gezielt über die Hygienequalität informieren. Die Antibiotic-stewardship-Programme erfassen Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs einer Einrichtung und ihre spezifische Resistenzsituation. Aus diesen Kennzahlen lässt sich ein gerichteter wirksamer Antibiotikaeinsatz umsetzen. Die Krankenhäuser sind verpflichtet, eine Surveillance von NI durchzuführen und die sich daraus ergebenden Konsequenzen umzusetzen. D Der Erfolg der Prävention von NI
misst sich an ihrer Abwesenheit! Als Benchmark dient der Vergleich mit den NI-Medianen der an das Krankenhausinfektionssurveillancesystem (KISS) angeschlossenen Kliniken. Entscheidend ist v. a. die fortlaufende einrichtungsinterne Surveillance anhand der KISS-Kriterien, um Änderungen des endemischen Niveaus zeitnah zu erkennen und ihnen durch umgehend eingeleitete Maßnahmen zu begegnen. In chirurgischen Disziplinen ist für die Surveillance mindestens eine Markeroperation auszuwählen: in der Urologie sind dies die Nephrektomie und Prostatektomie. Für die konservative urologische Versorgung stehen das KISS-Modul für DEVICES (z. B. Harnwegkatheter. Anm. d. Verfasser: ab dem 01.01.2013 wurde die DEVICE-KISS-Erfassung in webKess um die Erregersurveillance erweitert und in STATIONS-KISS umbenannt), für die Surveillance von Erregern die Module CDAD- (Clostridium-difficileassoziierte Diarrhö), MRSA- (multiresistenter S taphylococcus aureus) und MREKISS (multiresistente Erreger) und für die Surveillance von Indikatoren die Module Hand-KISS und SARI (Surveillance der Antibiotikaanwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen) zur Verfügung. Zusätzlich zur Surveillance besteht eine Meldepflicht innerhalb von 3 Tagen an das Gesundheitsamt für Ausbrüche
Zusammenfassung · Abstract von NI, d. h. für ≥2 gleichartige Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Ferner besteht die Meldepflicht für den MRSA-Nachweis in Blut oder Liquor. Von einigen Laboren wird dies nach Absprache als Serviceleistung für den Einsender übernommen. Schließlich sind Krankenhäuser verpflichtet, für den Infektionsschutz relevante Informationen über einen Patienten bei dessen Verlegung, Überweisung oder Entlassung mit Hilfe eines sog. Überleitungsbogens an die weiter versorgende Einrichtung, den ambulanten Pflegedienst bzw. den niedergelassenen Arzt weiterzugeben, damit erforderliche Präventionsmaßnahmen ohne Verzögerung getroffen werden können. Die Patienten sind vorab über die sektorenübergreifende Informationsweitergabe in Kenntnis zu setzen.
Schwerpunkte der Basishygiene Aufgrund der vielfältigen Übertragungswege, der wachsenden Anzahl infektionsanfälliger Patienten und der fortlaufenden Entstehung neuer bakterieller Resistenzen müssen die Einzelmaßnahmen der Basishygiene zu einer Multibarrierenstrategie gebündelt werden. In Verbindung mit dem in den USA entwickelten Konzept der „Bundles“ (konzeptionelle Bündelung von präventiven Einzelmaßnahmen), das durch Supervision der wichtigsten Eckpfeiler der fachspezifischen Prävention die Compliance erhöht, lässt sich die Effizienz der Infektionsprävention optimieren.
»
Durch „Bundles“ lässt sich die Effizienz der Infektionsprävention optimieren
Analogien finden sich bei der industriellen Herstellung von Lebensmitteln. Dort sorgt das HACCP-Konzept („hazard analysis and critical control points“) für die nötigen Standards, um die Sicherheit des Verbrauchers auf dem höchstmöglichen Niveau zu gewährleisten. Die Etablierung eines QM der Krankenhaushygiene nach dem Vorbild des HACCPKonzepts beinhaltet den Aufbau eines
Urologe 2014 · 53:1458–1467 DOI 10.1007/s00120-014-3561-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 H. Piechota · A. Kramer
Nosokomiale Infektionen in der Urologie Zusammenfassung Nosokomiale, d. h. durch medizinische Maßnahmen erworbene Infektionen bedeuten für den Patienten eine vermeidbare und nicht selten gravierende Komplikation seiner Grunderkrankung. Nach den postoperativen Wundinfektionen bilden Harnwegsinfektionen (HWI) mit 22,4% die zweithäufigste Fraktion nosokomialer Infektionen. Dies entspricht etwa 155.000 nosokomiale HWI (nHWI) in Deutschland pro Jahr. Die Prävention nosokomialer Infektionen hat deshalb einen hohen individuellen und sozioökonomischen Stellenwert, nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der zunehmenden Resistenzentwicklung bakterieller Erreger. Der Gesetzgeber berücksichtigt dies mit der Novellierung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) und weiteren Initiativen, deren praktische Bedeutung für die Urologie in der folgenden Übersicht aufgezeigt wird.
Da nHWI in etwa 80% der Fälle mit einem Katheter assoziiert sind, hat der korrekte Umgang mit Harnwegskathetern den höchsten Stellenwert für die Infektionsprävention. Die konkreten Handlungsanleitungen aus den aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert-Koch-Institut (RKI) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene) werden nachfolgend zusammengefasst. Schlüsselwörter Harnwegsinfektion · Prävention · Basishygiene · Infektionsschutzgesetz · Surveillance
Nosocomial infections in urology Abstract Nosocomial infections (NI) may be a serious and mostly avoidable consequence of medical procedures and often cause a significant aggravation of the patients underlying disease. Following surgical site infections, urinary tract infections (UTI) represent the second most common fraction of NIs (22.4%) in Germany and contribute to approximately 155,000 nosocomial UTIs (nUTI) every year. Prevention of NI is of utmost individual as well as socioeconomic importance especially regarding the continuing worldwide increase in antibiotic resistance. National legislature has responded to this challenge by amending the German Law on the Prevention and Control of Infectious Diseases (IfSG) and other measures. Their practical importance for various clinical settings in urology is outlined in this overview.
mehrdimensionalen und schnittstellenübergreifenden Hygienekontrollsystems (s. . Infobox 1, [14]). Schwerpunkte sind die Identifizierung von Risikopunkten und Infektionsreservoiren, die Beobachtung von Handlungsabläufen und deren Gefährdungsbeurteilung vor Ort durch Einbeziehung hygienisch-mikrobiologischer Untersuchungen sowie die Entwicklung von Konzepten der Infek-
The correct use of urinary catheters has the greatest impact for prevention and control as nUTIs are associated with urinary catheters in most of the cases (80%). The recently updated guidelines of the Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention of the Robert Koch Institute (KRINKO) and the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) provide detailed recommendations in an evidence-based and practice-oriented manner as summarized in this article. Keywords Urinary tract infection · Prevention · Hygiene · Legislation · Surveillance
tionsprävention. Da die detaillierte Darstellung der Maßnahmen der Basishygiene den Beitrag sprengen würde, soll der Hinweis auf die hierfür relevanten Empfehlungen der KRINKO mit Hervorhebung besonderer Schwerpunkte genügen. Bei der Erarbeitung fach- bzw. einrichtungsspezifischer Regelungen bilden diese Empfehlungen die fachliche Grundlage (s. . Infobox 2). Der Urologe 10 · 2014
| 1461
Leitthema Infobox 2 Mitteilungen der KRINKO am RKI zu den Aufgabenstellungen der Basishygiene (http://www.rki.de) F Händehygiene [19] F Hygiene bei der Reinigung und
Desinfektion von Flächen [21] F Hygiene bei Punktionen und Injektionen [24] F Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten [25] F Screening auf MRE [26, 27, 28] F Infektionsprävention in Heimen [22] F Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung [41] F Hygiene bei der Lebensmittelversorgung [40] F Hygienesicherheit dezentraler Desinfektionsmitteldosiergeräte [3] F Entsorgung [29]
Infobox 3 Risikofaktoren für katheterassoziierte HWI. (Nach [18, 37]) F Dauer der Katheterisierung F Immunsuppression F Lebensalter >50 Jahre F weibliches Geschlecht F Diskonnektion des geschlossenen Harndrainagesystems
F Missachtung von Hygieneregeln bei der Katheterisierung und Katheterpflege
F Diabetes mellitus F Niereninsuffizienz
Infobox 4 Die 4 Kernempfehlungen aus 8 englischsprachigen Leitlinien der vergangenen 30 Jahre zur Prävention katheterassoziierter HWI. (Nach [5]) 1. Indikationsstellung 1Jede Anlage eines Harnwegskatheters nur nach strenger ärztlicher Indikationsstellung 2. Schulung 1Regelmäßiges Training in der Technik beim Legen von Harnwegskathetern, bei der Katheterpflege und in der Erkennung von katheterassoziierten Komplikationen 3. Antisepsis 1Katheterisierung nur unter streng aseptischen Bedingungen 1Ausschließliche Verwendung steriler geschlossener Harndrainagesysteme 4. Katheterliegedauer 1Katheterentfernung stets zum frühestmöglichen Zeitpunkt
Das gilt unabhängig davon, ob nachfolgend keimarme oder sterile Handschuhe angelegt werden. Ferner ist sowohl nach dem Ablegen keimarmer als auch steriler Handschuhe eine Händedesinfektion durchzuführen. Bei der Durchführung ist zu beachten, dass alle Bereiche der Hand für die Dauer der deklarierten Einwirkzeit vom Desinfektionsmittel benetzt sein müssen. Dabei sind insbesondere Fingerspitzen, Nagelfalze und Daumen zu berücksichtigen [19].
Händehygiene
Antiseptik
Voraussetzung zur Gewährleistung der Effektivität der Händedesinfektion sind der Verzicht auf Schmuck und künstliche Fingernägel, kurze Fingernägel, Hautschutz und -pflege [12]. Bei den von der WHO unterschiedenen fünf Indikationsgruppen ist ausnahmslos eine Händedesinfektion durchzuführen [39]: F vor und nach direktem Patientenkontakt sowie beim Wechsel zwischen kontaminierten und reinen Körperarealen, F vor aseptischen Tätigkeiten (z. B. Katheterisierung, Verbandwechsel), F nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material, F nach Kontakt mit der direkten Patientenumgebung (z. B. Bett, Kleidung).
Zielsetzung ist die Prävention endogener Infektionen. Die Hautantiseptik ist v. a. bei durchtrennenden Eingriffen der Haut notwendig, d. h. vor Injektion, Punktion und präoperativ sowie zur Dekolonisation bei Kolonisation der Haut mit MRE. Vor Katheterisierung der Harnblase und anderen transurethralen sowie transvaginalen Eingriffen ist die Genitalantiseptik indiziert [2]. Wirkstoff der Wahl ist Octenidin [13].
1462 |
Der Urologe 10 · 2014
Desinfizierende Flächenreinigung Sofern von Flächen ein Kontaminationsrisiko für den Patienten ausgeht, sind diese zu desinfizieren, z. B. zwischen dem Kontakt verschiedener Patienten. Durch
Einsatz konfektionierter Desinfektionstücher und Tuchspendersysteme wird die Compliance der Durchführung deutlich verbessert. Allerdings ist die sorgfältige Aufbereitung der eingesetzten Utensilien zu gewährleisten und die Fläche ausreichend zu benetzen (kein nebelfeuchtes Wischen [21]).
Aufbereitung von Medizinprodukten Die Aufbereitung von Medizinprodukten (MP) unterliegt detaillierten gesetzlichen Regelungen [25, 33]. Für die Aufbereitung in der niedergelassenen Praxis besteht gemäß § 135a SGB V die Verpflichtung zur Qualitätssicherung, es ist jedoch keine Zertifizierung erforderlich. Die Aufbereitung von MP der Kategorie „kritisch C“ (z. B. flexible Endoskope) soll durch eine von der zuständigen Behörde anerkannten Stelle zertifiziert sein [8].
Prävention katheterassoziierter nosokomialer HWI In 80% der Fälle sind nHWI mit einem Harnwegskatheter assoziiert. Zwischen 12 und 16% aller Krankenhauspatienten erhalten im Verlauf ihres Krankenhausaufenthalts einen Blasenverweilkatheter. Auf Intensivstationen ist die Prävalenz von Harnwegskathetern mit 81,8% besonders hoch. Die Inzidenzdichte von katheterassoziierten HWI beträgt dort bis zu 10 Fälle pro 1000 Behandlungstage. Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie liegt zwischen 3 und 10%, sodass spätestens nach einem Monat bei fast allen Katheterträgern eine Bakteriurie vorliegt. Diese Bakteriurie kann insbesondere bei entsprechenden Risikofaktoren (s. . Infobox 3) eine klinische manifeste HWI auslösen [4, 16, 46, 49, 51]. Der sachgerechte und korrekte Umgang mit Harnwegskathetern ist der Schlüssel zur Reduktion und Prävention katheterassoziierter nHWI [38]. Einschlägige Leitlinien zu diesem Thema zeigen über einen langen Zeitraum eine bemerkenswerte Konstanz von Kernempfehlungen (s. . Infobox 4, 5), wenn auch zu speziellen Fragestellungen oft nur wenige Studien mit heterogenen Ergebnissen vorliegen.
Leitthema Infobox 5 Empfehlungen zur Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen. (Nach AWMF und KRINKO [1, 18]; http://www.awmf.org+www.rki.de: Aktualisierung beider Empfehlungen Ende 2014 avisiert) F Indikation 1Medizinisch strenge Begründung (Arzt) und Dokumentation 1Weiterbestehen der Indikation täglich ärztlich überprüfen:
z. B. Einsatz von Checklisten für Interventionsbündel im Rahmen von Surveillance und QM 1In (Pflege-)Einrichtungen ohne ärztliche Anwesenheit muss Indikationsstellung und -überprüfung durch den Arzt zeitnah eingeholt und dokumentiert werden 1Überprüfung von Alternativen, v. a. des aseptischen intermittierenden Einmal- (Selbst-)Katheterismus (ISK) F Personen 1Regelmäßige Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals (aseptisches Vorgehen, Katheterisierungstechnik, Umgang mit dem liegenden Katheter, Erkennung von katheterassoziierten Komplikationen/Infektionen) 1Schulung des Patienten und der häuslich Pflegenden (z. B. Angehörige), ggf. mit Hilfe geeigneten Informationsmaterials F Arbeitsweise und Materialien 1Strenge Beachtung der Basishygiene 1Aseptisches Katheterisieren in einwandfreier Technik 1Verwendung ausschließlich steriler Verbrauchsmaterialien [sterile Handschuhe, Abdeckmaterial, Tupfer (ggf. Pinzette), Schleimhautantiseptikum, Gleitmittel, Katheter, geschlossenes Harndrainagesystem] 1Hygienische Händedesinfektion vor und nach jeder Manipulation am Katheter F Katheterisierung und Ableitungssystem 1Bevorzugung des ISK, wenn indiziert und praktikabel 1Suprapubische Katheterdrainage zur Vermeidung subvesikaler Komplikationen bei Langzeitdrainage (>5 Tage) und größeren Operationen im kleinen Becken/am Genitale 1Anpassung der Katheterstärke an die Weite des Meatus urethrae 1Ballonblock mit sterilem Aqua dest. oder steriler 8- bis 10%iger Glycerinwasserlösung 1Blockvolumen nach Herstellerangaben (Überblockung vermeiden!) 1Nur geschlossene Ableitungssysteme einsetzen mit Probeentnahmestelle für bakteriologische Untersuchungen, Rückflusssperre, Luftausgleichsventil und Ablassstutzen/-ventil (DIN EN ISO 8669-2:1997-04) F Kathetermaterial 1PVC für Einmalkatheterismus (ISK) 1Latex für die Kurzzeitdrainage (5 Tage + suprapubisch) F Kommentar 1Vollsilikon besitzt die höchste Biokompatibilität und -stabilität 1Latexkatheter besitzen das höchste Allergisierungspotential 1Hydrogel-beschichtete Katheter und Silikonkatheter bieten Vorteile im Hinblick auf Patientenkomfort und Inkrustationsprophylaxe
Als effektivste und damit wichtigste Präventionsmaßnahmen gelten die strenge, medizinisch begründete Indikationsstellung und die Beschränkung der Liegedauer des Katheters auf das medizinisch notwendige Minimum. Beispiele für eine korrekte Indikationsstellung
1464 |
Der Urologe 10 · 2014
1Keines der Kathetermaterialien wirkt unmittelbar infektionspräventiv 1Dies gilt auch für antimikrobiellbeschichtete Katheter F Handling und Katheterpflege 1Abkickung des Katheters und Drainageschlauchs vermeiden, freien Urinabfluss gewährleisten
1Frei hängender Auffangbeutel ohne Bodenkontakt, stets unter Blasenniveau
1Katheter und Drainageschlauch grundsätzlich nicht diskonnektieren (außer bei spezifischen urologischen Indikationen)
1Wisch-/Sprühdesinfektion der Verbindungsstelle mit alkoholischem
Präparat, vorher und nachher, wenn Diskonnektion nicht zu vermeiden ist 1Rechtzeitige Entleerung des Drainagebeutels, bevor Urin mit Rückflusssperre in Kontakt kommt: dabei Einmalhandschuhe tragen (Personalschutz) 1Bei Entleerung des Drainagebeutels auf Spritzschutz achten, Nachtropfen verhindern 1Ablassstutzen nicht mit Auffanggefäß in Kontakt kommen lassen 1Patientenbezogener Einsatz des Auffanggefäßes, anschließende desinfizierende Reinigung 1Reinigung des Genitales mit Trinkwasser und Seifenlotion ohne antiseptische Zusätze im Rahmen der normalen täglichen Körperpflege 1Ggf. schonende Entfernung von Inkrustationen am Meatus urethrae F Liegedauer und Wechselintervalle 1Reduktion auf das medizinisch erforderliche Minimum 1Individualisierte Katheterwechselintervalle (z. B. bei Infektion, Inkrustation, Obstruktion, Verschmutzung, technischem Defekt) nach ärztlicher Indikationsstellung 1Beim Wechsel des Katheters stets Austausch des gesamten Drainagesystems F Gewinnung von Harnproben 1Nur aus der dafür vorgesehenen patientennahen Entnahmestelle am Drainagesystem nach vorheriger Wischdesinfektion mit alkoholischem Präparat 1Bakteriologische Urindiagnostik bei dauerkatheterisierten Patienten grundsätzlich nur bei klinischer Symptomatik oder vor Operationen am Harntrakt oder aus epidemiologischen Gründen F Antibiotische Prophylaxe und Spülungen 1Keine Antibiotikaprophylaxe beim Legen eines Dauerkatheters oder während der Katheterliegedauer 1Keine regelmäßigen oder intermittierenden Spülungen über den liegenden Katheter (außer bei speziellen urologischen Indikationen) 1Keine Instillationen von antiseptischen oder antimikrobiellen Substanzen in das Harndrainagesystem (außer bei speziellen urologischen Indikationen) F Blasentraining 1Obsolet, da es infektiösen Komplikationen Vorschub leisten kann
sind der akute Harnverhalt, die Notwendigkeit zu Bilanzierung, Operationen am unteren Harntrakt oder eine Förderung der Wundheilung im Anogenitalbereich bei Harninkontinenz. Ein Harnwegskatheter sollte dagegen z. B. nicht in Pflege-
einrichtungen nur aufgrund einer Harninkontinenz verordnet werden [37]. Die verschiedenn nHWI-präventiven Einzelmaßnahmen nach den Empfehlungen von KRINKO und RKI sind in (s. . Infobox 5) zusammengefasst. Neuerdings hat sich die Kombination
verschiedener Einzelmaßnahmen in sog. Interventionsbündeln bewährt.
»
Wichtig ist die Implementierung eines Kontrollsystems
In verschiedenen nichturologischen Institutionen konnte so eine signifikante Reduktion der katheterassoziierten nHWIRaten erreicht werden [31, 43, 48]. Einige Bündelkomponenten sind nachstehend exemparisch aufgeführt: F dokumentierte regelmäßige Schulung, F verbindliche Indikationsliste, F Zusammenstellung eines „Katheterisierungs-Wagens“, F Produktstandardisierung: Katheter, geschlossenes Harndrainagesystem (. Abb. 1), F Händehygiene, Antiseptik von Haut + Meatus mit Chlorhexidin, Sterilfeld, sterile Handschuhe, F nur ein Insertionsversuch pro Katheter zulässig, F adäquate Ballonfüllung, F Befestigung der Auffangbeutel an der der Tür zugewandten Bettseite, F individuelle Entleerungsbehälter. Bedeutsam für den Erfolg ist neben der Auswahl geeigneter Komponenten die Implementierung eines Kontrollsystems in Form von Kathetervisiten und Checklisten.
Fazit für die Praxis F Kernpunkt aller infektionspräventiven Bemühungen ist die Etablierung eines umfassenden, sich ständig an verändernde Gegebenheiten angepassten QM der Hygiene zur Gewährleistung der Patientensicherheit. Daran beteiligt sind alle direkt und indirekt mit der Krankenversorgung befassten Mitarbeiter. F Hygiene und QM sind unternehmenskritisch und damit Chefsache auf Krankenhausleitungsebene, Klinikebene, Abteilungsebene bis zur Stationsebene und in der Urologischen Praxis.
Leitthema
Abb. 1 9 Präkonnektiertes geschlossenes Harndrainagesystem mit Kunststoffsiegel am Übergang vom Katheterkonus zum Ablaufschlauch (Fa. Rüsch/Teleflex Medical GmbH, Deutschland)
F Die Selbstverpflichtung zu einem optimalen Hygienemanagement muss von den Verantwortlichen konsequent vorgelebt werden. F Der Erfolg der Prävention von NI misst sich an deren Abwesenheit, was die Notwendigkeit der Surveillance im Rahmen des QM erklärt. F Zur Prävention katheterassoziierter HWI geben KRINKO und AWMF evidenzierte und konkrete praxisnahe Empfehlungen, die in das QM implementiert werden müssen. F Der administrative Aufwand aller infektionspräventiven Bemühungen darf nicht zu Lasten einer immer geringeren ärztlichen und pflegerischen Präsenz am Patienten gehen: das Regelwerk ist sehr umfassend, die vorhandenen Ressourcen sind es nicht. Auf politischer und Einrichtungsebene müssen deshalb die für das Hygienemanagement und die Umsetzung des IfSG notwendigen strukturellen und personellen Voraussetzungen verstärkt eingefordert werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Piechota Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, Johannes Wesling Klinikum Minden, Hans-Nolte-Straße 1, 32429 Minden hansjuergen.piechota@ muehlenkreiskliniken.de
1466 |
Der Urologe 10 · 2014
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Piechota: Bionorica SE, T eleflex Medical GmbH (Fachberatung/Vorträge). A. Kramer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“) (2008) Die Harndrainage. AWMF-Register Nr. 029/007. Hyg Med 33(6):206–209 2. Assadian O, Kramer A (2012) Antiseptik. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner NO, Simon A (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Elsevier Urban Fischer, München, S 15–20 3. Bundesanstalt für Materialforschung und -prüfung, RKI und KRINKO (2004) Anforderungen an Gestaltung, Eigenschaften und Betrieb von dezentralen Desinfektionsmittel-Dosiergeräten. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47:67–72 4. Chenoweth C, Saint S (2013) Preventing catheterassociated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit Care Clin 29:19–32 5. Conway LJ, Larson EL (2012) Guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infections: 1989 to 2010. Heart Lung 41:271–283 6. DGKH (2007) Stellungnahme der DGKH: Definition des Arbeitsfeldes Hygienebeauftragter Ärztinnen und Ärzte sowie ihrer Aus- und Fortbildung. Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. http://www.dgkh.de 7. DGKH (2011) Curriculum für einen Grundkurs für Hygienebeauftragte in der Pflege im Krankenhaus (Link-Nurse). Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. http://www.dgkh.de 8. DIN (2003) DIN EN ISO 13485/13488. Medical devices – quality management systems – requirements for regulatory purposes. Deutsches Institut für Normung, Berlin 9. ECDC (2013) Surveillance report: point prevalence study of healthcare-associated infections and antimicrobial use in european hospitals 2011–2012. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm. http://www.ecdc.europa.eu
10. Ferronia A, Nguyena L, Prona B et al (1998) Outbreak of nosocomial urinary tract infections due to Pseudomonas aeruginosa in a paediatric surgical unit associated with tap-water contamination. J Hosp Infect 39(4):301–307 11. Geffers C, Gastmeier P (2011) Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland: Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Ärztebl 108(6):87–93 12. Harnoss JC, Brune L, Ansorg J et al (2013) Practice of skin protection and skin care among German surgeons and influence on the efficacy of surgical hand disinfection and surgical glove perforation. BMC Infect Dis 8(1):6 13. Hübner NO, Siebert J, Kramer A (2010) Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin Pharmacol Physiol 23:244–258 14. Hübner NO, Fleßa S, Jakisch R et al (2012) Review of indicators for cross-sectoral optimization of nosocomial infection prophylaxis – a perspective from structurally- and process-oriented hygiene. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 7(1):15 15. IfSG (Infektionsschutzgesetz) (2011) Gesetz zur Änderung des Infektions-schutzgesetzes und weiterer Gesetze (IfSGuaÄndG) v.04.08.2011. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 41:1622 16. KISS (Krankenhausinfektionssurveillancesystem) (2011) Deutsche Krankenhausgesellschaft, Berlin. http://www.nrz-hygiene.de 17. Kramer A, Assadian O, Helfrich J et al (2013) Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes durch die Landeshygieneverordnungen. Hyg Med 38(10):427–432 18. KRINKO (1999) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Katheter-assoziierten Harnwegsinfektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 42:806–809 19. KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut) (2000) Händehygiene. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43:230–233 20. KRINKO (2001) Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von §23 IfSG). Vorwort des Robert Koch-Instituts zur Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 44:523–536 21. KRINKO (2004) Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47:51–61 22. KRINKO (2005) Infektionsprävention in Heimen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 48:1061–1080 23. KRINKO (2009) Personelle und organisatorische Vorraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 52:951–962 24. KRINKO (2011) Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 54:1135–1144 25. KRINKO/BfArM (2012) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 55:1244–1310
Lesetipp 26. KRINKO (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 55:1311– 1354 27. KRINKO (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 57:696–732 28. KRINKO (2014) Ergänzung zu den „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ (2012) im Rahmen der Anpassung an die epidemiologische Situation. Epidemiol Bull 21:183–185 29. LAGA (2014) 18. Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall, Erfurt. http://www.rki.de 30. Lindsey JO, Martin WT, Sonnenwirth AC, Bennett JV (1976) An outbreak of nosocomial proteus rettgeri urinary tract infection. Am J Epidemiol 103:261–269 31. Marra AR, Sampaio Camargo TZ, Goncalves P et al (2011) Preventing catheter associated urinary tract infections among patients in a neurological intensive care unit: a single institutions success. J Neurosurg 116:911–920 32. Meddings J, Rogers MA, Krein SL et al (2014) Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection: an integrative review. BMJ Qual Saf 23:277–289 33. MPG (Medizinproduktegesetz) (2010) Gesetz über Medizinprodukte in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002.. http://www.gesetzeim-internet.de 34. Nicolle LE (2012) Urinary catheter-associated infections. Infect Dis Clin North Am 26:13–27 35. NRZ (Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von Nosokomialen Infektionen) (2012) Deutsche Daten im Rahmen der ersten europäischen Prävalenzerhebung zum Vorkommen nosokomialer Infektionen und zur Antibiotikaanwendung. Epidemiol Bull 26:239–240 36. Okuda T, Endo N, Osada Y, Zen-Yoji H (1984) Outbreak of nosocomial urinary tract infections caused by serratia marcescens. J Clin Microbiol 20(4):691–695 37. Piechota H, Brühl P, Kramer A (2011) Harnwegkatheter-assoziierte Infektionen. Chemother J 20:186–192 38. Piechota H, Brühl P (2012) Harnwegskatheterassoziierte Infektionen. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner N-O, Simon A (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Elsevier Urban Fischer, München, S 247–252 39. Pittet D, Allegranzi B et al (2009) WHO guidelines on hand hygiene in health care. ICHE 30(7):611– 622 40. RKI (2006) Anforderungen an die Hygiene bei der Lebensmittelversorgung und ihre Qualität. Epidemiol Bull 29:228–229 41. RKI (2007) Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung. Epidemiol Bull 1:3–4 42. RKI (2014) Nosokomiale Ausbrüche. RKI, Berlin. http://www.rki.de
43. Rosenthal VD, Todi SK, Alvarez-Moreno C et al (2012) Impact of a multidimensional infection control strategy on catheter-associated urinary tract infection rates in the adult intensive care units of 15 developing countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Infection 40:517–526 44. Rüden H, Daschner F, Schumacher M (1995) Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie, Teil 1). Schriftenreihe Bundesministerium für Gesundheit, Bd 56. Nomos, Baden-Baden 45. Schaberg DR, Weinstein RA, Stamm WE (1976) Epidemics of nosocomial urinary tract infection caused by multiply resistant gram-negative bacilli: epidemiology and control. J Inf Dis 133(3):363– 366 46. Saint S, Chenoweth CE (2003) Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 17:411–432 47. Su LH, Ou JT, Leu HS et al (2003) Extended epidemic of nosocomial urinary tract infections caused by Serratia marcescens. J Clin Microbiol 41(10):4726–4732 48. Tilsworth WL, Hester J, Correia T et al (2012) Reduction of inappropriate urinary catheter use at a Veterans Affair hospital through a multifaceted quality improvement project. Clin Infect Dis 52:1283–1290 49. Wagenlehner FM, Loibl E, Vogel H et al (2006) Incidence of nosocomial urinary tract infections on a surgical intensive care unit and implications for management. Int J Antimicrob Agents 28(Suppl 1):86–90 50. Walger P, Popp W, Exner M (2013) Stellungnahme der DGKH zu Prävalenz, Letalität und Präventionspotenzial nosokomialer Infektionen in Deutschland 2013. Hyg Med 38(7/8):329–338 51. Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E et al (1999) A decade of prevalence surveys in a tertiary-care center: trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol 20:543–548
Epidemiologische Krebsregistrierung in Deutschland Seit Ende 2011, dem Abschluss des stufenweisen (Neu-)Aufbaus des Epidemiologischen Krebsregisters in Baden-Württemberg, besteht in Deutschland erstmals eine flächendeckende epidemiologische Krebsregistrierung. Die Krebsregister beschreiben nicht nur das epidemiologische Krebsgeschehen, sondern erlauben auch die Erforschung möglicher Ursachen der Krebsentstehung sowie die Beurteilung der Effekte von Früherkennungsprogrammen und anderen gesundheitspolitischen Maßnahmen, auch in der Versorgungsforschung. In Ausgabe 1/2014 der Zeitschrift Bundesgesundheitsblatt werden diese verschiedenen Aspekte in unter anderem folgenden Leitthemenbeiträgen analysiert: F Von regionalen Daten zu bundesweiten Aussagen F Krebsepidemiologische Daten im Internet F Klinische und epidemiologische Krebsregister F Aktives Monitoring kleinräumiger Krebshäufungen F Epidemiologische Forschung mit den Daten der Krebsregister F Kohortenstudie zur Krebsinzidenz bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 16,- EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected]
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Bei-
tragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 500 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. Weitere Infos unter springermedizin.de/ eMed.
Der Urologe 10 · 2014
| 1467
H. Piechota1 · A. Kramer2 1 Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, Johannes Wesling Klinikum Minden 2 Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Universitätsmedizin Greifswald
Nosokomiale Infektionen in der Urologie Unter einer nosokomialen Infektion (NI) wird gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine verstanden, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand [15]. Die Häufigkeit von NI ist abhängig vom Patientengut und der Fachrichtung. Die höchsten Infektionsraten sind aufgrund der mit der Schwere der Erkrankung verbundenen intensiven und häufig invasiven Behandlung auf Intensivstationen anzutreffen. Die Gesamtschau der Prävalenz, Letalität und des Präventionspotenzials der NI ist aufgund der heterogenen Datenlage in Deutschland und im europäischen Vergleich kritisch zu bewerten [9, 50]. Während in der NIDEP-1-Studie 1995 (nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention) postoperative Wundinfektionen („surgical site infections“, SSI) nach nosokomialen Pneumonien und Harnweginfektionen (HWI, Anteil 16%) noch die dritthäufigste nosokomiale Infektionsart darstellten, waren SSI im Jahr 2011 mit einem Anteil von 24,7% an die erste Stelle gerückt, gefolgt von nosokomialen HWI (nHWI, 22,4%) und Pneumonien (21,5%). Damit sind in Deutschland etwa 155.000 nHWI/ Jahr zu verzeichnen. In etwa 80% der Fäl-
1458 |
Der Urologe 10 · 2014
le sind nHWI mit einem Harnblasenkatheter assoziiert [11, 35, 44]. Etwa 5% aller NI treten im Rahmen von Ausbrüchen auf. Diese werden häufig nicht durch resistente Erreger verursacht. Da Ausbrüche mit resistenten Erregern in der Regel eher erkannt werden, kann von einer Untererfassung ausgegangen werden. Im Jahr 2012 wurden dem Robert-Koch-Institut (RKI) 617 nosokomiale Ausbrüche gemeldet – 22% entfielen auf bakterielle Erreger und rund zwei Drittel auf Noroviren [42]. Ausbrüche uropathogener Erreger z. B. durch Serratia marcescens, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa und Proteus spp. sind vergleichsweise selten und in den vergangenen 15 Jahren nicht mehr beschrieben [10, 30, 36, 45, 47]. Bei NI in der Urologie handelt es sich daher um eine in erster Linie individuelle Infektionsproblematik, die bei gehäuftem Auftreten auf systematische Mängel bei der lokalen Umsetzung der Basishygiene und Antiseptik hinweisen kann.
Gesetzlicher Rahmen zur NI-Prävention durch Basishygiene Auftrag zur Entwicklung eines Qualitiätssicherungsverfahrens Mit der Novellierung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) wurden entscheidende Rahmenbedingungen zur weiteren Verbesserung der Krankenhaushygiene definiert und zugleich die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO)
sowie der Kommission Antiinfektiva, esistenz und Therapie (ART) als „Stand R der medizinischen Wissenschaft“ eingeordnet und damit im Kern für rechtsverbindlich erklärt [15]. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entwickelt aktuell in Umsetzung der gesetztlich verpflichtenden Qualitätssicherung ein sektorenübergreifendes Verfahren zur „Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen (SSI)“. Dazu wurde vom AQUA-Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) eine Indikatorenliste zur fall- und einrichtungsbezogenen Dokumentation erstellt. Diese befindet sich zur Zeit in einer Machbarkeitsprüfung. Da es sich bei den nHWI um die zweithäufigste NI nach den SSI handelt, ist ein analoges Vorgehen zu erwarten.
Basishygiene Die Basishygiene umfasst die im Rahmen jeder Patientenversorgung erforderlichen Maßnahmen zum Schutz vor endogen entstandenen sowie exogen verursachten NI, letzteres durch Unterbindung der Übertragung von Krankheitserregern. Wesentliche Bausteine sind die Reinigung, Desinfektion, Antiseptik, Sterilisation, Distanzierung/Barrierenpflege, „antibiotic stewardship“, risikoadaptiertes Screening auf multiresistente Erreger (MRE), aber auch die mikrobiologische Unbedenklichkeit von Lebensmitteln und Trinkwasser.
Leitthema Infobox 1 Schwerpunkte der Qualitätssicherung im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG). (Nach [15]) F Aufbau eines mehrdimensionalen,
schnittstellenübergreifenden Qualitätsmanagements der Hygiene F Realisierung von Antibiotic-stewardshipProgrammen F Surveillance von nosokomialen Infektionen mit den Schwerpunkten 1Wundinfektion 1katheterassoziierte Harnwegs- und Blutstrominfektion 1nosokomiale Pneumonie 1Sepsis 1Krankheitserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen
Die Basishygiene muss von allen an der Patientenversorgung direkt beteiligten Beschäftigten eingehalten werden. Beim Auftreten kritischer Erreger (z. B. MRE), bei hoch kontagiösen mikrobiellen oder viralen Infektionen sowie bei speziellen medizinischen Maßnahmen wie z. B. der Harnblasenkatheterisierung, beim Legen von Gefäßzugängen oder urologischen Operationen sind zusätzlich spezifische Präventionsmaßnahmen einzuhalten (s. unten). Zur Überprüfung der Effektivität der Basishygiene ist die Surveillance von NI unerlässlich [20].
Anforderungen an die Strukturqualität Gemäß IfSG [15] und spezifiziert in den Landeshygieneverordnungen [17] ist jedes Krankenhaus verpflichtet, in Bau und Organisation zu investieren und Hygienefachpersonal (Krankenhaushygieniker, Hygienefachkraft) mit den kapazitiven Vorgaben bis Ende 2016 einzustellen. Als Richtwert gilt abhängig vom Risikoprofil des Krankenhauses die Einsetzung eines hauptamtlichen Krankenhaushygienikers ab etwa 400 Betten [23]. Auch kleinere Krankenhäuser und ambulante OPZentren benötigen eine Beratung durch einen Krankenhaushygieniker, die aber entsprechend der Größe der Kliniken teilzeitig auf mehrere Einrichtungen verteilt werden kann. Der Richtwert für die Einsetzung von Hygienefachkräften (HFK) orientiert sich an dem einrichtungsbe-
1460 |
Der Urologe 10 · 2014
zogenen Infektionsrisikoprofil, was sich durch die vorhandenen Bereiche mit unterschiedlichem Infektionsrisiko (z. B. Intensivstation, Geriatrie, Operationssaal) ergibt. Die KRINKO empfiehlt 1 HFK pro 100 Betten bei hohem, pro 200 Betten bei mittlerem und pro 500 Betten bei niedrigem Infektionsrisiko [23]. Gemäß KRINKO-Empfehlung soll jedes Krankenhaus mindestens einen hygienebeauftragten Arzt (HBA) berufen. In Behandlungszentren mit mehreren organisatorisch getrennten Abteilungen und speziellem Risikoprofil hat jede Fachabteilung einen HBA zu bestellen. Die Einsetzung hygienebeauftragter Pflegekräfte (HBP) trägt bisher nur empfehlenden Charakter. Sie ist sinnvoll, um neue Hygieneerkenntnisse auch im Bereich der Pflege rasch umzusetzen. Für beide Weiterbildungen existiert ein 40-stündiges Curriculum [6, 7, 23]. Die zu bestellende Hygienekommission des Krankenhauses repräsentiert die Kompetenz und Entscheidungsverantwortung von Hygienefachpersonal, HBA, HBP und Krankenhausleitung, unterstützt von mikrobiologischen, infektiologischen und pharmazeutisch-pharmakologischen Experten, vom Einkauf und der Haustechnik. In der Hygienekommission wird die Surveillance von NI und von Erregern mit speziellen Resistenzen bewertet, die sich ergebenden Konsequenzen in den Hygieneplänen umgesetzt und der Erfolg der ergriffenen Maßnahmen überwacht [17, 23].
Anforderungen an die Prozessqualität Durch das novellierte IfSG wird die Verantwortung aller am Krankenversorgungsprozess Beteiligten deutlich erhöht. Die Leiter haben sicherzustellen, dass alle nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um NI zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, v. a. solcher mit Resistenzen, zu vermeiden (s. . Infobox 1). Die hierzu erforderlichen innerbetrieblichen Verfahrensweisen sind in Hygieneplänen festzulegen. Der G-BA hat Anforderungen an das interne Qualitätsmanagement (QM) mit
Schwerpunkten zur Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität erarbeitet und da raus Indikatoren zur Sicherung und Messbarkeit der Qualität abgeleitet. Die Ergebnisse müssen jährlich in den Qualitätsberichten veröffentlicht werden. Damit können sich Patienten zukünftig gezielt über die Hygienequalität informieren. Die Antibiotic-stewardship-Programme erfassen Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs einer Einrichtung und ihre spezifische Resistenzsituation. Aus diesen Kennzahlen lässt sich ein gerichteter wirksamer Antibiotikaeinsatz umsetzen. Die Krankenhäuser sind verpflichtet, eine Surveillance von NI durchzuführen und die sich daraus ergebenden Konsequenzen umzusetzen. D Der Erfolg der Prävention von NI
misst sich an ihrer Abwesenheit! Als Benchmark dient der Vergleich mit den NI-Medianen der an das Krankenhausinfektionssurveillancesystem (KISS) angeschlossenen Kliniken. Entscheidend ist v. a. die fortlaufende einrichtungsinterne Surveillance anhand der KISS-Kriterien, um Änderungen des endemischen Niveaus zeitnah zu erkennen und ihnen durch umgehend eingeleitete Maßnahmen zu begegnen. In chirurgischen Disziplinen ist für die Surveillance mindestens eine Markeroperation auszuwählen: in der Urologie sind dies die Nephrektomie und Prostatektomie. Für die konservative urologische Versorgung stehen das KISS-Modul für DEVICES (z. B. Harnwegkatheter. Anm. d. Verfasser: ab dem 01.01.2013 wurde die DEVICE-KISS-Erfassung in webKess um die Erregersurveillance erweitert und in STATIONS-KISS umbenannt), für die Surveillance von Erregern die Module CDAD- (Clostridium-difficileassoziierte Diarrhö), MRSA- (multiresistenter S taphylococcus aureus) und MREKISS (multiresistente Erreger) und für die Surveillance von Indikatoren die Module Hand-KISS und SARI (Surveillance der Antibiotikaanwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen) zur Verfügung. Zusätzlich zur Surveillance besteht eine Meldepflicht innerhalb von 3 Tagen an das Gesundheitsamt für Ausbrüche
Zusammenfassung · Abstract von NI, d. h. für ≥2 gleichartige Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Ferner besteht die Meldepflicht für den MRSA-Nachweis in Blut oder Liquor. Von einigen Laboren wird dies nach Absprache als Serviceleistung für den Einsender übernommen. Schließlich sind Krankenhäuser verpflichtet, für den Infektionsschutz relevante Informationen über einen Patienten bei dessen Verlegung, Überweisung oder Entlassung mit Hilfe eines sog. Überleitungsbogens an die weiter versorgende Einrichtung, den ambulanten Pflegedienst bzw. den niedergelassenen Arzt weiterzugeben, damit erforderliche Präventionsmaßnahmen ohne Verzögerung getroffen werden können. Die Patienten sind vorab über die sektorenübergreifende Informationsweitergabe in Kenntnis zu setzen.
Schwerpunkte der Basishygiene Aufgrund der vielfältigen Übertragungswege, der wachsenden Anzahl infektionsanfälliger Patienten und der fortlaufenden Entstehung neuer bakterieller Resistenzen müssen die Einzelmaßnahmen der Basishygiene zu einer Multibarrierenstrategie gebündelt werden. In Verbindung mit dem in den USA entwickelten Konzept der „Bundles“ (konzeptionelle Bündelung von präventiven Einzelmaßnahmen), das durch Supervision der wichtigsten Eckpfeiler der fachspezifischen Prävention die Compliance erhöht, lässt sich die Effizienz der Infektionsprävention optimieren.
»
Durch „Bundles“ lässt sich die Effizienz der Infektionsprävention optimieren
Analogien finden sich bei der industriellen Herstellung von Lebensmitteln. Dort sorgt das HACCP-Konzept („hazard analysis and critical control points“) für die nötigen Standards, um die Sicherheit des Verbrauchers auf dem höchstmöglichen Niveau zu gewährleisten. Die Etablierung eines QM der Krankenhaushygiene nach dem Vorbild des HACCPKonzepts beinhaltet den Aufbau eines
Urologe 2014 · 53:1458–1467 DOI 10.1007/s00120-014-3561-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 H. Piechota · A. Kramer
Nosokomiale Infektionen in der Urologie Zusammenfassung Nosokomiale, d. h. durch medizinische Maßnahmen erworbene Infektionen bedeuten für den Patienten eine vermeidbare und nicht selten gravierende Komplikation seiner Grunderkrankung. Nach den postoperativen Wundinfektionen bilden Harnwegsinfektionen (HWI) mit 22,4% die zweithäufigste Fraktion nosokomialer Infektionen. Dies entspricht etwa 155.000 nosokomiale HWI (nHWI) in Deutschland pro Jahr. Die Prävention nosokomialer Infektionen hat deshalb einen hohen individuellen und sozioökonomischen Stellenwert, nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der zunehmenden Resistenzentwicklung bakterieller Erreger. Der Gesetzgeber berücksichtigt dies mit der Novellierung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) und weiteren Initiativen, deren praktische Bedeutung für die Urologie in der folgenden Übersicht aufgezeigt wird.
Da nHWI in etwa 80% der Fälle mit einem Katheter assoziiert sind, hat der korrekte Umgang mit Harnwegskathetern den höchsten Stellenwert für die Infektionsprävention. Die konkreten Handlungsanleitungen aus den aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert-Koch-Institut (RKI) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene) werden nachfolgend zusammengefasst. Schlüsselwörter Harnwegsinfektion · Prävention · Basishygiene · Infektionsschutzgesetz · Surveillance
Nosocomial infections in urology Abstract Nosocomial infections (NI) may be a serious and mostly avoidable consequence of medical procedures and often cause a significant aggravation of the patients underlying disease. Following surgical site infections, urinary tract infections (UTI) represent the second most common fraction of NIs (22.4%) in Germany and contribute to approximately 155,000 nosocomial UTIs (nUTI) every year. Prevention of NI is of utmost individual as well as socioeconomic importance especially regarding the continuing worldwide increase in antibiotic resistance. National legislature has responded to this challenge by amending the German Law on the Prevention and Control of Infectious Diseases (IfSG) and other measures. Their practical importance for various clinical settings in urology is outlined in this overview.
mehrdimensionalen und schnittstellenübergreifenden Hygienekontrollsystems (s. . Infobox 1, [14]). Schwerpunkte sind die Identifizierung von Risikopunkten und Infektionsreservoiren, die Beobachtung von Handlungsabläufen und deren Gefährdungsbeurteilung vor Ort durch Einbeziehung hygienisch-mikrobiologischer Untersuchungen sowie die Entwicklung von Konzepten der Infek-
The correct use of urinary catheters has the greatest impact for prevention and control as nUTIs are associated with urinary catheters in most of the cases (80%). The recently updated guidelines of the Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention of the Robert Koch Institute (KRINKO) and the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) provide detailed recommendations in an evidence-based and practice-oriented manner as summarized in this article. Keywords Urinary tract infection · Prevention · Hygiene · Legislation · Surveillance
tionsprävention. Da die detaillierte Darstellung der Maßnahmen der Basishygiene den Beitrag sprengen würde, soll der Hinweis auf die hierfür relevanten Empfehlungen der KRINKO mit Hervorhebung besonderer Schwerpunkte genügen. Bei der Erarbeitung fach- bzw. einrichtungsspezifischer Regelungen bilden diese Empfehlungen die fachliche Grundlage (s. . Infobox 2). Der Urologe 10 · 2014
| 1461
Leitthema Infobox 2 Mitteilungen der KRINKO am RKI zu den Aufgabenstellungen der Basishygiene (http://www.rki.de) F Händehygiene [19] F Hygiene bei der Reinigung und
Desinfektion von Flächen [21] F Hygiene bei Punktionen und Injektionen [24] F Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten [25] F Screening auf MRE [26, 27, 28] F Infektionsprävention in Heimen [22] F Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung [41] F Hygiene bei der Lebensmittelversorgung [40] F Hygienesicherheit dezentraler Desinfektionsmitteldosiergeräte [3] F Entsorgung [29]
Infobox 3 Risikofaktoren für katheterassoziierte HWI. (Nach [18, 37]) F Dauer der Katheterisierung F Immunsuppression F Lebensalter >50 Jahre F weibliches Geschlecht F Diskonnektion des geschlossenen Harndrainagesystems
F Missachtung von Hygieneregeln bei der Katheterisierung und Katheterpflege
F Diabetes mellitus F Niereninsuffizienz
Infobox 4 Die 4 Kernempfehlungen aus 8 englischsprachigen Leitlinien der vergangenen 30 Jahre zur Prävention katheterassoziierter HWI. (Nach [5]) 1. Indikationsstellung 1Jede Anlage eines Harnwegskatheters nur nach strenger ärztlicher Indikationsstellung 2. Schulung 1Regelmäßiges Training in der Technik beim Legen von Harnwegskathetern, bei der Katheterpflege und in der Erkennung von katheterassoziierten Komplikationen 3. Antisepsis 1Katheterisierung nur unter streng aseptischen Bedingungen 1Ausschließliche Verwendung steriler geschlossener Harndrainagesysteme 4. Katheterliegedauer 1Katheterentfernung stets zum frühestmöglichen Zeitpunkt
Das gilt unabhängig davon, ob nachfolgend keimarme oder sterile Handschuhe angelegt werden. Ferner ist sowohl nach dem Ablegen keimarmer als auch steriler Handschuhe eine Händedesinfektion durchzuführen. Bei der Durchführung ist zu beachten, dass alle Bereiche der Hand für die Dauer der deklarierten Einwirkzeit vom Desinfektionsmittel benetzt sein müssen. Dabei sind insbesondere Fingerspitzen, Nagelfalze und Daumen zu berücksichtigen [19].
Händehygiene
Antiseptik
Voraussetzung zur Gewährleistung der Effektivität der Händedesinfektion sind der Verzicht auf Schmuck und künstliche Fingernägel, kurze Fingernägel, Hautschutz und -pflege [12]. Bei den von der WHO unterschiedenen fünf Indikationsgruppen ist ausnahmslos eine Händedesinfektion durchzuführen [39]: F vor und nach direktem Patientenkontakt sowie beim Wechsel zwischen kontaminierten und reinen Körperarealen, F vor aseptischen Tätigkeiten (z. B. Katheterisierung, Verbandwechsel), F nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material, F nach Kontakt mit der direkten Patientenumgebung (z. B. Bett, Kleidung).
Zielsetzung ist die Prävention endogener Infektionen. Die Hautantiseptik ist v. a. bei durchtrennenden Eingriffen der Haut notwendig, d. h. vor Injektion, Punktion und präoperativ sowie zur Dekolonisation bei Kolonisation der Haut mit MRE. Vor Katheterisierung der Harnblase und anderen transurethralen sowie transvaginalen Eingriffen ist die Genitalantiseptik indiziert [2]. Wirkstoff der Wahl ist Octenidin [13].
1462 |
Der Urologe 10 · 2014
Desinfizierende Flächenreinigung Sofern von Flächen ein Kontaminationsrisiko für den Patienten ausgeht, sind diese zu desinfizieren, z. B. zwischen dem Kontakt verschiedener Patienten. Durch
Einsatz konfektionierter Desinfektionstücher und Tuchspendersysteme wird die Compliance der Durchführung deutlich verbessert. Allerdings ist die sorgfältige Aufbereitung der eingesetzten Utensilien zu gewährleisten und die Fläche ausreichend zu benetzen (kein nebelfeuchtes Wischen [21]).
Aufbereitung von Medizinprodukten Die Aufbereitung von Medizinprodukten (MP) unterliegt detaillierten gesetzlichen Regelungen [25, 33]. Für die Aufbereitung in der niedergelassenen Praxis besteht gemäß § 135a SGB V die Verpflichtung zur Qualitätssicherung, es ist jedoch keine Zertifizierung erforderlich. Die Aufbereitung von MP der Kategorie „kritisch C“ (z. B. flexible Endoskope) soll durch eine von der zuständigen Behörde anerkannten Stelle zertifiziert sein [8].
Prävention katheterassoziierter nosokomialer HWI In 80% der Fälle sind nHWI mit einem Harnwegskatheter assoziiert. Zwischen 12 und 16% aller Krankenhauspatienten erhalten im Verlauf ihres Krankenhausaufenthalts einen Blasenverweilkatheter. Auf Intensivstationen ist die Prävalenz von Harnwegskathetern mit 81,8% besonders hoch. Die Inzidenzdichte von katheterassoziierten HWI beträgt dort bis zu 10 Fälle pro 1000 Behandlungstage. Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie liegt zwischen 3 und 10%, sodass spätestens nach einem Monat bei fast allen Katheterträgern eine Bakteriurie vorliegt. Diese Bakteriurie kann insbesondere bei entsprechenden Risikofaktoren (s. . Infobox 3) eine klinische manifeste HWI auslösen [4, 16, 46, 49, 51]. Der sachgerechte und korrekte Umgang mit Harnwegskathetern ist der Schlüssel zur Reduktion und Prävention katheterassoziierter nHWI [38]. Einschlägige Leitlinien zu diesem Thema zeigen über einen langen Zeitraum eine bemerkenswerte Konstanz von Kernempfehlungen (s. . Infobox 4, 5), wenn auch zu speziellen Fragestellungen oft nur wenige Studien mit heterogenen Ergebnissen vorliegen.
Leitthema Infobox 5 Empfehlungen zur Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen. (Nach AWMF und KRINKO [1, 18]; http://www.awmf.org+www.rki.de: Aktualisierung beider Empfehlungen Ende 2014 avisiert) F Indikation 1Medizinisch strenge Begründung (Arzt) und Dokumentation 1Weiterbestehen der Indikation täglich ärztlich überprüfen:
z. B. Einsatz von Checklisten für Interventionsbündel im Rahmen von Surveillance und QM 1In (Pflege-)Einrichtungen ohne ärztliche Anwesenheit muss Indikationsstellung und -überprüfung durch den Arzt zeitnah eingeholt und dokumentiert werden 1Überprüfung von Alternativen, v. a. des aseptischen intermittierenden Einmal- (Selbst-)Katheterismus (ISK) F Personen 1Regelmäßige Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals (aseptisches Vorgehen, Katheterisierungstechnik, Umgang mit dem liegenden Katheter, Erkennung von katheterassoziierten Komplikationen/Infektionen) 1Schulung des Patienten und der häuslich Pflegenden (z. B. Angehörige), ggf. mit Hilfe geeigneten Informationsmaterials F Arbeitsweise und Materialien 1Strenge Beachtung der Basishygiene 1Aseptisches Katheterisieren in einwandfreier Technik 1Verwendung ausschließlich steriler Verbrauchsmaterialien [sterile Handschuhe, Abdeckmaterial, Tupfer (ggf. Pinzette), Schleimhautantiseptikum, Gleitmittel, Katheter, geschlossenes Harndrainagesystem] 1Hygienische Händedesinfektion vor und nach jeder Manipulation am Katheter F Katheterisierung und Ableitungssystem 1Bevorzugung des ISK, wenn indiziert und praktikabel 1Suprapubische Katheterdrainage zur Vermeidung subvesikaler Komplikationen bei Langzeitdrainage (>5 Tage) und größeren Operationen im kleinen Becken/am Genitale 1Anpassung der Katheterstärke an die Weite des Meatus urethrae 1Ballonblock mit sterilem Aqua dest. oder steriler 8- bis 10%iger Glycerinwasserlösung 1Blockvolumen nach Herstellerangaben (Überblockung vermeiden!) 1Nur geschlossene Ableitungssysteme einsetzen mit Probeentnahmestelle für bakteriologische Untersuchungen, Rückflusssperre, Luftausgleichsventil und Ablassstutzen/-ventil (DIN EN ISO 8669-2:1997-04) F Kathetermaterial 1PVC für Einmalkatheterismus (ISK) 1Latex für die Kurzzeitdrainage (5 Tage + suprapubisch) F Kommentar 1Vollsilikon besitzt die höchste Biokompatibilität und -stabilität 1Latexkatheter besitzen das höchste Allergisierungspotential 1Hydrogel-beschichtete Katheter und Silikonkatheter bieten Vorteile im Hinblick auf Patientenkomfort und Inkrustationsprophylaxe
Als effektivste und damit wichtigste Präventionsmaßnahmen gelten die strenge, medizinisch begründete Indikationsstellung und die Beschränkung der Liegedauer des Katheters auf das medizinisch notwendige Minimum. Beispiele für eine korrekte Indikationsstellung
1464 |
Der Urologe 10 · 2014
1Keines der Kathetermaterialien wirkt unmittelbar infektionspräventiv 1Dies gilt auch für antimikrobiellbeschichtete Katheter F Handling und Katheterpflege 1Abkickung des Katheters und Drainageschlauchs vermeiden, freien Urinabfluss gewährleisten
1Frei hängender Auffangbeutel ohne Bodenkontakt, stets unter Blasenniveau
1Katheter und Drainageschlauch grundsätzlich nicht diskonnektieren (außer bei spezifischen urologischen Indikationen)
1Wisch-/Sprühdesinfektion der Verbindungsstelle mit alkoholischem
Präparat, vorher und nachher, wenn Diskonnektion nicht zu vermeiden ist 1Rechtzeitige Entleerung des Drainagebeutels, bevor Urin mit Rückflusssperre in Kontakt kommt: dabei Einmalhandschuhe tragen (Personalschutz) 1Bei Entleerung des Drainagebeutels auf Spritzschutz achten, Nachtropfen verhindern 1Ablassstutzen nicht mit Auffanggefäß in Kontakt kommen lassen 1Patientenbezogener Einsatz des Auffanggefäßes, anschließende desinfizierende Reinigung 1Reinigung des Genitales mit Trinkwasser und Seifenlotion ohne antiseptische Zusätze im Rahmen der normalen täglichen Körperpflege 1Ggf. schonende Entfernung von Inkrustationen am Meatus urethrae F Liegedauer und Wechselintervalle 1Reduktion auf das medizinisch erforderliche Minimum 1Individualisierte Katheterwechselintervalle (z. B. bei Infektion, Inkrustation, Obstruktion, Verschmutzung, technischem Defekt) nach ärztlicher Indikationsstellung 1Beim Wechsel des Katheters stets Austausch des gesamten Drainagesystems F Gewinnung von Harnproben 1Nur aus der dafür vorgesehenen patientennahen Entnahmestelle am Drainagesystem nach vorheriger Wischdesinfektion mit alkoholischem Präparat 1Bakteriologische Urindiagnostik bei dauerkatheterisierten Patienten grundsätzlich nur bei klinischer Symptomatik oder vor Operationen am Harntrakt oder aus epidemiologischen Gründen F Antibiotische Prophylaxe und Spülungen 1Keine Antibiotikaprophylaxe beim Legen eines Dauerkatheters oder während der Katheterliegedauer 1Keine regelmäßigen oder intermittierenden Spülungen über den liegenden Katheter (außer bei speziellen urologischen Indikationen) 1Keine Instillationen von antiseptischen oder antimikrobiellen Substanzen in das Harndrainagesystem (außer bei speziellen urologischen Indikationen) F Blasentraining 1Obsolet, da es infektiösen Komplikationen Vorschub leisten kann
sind der akute Harnverhalt, die Notwendigkeit zu Bilanzierung, Operationen am unteren Harntrakt oder eine Förderung der Wundheilung im Anogenitalbereich bei Harninkontinenz. Ein Harnwegskatheter sollte dagegen z. B. nicht in Pflege-
einrichtungen nur aufgrund einer Harninkontinenz verordnet werden [37]. Die verschiedenn nHWI-präventiven Einzelmaßnahmen nach den Empfehlungen von KRINKO und RKI sind in (s. . Infobox 5) zusammengefasst. Neuerdings hat sich die Kombination
verschiedener Einzelmaßnahmen in sog. Interventionsbündeln bewährt.
»
Wichtig ist die Implementierung eines Kontrollsystems
In verschiedenen nichturologischen Institutionen konnte so eine signifikante Reduktion der katheterassoziierten nHWIRaten erreicht werden [31, 43, 48]. Einige Bündelkomponenten sind nachstehend exemparisch aufgeführt: F dokumentierte regelmäßige Schulung, F verbindliche Indikationsliste, F Zusammenstellung eines „Katheterisierungs-Wagens“, F Produktstandardisierung: Katheter, geschlossenes Harndrainagesystem (. Abb. 1), F Händehygiene, Antiseptik von Haut + Meatus mit Chlorhexidin, Sterilfeld, sterile Handschuhe, F nur ein Insertionsversuch pro Katheter zulässig, F adäquate Ballonfüllung, F Befestigung der Auffangbeutel an der der Tür zugewandten Bettseite, F individuelle Entleerungsbehälter. Bedeutsam für den Erfolg ist neben der Auswahl geeigneter Komponenten die Implementierung eines Kontrollsystems in Form von Kathetervisiten und Checklisten.
Fazit für die Praxis F Kernpunkt aller infektionspräventiven Bemühungen ist die Etablierung eines umfassenden, sich ständig an verändernde Gegebenheiten angepassten QM der Hygiene zur Gewährleistung der Patientensicherheit. Daran beteiligt sind alle direkt und indirekt mit der Krankenversorgung befassten Mitarbeiter. F Hygiene und QM sind unternehmenskritisch und damit Chefsache auf Krankenhausleitungsebene, Klinikebene, Abteilungsebene bis zur Stationsebene und in der Urologischen Praxis.
Leitthema
Abb. 1 9 Präkonnektiertes geschlossenes Harndrainagesystem mit Kunststoffsiegel am Übergang vom Katheterkonus zum Ablaufschlauch (Fa. Rüsch/Teleflex Medical GmbH, Deutschland)
F Die Selbstverpflichtung zu einem optimalen Hygienemanagement muss von den Verantwortlichen konsequent vorgelebt werden. F Der Erfolg der Prävention von NI misst sich an deren Abwesenheit, was die Notwendigkeit der Surveillance im Rahmen des QM erklärt. F Zur Prävention katheterassoziierter HWI geben KRINKO und AWMF evidenzierte und konkrete praxisnahe Empfehlungen, die in das QM implementiert werden müssen. F Der administrative Aufwand aller infektionspräventiven Bemühungen darf nicht zu Lasten einer immer geringeren ärztlichen und pflegerischen Präsenz am Patienten gehen: das Regelwerk ist sehr umfassend, die vorhandenen Ressourcen sind es nicht. Auf politischer und Einrichtungsebene müssen deshalb die für das Hygienemanagement und die Umsetzung des IfSG notwendigen strukturellen und personellen Voraussetzungen verstärkt eingefordert werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Piechota Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, Johannes Wesling Klinikum Minden, Hans-Nolte-Straße 1, 32429 Minden hansjuergen.piechota@ muehlenkreiskliniken.de
1466 |
Der Urologe 10 · 2014
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Piechota: Bionorica SE, T eleflex Medical GmbH (Fachberatung/Vorträge). A. Kramer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“) (2008) Die Harndrainage. AWMF-Register Nr. 029/007. Hyg Med 33(6):206–209 2. Assadian O, Kramer A (2012) Antiseptik. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner NO, Simon A (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Elsevier Urban Fischer, München, S 15–20 3. Bundesanstalt für Materialforschung und -prüfung, RKI und KRINKO (2004) Anforderungen an Gestaltung, Eigenschaften und Betrieb von dezentralen Desinfektionsmittel-Dosiergeräten. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47:67–72 4. Chenoweth C, Saint S (2013) Preventing catheterassociated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit Care Clin 29:19–32 5. Conway LJ, Larson EL (2012) Guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infections: 1989 to 2010. Heart Lung 41:271–283 6. DGKH (2007) Stellungnahme der DGKH: Definition des Arbeitsfeldes Hygienebeauftragter Ärztinnen und Ärzte sowie ihrer Aus- und Fortbildung. Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. http://www.dgkh.de 7. DGKH (2011) Curriculum für einen Grundkurs für Hygienebeauftragte in der Pflege im Krankenhaus (Link-Nurse). Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. http://www.dgkh.de 8. DIN (2003) DIN EN ISO 13485/13488. Medical devices – quality management systems – requirements for regulatory purposes. Deutsches Institut für Normung, Berlin 9. ECDC (2013) Surveillance report: point prevalence study of healthcare-associated infections and antimicrobial use in european hospitals 2011–2012. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm. http://www.ecdc.europa.eu
10. Ferronia A, Nguyena L, Prona B et al (1998) Outbreak of nosocomial urinary tract infections due to Pseudomonas aeruginosa in a paediatric surgical unit associated with tap-water contamination. J Hosp Infect 39(4):301–307 11. Geffers C, Gastmeier P (2011) Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland: Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Dtsch Ärztebl 108(6):87–93 12. Harnoss JC, Brune L, Ansorg J et al (2013) Practice of skin protection and skin care among German surgeons and influence on the efficacy of surgical hand disinfection and surgical glove perforation. BMC Infect Dis 8(1):6 13. Hübner NO, Siebert J, Kramer A (2010) Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin Pharmacol Physiol 23:244–258 14. Hübner NO, Fleßa S, Jakisch R et al (2012) Review of indicators for cross-sectoral optimization of nosocomial infection prophylaxis – a perspective from structurally- and process-oriented hygiene. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 7(1):15 15. IfSG (Infektionsschutzgesetz) (2011) Gesetz zur Änderung des Infektions-schutzgesetzes und weiterer Gesetze (IfSGuaÄndG) v.04.08.2011. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 41:1622 16. KISS (Krankenhausinfektionssurveillancesystem) (2011) Deutsche Krankenhausgesellschaft, Berlin. http://www.nrz-hygiene.de 17. Kramer A, Assadian O, Helfrich J et al (2013) Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes durch die Landeshygieneverordnungen. Hyg Med 38(10):427–432 18. KRINKO (1999) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Katheter-assoziierten Harnwegsinfektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 42:806–809 19. KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut) (2000) Händehygiene. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43:230–233 20. KRINKO (2001) Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von §23 IfSG). Vorwort des Robert Koch-Instituts zur Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 44:523–536 21. KRINKO (2004) Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47:51–61 22. KRINKO (2005) Infektionsprävention in Heimen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 48:1061–1080 23. KRINKO (2009) Personelle und organisatorische Vorraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 52:951–962 24. KRINKO (2011) Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 54:1135–1144 25. KRINKO/BfArM (2012) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 55:1244–1310
Lesetipp 26. KRINKO (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 55:1311– 1354 27. KRINKO (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 57:696–732 28. KRINKO (2014) Ergänzung zu den „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ (2012) im Rahmen der Anpassung an die epidemiologische Situation. Epidemiol Bull 21:183–185 29. LAGA (2014) 18. Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall, Erfurt. http://www.rki.de 30. Lindsey JO, Martin WT, Sonnenwirth AC, Bennett JV (1976) An outbreak of nosocomial proteus rettgeri urinary tract infection. Am J Epidemiol 103:261–269 31. Marra AR, Sampaio Camargo TZ, Goncalves P et al (2011) Preventing catheter associated urinary tract infections among patients in a neurological intensive care unit: a single institutions success. J Neurosurg 116:911–920 32. Meddings J, Rogers MA, Krein SL et al (2014) Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection: an integrative review. BMJ Qual Saf 23:277–289 33. MPG (Medizinproduktegesetz) (2010) Gesetz über Medizinprodukte in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002.. http://www.gesetzeim-internet.de 34. Nicolle LE (2012) Urinary catheter-associated infections. Infect Dis Clin North Am 26:13–27 35. NRZ (Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von Nosokomialen Infektionen) (2012) Deutsche Daten im Rahmen der ersten europäischen Prävalenzerhebung zum Vorkommen nosokomialer Infektionen und zur Antibiotikaanwendung. Epidemiol Bull 26:239–240 36. Okuda T, Endo N, Osada Y, Zen-Yoji H (1984) Outbreak of nosocomial urinary tract infections caused by serratia marcescens. J Clin Microbiol 20(4):691–695 37. Piechota H, Brühl P, Kramer A (2011) Harnwegkatheter-assoziierte Infektionen. Chemother J 20:186–192 38. Piechota H, Brühl P (2012) Harnwegskatheterassoziierte Infektionen. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner N-O, Simon A (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Elsevier Urban Fischer, München, S 247–252 39. Pittet D, Allegranzi B et al (2009) WHO guidelines on hand hygiene in health care. ICHE 30(7):611– 622 40. RKI (2006) Anforderungen an die Hygiene bei der Lebensmittelversorgung und ihre Qualität. Epidemiol Bull 29:228–229 41. RKI (2007) Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung. Epidemiol Bull 1:3–4 42. RKI (2014) Nosokomiale Ausbrüche. RKI, Berlin. http://www.rki.de
43. Rosenthal VD, Todi SK, Alvarez-Moreno C et al (2012) Impact of a multidimensional infection control strategy on catheter-associated urinary tract infection rates in the adult intensive care units of 15 developing countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Infection 40:517–526 44. Rüden H, Daschner F, Schumacher M (1995) Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie, Teil 1). Schriftenreihe Bundesministerium für Gesundheit, Bd 56. Nomos, Baden-Baden 45. Schaberg DR, Weinstein RA, Stamm WE (1976) Epidemics of nosocomial urinary tract infection caused by multiply resistant gram-negative bacilli: epidemiology and control. J Inf Dis 133(3):363– 366 46. Saint S, Chenoweth CE (2003) Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 17:411–432 47. Su LH, Ou JT, Leu HS et al (2003) Extended epidemic of nosocomial urinary tract infections caused by Serratia marcescens. J Clin Microbiol 41(10):4726–4732 48. Tilsworth WL, Hester J, Correia T et al (2012) Reduction of inappropriate urinary catheter use at a Veterans Affair hospital through a multifaceted quality improvement project. Clin Infect Dis 52:1283–1290 49. Wagenlehner FM, Loibl E, Vogel H et al (2006) Incidence of nosocomial urinary tract infections on a surgical intensive care unit and implications for management. Int J Antimicrob Agents 28(Suppl 1):86–90 50. Walger P, Popp W, Exner M (2013) Stellungnahme der DGKH zu Prävalenz, Letalität und Präventionspotenzial nosokomialer Infektionen in Deutschland 2013. Hyg Med 38(7/8):329–338 51. Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E et al (1999) A decade of prevalence surveys in a tertiary-care center: trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol 20:543–548
Epidemiologische Krebsregistrierung in Deutschland Seit Ende 2011, dem Abschluss des stufenweisen (Neu-)Aufbaus des Epidemiologischen Krebsregisters in Baden-Württemberg, besteht in Deutschland erstmals eine flächendeckende epidemiologische Krebsregistrierung. Die Krebsregister beschreiben nicht nur das epidemiologische Krebsgeschehen, sondern erlauben auch die Erforschung möglicher Ursachen der Krebsentstehung sowie die Beurteilung der Effekte von Früherkennungsprogrammen und anderen gesundheitspolitischen Maßnahmen, auch in der Versorgungsforschung. In Ausgabe 1/2014 der Zeitschrift Bundesgesundheitsblatt werden diese verschiedenen Aspekte in unter anderem folgenden Leitthemenbeiträgen analysiert: F Von regionalen Daten zu bundesweiten Aussagen F Krebsepidemiologische Daten im Internet F Klinische und epidemiologische Krebsregister F Aktives Monitoring kleinräumiger Krebshäufungen F Epidemiologische Forschung mit den Daten der Krebsregister F Kohortenstudie zur Krebsinzidenz bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 16,- EUR zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected]
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Bei-
tragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 500 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. Weitere Infos unter springermedizin.de/ eMed.
Der Urologe 10 · 2014
| 1467
