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Nosokomiale Maserninfektionen
Autoren
S. Wicker1 H.F. Rabenau2 G. Marckmann3 R. Gottschalk4
Institut
1 Betriebsärztlicher Dienst, Universitätsklinikum Frankfurt 2 Institut für Medizinische Virologie, Universitätsklinikum Frankfurt 3 Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Ludwig-Maximilians-Universität München 4 Amt für Gesundheit, Frankfurt am Main
Einleitung ▼ Wenngleich Maserninfektionen schwerwiegende Komplikationen verursachen können, werden sie auch heute noch von vielen als harmlose Kinderkrankheit angesehen. Masern sind jedoch noch weiter unterschätzt als bislang angenommen. Nach einer aktuell in PLoS One veröffentlichten Studie beträgt das Risiko für die am meisten gefürchtete Komplikation, die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), nicht wie bislang angenommen 1:10 000 – 1:100 000, sondern liegt in den ersten 5 Lebensjahren bei 1:1700 – 1:3300. Es ist um so größer, je früher die Kinder erkranken [34]. Vor diesem Hintergrund gewinnen die Mitte Juli 2013 publizierten Daten des Versorgungsatlas eine besondere Bedeutung: Im Bundesdurchschnitt erhielten nur 59,8 % der Kinder bis zum 2. Lebensjahr beide Masernimpfungen [35]. Wegen der besonderen Gefährdung in der frühen Kindheit muss es jedoch das Ziel sein, empfohlene Impfungen für Säuglinge möglichst frühzeitig durchzuführen und spätestens bis zum Alter von 15 bzw. 23 Monaten die Grundimmunisierungen zu vollenden [33]. Das Aufschieben von Impfungen birgt das Risiko, dass Kinder gerade zu dem Zeitpunkt ungeschützt sind, an dem sie u. U. das höchste Risiko für schwere Verläufe impfpräventabler Erkrankungen haben [25]. Epidemiologische Daten zeigen, dass die Maserninzidenz bei Säuglingen und Kleinkindern in den ersten beiden Lebensjahren in den letzten Jahren zum Teil deutlich höher lag als in den anderen Altersgruppen [33]. Auch bei Erwachsenen bestehen erhebliche Impflücken: Einer aktuellen Umfrage zufolge ist jeder fünfte Erwachsene in Deutschland nicht gegen Masern geimpft [9]. Daten des Robert Koch-Instituts (RKI) belegen, das immer mehr junge Erwachsene gar keine Masernimmunität aufweisen, da Impfungen in der Kindheit versäumt wurden und eine Wildvirusinfektion aufgrund der eingeschränkten Viruszirkulation noch nicht stattgefunden hat [33]. Bei den Frankfurter Medizinstudenten wiesen 37,7 % die von n
der STIKO empfohlenen zwei Masernimpfungen kurz vor dem ersten Patientenkontakt nicht auf; serologisch zeigte sich bei fast jedem vierten Studenten keine hinreichende Maserimmunität [47]. Vor diesem Hintergrund verwundert es nicht, dass die von der WHO geplante Maserneliminierung im Jahr 2010 nicht erreicht wurde. Auch das neu definierte Ziel, Masern bis zum Jahr 2015 zu eliminieren, ist durch die aktuelle epidemiologische Situation gefährdet [15, 22, 24]. Bis zum 31.7.2013 wurden dem RKI insgesamt 1235 Masernfälle gemeldet [31]. Ziel ist jedoch, eine Inzidenz von weniger als einem Masernfall pro Million Einwohner zu erreichen – das würde für Deutschland maximal 81 Masernfälle im Jahr bedeuten. Hierzu ist das Erreichen und Aufrechterhalten einer zweimaligen Impfquote von mindestens 95 % erforderlich [10, 43]. Medizinisches Personal spielt hier eine entscheidende Rolle. Einerseits stehen zahlreiche Masernübertragungen im Zusammenhang mit Einrichtungen des Gesundheitswesens, so dass die Beschäftigten selbst eine erhöhte Infektionsgefährdung haben und darüber hinaus die Erkrankung auf vulnerable Patienten übertragen können [30]. Andererseits ist das Personal für Patienten die wichtigste Informationsquelle für die eigene Impfentscheidung bzw. die Entscheidung über Impfungen der Kinder [25, 36].
kurzgefasst Das WHO-Ziel, Masern bis zum Jahr 2015 zu eliminieren, ist durch die aktuelle epidemiologische Situation gefährdet.
Infektiosität und Dauer der Kontagiosität ▼ Masern ist eine der ansteckendsten Erkrankung und weltweit eine der Haupttodesursachen von kleinen Kindern [39]. Weltweit starben 2011 täglich 430 Menschen an Masern [42]. Das Masernvi-
Infektiologie, Arbeitsmedizin Übersicht | Review article
Schlüsselwörter Impfungen Masern medizinisches Personal nosokomiale Infektionen
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Keywords vaccinations measles healthcare personnel nosocomial infections
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eingereicht 06.08.2013 akzeptiert 12.09.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1349619 Dtsch Med Wochenschr 0 2013; 1380 0:2421–2425 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz PD Dr. med. Sabine Wicker Betriebsärztlicher Dienst, Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel. 069/63014511 Fax 069/63016385 eMail [email protected]
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Nosocomial measles infections
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rus hat einen Kontagionsindex von fast 100 % und löst bei über 95 % der ungeschützten Infizierten klinische Erscheinungen aus. Besonders gefährdet sind immunsupprimierte Patienten: Bei ihnen tritt das Masernexanthem oftmals nicht oder nur atypisch in Erscheinung, sie sind jedoch durch schwere Organkomplikationen u. U. lebensbedrohlich gefährdet [29]. Da an Masern erkrankte Patienten in der Regel eine relevante Krankheitssymptomatik aufweisen und Masern häufig mit Komplikationen einhergehen, stellen sich die Patienten meist beim Haus- oder Kinderarzt bzw. im Krankenhaus vor. Viele junge Ärzte haben Masern jedoch noch nie selbst gesehen, weswegen die Diagnose oftmals erst sehr spät gestellt wird. Entsprechend spät werden Schutzmaßnahmen für das medizinische Personal ergriffen, und auch die notwendige Isolierung des Patienten erfolgt zu spät. Das Masernvirus ist bis zu 2 Stunden in der Luft oder auf kontaminierten Oberflächen infektiös. Masern kann deswegen auf andere Patienten auch dann noch übertragen werden, wenn ein maserninfizierter Patient beispielsweise das Wartezimmer oder einen Behandlungsbereich verlassen hat [3]. Maserninfizierte sind bereits 4 Tage vor Auftreten des Exanthems und bis zu 4 Tage nach Auftreten des Exanthems ansteckungsfähig [42]. Die Infektiosität ist in den 3 Tagen vor Auftreten des Exanthems am größten [27]. Da in dieser Zeit die klinische Symptomatik unspezifisch ist, kann es aufgrund der hohen Kontagiosität leicht zu Infektionsübertragungen kommen. Insbesondere Notaufnahmen und Wartebereiche von Kinderarzt- und Allgemeinarztpraxen wurden häufig als Ausgangspunkte nosokomialer Masernausbrüche identifiziert [3, 13]. Der folgende Beitrag diskutiert in interdisziplinärer Perspektive unter Berücksichtigung einschlägiger internationaler Publikationen und Regelungen, welche Maßnahmen angemessen sind, um das Risiko von nosokomialen Masernübertragung zu reduzieren.
kurzgefasst Masern sind eine der ansteckendsten Erkrankungen.
Meldepflicht ▼ Nach § 6 des Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Masern namentlich an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Gemäß § 7 IfSG besteht eine Labormeldepflicht für den direkten oder indirekten Nachweis einer akuten Maserninfektion.
Rechtliche Grundlagen ▼ Es gibt viele Gesetze, die sowohl für den Schutz des medizinischen Personals als auch der von ihnen betreuten Patienten anwendbar sind. Besonders wichtig in diesem Zusammenhang ist das IfSG. Im 4. Abschnitt des IfSG (Verhütung übertragbarer Krankheiten) findet sich folgender Passus: § 16 Allgemeine Maßnahmen der zuständigen Behörde (1) Werden Tatsachen festgestellt, die zum Auftreten einer übertragbaren Krankheit führen können, oder ist anzunehmen, dass solche Tatsachen vorliegen, so trifft die zuständige Behörde die notwendigen Maßnahmen zur Abwendung der dem Einzelnen oder der Allgemeinheit hierdurch drohenden Gefahren (…).
Dabei ist es unerheblich, ob die Tatsachen, die zum Auftreten einer übertragbaren Krankheit führen können, innerhalb oder außerhalb einer Klinik oder in ähnlichen Einrichtungen zu vermuten sind. Im 5. Abschnitt (Bekämpfung übertragbarer Krankheiten) findet sich der § 28, der sich mit konkreten Schutzmaßnahmen beschäftigt: (1) Werden Kranke, Krankheitsverdächtige, Ansteckungsverdächtige oder Ausscheider festgestellt oder ergibt sich, dass ein Verstorbener krank, krankheitsverdächtig oder Ausscheider war, so trifft die zuständige Behörde die notwendigen Schutzmaßnahmen (…) soweit und solange es zur Verhinderung der Verbreitung übertragbarer Krankheiten erforderlich ist. Im § 31 (Berufliches Tätigkeitsverbot) dieses Abschnitts heißt es: Die zuständige Behörde kann Kranken, Krankheitsverdächtigen, Ansteckungsverdächtigen und Ausscheidern die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagen. Satz 1 gilt auch für sonstige Personen, die Krankheitserreger so in oder an sich tragen, dass im Einzelfall die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht. Diese bundesweit geltenden gesetzlichen Regelungen können durchaus für die Gesundheitsämter Anwendung finden, wenn bekannt wird, dass medizinisches Personal in Bereichen arbeitet, in denen eine Maserninfektion unter Umständen fatale Auswirkungen hätte. Es steht außer Frage, dass ein Arbeitsplatz für medizinisches Personal im Bereich von noch Masern-naiven, in der Abwehr von Krankheitserregern beeinträchtigten Patienten einer besonderen Beurteilung zu unterziehen ist. Im Hessischen Krankenhausgesetzes steht, wie in den anderen Krankenhausgesetzen der Länder auch, dass „die Krankenhäuser verpflichtet sind, entsprechend dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft alle erforderlichen Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen zu treffen“. Der Schutz des Patienten liegt somit sowohl in der Verantwortung des Krankenhausträgers (das gilt im weiteren Sinne natürlich auch für zum Beispiel niedergelassene Kollegen) als auch in der Verantwortung des Beschäftigten. §§ 16 und 31 würden beispielsweise anwendbar sein, wenn das Gesundheitsamt Kenntnis davon erhält, dass ein Beschäftigter ohne Masernimpfung auf einer Station mit knochenmarktransplantierten Patienten tätig wäre. Die Einschleppung von Masern wäre auf einer Station mit abwehrgeschwächten Kindern besonders deletär. Der für den Arbeitsplatz verantwortliche Träger muss dafür Sorge tragen, dass die Patienten und auch die Beschäftigten keine nosokomiale Infektionen erleiden. Letztlich hat der Arbeitgeber die Pflicht eine Gefährdungsanalyse des jeweiligen Arbeitsplatzes vorzunehmen (§ 5 Arbeitsschutzgesetz). Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos müssen vom Arbeitgeber angeboten und bezahlt werden.
kurzgefasst Masern sind meldepflichtig, die zuständige Behörde kann u. U. Tätigkeitsverbote erlassen.
Selektive Literaturrecherche ▼ Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Gesucht wurden englische und deutsche Artikel für den Zeitraum 1990 bis Juli 2013 mit den Stichworten: „measles“, AND „nosocomi-
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Masern im Gesundheitswesen – Masernimpfung für medizinisches Personal ▼ Wenngleich es weltweit zu einer Reduktion der Morbidität und Mortalität von Masern gekommen ist, kommt es aufgrund unzureichender Impfquoten immer wieder zu lokalen Masernausbrüchen [17, 23, 44]. Insbesondere in Ländern, in denen die Maserninzidenz niedrig ist, spielt die nosokomiale Übertragung eine wichtige Rolle [2, 3, 4, 7, 8, 14, 16, 23, 25, 26, 38, 40]. Das berufliche Infektionsrisiko von medizinischem Personal wird 2- bis 19-mal so hoch wie das Infektionsrisiko der Normalbevölkerung geschätzt [7, 38]. Aus diesem Grunde sollte medizinisches Personal eine sichere Maserimmunität aufweisen [30, 32]. Gemäß den Empfehlungen der STIKO sollten „nach 1970 Geborene mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit, die im Gesundheitsdienst oder bei der Betreuung von Immundefizienten oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind, eine einmalige Impfung erhalten“ [32]. Die amerikanische Impfkommission Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) empfiehlt für medizinisches Personal unabhängig vom Alter 2 Impfdosen im Abstand von mindestens 28 Tagen [21]. Serologische Untersuchungen zur Überprüfung des Impferfolgs werden gemäß STIKO und ACIP für nicht erforderlich erachtet [21, 32]. Dagegen empfehlen verschiedene Autoren die serologische Untersuchung der medizinischen Beschäftigen, um einen nosokomialen Ausbruch schnell und effektiv handhaben zu können [3, 7]. Die Effektivität einer zweimaligen Masernimpfung beträgt nach CDC 99 % [21]. Allerdings kann man die Daten, die im Rahmen klinischer Studien an gesunden, meist jungen Erwachsenen gewonnen werden, nicht zwangsläufig auf die Normalbevölkerung übertragen. In klinischen Studien werden die Impfungen stets unter optimalen Bedingungen vorgenommen, in der breiten Anwendung finden sich jedoch Effektivitätsdaten, die ein primäres oder sekundäres Impfversagen in 2–10 % der Geimpften belegen [1, 26, 28, 41, 45]. Bei einem nosokomialen Masernausbruch in einer Zentralen Notaufnahme in Pennsylvania infizierte sich beispielsweise ein Arzt, der sogar drei dokumentierte Masernimpfungen aufwies [13]. Bei einem Masernausbruch in Kanada hatten mehr als 50 % der 98 Infizierten mindestens zwei Masernimpfungen erhalten, die Effektivität der Impfung war abhängig vom Zeitpunkt der ersten Impfung [28, 45]. Wenngleich die serologischen Testungen lediglich ein Maß für die humorale Immunität sind und keine Aussage über die zelluläre Immunität treffen und darüber hinaus test- und laborabhängig sind, ist vor dem Hintergrund der publizierten Studien zu überlegen, ob unter bestimmten Voraussetzungen bei medizinischem Personal serologische Testungen durchgeführt werden sollten. Beispiele sind Mitarbeiter mit einem hohen individuellen Infektionsrisiko aufgrund
der eigenen gesundheitlichen Situation (immunsuppressive Therapie bzw. Immundefizienz) oder Beschäftigte, die immuninsuffiziente Patienten betreuen (z. B. Mitarbeiter von Knochenmarkstransplantationseinheiten), oder aber Beschäftigte, die die Impfungen zu einem früheren als dem empfohlenen Zeitpunkt erhalten haben oder die einen Impfstoff mit unklarer Effektivität bekommen haben [45]. In diesem Zusammenhang ist auch der Fall eines Berliner Arztes, der ein von ihm betreutes 10 Monate altes Kind mit Masern angesteckt haben soll, von Interesse [37]. Für den erkrankten Arzt der Charité sahen die STIKO-Empfehlungen keine beruflich indizierte Masernimpfung vor, da bei Menschen, die vor 1970 geboren sind, mit 95%-iger Sicherheit von einer Immunität aufgrund durchgemachter Infektion bzw. Impfung ausgegangen wird. Dabei muss aber auch berücksichtigt werden, dass die Impfquoten des medizinischen Personals in Deutschland trotz umfangreicherer Impfangebote nicht optimal sind und arbeitsmedizinisch indizierte Impfungen oftmals nicht durchgeführt werden, weil Beschäftigte die Impfung ablehnen oder für nicht notwendig erachten, oder aber Vorschriften zum Arbeitsschutz den Patientenschutz nicht als ihre Aufgabe beschreiben. Hierzu sei auf ein Zitat aus der Begründung zur ersten Verordnung zur Änderung der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) vom April 2013 verwiesen: „Impfungen zum Dritt- oder Bevölkerungsschutz aufgrund hygienischer Indikation sind keine Aufgabe des Arbeitschutz.“ [6]. Ein effektiver Schutz der Patienten vor nosokomialen Infektionen kann so nach unserem Ermessen nicht sichergestellt werden.
kurzgefasst Medizinisches Personal sollte über eine sichere Masernimmunität verfügen.
Masernimpfung für medizinisches Personal verpflichtend? ▼ Bereits im Jahr 2006 hat der Deutsche Ärztetag die Bundesregierung aufgefordert, umgehend die Masernimpfung in Deutschland nach § 20 Abs. 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) als eine Pflichtimpfung vorzusehen [5]. Vor dem Hintergrund steigender Maserninfektionszahlen in Deutschland wurde im Sommer 2013 das Thema „Masernimpfpflicht“ intensiv in den Medien diskutiert. Von besonderer Bedeutung sind auch hier medizinische Beschäftigte, weil sie Masern auf vulnerable Patienten übertragen können, die durch schwerwiegende Infektionsverläufe gefährdet sind [3, 18, 23]. Ein freiwilliges Impfprogramm, das zu hohen Impfraten der medizinischen Beschäftigten führt, wäre sowohl aus arbeitsmedizinischer als auch aus ethischer Sicht die beste Möglichkeit. Dessen ungeachtet zeigen zahlreiche Studien, dass die Impfempfehlungen ohne entsprechende gesetzliche Regelungen nur unzureichend umgesetzt werden [46, 47]. Beantwortet werden muss die Frage, inwieweit es ethisch akzeptabel ist, schwerwiegende Komplikationen oder Todesfälle durch nosokomiale Maserninfektionen zu tolerieren, auch wenn ein sicherer und effektiver Impfstoff zur Verfügung steht [12]. Welche Maßnahmen ethisch vertretbar sind, um die gewünschten Impfraten zu erzielen, hängt dabei wesentlich vom Nutzen der Impfung für die Zielpopulationen ab [19]. Aus ethischer Sicht ist hierbei vor allem der Schutz vulnerabler Patientengruppen relevant, wenn diese selbst z. B. aufgrund ihres Immunstatus über keinen ausrei-
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al“, OR „hospital acquired“ AND „health care worker OR personnel“ (17 Treffer), sowie „measles“ AND „nosocomial“ (77 Treffer). Die resultierenden 94 Treffer wurden von zwei Autoren unabhängig voneinander anhand der Titel und in weiteren Schritten anhand der Abstracts und Volltexte auf Relevanz geprüft. Auswahlkriterien waren nosokomiale Masernausbrüche sowie Maßnahmen zur Infektionskontrolle. Auf den Internetseiten von RKI, WHO, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wurde ergänzend bei spezifischen Fragestellungen nach Literatur gesucht. Sowohl wissenschaftliche Arbeiten als auch Gesetzestexte und Verordnungen wurden berücksichtigt.
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Abb. 1 Übermittelte Masern-Fälle in Deutschland, Fälle entsprechend der Referenzdefinition des Robert KochInstituts (RKI); Datenstand: 2.10.2013. http://www3.rki.de/SurvStat/QueryForm.aspx.
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chenden Schutz gegenüber einer Maserninfektion verfügen. Hinzu kommt, dass medizinisches Personal eine besondere (berufs-) ethische Verpflichtung hat, den ihnen anvertrauten Menschen keinen Schaden zuzufügen – was auch beinhaltet, keine Infektionen zu übertragen. Angesichts der z. T. schweren Verläufe mit bleibenden Schäden erscheinen Maßnahmen ethisch klar geboten, die eine ausreichende Masernimmunität sicherstellen. Aufgrund der oft unzureichenden Umsetzung von Impfempfehlungen stellt sich zudem die Frage, ob eine Masernimpfung für das Gesundheitspersonal gesetzlich vorgeschrieben werden sollte. Allgemein ist eine gesetzliche Impfpflicht nur dann vertretbar, wenn weniger restriktive Maßnahmen keine ausreichende Durchimpfung erzielen konnten [20]. Bei Gesundheitspersonal, das sich um Menschen mit einem eingeschränkten Immunstatus kümmert, erscheint es aufgrund der Risiken für die vulnerablen Personen durchaus vertretbar, wenn nicht sogar geboten, den Nachweis eines effektiven Impfschutzes zur Voraussetzung für die Beschäftigung zu machen.
kurzgefasst Eine Masernimpfpflicht für medizinisches Personal sollte u. U. in Erwägung gezogen werden.
Masernpatienten im Krankenhaus ▼ Im Jahr 2011 wurden dem RKI 1608 Maserninfektionen gemeldet (q Abb. 1). Die Diagnosedaten der Kliniken weisen für 2011 insgesamt 348 Masernfälle mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 4,5 Tagen auf [11]. Stationäre Aufnahmen aufgrund von Maserninfektionen sind somit in Deutschland keine Einzelfälle und erfordern ein mit der Krankenhaushygiene abgestimmtes Konzept. Bei Verdacht auf eine Maserninfektion sollte der Patient umgehend isoliert werden (ohne das Laborergebnis abzuwarten) und keinen Kontakt mit anderen Patienten haben. Der Patient darf ausschließlich von Personal mit einer sicheren Masernimmunität betreut werden. Nichtimmune Beschäftigte sollten umgehend geimpft werden [3]. Das Risiko einer nosokomialen Masernübertragung ist erhöht, wenn das Personal Masern zu spät differenzialdiagnostisch in Erwägung zieht und notwendige Schutz- und Isolierungsmaßnahmen zu spät ergriffen werden [3, 23]. Nosokomiale Masernausbrüche sind teuer: Bei einem Ausbruch in den USA mit 14 Patienten entstanden Kosten von ca. 600 000 €: insgesamt wurden 8231 Kontaktpersonen untersucht; davon waren 34,8 % medizinische Beschäftigte (jeder Vierte ohne ausreichende Masernimmunität). Medizinische Beschäftigte,
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bis 2.10.2013
ohne Nachweis einer Immunität wurden, um nosokomiale Infektionsketten zu unterbrechen, vom 5. bis zum 21. Tag nach der letzten Exposition freigestellt. Hierdurch kam es zu insgesamt 15 .120 Ausfallstunden, d. h. zu insgesamt 1890 verlorenen Arbeitstagen [7]. Für masernerkranktes medizinisches Personal und Beschäftigte von Gemeinschaftseinrichtungen gilt gleichermaßen, dass der Besuch der Arbeitsstelle nach Abklingen der klinischen Symptome, jedoch frühestens 5 Tage nach Exanthemausbruch möglich ist. Bei Gemeinschaftseinrichtungen ist dies im § 34 IfSG gesetzlich geregelt. Bei empfänglichen Personen mit Kontakt zu einem Masernfall muss von einer möglichen Infektion ausgegangen werden. Hier ist für 14 Tage nach der Exposition ein Verbot des Besuchs der spezifischen Arbeitsstätte oder der Gemeinschaftseinrichtungen auszusprechen. Bei Gemeinschaftseinrichtungen ist dies ebenfalls gesetzlich geregelt. Wird rechtzeitig (innerhalb von 3 Tagen nach Exposition) eine Riegelungsimpfung durchgeführt, so kann der Ausbruch der Masern höchstwahrscheinlich verhindert werden. Ein Einsatz in kritischen Arbeitsbereichen (z. B. Bereiche in denen immunsupprimierte Patienten betreut werden) ist aber dennoch nicht zu befürworten.
Fazit ▼ Die Ablehnung von Impfungen erhöht nicht nur das individuelle Infektionsrisiko, sondern gefährdet die Herdimmunität der Bevölkerung. Diese ist erforderlich, um Menschen zu schützen, die beispielsweise zu jung sind, um sich impfen zu lassen, oder von Schwangeren, die nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden können, oder von Patienten die aufgrund einer Grundkrankheit oder einer Therapie nicht geimpft werden können bzw. keine ausreichende Immunität aufbauen. Die nosokomiale Übertragung von Masern ist mittlerweile ein häufiger Übertragungsweg; gleichwohl sollte sie durch konsequente Maßnahmen des IfSG weitgehend vermeidbar sein. Wichtig in diesem Kontext ist die schnelle Erkennung von Masernfällen, die umgehende Isolierung des Patienten sowie das konsequente Einhalten krankenhaushygienischer Maßnahmen. Die Meldung nach IfSG ermöglicht in Kooperation mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst Maßnahmen zur Ermittlungen und Aufdeckung von Infektionsketten. Masern ist eine u. U. schwerwiegende Erkrankung, aber eben auch eine impfpräventable Erkrankung. Alle medizinischen Beschäftigten mit Patientenkontakt sollten eine ausreichende Masernimmunität aufweisen. Der Masernimmunstatus sollte bei allen Mitarbeitern im Gesundheitswesen bereits vor Beginn der Tätigkeit festgestellt und erforderli-
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che Impfungen vor dem ersten Patientenkontakt durchgeführt werden [42]. Nicht-immune Beschäftigte sollten nicht in Bereichen mit vulnerablen Patienten eingesetzt werden (z. B. Säuglinge, Schwangere, onkologische, transplantierte, HIV-infizierte oder ansonsten immundefiziente Patienten) [26]. Aufgrund der oft unzureichenden Umsetzung von Impfempfehlungen stellt sich zudem die Frage, ob eine Masernimpfung für das Gesundheitspersonal gesetzlich vorgeschrieben werden sollte.
Konsequenz für Klinik und Praxis 3Medizinisches Personal hat eine erhöhte Infektionsgefährdung und kann Masern auf vulnerable Patienten übertragen. 3Alle medizinischen Beschäftigten sollten über eine sichere Masernimmunität verfügen. 3Insbesondere in Ländern, in denen die Maserninzidenz niedrig ist, spielt die nosokomiale Übertragung eine wichtige Rolle. Autorenerklärung: Die vertretenen Positionen entsprechen der persönlichen Einstellung der Autoren und repräsentieren nicht zwangsläufig die Position der medizinischen Organisationen oder Institutionen, denen sie angehören. Sabine Wicker ist Mitglied der Ständigen Impfkommission (STIKO) und stellvertretende Vorsitzende der Nationalen Verifizierungskommission für die Elimination der Masern und Röteln in Deutschland beim Robert Koch-Institut. Die übrigen Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Ammari LK, Bell LM, Hodinka RL. Secondary measles vaccine failure in health-care workers exposed to infected patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 81–86 2 Beggs BC, Shepherd JS, Kerr GK. Potential for airborne transmission of infection in the waiting areas of healthcare premises: stochastic analysis using a Monte Carlo model. BMC Infect Dis 2010; 10: 247 3 Botelho-Nevers E, Gautret P, Biellik R et al. Nosocomial transmission of measles. An updated review. Vaccine 2012; 30: 3996–4001 4 Bowen AC, Ferson MJ, Palasanthiran P. Consequences of an unrecognized measles exposure in an emergency department. Emerg Med Australas 2009; 21: 491–496 5 Bundesärztekammer. 109. Deutscher Ärztetag, Top VII Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer – VII-49 Pflichtimpfung für Masern. http://www.bundesaerztekammer.de/arzt2006/data/anhang_a/top07_49_E_END.pdf (letzter Zugriff 8.9.2013) 6 Bundesregierung. Erste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge. http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/Thema-Arbeitsschutz/2013_04_24_verordnung_aenderung_ArbMedVV.pdf?__blob=publicationFile – siehe Seite 30 (letzter Zugriff 8.9.2013) 7 Chen SY, Anderson S, Kutty KP et al. Health care-associated measles outbreak in the United States after an importation: challenges and economic impact. J Infect Dis 2011; 203: 1517–1525 8 Choi WS, Sniadack DH, Jee Y et al. Outbreak of measles in the Republic of Korea, 2007: importance of nosocomial transmission. J Infect Dis 2011; 204: 483–490 9 Deutsches Ärzteblatt. Ein Fünftel der Deutschen nicht gegen Masern geimpft. www.aerzteblatt.de/nachrichten/55195 (letzter Zugriff 8.9.2013) 10 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Report: Measles and rubella monitoring May 2013. http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/Pages/index.aspx (letzter Zugriff 8.9.2013) 11 Gesundheitsberichtserstattung des Bundes. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen. www.gbe-bund.de (letzter Zugriff 8.9.2013) 12 Greaves F, Donaldson L. Measles in the UK: a test of public health competency in a crisis. BMJ 2013; 346: f2793 13 Green M, Levin J, Michaels M et al. Hospital-associated measles outbreak – Pennsylvania, March-April 2009. MMWR 2012; 61: 30–32 14 Grgic-Vitek M, Frelih T, Ucakar V et al. Spotlight on measles 2010: A cluster of measles in a hospital setting in Slovenia, March 2010. Euro Surveill 2010; 15: pii=19573 15 Jakab Z, Salisbury DM. Back to basics: the miracle and tragedy of measles vaccine. Lancet 2013; 381: 1433–1434 16 Lefebvre F, Merle V, Savoye G et al. Nosocomial transmission of measles: do we need extra precautions to avoid it? J Hosp Infect 2011; 79: 185–187
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Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2421–2425 · S. Wicker et al., Nosokomiale Maserninfektionen
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Nosokomiale Maserninfektionen
Autoren
S. Wicker1 H.F. Rabenau2 G. Marckmann3 R. Gottschalk4
Institut
1 Betriebsärztlicher Dienst, Universitätsklinikum Frankfurt 2 Institut für Medizinische Virologie, Universitätsklinikum Frankfurt 3 Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Ludwig-Maximilians-Universität München 4 Amt für Gesundheit, Frankfurt am Main
Einleitung ▼ Wenngleich Maserninfektionen schwerwiegende Komplikationen verursachen können, werden sie auch heute noch von vielen als harmlose Kinderkrankheit angesehen. Masern sind jedoch noch weiter unterschätzt als bislang angenommen. Nach einer aktuell in PLoS One veröffentlichten Studie beträgt das Risiko für die am meisten gefürchtete Komplikation, die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), nicht wie bislang angenommen 1:10 000 – 1:100 000, sondern liegt in den ersten 5 Lebensjahren bei 1:1700 – 1:3300. Es ist um so größer, je früher die Kinder erkranken [34]. Vor diesem Hintergrund gewinnen die Mitte Juli 2013 publizierten Daten des Versorgungsatlas eine besondere Bedeutung: Im Bundesdurchschnitt erhielten nur 59,8 % der Kinder bis zum 2. Lebensjahr beide Masernimpfungen [35]. Wegen der besonderen Gefährdung in der frühen Kindheit muss es jedoch das Ziel sein, empfohlene Impfungen für Säuglinge möglichst frühzeitig durchzuführen und spätestens bis zum Alter von 15 bzw. 23 Monaten die Grundimmunisierungen zu vollenden [33]. Das Aufschieben von Impfungen birgt das Risiko, dass Kinder gerade zu dem Zeitpunkt ungeschützt sind, an dem sie u. U. das höchste Risiko für schwere Verläufe impfpräventabler Erkrankungen haben [25]. Epidemiologische Daten zeigen, dass die Maserninzidenz bei Säuglingen und Kleinkindern in den ersten beiden Lebensjahren in den letzten Jahren zum Teil deutlich höher lag als in den anderen Altersgruppen [33]. Auch bei Erwachsenen bestehen erhebliche Impflücken: Einer aktuellen Umfrage zufolge ist jeder fünfte Erwachsene in Deutschland nicht gegen Masern geimpft [9]. Daten des Robert Koch-Instituts (RKI) belegen, das immer mehr junge Erwachsene gar keine Masernimmunität aufweisen, da Impfungen in der Kindheit versäumt wurden und eine Wildvirusinfektion aufgrund der eingeschränkten Viruszirkulation noch nicht stattgefunden hat [33]. Bei den Frankfurter Medizinstudenten wiesen 37,7 % die von n
der STIKO empfohlenen zwei Masernimpfungen kurz vor dem ersten Patientenkontakt nicht auf; serologisch zeigte sich bei fast jedem vierten Studenten keine hinreichende Maserimmunität [47]. Vor diesem Hintergrund verwundert es nicht, dass die von der WHO geplante Maserneliminierung im Jahr 2010 nicht erreicht wurde. Auch das neu definierte Ziel, Masern bis zum Jahr 2015 zu eliminieren, ist durch die aktuelle epidemiologische Situation gefährdet [15, 22, 24]. Bis zum 31.7.2013 wurden dem RKI insgesamt 1235 Masernfälle gemeldet [31]. Ziel ist jedoch, eine Inzidenz von weniger als einem Masernfall pro Million Einwohner zu erreichen – das würde für Deutschland maximal 81 Masernfälle im Jahr bedeuten. Hierzu ist das Erreichen und Aufrechterhalten einer zweimaligen Impfquote von mindestens 95 % erforderlich [10, 43]. Medizinisches Personal spielt hier eine entscheidende Rolle. Einerseits stehen zahlreiche Masernübertragungen im Zusammenhang mit Einrichtungen des Gesundheitswesens, so dass die Beschäftigten selbst eine erhöhte Infektionsgefährdung haben und darüber hinaus die Erkrankung auf vulnerable Patienten übertragen können [30]. Andererseits ist das Personal für Patienten die wichtigste Informationsquelle für die eigene Impfentscheidung bzw. die Entscheidung über Impfungen der Kinder [25, 36].
kurzgefasst Das WHO-Ziel, Masern bis zum Jahr 2015 zu eliminieren, ist durch die aktuelle epidemiologische Situation gefährdet.
Infektiosität und Dauer der Kontagiosität ▼ Masern ist eine der ansteckendsten Erkrankung und weltweit eine der Haupttodesursachen von kleinen Kindern [39]. Weltweit starben 2011 täglich 430 Menschen an Masern [42]. Das Masernvi-
Infektiologie, Arbeitsmedizin Übersicht | Review article
Schlüsselwörter Impfungen Masern medizinisches Personal nosokomiale Infektionen
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Keywords vaccinations measles healthcare personnel nosocomial infections
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eingereicht 06.08.2013 akzeptiert 12.09.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1349619 Dtsch Med Wochenschr 0 2013; 1380 0:2421–2425 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz PD Dr. med. Sabine Wicker Betriebsärztlicher Dienst, Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel. 069/63014511 Fax 069/63016385 eMail [email protected]
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Nosocomial measles infections
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rus hat einen Kontagionsindex von fast 100 % und löst bei über 95 % der ungeschützten Infizierten klinische Erscheinungen aus. Besonders gefährdet sind immunsupprimierte Patienten: Bei ihnen tritt das Masernexanthem oftmals nicht oder nur atypisch in Erscheinung, sie sind jedoch durch schwere Organkomplikationen u. U. lebensbedrohlich gefährdet [29]. Da an Masern erkrankte Patienten in der Regel eine relevante Krankheitssymptomatik aufweisen und Masern häufig mit Komplikationen einhergehen, stellen sich die Patienten meist beim Haus- oder Kinderarzt bzw. im Krankenhaus vor. Viele junge Ärzte haben Masern jedoch noch nie selbst gesehen, weswegen die Diagnose oftmals erst sehr spät gestellt wird. Entsprechend spät werden Schutzmaßnahmen für das medizinische Personal ergriffen, und auch die notwendige Isolierung des Patienten erfolgt zu spät. Das Masernvirus ist bis zu 2 Stunden in der Luft oder auf kontaminierten Oberflächen infektiös. Masern kann deswegen auf andere Patienten auch dann noch übertragen werden, wenn ein maserninfizierter Patient beispielsweise das Wartezimmer oder einen Behandlungsbereich verlassen hat [3]. Maserninfizierte sind bereits 4 Tage vor Auftreten des Exanthems und bis zu 4 Tage nach Auftreten des Exanthems ansteckungsfähig [42]. Die Infektiosität ist in den 3 Tagen vor Auftreten des Exanthems am größten [27]. Da in dieser Zeit die klinische Symptomatik unspezifisch ist, kann es aufgrund der hohen Kontagiosität leicht zu Infektionsübertragungen kommen. Insbesondere Notaufnahmen und Wartebereiche von Kinderarzt- und Allgemeinarztpraxen wurden häufig als Ausgangspunkte nosokomialer Masernausbrüche identifiziert [3, 13]. Der folgende Beitrag diskutiert in interdisziplinärer Perspektive unter Berücksichtigung einschlägiger internationaler Publikationen und Regelungen, welche Maßnahmen angemessen sind, um das Risiko von nosokomialen Masernübertragung zu reduzieren.
kurzgefasst Masern sind eine der ansteckendsten Erkrankungen.
Meldepflicht ▼ Nach § 6 des Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Masern namentlich an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Gemäß § 7 IfSG besteht eine Labormeldepflicht für den direkten oder indirekten Nachweis einer akuten Maserninfektion.
Rechtliche Grundlagen ▼ Es gibt viele Gesetze, die sowohl für den Schutz des medizinischen Personals als auch der von ihnen betreuten Patienten anwendbar sind. Besonders wichtig in diesem Zusammenhang ist das IfSG. Im 4. Abschnitt des IfSG (Verhütung übertragbarer Krankheiten) findet sich folgender Passus: § 16 Allgemeine Maßnahmen der zuständigen Behörde (1) Werden Tatsachen festgestellt, die zum Auftreten einer übertragbaren Krankheit führen können, oder ist anzunehmen, dass solche Tatsachen vorliegen, so trifft die zuständige Behörde die notwendigen Maßnahmen zur Abwendung der dem Einzelnen oder der Allgemeinheit hierdurch drohenden Gefahren (…).
Dabei ist es unerheblich, ob die Tatsachen, die zum Auftreten einer übertragbaren Krankheit führen können, innerhalb oder außerhalb einer Klinik oder in ähnlichen Einrichtungen zu vermuten sind. Im 5. Abschnitt (Bekämpfung übertragbarer Krankheiten) findet sich der § 28, der sich mit konkreten Schutzmaßnahmen beschäftigt: (1) Werden Kranke, Krankheitsverdächtige, Ansteckungsverdächtige oder Ausscheider festgestellt oder ergibt sich, dass ein Verstorbener krank, krankheitsverdächtig oder Ausscheider war, so trifft die zuständige Behörde die notwendigen Schutzmaßnahmen (…) soweit und solange es zur Verhinderung der Verbreitung übertragbarer Krankheiten erforderlich ist. Im § 31 (Berufliches Tätigkeitsverbot) dieses Abschnitts heißt es: Die zuständige Behörde kann Kranken, Krankheitsverdächtigen, Ansteckungsverdächtigen und Ausscheidern die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagen. Satz 1 gilt auch für sonstige Personen, die Krankheitserreger so in oder an sich tragen, dass im Einzelfall die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht. Diese bundesweit geltenden gesetzlichen Regelungen können durchaus für die Gesundheitsämter Anwendung finden, wenn bekannt wird, dass medizinisches Personal in Bereichen arbeitet, in denen eine Maserninfektion unter Umständen fatale Auswirkungen hätte. Es steht außer Frage, dass ein Arbeitsplatz für medizinisches Personal im Bereich von noch Masern-naiven, in der Abwehr von Krankheitserregern beeinträchtigten Patienten einer besonderen Beurteilung zu unterziehen ist. Im Hessischen Krankenhausgesetzes steht, wie in den anderen Krankenhausgesetzen der Länder auch, dass „die Krankenhäuser verpflichtet sind, entsprechend dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft alle erforderlichen Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen zu treffen“. Der Schutz des Patienten liegt somit sowohl in der Verantwortung des Krankenhausträgers (das gilt im weiteren Sinne natürlich auch für zum Beispiel niedergelassene Kollegen) als auch in der Verantwortung des Beschäftigten. §§ 16 und 31 würden beispielsweise anwendbar sein, wenn das Gesundheitsamt Kenntnis davon erhält, dass ein Beschäftigter ohne Masernimpfung auf einer Station mit knochenmarktransplantierten Patienten tätig wäre. Die Einschleppung von Masern wäre auf einer Station mit abwehrgeschwächten Kindern besonders deletär. Der für den Arbeitsplatz verantwortliche Träger muss dafür Sorge tragen, dass die Patienten und auch die Beschäftigten keine nosokomiale Infektionen erleiden. Letztlich hat der Arbeitgeber die Pflicht eine Gefährdungsanalyse des jeweiligen Arbeitsplatzes vorzunehmen (§ 5 Arbeitsschutzgesetz). Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos müssen vom Arbeitgeber angeboten und bezahlt werden.
kurzgefasst Masern sind meldepflichtig, die zuständige Behörde kann u. U. Tätigkeitsverbote erlassen.
Selektive Literaturrecherche ▼ Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Gesucht wurden englische und deutsche Artikel für den Zeitraum 1990 bis Juli 2013 mit den Stichworten: „measles“, AND „nosocomi-
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Masern im Gesundheitswesen – Masernimpfung für medizinisches Personal ▼ Wenngleich es weltweit zu einer Reduktion der Morbidität und Mortalität von Masern gekommen ist, kommt es aufgrund unzureichender Impfquoten immer wieder zu lokalen Masernausbrüchen [17, 23, 44]. Insbesondere in Ländern, in denen die Maserninzidenz niedrig ist, spielt die nosokomiale Übertragung eine wichtige Rolle [2, 3, 4, 7, 8, 14, 16, 23, 25, 26, 38, 40]. Das berufliche Infektionsrisiko von medizinischem Personal wird 2- bis 19-mal so hoch wie das Infektionsrisiko der Normalbevölkerung geschätzt [7, 38]. Aus diesem Grunde sollte medizinisches Personal eine sichere Maserimmunität aufweisen [30, 32]. Gemäß den Empfehlungen der STIKO sollten „nach 1970 Geborene mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit, die im Gesundheitsdienst oder bei der Betreuung von Immundefizienten oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind, eine einmalige Impfung erhalten“ [32]. Die amerikanische Impfkommission Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) empfiehlt für medizinisches Personal unabhängig vom Alter 2 Impfdosen im Abstand von mindestens 28 Tagen [21]. Serologische Untersuchungen zur Überprüfung des Impferfolgs werden gemäß STIKO und ACIP für nicht erforderlich erachtet [21, 32]. Dagegen empfehlen verschiedene Autoren die serologische Untersuchung der medizinischen Beschäftigen, um einen nosokomialen Ausbruch schnell und effektiv handhaben zu können [3, 7]. Die Effektivität einer zweimaligen Masernimpfung beträgt nach CDC 99 % [21]. Allerdings kann man die Daten, die im Rahmen klinischer Studien an gesunden, meist jungen Erwachsenen gewonnen werden, nicht zwangsläufig auf die Normalbevölkerung übertragen. In klinischen Studien werden die Impfungen stets unter optimalen Bedingungen vorgenommen, in der breiten Anwendung finden sich jedoch Effektivitätsdaten, die ein primäres oder sekundäres Impfversagen in 2–10 % der Geimpften belegen [1, 26, 28, 41, 45]. Bei einem nosokomialen Masernausbruch in einer Zentralen Notaufnahme in Pennsylvania infizierte sich beispielsweise ein Arzt, der sogar drei dokumentierte Masernimpfungen aufwies [13]. Bei einem Masernausbruch in Kanada hatten mehr als 50 % der 98 Infizierten mindestens zwei Masernimpfungen erhalten, die Effektivität der Impfung war abhängig vom Zeitpunkt der ersten Impfung [28, 45]. Wenngleich die serologischen Testungen lediglich ein Maß für die humorale Immunität sind und keine Aussage über die zelluläre Immunität treffen und darüber hinaus test- und laborabhängig sind, ist vor dem Hintergrund der publizierten Studien zu überlegen, ob unter bestimmten Voraussetzungen bei medizinischem Personal serologische Testungen durchgeführt werden sollten. Beispiele sind Mitarbeiter mit einem hohen individuellen Infektionsrisiko aufgrund
der eigenen gesundheitlichen Situation (immunsuppressive Therapie bzw. Immundefizienz) oder Beschäftigte, die immuninsuffiziente Patienten betreuen (z. B. Mitarbeiter von Knochenmarkstransplantationseinheiten), oder aber Beschäftigte, die die Impfungen zu einem früheren als dem empfohlenen Zeitpunkt erhalten haben oder die einen Impfstoff mit unklarer Effektivität bekommen haben [45]. In diesem Zusammenhang ist auch der Fall eines Berliner Arztes, der ein von ihm betreutes 10 Monate altes Kind mit Masern angesteckt haben soll, von Interesse [37]. Für den erkrankten Arzt der Charité sahen die STIKO-Empfehlungen keine beruflich indizierte Masernimpfung vor, da bei Menschen, die vor 1970 geboren sind, mit 95%-iger Sicherheit von einer Immunität aufgrund durchgemachter Infektion bzw. Impfung ausgegangen wird. Dabei muss aber auch berücksichtigt werden, dass die Impfquoten des medizinischen Personals in Deutschland trotz umfangreicherer Impfangebote nicht optimal sind und arbeitsmedizinisch indizierte Impfungen oftmals nicht durchgeführt werden, weil Beschäftigte die Impfung ablehnen oder für nicht notwendig erachten, oder aber Vorschriften zum Arbeitsschutz den Patientenschutz nicht als ihre Aufgabe beschreiben. Hierzu sei auf ein Zitat aus der Begründung zur ersten Verordnung zur Änderung der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) vom April 2013 verwiesen: „Impfungen zum Dritt- oder Bevölkerungsschutz aufgrund hygienischer Indikation sind keine Aufgabe des Arbeitschutz.“ [6]. Ein effektiver Schutz der Patienten vor nosokomialen Infektionen kann so nach unserem Ermessen nicht sichergestellt werden.
kurzgefasst Medizinisches Personal sollte über eine sichere Masernimmunität verfügen.
Masernimpfung für medizinisches Personal verpflichtend? ▼ Bereits im Jahr 2006 hat der Deutsche Ärztetag die Bundesregierung aufgefordert, umgehend die Masernimpfung in Deutschland nach § 20 Abs. 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) als eine Pflichtimpfung vorzusehen [5]. Vor dem Hintergrund steigender Maserninfektionszahlen in Deutschland wurde im Sommer 2013 das Thema „Masernimpfpflicht“ intensiv in den Medien diskutiert. Von besonderer Bedeutung sind auch hier medizinische Beschäftigte, weil sie Masern auf vulnerable Patienten übertragen können, die durch schwerwiegende Infektionsverläufe gefährdet sind [3, 18, 23]. Ein freiwilliges Impfprogramm, das zu hohen Impfraten der medizinischen Beschäftigten führt, wäre sowohl aus arbeitsmedizinischer als auch aus ethischer Sicht die beste Möglichkeit. Dessen ungeachtet zeigen zahlreiche Studien, dass die Impfempfehlungen ohne entsprechende gesetzliche Regelungen nur unzureichend umgesetzt werden [46, 47]. Beantwortet werden muss die Frage, inwieweit es ethisch akzeptabel ist, schwerwiegende Komplikationen oder Todesfälle durch nosokomiale Maserninfektionen zu tolerieren, auch wenn ein sicherer und effektiver Impfstoff zur Verfügung steht [12]. Welche Maßnahmen ethisch vertretbar sind, um die gewünschten Impfraten zu erzielen, hängt dabei wesentlich vom Nutzen der Impfung für die Zielpopulationen ab [19]. Aus ethischer Sicht ist hierbei vor allem der Schutz vulnerabler Patientengruppen relevant, wenn diese selbst z. B. aufgrund ihres Immunstatus über keinen ausrei-
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al“, OR „hospital acquired“ AND „health care worker OR personnel“ (17 Treffer), sowie „measles“ AND „nosocomial“ (77 Treffer). Die resultierenden 94 Treffer wurden von zwei Autoren unabhängig voneinander anhand der Titel und in weiteren Schritten anhand der Abstracts und Volltexte auf Relevanz geprüft. Auswahlkriterien waren nosokomiale Masernausbrüche sowie Maßnahmen zur Infektionskontrolle. Auf den Internetseiten von RKI, WHO, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wurde ergänzend bei spezifischen Fragestellungen nach Literatur gesucht. Sowohl wissenschaftliche Arbeiten als auch Gesetzestexte und Verordnungen wurden berücksichtigt.
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Abb. 1 Übermittelte Masern-Fälle in Deutschland, Fälle entsprechend der Referenzdefinition des Robert KochInstituts (RKI); Datenstand: 2.10.2013. http://www3.rki.de/SurvStat/QueryForm.aspx.
2308
2000 1608
1595
1500
1000
915 781
777
780 571
566
500 165
123
0
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2009
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chenden Schutz gegenüber einer Maserninfektion verfügen. Hinzu kommt, dass medizinisches Personal eine besondere (berufs-) ethische Verpflichtung hat, den ihnen anvertrauten Menschen keinen Schaden zuzufügen – was auch beinhaltet, keine Infektionen zu übertragen. Angesichts der z. T. schweren Verläufe mit bleibenden Schäden erscheinen Maßnahmen ethisch klar geboten, die eine ausreichende Masernimmunität sicherstellen. Aufgrund der oft unzureichenden Umsetzung von Impfempfehlungen stellt sich zudem die Frage, ob eine Masernimpfung für das Gesundheitspersonal gesetzlich vorgeschrieben werden sollte. Allgemein ist eine gesetzliche Impfpflicht nur dann vertretbar, wenn weniger restriktive Maßnahmen keine ausreichende Durchimpfung erzielen konnten [20]. Bei Gesundheitspersonal, das sich um Menschen mit einem eingeschränkten Immunstatus kümmert, erscheint es aufgrund der Risiken für die vulnerablen Personen durchaus vertretbar, wenn nicht sogar geboten, den Nachweis eines effektiven Impfschutzes zur Voraussetzung für die Beschäftigung zu machen.
kurzgefasst Eine Masernimpfpflicht für medizinisches Personal sollte u. U. in Erwägung gezogen werden.
Masernpatienten im Krankenhaus ▼ Im Jahr 2011 wurden dem RKI 1608 Maserninfektionen gemeldet (q Abb. 1). Die Diagnosedaten der Kliniken weisen für 2011 insgesamt 348 Masernfälle mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 4,5 Tagen auf [11]. Stationäre Aufnahmen aufgrund von Maserninfektionen sind somit in Deutschland keine Einzelfälle und erfordern ein mit der Krankenhaushygiene abgestimmtes Konzept. Bei Verdacht auf eine Maserninfektion sollte der Patient umgehend isoliert werden (ohne das Laborergebnis abzuwarten) und keinen Kontakt mit anderen Patienten haben. Der Patient darf ausschließlich von Personal mit einer sicheren Masernimmunität betreut werden. Nichtimmune Beschäftigte sollten umgehend geimpft werden [3]. Das Risiko einer nosokomialen Masernübertragung ist erhöht, wenn das Personal Masern zu spät differenzialdiagnostisch in Erwägung zieht und notwendige Schutz- und Isolierungsmaßnahmen zu spät ergriffen werden [3, 23]. Nosokomiale Masernausbrüche sind teuer: Bei einem Ausbruch in den USA mit 14 Patienten entstanden Kosten von ca. 600 000 €: insgesamt wurden 8231 Kontaktpersonen untersucht; davon waren 34,8 % medizinische Beschäftigte (jeder Vierte ohne ausreichende Masernimmunität). Medizinische Beschäftigte,
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ohne Nachweis einer Immunität wurden, um nosokomiale Infektionsketten zu unterbrechen, vom 5. bis zum 21. Tag nach der letzten Exposition freigestellt. Hierdurch kam es zu insgesamt 15 .120 Ausfallstunden, d. h. zu insgesamt 1890 verlorenen Arbeitstagen [7]. Für masernerkranktes medizinisches Personal und Beschäftigte von Gemeinschaftseinrichtungen gilt gleichermaßen, dass der Besuch der Arbeitsstelle nach Abklingen der klinischen Symptome, jedoch frühestens 5 Tage nach Exanthemausbruch möglich ist. Bei Gemeinschaftseinrichtungen ist dies im § 34 IfSG gesetzlich geregelt. Bei empfänglichen Personen mit Kontakt zu einem Masernfall muss von einer möglichen Infektion ausgegangen werden. Hier ist für 14 Tage nach der Exposition ein Verbot des Besuchs der spezifischen Arbeitsstätte oder der Gemeinschaftseinrichtungen auszusprechen. Bei Gemeinschaftseinrichtungen ist dies ebenfalls gesetzlich geregelt. Wird rechtzeitig (innerhalb von 3 Tagen nach Exposition) eine Riegelungsimpfung durchgeführt, so kann der Ausbruch der Masern höchstwahrscheinlich verhindert werden. Ein Einsatz in kritischen Arbeitsbereichen (z. B. Bereiche in denen immunsupprimierte Patienten betreut werden) ist aber dennoch nicht zu befürworten.
Fazit ▼ Die Ablehnung von Impfungen erhöht nicht nur das individuelle Infektionsrisiko, sondern gefährdet die Herdimmunität der Bevölkerung. Diese ist erforderlich, um Menschen zu schützen, die beispielsweise zu jung sind, um sich impfen zu lassen, oder von Schwangeren, die nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden können, oder von Patienten die aufgrund einer Grundkrankheit oder einer Therapie nicht geimpft werden können bzw. keine ausreichende Immunität aufbauen. Die nosokomiale Übertragung von Masern ist mittlerweile ein häufiger Übertragungsweg; gleichwohl sollte sie durch konsequente Maßnahmen des IfSG weitgehend vermeidbar sein. Wichtig in diesem Kontext ist die schnelle Erkennung von Masernfällen, die umgehende Isolierung des Patienten sowie das konsequente Einhalten krankenhaushygienischer Maßnahmen. Die Meldung nach IfSG ermöglicht in Kooperation mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst Maßnahmen zur Ermittlungen und Aufdeckung von Infektionsketten. Masern ist eine u. U. schwerwiegende Erkrankung, aber eben auch eine impfpräventable Erkrankung. Alle medizinischen Beschäftigten mit Patientenkontakt sollten eine ausreichende Masernimmunität aufweisen. Der Masernimmunstatus sollte bei allen Mitarbeitern im Gesundheitswesen bereits vor Beginn der Tätigkeit festgestellt und erforderli-
Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2421–2425 · S. Wicker et al., Nosokomiale Maserninfektionen
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che Impfungen vor dem ersten Patientenkontakt durchgeführt werden [42]. Nicht-immune Beschäftigte sollten nicht in Bereichen mit vulnerablen Patienten eingesetzt werden (z. B. Säuglinge, Schwangere, onkologische, transplantierte, HIV-infizierte oder ansonsten immundefiziente Patienten) [26]. Aufgrund der oft unzureichenden Umsetzung von Impfempfehlungen stellt sich zudem die Frage, ob eine Masernimpfung für das Gesundheitspersonal gesetzlich vorgeschrieben werden sollte.
Konsequenz für Klinik und Praxis 3Medizinisches Personal hat eine erhöhte Infektionsgefährdung und kann Masern auf vulnerable Patienten übertragen. 3Alle medizinischen Beschäftigten sollten über eine sichere Masernimmunität verfügen. 3Insbesondere in Ländern, in denen die Maserninzidenz niedrig ist, spielt die nosokomiale Übertragung eine wichtige Rolle. Autorenerklärung: Die vertretenen Positionen entsprechen der persönlichen Einstellung der Autoren und repräsentieren nicht zwangsläufig die Position der medizinischen Organisationen oder Institutionen, denen sie angehören. Sabine Wicker ist Mitglied der Ständigen Impfkommission (STIKO) und stellvertretende Vorsitzende der Nationalen Verifizierungskommission für die Elimination der Masern und Röteln in Deutschland beim Robert Koch-Institut. Die übrigen Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Ammari LK, Bell LM, Hodinka RL. Secondary measles vaccine failure in health-care workers exposed to infected patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 81–86 2 Beggs BC, Shepherd JS, Kerr GK. Potential for airborne transmission of infection in the waiting areas of healthcare premises: stochastic analysis using a Monte Carlo model. BMC Infect Dis 2010; 10: 247 3 Botelho-Nevers E, Gautret P, Biellik R et al. Nosocomial transmission of measles. An updated review. Vaccine 2012; 30: 3996–4001 4 Bowen AC, Ferson MJ, Palasanthiran P. Consequences of an unrecognized measles exposure in an emergency department. Emerg Med Australas 2009; 21: 491–496 5 Bundesärztekammer. 109. Deutscher Ärztetag, Top VII Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer – VII-49 Pflichtimpfung für Masern. http://www.bundesaerztekammer.de/arzt2006/data/anhang_a/top07_49_E_END.pdf (letzter Zugriff 8.9.2013) 6 Bundesregierung. Erste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge. http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/Thema-Arbeitsschutz/2013_04_24_verordnung_aenderung_ArbMedVV.pdf?__blob=publicationFile – siehe Seite 30 (letzter Zugriff 8.9.2013) 7 Chen SY, Anderson S, Kutty KP et al. Health care-associated measles outbreak in the United States after an importation: challenges and economic impact. J Infect Dis 2011; 203: 1517–1525 8 Choi WS, Sniadack DH, Jee Y et al. Outbreak of measles in the Republic of Korea, 2007: importance of nosocomial transmission. J Infect Dis 2011; 204: 483–490 9 Deutsches Ärzteblatt. Ein Fünftel der Deutschen nicht gegen Masern geimpft. www.aerzteblatt.de/nachrichten/55195 (letzter Zugriff 8.9.2013) 10 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Report: Measles and rubella monitoring May 2013. http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/Pages/index.aspx (letzter Zugriff 8.9.2013) 11 Gesundheitsberichtserstattung des Bundes. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen. www.gbe-bund.de (letzter Zugriff 8.9.2013) 12 Greaves F, Donaldson L. Measles in the UK: a test of public health competency in a crisis. BMJ 2013; 346: f2793 13 Green M, Levin J, Michaels M et al. Hospital-associated measles outbreak – Pennsylvania, March-April 2009. MMWR 2012; 61: 30–32 14 Grgic-Vitek M, Frelih T, Ucakar V et al. Spotlight on measles 2010: A cluster of measles in a hospital setting in Slovenia, March 2010. Euro Surveill 2010; 15: pii=19573 15 Jakab Z, Salisbury DM. Back to basics: the miracle and tragedy of measles vaccine. Lancet 2013; 381: 1433–1434 16 Lefebvre F, Merle V, Savoye G et al. Nosocomial transmission of measles: do we need extra precautions to avoid it? J Hosp Infect 2011; 79: 185–187
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