Perkutane CT-geführte Katheterdrainage intrathorakaler Flüssigkeitsansammlungen Von P. Rat-tori, 1-1. Sclz~~rawitzki. F.Knrnel lind W. ~ l e p e t k o '
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I
Percutaneous CT-guided catheter drainaae ofintrathoracic fluid
Zusammenf'acsung -. Die CT-geführten Drainagen intrathorakaler Flüssigkeitsretentionen an 39 konsekutiven Patienten wurden in einer retrospektiven Studie ausgewertet. 24 Patienten (61.5 %) hatten pleurale, 1 0 Patienten (25,6 %) intrapulmonale und 5 Patienten (12.8 %) mediastinale 1tetentinnei-i. Bei 9 Patienten waren insgesamt 11 Rezidiveingriffe 4-27 Tage nach vorangegangener Drainentfernung wegen neuerlicher (n = 6) oder verbliebener (n = 5) Flüssigkeitsretention notwendig. 70 % der Drainagen erfolgten in Seldinger-, die übrigen in Trokar-Technik, wobei vorwiegend 8,3- 12-F-Katheter zur Anwendung kamen. Die mittlere Drainverweildauer betrug 10,7 Tage. In insgesamt 28 Fällen war die CT-geführte Drainage kurativ (71,8 %), bei 9 Patienten (23.1 %) konnte der klinische Zustand gebessert und eine elektive Operation ermöglicht werden. 2 Patienten (5.1 %) verstarben während der Drainage an ihrer malignen Grunderkrankung im Terminalstadium. Nur in einem Fall kam es zu einer Komplikation in Form eines nicht therapiebedürftigen Pneumothorax, in keinem Fall wurde der klinische Zustand des Patienten durch die Drainage verschlechtert. Unsere Ergebnisse zeigen, daß die perkutane CT-geführte Drainage intrathorakaler Flüssigkeitsretentionen eine sichere und wenig belastende Therapiealternative zum operativen Eingriff darstellt. Schlüsselwörter
To verify the value of percutaneoiis CTguided drairiage of thoracic fluid collections we studied the oiitcome in 39 patients retrospectively. 24 (61.5 %) of the fluid collections were located i n the pleural space. 10 (25.6 %) in the lungs and 5 (12.8 %) in the mediastinum. 1 1 CT-guided drainages after a previous attempt were necessary in 9 patients. because of recurrent (n = 6 ) or residual (n = 5) fluid collections. 70 % of the drainage procedures were done using Seldinger's, 30 % using trocar technique. mainly with 8.3-12F catheters. The mean duratioii of drainage was 10.7 days. In 28 patients (71.8 %) the percutaneous CT-guided drainage was curative. In 9 cases (23.1 %) the patient's course was stabilised and surgery could be applied electively. 2 patients (5.1 Yo) died because of their underlying endStage malignancy. None of the drainage procedures changed the patient's course to the worse. There was only 1 pneumothorax with no need of any treatment; no other complication occurred. Our results suggest that percutaneous CT-guided drainage of thoracic fluid collections is a safe and straightforward alternative to surgical treatment.
Key words P-
lntrathorakale Drainage - CT-gesteuerte Punktion
Einleitung
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Die Standardtherapie thorakaler Flüssigkeitsretentionen umfaßt bei entsprechender Klinik Antibiotikatherapie, Thorakozentese, chirurgische Drainage, offene Drainage mit Rippenresektion und offene Thorakostomie, wobei operative Eingriffe bei dem oft schlechten Allgemeinzustand der Patienten nicht immer möglich bzw. mit einer höheren Mortalität behaftet sind (2, 10, 16, 21, 29). Das ungezielte Einbringen und die dadurch mögliche -.
Fortschr. Röntgenstr. 156.1 (1992)47-52 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
P
Intrathoracic drainage - CT-monitored puncture
Fehllage chirurgischer Drains können nicht nur zum Therapieversagen führen. sondern auch zahlreiche Komplikationen, wie lebensbedrohliche Blutung, Chylo- oder Pneumothorax etc., hervorrufen (2.14, 16,21,20).Solche Komplikationen sind durch Einsatz bildgebender Verfahren weitestgehend vermeidbar, wie Literaturberichte belegen (4,6,15,22,25,30,31). Während die perkutane Drainage intraabdomineller F1üssigkeitsansammlungen heute eine bewährte Alternative zur chirurgischen~Therapiedarstellt (u.a. 7, 9, 11, 17. 26, 27. 32). liegen über die CT-geführte Flüssigkeitsdrainage im Thoraxraum weniger Berichte vor ( 4 , 6 , 15,22, 25, 28, 30. 31).
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Universi~h~sklinik füi- Radiudiagriostik Wien (Vorstand: Prof. Dr. H . Pokiesci') und Ludwig-Bollzmann-Institutf'ür radiologisch- physikalisch^ Tumordiagnoslik. 11. Chirurgische llniversit~tsklinik'(Voi~stand:Prof. I)r. E. Wolner)
Fortschr. Roritgenstr. 156.1
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Um d e n Stellenwert dieser interventionelIcn Methode zu überprüfen, haben wir in einer retrospektiven Studie die Ergebnisse CT-geführter Drainagen intrathorakaler Flüssigkeitsretentionen a n 39 konsekutiven Patienten ausgewertet. P a t i e n t e n und M e t h o d e
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P. Barton und Mitur6.
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sichtsauhahmen. bei anhaltendem septischen Zustandsbild und vor geplanter Drainentfernung mittels CT. Die Draiiientfernung erfolgte nach völliger Rückbildung der klinischen Symptomatik und bei Sistieren der Fördermengen über zumindest 24 Stunden; in 7 Fällen wurde das Drain durch die Kliniker ohne Rücksprache mit uns entfernt.
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Ergebnisse Perkutane Cr-geführte Drainagen intrathorakaIer Flüssigkeitsretentionen wurden im Zeitraum von Januar 1986 bis Dezember 1990 bei 39 konsekiitiven Patienten (30 männlich. 9 weiblich. irn Alter von 25 bis 78, durchschnittlich 49 Jahren) durchgeführt. 24 Patienten (61.5 %) hatten pleurale. 10 Patienten (25,6 %) intrapulmonale und 5 Patienten (12.8 %) mediastinale Retentionen (Tab. 1). 7 Patienten (17.9 %I hatten zuni Zeitpunkt der Drainage ein Multiorganversagen. 19 Patienten (48.7 %) boten eine typische Sepsissymptomatik mit Fieber (Mittelwert 38.2" C) und Leukozytose (Mittelwert 16100). Bei 10 Patienten (25.6 %) waren Größe bzw. Lage der Flüssigkeitsansammlung und die dadurch bedingte Symptomatik Indikatioii zur Drainage. Bei 3 Patienten (7.7 %) war eine vorangegangene chiriirgische Drainage eriolglos geblieben. Bei 17 Patienten (43.6 Yo) waren diese Reteiitionen spontan. bei 12 Patienten (30,8 %) postoperativ und bei 6 Patienten (15,4 %) posttraumatisch entstanden. Bei 4 Patienten ('10.2 %) lag eine maligne Grunderkrankung vor (1 maligner gekämiiierter Erguß bei metastasierendem Mammakarzinom. je 7 Lungenabszeß nach Aspiration bei inoperablem Ösophaguskarzinom. bei zerfallender Chondrosarkommetastase sowie bei einein bestrahlten Bronchuskarzinom). Die bildgebende Abklärung vor Drainage wurde mittels Computertomographie (Somatom DR3, Fa. Siemens, Erlangen) während i.v. Applikation von 100 nil eines nicht-ionischen Kontrastmittels (Omnipaque 300, Fa. Schering. Berlin) durchgeluhrt. Untersucht wurde dabei immer der gesamte Thorax mit Schichtdicken von 8 mm bei kontiniiierliclier Schichtung. Für die Drainagen wurden in der Mehrzahl (78%) Van-Sonnenberg/NI-Purpose-Katheter mit 8.3-12F (Meditech, Watertown, USA). seltener (18 %) Elecath-Sacks OneStep Drain-Kits mit 7-9,4 F (Electro-Catheters Corp., Rathway, USA), in 2 Fällen (4 %) dickerlumige Katheter (14 bzw. 16 F) verwendet. In 70 % wurden die Drainagen in Seldinger-Technik. in 20 % in Trokar-'Technik durchgerührt. Die Fixierung der Katheter an der Haut erfolgte mittels chirurgischer Naht. Die Retentionen wurden soweit als möglich entleert und die aspirierte Flüssigkeit bakteriologisch. in Einzelfällen auch laborchemisch analysiert. RegelmRßiges Spülen des Drainagekatheters alle
Klinisch w a r e n 9 4 , 9 % d e r Drainagen bei
Patienten (51.3 %) w a r die perkutane Flüssigkeitsdrainage in Kombination mit Antibiotikatherapie primär kurativ, s o d a ß operative Eingriffe vermieden werden konnten. Durch die perkutane Drainage konnte bei weiteren 8 Patienten (20.5 %) d e r Allgemeinzustand bzw. die Lokalsituation durch Abklingen d e r Sepsissymptomatik u n d Verkleiner u n g d e r Retention gebessert u n d eine elektive Operation ermöglicht werden (4mal Dekortikation bei Empyem, 3mal 1.obektomie bei Lungenabszeß bzw. H ä m a t o m , l m a l offene Revision eines Hämatothorax). Bei 9 Patienten, bei denen d a s Drain entfernt worden war, kam e s neuerlich zu einem septischen Zustandsbild bei rezidivierender (n = 6) oder verbliebener (n = 5) Retention. Bei 7 dieser Patienten (77,8 %) w a r die neuerliche Cr-geführte Drainage 4-27 (im Durchschnitt 9.6) Tage nach vorangegangener Drainentfernung kurativ. Bei 2 dieser Patienten w u r d e noch eine dritte CT-geführte Drainage notwendig. wobei bei e i n e m Patienten n u r eine Besserung d e r Symptomatik erzielt u n d eine elektive Operation (Dekortikation bei Empyem) erforderlich wurde. 2 Patienten ( 5 , l %) verstarben 6 bzw. 11
Klinische Ergebnisse nach perkutaner CT-geführter Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen (n = 39). . -.
Tab. 2 a
Pleura (n
Lunge (n = 10) Mediastinum(n= 5)
17 4
1 Exitus
-.
-
~
Lokalisation =
24)
Lunge (n = 10)
Tab. 1 Ätiologie der drainiertenthorakalen Flüssigkeitsretentionennach Verifizierung (n = 39).
Empyem Erguß maligner Erguß Hämatom infiz. Hämatom Abszeß Hämatom infiz. Hämatom Pankreaspseudozyste Abszeß Hämatom infiz. Hämatom
-
39 Patienten erfolgreich (Heilung bei 28 (71,s%I. Besser u n g bei 9 Patienten (23,l %)-siehe T a b 2). Bei 20 von 3 9
Mediastinum (n = 5)
Pleura (n = 24)
. .-
Ein technischer Erfolg, also eine korrekte Plazierung d e s Drainagekatheters in der Retention mit prompter und zumindest teilweiser Entleerung, konnte bei allen 3 9 Patienten erzielt werden.
4-6 Stunden mit etwa 10-20 ml physiologischer Kochsalzlösung
zum Ofienhalten des Katheters und zur Aufrechterhaltung eines Drainageflusses sowie die exakte Biianzierung der Drainfördermenge waren obligatorisch. Die Verlaufskontrollen erfolgten bei Besserung des klinischen Zustandsbildes mittels 'Thoraxüber-
.
1 Empyem Erguß maligner Erguß Hamatom infiz Hamatom Abszeß Hamatom infiz. Hamatom Pankreaspseudozyste Abszeß Hamatom infiz Hamatom
n (gesamt)
kurativ
1
12
5
4
0
0
0 0 0 2
1
1 5 0
1
1
2 1 0 1
0 0 0 1 0
28
9
1
1
2
1
1 1 8 1 1 2 1
1 1
Tab. 2 b
Klinische Gesamtergebnisse nach perkutaner CT-geführter Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen(n = 39). Kurativ primär 20 51,3 % sekundar 8 20,5 % Besserung primär 8 20,5 % sekundär 1 2,6 % Exitus 2 5,l % ---
..
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Fortschr Rorltgenstr 156.1
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Tage nach Drainagebeginn an ihrer malignen Grunderkrankung im terminalen Stadium (inoperables Osophaguskarzinom. metastasierendes Mammakarzinom). Bei einem Patienten (2,6 %) kam es zu einem nicht therapiebedürftigen Pneumothorax, sonst traten keine weiteren Komplikationen auf. In keinem Fall führte die Drainage zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes eines Patienten.
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Abb. 1 a In der diagnostischen CT hypodense, gut 5 X 8 crn große. ovale Zone irn Pleuraraum rechtsventral mit Randsaum (Ernpyem)sowie ein irregulär begrenztes, weichteildichtes, etwa 6 cm großes Areal mit Lufieinschlüssen rechtsdorsal im apika. len Unterlappensegment (intrapulmonales infiziertes Hamatorn), welches in einer 2. Sitzung CT-geführt drainiert wurde.
Die pleuralen Flüssigkeitsmengen schwankten zwischen 250 und 800 ml nach maximaler Aspiration, der Durchmesser der drainierten piilmonalen tietentionen zwischen 2.5 und 7 Cm, die der mediastinalen Retentionen zwischen 4 und 8 Cm. Die Verweildauer der Drains variierte zwischen 2 und 48 Tagen und betrug im Mittel 10,7 Tage. Bei den Flüssigkeitsansammlungen ohne Keimnachweis war die Drainagedauer mit durchschnittlich 4,8 Tagen deiitlich kürzer als bei den Empyemen bzw. Luneenabszessen (mittlere Drainaeedauer 13.4 bzw. 22 'Tag:). Ein ~eirnnachweisaus der Gimär aspirierten bzw. drainierten Flüssigkeit gelang in 25 Fällen (64 %). Dabei wurden 4mal ~ t a p h ~ l o k o k k eStreptokokken n, bzw. gramnegative Stäbchen, 3mal Enterobakter. E. Coli bzw. Bakteroides, 2mal grampositive Stäbchen und lnlal Aktinomyzes bzw. Enterokokken gefunden.
Abb. 1 b CT.geführte Drainage des Empy. ems mittels 8.3-F-VanSonnenbergKatheter in Trokar-Technik.
Diskussion Die Standardtherapie thorakaler Flüssigkeitsretentionen umfaßt bei entsprechender Klinik Antibiotikatherapie. Thorakozentese, chirurgische Drainage, offene Drainage mit Rippenresektion und offene Thorakostomie, wobei operative Eingriffe bei dem oft schlechten Allgemeinzustand der Patienten nicht immer möglich bzw. mit einem höheren Risiko behaftet sind (2, 10, 16. 21, 29). Große chirurgische Studien haben über einen nur sehr geringen Stellenwert der ungezielten chirurgischen Empyemdrainage berichtet, wobei Davis und Mitarb. eine Heilungsrate von lediglich 1 0 %, Sherman und Mitarb. eine Mortalitätsrate von immerhin 5 % angeben (2. 21). Im Gegensatz dazu werden für die bildgebend geführte Empyemdrainage Erfolgsraten von 80-92 % angegeben (15, 25, 30). So konnten auch wir 70,6 % der Empyeme unseres Krankengutes kurativ drainieren (Abb. I), bei den iibrigen 29,4 % konnte der Ailgemeinzustand bzw. die Lokalsituation durch Abklingen der Sepsissymptomatik und Verkleinerung der Retention soweit gebessert werden, daß ein günstigerer Operationszeitpunkt erreicht wurde. Intrapulmonale Retentionen sind auch heilte noch mit einer Mortalität von 25-28 %behaftet (3, 8). Bis vor wenigen Jahren galt die Thorakotomie mit Lobektomie als Therapie der Wahl bei Nichtansprechen auf Antibiotika und eine externe Drainage mit dicklumigen Kathetern (28-36 F) in Narkose als letzter Ausweg bei zu hohem Operationsrisiko (3, 5, 8, 24). Auch hierbei ist nach ersten Literaturberichten die perkutane Drainage ein sicheres. effektives Verfahren mit weit geringerer Komplikationsrate, die unnötiges Operationsrisiko sowie lange Rehabilitationszeit vermeidet, Lungengewebe erhält und daher 'rherapie der ersten Wahl bei Lungenabszessen ist, die nicht aufAntibiotika ansprechen (19, 28). So berichten Parker und Mitarb. über einen 100 %igen Heilungserfolg bei 6 Patienten und halten 10-F-Katheter iür ausreichend (19). Van Sonnenberg und Mitarb. berichten über eine 100 %ige Abheilung bei CT-geführter Drainage von 1 9 Lungenabszessen mittels
Abb. 1 C Die CTKontrolle9 Tage nach Drainagebeginn zeigt eine weitgehende Rückbildungder Reten. tion.
, :
'
.-
T.
~ b b 1. pleuraempyem. 47jährigerIntensivpa. tient mit septischemZustandsbild nachungezielter chirurgischer Drainage eines Lungenabszesses.
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Perkututie CT-gefuhrte Kathelerdruinug~
Abb. 3 b Topogramm nach CT-gefuhrter Drainage in SeC dinger-Technik wegen Symptomen einer oberen Einflußstauung. Abb. 2 b CT-gefuhrte Drainage des Lungenabszesses mittels 8,3-F-Van-Sonnenberg-Katheter inTrokar-Technikin Bauchlage. 28Tage nach Drainage vollständige Rlickbildung der Retention. Abb. 3 C Vollständige Ruckbildungder Retention 7 Tage nach Drainage.
Abb. 2 Lungenabszeß. 62jahrige Patientin mit septischemZustandsbiId bei k o n ~ e ~ a ttherapieiv refraktärem Lungenabszeß.
12-F-Kathetern und konnten immerhin 84 '% ihrer Patienten eine Operation ersparen (28). 5 unserer 8 Patienten mit Lungenabszeß konnten durch die perkutane Drainage geheilt (Abb. 2), 2 weitere nach Abklingen des septischen Zustandes elektiv operiert werden, 1 Patient verstarb an seiner malignen Grunderkrankung. Ober die CT-geführte Drainage mediastinaler ~lüssi~kei~sretentionen liegen nur vereinzelte Angaben in der Literatur vor (6.31). So berichten Cobien und fulitarb. über 6 CT-gezielte Drainagen bei Mediastinalabszessen (mittlere Verweildauer der Drains 35 Tage) mit kurativem Effekt bei 5 Patienten (83.3 %), 1 Patient konnte nach Besserung der klinischen Symptomatik durch die Drainage operiert werden (6). Ähnliche Ergebnisse wurden auch in unserem Krankengut erzielt. wo 4 von 5 Patienten (80 %) mit mediastinalen Retentionen kuriert werden konnten und bei einem Patienten (20 %) die Operabilität durch Besserung des klinischen Zustandes erreicht wurde (Abb. 3).
Abb. 3 Mediastinalhämatom. 53jahriger lntensivpatient mit großem mediastinalen Hämatom nach operativer Versorgungeiner traumatischen Aortenruptur.
Ungezieltes Einbringen und dadurch bedingte Fehllagen chirurgischer Drains können nicht nur zum Therapieversagen führen. sondern auch zahlreiche Komplikationen, wie lebensgefährliche Blutung, Chylooder Pneumothorax etc., hervorrufen (2,14, 16.21, 29). So hatte z. B. einer unserer Patienten nach chirurgischer Drai-
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Abb. 3 a Computertomographische Darstellung einer 6 x 4 crn großen, ovalen, hyperdensen, glattbegrenzteri Raumforderungirri vorderen Mediastinum rechts (+)
Im Gegensatz zur chirurgischen Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen mit dicklumigen Kathetern bis 36 F (12 rnm) (3, 5. 8. 24) sind bei der perkutanen Drainage generell dünnlumige flexible Katheter. die vom Patienten leichter toleriert werden. völlig ausreichend (30). Zudem sind Drainagen abgekapselter pleuraler Retentionen sowie pulmonaler oder mediastinaler Hohlräume mit dünnlumigen flexiblen Kathetern leichter durchführbar als mit starren, dicklumigen chirurgischen Inst,rumenten bei Thorakozentese. So waren 96 % unserer Drainagen mit Kathetern von bis 12 F (4 mm) Durchiiiesser erfolgreich durchführbar. Große pleurale sowie pulmonale Retentionen mit breitem pleuralen Kontakt werden iihlicherweise in Trokar-Technik drainiert (22). Nach diagnostischer Punktion ~ilittelsFeinnadel ist dabei die parallel zur liegenden Feinnadel geführte Draininsertion arn sichersten. Demgegenüber zieht Westcott in allen Fällen pleuraler Drainagen die Seldinger-Technik aus Sicherheitsgründen vor (30). Bei abgekapselten pleuralen Flüssigkeitsansammlungen, pulmonalen Retentionen ohne Pleiirakontakt und mediastinalen Flüssigkeitsa~isammlungenwird die Seldinger-Technik als die sicherste Methode angegeben (4). 70 % unserer Drainagen wurden in Seldinger- und nur 30 % in Trokar-Technik durchgeführt, diese Verteilung ist jedoch vor allem auf unterschiedliche persönliche Präferenzen der interventionellen Radiologen unserer Klinik zurückzuführen.
Im Gegensatz zu Siluerman bzw. O'Moore und Mitarb., die die ultraschallgezielte Punktion und Drainage bei sämtlichen pleuralen Flüssigkeitsansammlungen vorziehen (1 8, 22). verwendeten wir bei unseren Patienten mit schwierig zu drainierenden pleuralen Retentionen routinemäßig die CT zu Punktion und Drainage. Den Vorteilen der niederen Kosten, breiten Verfiigbarkeit und Real-timeMonitoring der Sonographie stehen die Vorteile der exakten Abgrenzbarkeit und Erfassung auch tieferreichender bzw. lufthaltiger Retentionen durch die CT gegenüber. Als Indikation zur CT-geziehen Drainage pleuraler Flüssigkeitsretentionen gelten heute in jedem Fall multiple abgekapselte Ergüsse bzw. Empyem„taschen", ein inkomplett chirurgisch drainiertes Empyem sowie ein rezidivierendes Empyem nach vorangegangener (perkutaner) Drainage (30). Auch bei intrapulmonalen Retentionen bietet die CTFührung zahlreiche Vorteile gegenüber der ungezielten bzw. der durchleuchtungsgezielten Drainage: So sind nicht nur die Retention selbst, sondern auch die umgebenden stmkturen gut zu unterscheiden und der optimale Zugangsweg planbar (23). Zum anderen lassen sich mittels CT sowohl die Menge als auch Art bzw. Dichte des Inhalts der Retention (Abszeß, Hämatom. Aspergillus etc.) und deren Wanddicke definieren (l,20).
Während Gobien und Mitarb. nach erfolgreicher CT-gezielter Punktion mediastinaler Retentionen die Drainage in Seldinger-Technik unter l)urchleuchtungskontrolle vornehmen (6), empfehlen Wittich und Mitarb.. die gesamte Prozedur CT-gezielt durchzuführen, tim dein Patienten den Transport zwischen den Geräten und dic dadurch möglichen Komplikationen, insbesondere die Katheterdislokation. zu ersparen (31), ein Pro~edere,dös auch wir routinemäßig anwenden und für sinnvoller halten. Komplikat,ionen nach perkutaner CT-geführter Drainage thorakaler Flüssigkeitsansamml~~nge~~ wie Blutung, Keimverschleppung, Katheterfehllage, Verletzung des Lungenparenchyms, Bakteriämie. Hämoptysen, Chylothorax etc. werden in der Literatur als seltene Ereignisse beschrieben (22. 30). Die vereinzelt auftretenden therapiebedürftigen Pneumothoraces sind zudem durch den interventionell tätigen Radiologen leicht behaiidelbar (18). Auch bei unseren 50 thorakalen Drainagen trat nur bei einem einzigen Patienten eine Komplikation in Form eines Pneumothorax auf, der sich zudem ohne weitere Behandlung spontan zurückbildete. Im Unterschied zur perkutanen Drainage abdomineller Retentionen muß das Volumen der Spülfliissigkeit wegen der Gefahr der Keimverschleppung geringer gehalten werden (25). Im Gegensatz zum Abdoriien kann ein thorakaler Hohlraum bei zu fester Membran trotz erfolgreicher Drainage nicht kollabieren (25) und eine operative Revision (Dekortikation bei Empyem bzw. Lobektomie bei pulmonalen Retentionen) notwendig werden, wie dies bei 8 (20,5 i6 unserer Patienten der Fall war. So ist insbesondere nicht jedes Empyem mittels gezielter Drainage therapierbar: Von den drei bekannten Stadien eines Empyems (13) sind nur das exsudative mit dünnlurnigen und das fibrinopurulente mit dickerlumigen Kathetern einer perkutanen Drainage gut zugänglich. Hat sich im Endstadium hingegen bereits eine feste Membran bzw. kalzifizierte Schwiele gebildet, so bleibt zumeist nur die chirurgische Dekortikation nach Thorakotomie übrig (13). wie dies bei 5 (29,4 %) unserer 1 7 Empyempatienten notwendig wurde. Ist eine solche Membran bzw. Schwiele mit bildgebenden Methoden nachweisbar, sollte von einer perkutanen Drainage kein kurativer Effekt erwartet und eine solche nur durchgeführt werden, um den septischen Zustand zu bessern und einen elektiven chirurgischen Eingriff zu ermöglichen. Die bei abdominellen Drainagen häufig durchgeführten Sinograrnmkontrollen, welche von einzelnen Autoren auch im Thoraxraum zum Nachweis einer Rückbildung der Retentionshöhle angewandt werden (121, werden sowohl von Van Sonnenberg und Mitarb. als auch von unserer Arbeitsgruppe abgelehnt, da zur Kontrolle Thoraxübersichtsaufnahmen völlig ausreichen (28) und bei entsprechender Klinik in jedem Fall eine computertomographische Abklärung erfolgen muß. Gerade bei Patienten mit Lungenabszessen ist die korrekte Lagerung des Patienten zur Drainage besonders wichtig. um eine Keimverschleppung in andere Lungenabschnitte zu verhindern. In keinem Fall darf die nicht betroffene Lungenhälfte tiefer gelagert sein als die zu drainierende. Zum Nachweis einer bronchopulmonalen Fistel wird das Ende des Drainagekatheters in ein flüssig-
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nage eines Liingenabszesces ein inriziertes pulmonales tlämatorn und ein Empyem entwickelt. die beide CT-gezielt kurativ drainiert werden konnten (Abb. 1). Solche Komplikationen sind durch gezielte Drainage. mit llilfe bildgebender Verfahren weitgehend vermeidbar. wie Literaturberichte und auch unsere Ergebnisse belegen ( 4 , 6 , 1 5 , 2 2 , 2 5 . 30, 31).
P Barton und Mtturb Perkutur~eCT-geji~hrte Kuthelerd~arnage V
P
"
337-341
"
L' 2'
Ziisammenfassend kann festgestellt werden, d a ß die CT-gefiihrte Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen die Primärtherapie d e r Wahl bei allen schwierig zu erreichenden thorakalen Flüssigkeitsretentiorien darstellt, d a sich diese Methode als sicheres und effektives Verfahren mit geringer Komplikationsrate erwiesen hat. die unnötiges operatives 'I'rauma, Operatioiisrisiko und lange Rehabilitationszeit vermeiden Iäßt und damit auch kostensparend ist.
?"
25
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I*
l3
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Dr. Peter P. Barton .Universitätsklinik für Radiodiagnostik Wien Nsterstraße 4 A-1090 Wien --
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keitsgefiulltes Gefäß gehalten und d e r Patient zum Husten veranlaßt. Sind dabei in d e r Flüssigkeit aufsteigende Luftblasen zu erkennen, liegt eine bronchopulmonale Fistel vor, und ein forciertes Spiilen m u ß unbedingt vermieden werden, u m eine Keimverschleppuiig in andere Lungenabschnitte zu verhindern. Vun Sonnenberg und Mitarb. versuchen bei d e r Drainage norinales Lungengewebe s o weit als möglich zu meiden und d e n Zugang durch geschädigtes Lungenparenchym zu wählen. u m die Entstehung einer pleuropulmonalen Fistel mit Pyopneumothorax bzw. eine Blutung zu verhindern (28). Demgegenüber traten weder bei den 5 unserer 8 Patienten, bei denen wir einen direkten Zugang durch normales Lungengewebe gewählt hatten, noch bei den übrigen 3 Patienten mit Lungenabszeß Komplikationen auf.
I
I
Percutaneous CT-guided catheter drainaae ofintrathoracic fluid
Zusammenf'acsung -. Die CT-geführten Drainagen intrathorakaler Flüssigkeitsretentionen an 39 konsekutiven Patienten wurden in einer retrospektiven Studie ausgewertet. 24 Patienten (61.5 %) hatten pleurale, 1 0 Patienten (25,6 %) intrapulmonale und 5 Patienten (12.8 %) mediastinale 1tetentinnei-i. Bei 9 Patienten waren insgesamt 11 Rezidiveingriffe 4-27 Tage nach vorangegangener Drainentfernung wegen neuerlicher (n = 6) oder verbliebener (n = 5) Flüssigkeitsretention notwendig. 70 % der Drainagen erfolgten in Seldinger-, die übrigen in Trokar-Technik, wobei vorwiegend 8,3- 12-F-Katheter zur Anwendung kamen. Die mittlere Drainverweildauer betrug 10,7 Tage. In insgesamt 28 Fällen war die CT-geführte Drainage kurativ (71,8 %), bei 9 Patienten (23.1 %) konnte der klinische Zustand gebessert und eine elektive Operation ermöglicht werden. 2 Patienten (5.1 %) verstarben während der Drainage an ihrer malignen Grunderkrankung im Terminalstadium. Nur in einem Fall kam es zu einer Komplikation in Form eines nicht therapiebedürftigen Pneumothorax, in keinem Fall wurde der klinische Zustand des Patienten durch die Drainage verschlechtert. Unsere Ergebnisse zeigen, daß die perkutane CT-geführte Drainage intrathorakaler Flüssigkeitsretentionen eine sichere und wenig belastende Therapiealternative zum operativen Eingriff darstellt. Schlüsselwörter
To verify the value of percutaneoiis CTguided drairiage of thoracic fluid collections we studied the oiitcome in 39 patients retrospectively. 24 (61.5 %) of the fluid collections were located i n the pleural space. 10 (25.6 %) in the lungs and 5 (12.8 %) in the mediastinum. 1 1 CT-guided drainages after a previous attempt were necessary in 9 patients. because of recurrent (n = 6 ) or residual (n = 5) fluid collections. 70 % of the drainage procedures were done using Seldinger's, 30 % using trocar technique. mainly with 8.3-12F catheters. The mean duratioii of drainage was 10.7 days. In 28 patients (71.8 %) the percutaneous CT-guided drainage was curative. In 9 cases (23.1 %) the patient's course was stabilised and surgery could be applied electively. 2 patients (5.1 Yo) died because of their underlying endStage malignancy. None of the drainage procedures changed the patient's course to the worse. There was only 1 pneumothorax with no need of any treatment; no other complication occurred. Our results suggest that percutaneous CT-guided drainage of thoracic fluid collections is a safe and straightforward alternative to surgical treatment.
Key words P-
lntrathorakale Drainage - CT-gesteuerte Punktion
Einleitung
-
Die Standardtherapie thorakaler Flüssigkeitsretentionen umfaßt bei entsprechender Klinik Antibiotikatherapie, Thorakozentese, chirurgische Drainage, offene Drainage mit Rippenresektion und offene Thorakostomie, wobei operative Eingriffe bei dem oft schlechten Allgemeinzustand der Patienten nicht immer möglich bzw. mit einer höheren Mortalität behaftet sind (2, 10, 16, 21, 29). Das ungezielte Einbringen und die dadurch mögliche -.
Fortschr. Röntgenstr. 156.1 (1992)47-52 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
P
Intrathoracic drainage - CT-monitored puncture
Fehllage chirurgischer Drains können nicht nur zum Therapieversagen führen. sondern auch zahlreiche Komplikationen, wie lebensbedrohliche Blutung, Chylo- oder Pneumothorax etc., hervorrufen (2.14, 16,21,20).Solche Komplikationen sind durch Einsatz bildgebender Verfahren weitestgehend vermeidbar, wie Literaturberichte belegen (4,6,15,22,25,30,31). Während die perkutane Drainage intraabdomineller F1üssigkeitsansammlungen heute eine bewährte Alternative zur chirurgischen~Therapiedarstellt (u.a. 7, 9, 11, 17. 26, 27. 32). liegen über die CT-geführte Flüssigkeitsdrainage im Thoraxraum weniger Berichte vor ( 4 , 6 , 15,22, 25, 28, 30. 31).
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Universi~h~sklinik füi- Radiudiagriostik Wien (Vorstand: Prof. Dr. H . Pokiesci') und Ludwig-Bollzmann-Institutf'ür radiologisch- physikalisch^ Tumordiagnoslik. 11. Chirurgische llniversit~tsklinik'(Voi~stand:Prof. I)r. E. Wolner)
Fortschr. Roritgenstr. 156.1
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Um d e n Stellenwert dieser interventionelIcn Methode zu überprüfen, haben wir in einer retrospektiven Studie die Ergebnisse CT-geführter Drainagen intrathorakaler Flüssigkeitsretentionen a n 39 konsekutiven Patienten ausgewertet. P a t i e n t e n und M e t h o d e
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P. Barton und Mitur6.
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sichtsauhahmen. bei anhaltendem septischen Zustandsbild und vor geplanter Drainentfernung mittels CT. Die Draiiientfernung erfolgte nach völliger Rückbildung der klinischen Symptomatik und bei Sistieren der Fördermengen über zumindest 24 Stunden; in 7 Fällen wurde das Drain durch die Kliniker ohne Rücksprache mit uns entfernt.
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Ergebnisse Perkutane Cr-geführte Drainagen intrathorakaIer Flüssigkeitsretentionen wurden im Zeitraum von Januar 1986 bis Dezember 1990 bei 39 konsekiitiven Patienten (30 männlich. 9 weiblich. irn Alter von 25 bis 78, durchschnittlich 49 Jahren) durchgeführt. 24 Patienten (61.5 %) hatten pleurale. 10 Patienten (25,6 %) intrapulmonale und 5 Patienten (12.8 %) mediastinale Retentionen (Tab. 1). 7 Patienten (17.9 %I hatten zuni Zeitpunkt der Drainage ein Multiorganversagen. 19 Patienten (48.7 %) boten eine typische Sepsissymptomatik mit Fieber (Mittelwert 38.2" C) und Leukozytose (Mittelwert 16100). Bei 10 Patienten (25.6 %) waren Größe bzw. Lage der Flüssigkeitsansammlung und die dadurch bedingte Symptomatik Indikatioii zur Drainage. Bei 3 Patienten (7.7 %) war eine vorangegangene chiriirgische Drainage eriolglos geblieben. Bei 17 Patienten (43.6 Yo) waren diese Reteiitionen spontan. bei 12 Patienten (30,8 %) postoperativ und bei 6 Patienten (15,4 %) posttraumatisch entstanden. Bei 4 Patienten ('10.2 %) lag eine maligne Grunderkrankung vor (1 maligner gekämiiierter Erguß bei metastasierendem Mammakarzinom. je 7 Lungenabszeß nach Aspiration bei inoperablem Ösophaguskarzinom. bei zerfallender Chondrosarkommetastase sowie bei einein bestrahlten Bronchuskarzinom). Die bildgebende Abklärung vor Drainage wurde mittels Computertomographie (Somatom DR3, Fa. Siemens, Erlangen) während i.v. Applikation von 100 nil eines nicht-ionischen Kontrastmittels (Omnipaque 300, Fa. Schering. Berlin) durchgeluhrt. Untersucht wurde dabei immer der gesamte Thorax mit Schichtdicken von 8 mm bei kontiniiierliclier Schichtung. Für die Drainagen wurden in der Mehrzahl (78%) Van-Sonnenberg/NI-Purpose-Katheter mit 8.3-12F (Meditech, Watertown, USA). seltener (18 %) Elecath-Sacks OneStep Drain-Kits mit 7-9,4 F (Electro-Catheters Corp., Rathway, USA), in 2 Fällen (4 %) dickerlumige Katheter (14 bzw. 16 F) verwendet. In 70 % wurden die Drainagen in Seldinger-Technik. in 20 % in Trokar-'Technik durchgerührt. Die Fixierung der Katheter an der Haut erfolgte mittels chirurgischer Naht. Die Retentionen wurden soweit als möglich entleert und die aspirierte Flüssigkeit bakteriologisch. in Einzelfällen auch laborchemisch analysiert. RegelmRßiges Spülen des Drainagekatheters alle
Klinisch w a r e n 9 4 , 9 % d e r Drainagen bei
Patienten (51.3 %) w a r die perkutane Flüssigkeitsdrainage in Kombination mit Antibiotikatherapie primär kurativ, s o d a ß operative Eingriffe vermieden werden konnten. Durch die perkutane Drainage konnte bei weiteren 8 Patienten (20.5 %) d e r Allgemeinzustand bzw. die Lokalsituation durch Abklingen d e r Sepsissymptomatik u n d Verkleiner u n g d e r Retention gebessert u n d eine elektive Operation ermöglicht werden (4mal Dekortikation bei Empyem, 3mal 1.obektomie bei Lungenabszeß bzw. H ä m a t o m , l m a l offene Revision eines Hämatothorax). Bei 9 Patienten, bei denen d a s Drain entfernt worden war, kam e s neuerlich zu einem septischen Zustandsbild bei rezidivierender (n = 6) oder verbliebener (n = 5) Retention. Bei 7 dieser Patienten (77,8 %) w a r die neuerliche Cr-geführte Drainage 4-27 (im Durchschnitt 9.6) Tage nach vorangegangener Drainentfernung kurativ. Bei 2 dieser Patienten w u r d e noch eine dritte CT-geführte Drainage notwendig. wobei bei e i n e m Patienten n u r eine Besserung d e r Symptomatik erzielt u n d eine elektive Operation (Dekortikation bei Empyem) erforderlich wurde. 2 Patienten ( 5 , l %) verstarben 6 bzw. 11
Klinische Ergebnisse nach perkutaner CT-geführter Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen (n = 39). . -.
Tab. 2 a
Pleura (n
Lunge (n = 10) Mediastinum(n= 5)
17 4
1 Exitus
-.
-
~
Lokalisation =
24)
Lunge (n = 10)
Tab. 1 Ätiologie der drainiertenthorakalen Flüssigkeitsretentionennach Verifizierung (n = 39).
Empyem Erguß maligner Erguß Hämatom infiz. Hämatom Abszeß Hämatom infiz. Hämatom Pankreaspseudozyste Abszeß Hämatom infiz. Hämatom
-
39 Patienten erfolgreich (Heilung bei 28 (71,s%I. Besser u n g bei 9 Patienten (23,l %)-siehe T a b 2). Bei 20 von 3 9
Mediastinum (n = 5)
Pleura (n = 24)
. .-
Ein technischer Erfolg, also eine korrekte Plazierung d e s Drainagekatheters in der Retention mit prompter und zumindest teilweiser Entleerung, konnte bei allen 3 9 Patienten erzielt werden.
4-6 Stunden mit etwa 10-20 ml physiologischer Kochsalzlösung
zum Ofienhalten des Katheters und zur Aufrechterhaltung eines Drainageflusses sowie die exakte Biianzierung der Drainfördermenge waren obligatorisch. Die Verlaufskontrollen erfolgten bei Besserung des klinischen Zustandsbildes mittels 'Thoraxüber-
.
1 Empyem Erguß maligner Erguß Hamatom infiz Hamatom Abszeß Hamatom infiz. Hamatom Pankreaspseudozyste Abszeß Hamatom infiz Hamatom
n (gesamt)
kurativ
1
12
5
4
0
0
0 0 0 2
1
1 5 0
1
1
2 1 0 1
0 0 0 1 0
28
9
1
1
2
1
1 1 8 1 1 2 1
1 1
Tab. 2 b
Klinische Gesamtergebnisse nach perkutaner CT-geführter Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen(n = 39). Kurativ primär 20 51,3 % sekundar 8 20,5 % Besserung primär 8 20,5 % sekundär 1 2,6 % Exitus 2 5,l % ---
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P
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Fortschr Rorltgenstr 156.1
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Tage nach Drainagebeginn an ihrer malignen Grunderkrankung im terminalen Stadium (inoperables Osophaguskarzinom. metastasierendes Mammakarzinom). Bei einem Patienten (2,6 %) kam es zu einem nicht therapiebedürftigen Pneumothorax, sonst traten keine weiteren Komplikationen auf. In keinem Fall führte die Drainage zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes eines Patienten.
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Abb. 1 a In der diagnostischen CT hypodense, gut 5 X 8 crn große. ovale Zone irn Pleuraraum rechtsventral mit Randsaum (Ernpyem)sowie ein irregulär begrenztes, weichteildichtes, etwa 6 cm großes Areal mit Lufieinschlüssen rechtsdorsal im apika. len Unterlappensegment (intrapulmonales infiziertes Hamatorn), welches in einer 2. Sitzung CT-geführt drainiert wurde.
Die pleuralen Flüssigkeitsmengen schwankten zwischen 250 und 800 ml nach maximaler Aspiration, der Durchmesser der drainierten piilmonalen tietentionen zwischen 2.5 und 7 Cm, die der mediastinalen Retentionen zwischen 4 und 8 Cm. Die Verweildauer der Drains variierte zwischen 2 und 48 Tagen und betrug im Mittel 10,7 Tage. Bei den Flüssigkeitsansammlungen ohne Keimnachweis war die Drainagedauer mit durchschnittlich 4,8 Tagen deiitlich kürzer als bei den Empyemen bzw. Luneenabszessen (mittlere Drainaeedauer 13.4 bzw. 22 'Tag:). Ein ~eirnnachweisaus der Gimär aspirierten bzw. drainierten Flüssigkeit gelang in 25 Fällen (64 %). Dabei wurden 4mal ~ t a p h ~ l o k o k k eStreptokokken n, bzw. gramnegative Stäbchen, 3mal Enterobakter. E. Coli bzw. Bakteroides, 2mal grampositive Stäbchen und lnlal Aktinomyzes bzw. Enterokokken gefunden.
Abb. 1 b CT.geführte Drainage des Empy. ems mittels 8.3-F-VanSonnenbergKatheter in Trokar-Technik.
Diskussion Die Standardtherapie thorakaler Flüssigkeitsretentionen umfaßt bei entsprechender Klinik Antibiotikatherapie. Thorakozentese, chirurgische Drainage, offene Drainage mit Rippenresektion und offene Thorakostomie, wobei operative Eingriffe bei dem oft schlechten Allgemeinzustand der Patienten nicht immer möglich bzw. mit einem höheren Risiko behaftet sind (2, 10, 16. 21, 29). Große chirurgische Studien haben über einen nur sehr geringen Stellenwert der ungezielten chirurgischen Empyemdrainage berichtet, wobei Davis und Mitarb. eine Heilungsrate von lediglich 1 0 %, Sherman und Mitarb. eine Mortalitätsrate von immerhin 5 % angeben (2. 21). Im Gegensatz dazu werden für die bildgebend geführte Empyemdrainage Erfolgsraten von 80-92 % angegeben (15, 25, 30). So konnten auch wir 70,6 % der Empyeme unseres Krankengutes kurativ drainieren (Abb. I), bei den iibrigen 29,4 % konnte der Ailgemeinzustand bzw. die Lokalsituation durch Abklingen der Sepsissymptomatik und Verkleinerung der Retention soweit gebessert werden, daß ein günstigerer Operationszeitpunkt erreicht wurde. Intrapulmonale Retentionen sind auch heilte noch mit einer Mortalität von 25-28 %behaftet (3, 8). Bis vor wenigen Jahren galt die Thorakotomie mit Lobektomie als Therapie der Wahl bei Nichtansprechen auf Antibiotika und eine externe Drainage mit dicklumigen Kathetern (28-36 F) in Narkose als letzter Ausweg bei zu hohem Operationsrisiko (3, 5, 8, 24). Auch hierbei ist nach ersten Literaturberichten die perkutane Drainage ein sicheres. effektives Verfahren mit weit geringerer Komplikationsrate, die unnötiges Operationsrisiko sowie lange Rehabilitationszeit vermeidet, Lungengewebe erhält und daher 'rherapie der ersten Wahl bei Lungenabszessen ist, die nicht aufAntibiotika ansprechen (19, 28). So berichten Parker und Mitarb. über einen 100 %igen Heilungserfolg bei 6 Patienten und halten 10-F-Katheter iür ausreichend (19). Van Sonnenberg und Mitarb. berichten über eine 100 %ige Abheilung bei CT-geführter Drainage von 1 9 Lungenabszessen mittels
Abb. 1 C Die CTKontrolle9 Tage nach Drainagebeginn zeigt eine weitgehende Rückbildungder Reten. tion.
, :
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T.
~ b b 1. pleuraempyem. 47jährigerIntensivpa. tient mit septischemZustandsbild nachungezielter chirurgischer Drainage eines Lungenabszesses.
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Perkututie CT-gefuhrte Kathelerdruinug~
Abb. 3 b Topogramm nach CT-gefuhrter Drainage in SeC dinger-Technik wegen Symptomen einer oberen Einflußstauung. Abb. 2 b CT-gefuhrte Drainage des Lungenabszesses mittels 8,3-F-Van-Sonnenberg-Katheter inTrokar-Technikin Bauchlage. 28Tage nach Drainage vollständige Rlickbildung der Retention. Abb. 3 C Vollständige Ruckbildungder Retention 7 Tage nach Drainage.
Abb. 2 Lungenabszeß. 62jahrige Patientin mit septischemZustandsbiId bei k o n ~ e ~ a ttherapieiv refraktärem Lungenabszeß.
12-F-Kathetern und konnten immerhin 84 '% ihrer Patienten eine Operation ersparen (28). 5 unserer 8 Patienten mit Lungenabszeß konnten durch die perkutane Drainage geheilt (Abb. 2), 2 weitere nach Abklingen des septischen Zustandes elektiv operiert werden, 1 Patient verstarb an seiner malignen Grunderkrankung. Ober die CT-geführte Drainage mediastinaler ~lüssi~kei~sretentionen liegen nur vereinzelte Angaben in der Literatur vor (6.31). So berichten Cobien und fulitarb. über 6 CT-gezielte Drainagen bei Mediastinalabszessen (mittlere Verweildauer der Drains 35 Tage) mit kurativem Effekt bei 5 Patienten (83.3 %), 1 Patient konnte nach Besserung der klinischen Symptomatik durch die Drainage operiert werden (6). Ähnliche Ergebnisse wurden auch in unserem Krankengut erzielt. wo 4 von 5 Patienten (80 %) mit mediastinalen Retentionen kuriert werden konnten und bei einem Patienten (20 %) die Operabilität durch Besserung des klinischen Zustandes erreicht wurde (Abb. 3).
Abb. 3 Mediastinalhämatom. 53jahriger lntensivpatient mit großem mediastinalen Hämatom nach operativer Versorgungeiner traumatischen Aortenruptur.
Ungezieltes Einbringen und dadurch bedingte Fehllagen chirurgischer Drains können nicht nur zum Therapieversagen führen. sondern auch zahlreiche Komplikationen, wie lebensgefährliche Blutung, Chylooder Pneumothorax etc., hervorrufen (2,14, 16.21, 29). So hatte z. B. einer unserer Patienten nach chirurgischer Drai-
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Abb. 3 a Computertomographische Darstellung einer 6 x 4 crn großen, ovalen, hyperdensen, glattbegrenzteri Raumforderungirri vorderen Mediastinum rechts (+)
Im Gegensatz zur chirurgischen Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen mit dicklumigen Kathetern bis 36 F (12 rnm) (3, 5. 8. 24) sind bei der perkutanen Drainage generell dünnlumige flexible Katheter. die vom Patienten leichter toleriert werden. völlig ausreichend (30). Zudem sind Drainagen abgekapselter pleuraler Retentionen sowie pulmonaler oder mediastinaler Hohlräume mit dünnlumigen flexiblen Kathetern leichter durchführbar als mit starren, dicklumigen chirurgischen Inst,rumenten bei Thorakozentese. So waren 96 % unserer Drainagen mit Kathetern von bis 12 F (4 mm) Durchiiiesser erfolgreich durchführbar. Große pleurale sowie pulmonale Retentionen mit breitem pleuralen Kontakt werden iihlicherweise in Trokar-Technik drainiert (22). Nach diagnostischer Punktion ~ilittelsFeinnadel ist dabei die parallel zur liegenden Feinnadel geführte Draininsertion arn sichersten. Demgegenüber zieht Westcott in allen Fällen pleuraler Drainagen die Seldinger-Technik aus Sicherheitsgründen vor (30). Bei abgekapselten pleuralen Flüssigkeitsansammlungen, pulmonalen Retentionen ohne Pleiirakontakt und mediastinalen Flüssigkeitsa~isammlungenwird die Seldinger-Technik als die sicherste Methode angegeben (4). 70 % unserer Drainagen wurden in Seldinger- und nur 30 % in Trokar-Technik durchgeführt, diese Verteilung ist jedoch vor allem auf unterschiedliche persönliche Präferenzen der interventionellen Radiologen unserer Klinik zurückzuführen.
Im Gegensatz zu Siluerman bzw. O'Moore und Mitarb., die die ultraschallgezielte Punktion und Drainage bei sämtlichen pleuralen Flüssigkeitsansammlungen vorziehen (1 8, 22). verwendeten wir bei unseren Patienten mit schwierig zu drainierenden pleuralen Retentionen routinemäßig die CT zu Punktion und Drainage. Den Vorteilen der niederen Kosten, breiten Verfiigbarkeit und Real-timeMonitoring der Sonographie stehen die Vorteile der exakten Abgrenzbarkeit und Erfassung auch tieferreichender bzw. lufthaltiger Retentionen durch die CT gegenüber. Als Indikation zur CT-geziehen Drainage pleuraler Flüssigkeitsretentionen gelten heute in jedem Fall multiple abgekapselte Ergüsse bzw. Empyem„taschen", ein inkomplett chirurgisch drainiertes Empyem sowie ein rezidivierendes Empyem nach vorangegangener (perkutaner) Drainage (30). Auch bei intrapulmonalen Retentionen bietet die CTFührung zahlreiche Vorteile gegenüber der ungezielten bzw. der durchleuchtungsgezielten Drainage: So sind nicht nur die Retention selbst, sondern auch die umgebenden stmkturen gut zu unterscheiden und der optimale Zugangsweg planbar (23). Zum anderen lassen sich mittels CT sowohl die Menge als auch Art bzw. Dichte des Inhalts der Retention (Abszeß, Hämatom. Aspergillus etc.) und deren Wanddicke definieren (l,20).
Während Gobien und Mitarb. nach erfolgreicher CT-gezielter Punktion mediastinaler Retentionen die Drainage in Seldinger-Technik unter l)urchleuchtungskontrolle vornehmen (6), empfehlen Wittich und Mitarb.. die gesamte Prozedur CT-gezielt durchzuführen, tim dein Patienten den Transport zwischen den Geräten und dic dadurch möglichen Komplikationen, insbesondere die Katheterdislokation. zu ersparen (31), ein Pro~edere,dös auch wir routinemäßig anwenden und für sinnvoller halten. Komplikat,ionen nach perkutaner CT-geführter Drainage thorakaler Flüssigkeitsansamml~~nge~~ wie Blutung, Keimverschleppung, Katheterfehllage, Verletzung des Lungenparenchyms, Bakteriämie. Hämoptysen, Chylothorax etc. werden in der Literatur als seltene Ereignisse beschrieben (22. 30). Die vereinzelt auftretenden therapiebedürftigen Pneumothoraces sind zudem durch den interventionell tätigen Radiologen leicht behaiidelbar (18). Auch bei unseren 50 thorakalen Drainagen trat nur bei einem einzigen Patienten eine Komplikation in Form eines Pneumothorax auf, der sich zudem ohne weitere Behandlung spontan zurückbildete. Im Unterschied zur perkutanen Drainage abdomineller Retentionen muß das Volumen der Spülfliissigkeit wegen der Gefahr der Keimverschleppung geringer gehalten werden (25). Im Gegensatz zum Abdoriien kann ein thorakaler Hohlraum bei zu fester Membran trotz erfolgreicher Drainage nicht kollabieren (25) und eine operative Revision (Dekortikation bei Empyem bzw. Lobektomie bei pulmonalen Retentionen) notwendig werden, wie dies bei 8 (20,5 i6 unserer Patienten der Fall war. So ist insbesondere nicht jedes Empyem mittels gezielter Drainage therapierbar: Von den drei bekannten Stadien eines Empyems (13) sind nur das exsudative mit dünnlurnigen und das fibrinopurulente mit dickerlumigen Kathetern einer perkutanen Drainage gut zugänglich. Hat sich im Endstadium hingegen bereits eine feste Membran bzw. kalzifizierte Schwiele gebildet, so bleibt zumeist nur die chirurgische Dekortikation nach Thorakotomie übrig (13). wie dies bei 5 (29,4 %) unserer 1 7 Empyempatienten notwendig wurde. Ist eine solche Membran bzw. Schwiele mit bildgebenden Methoden nachweisbar, sollte von einer perkutanen Drainage kein kurativer Effekt erwartet und eine solche nur durchgeführt werden, um den septischen Zustand zu bessern und einen elektiven chirurgischen Eingriff zu ermöglichen. Die bei abdominellen Drainagen häufig durchgeführten Sinograrnmkontrollen, welche von einzelnen Autoren auch im Thoraxraum zum Nachweis einer Rückbildung der Retentionshöhle angewandt werden (121, werden sowohl von Van Sonnenberg und Mitarb. als auch von unserer Arbeitsgruppe abgelehnt, da zur Kontrolle Thoraxübersichtsaufnahmen völlig ausreichen (28) und bei entsprechender Klinik in jedem Fall eine computertomographische Abklärung erfolgen muß. Gerade bei Patienten mit Lungenabszessen ist die korrekte Lagerung des Patienten zur Drainage besonders wichtig. um eine Keimverschleppung in andere Lungenabschnitte zu verhindern. In keinem Fall darf die nicht betroffene Lungenhälfte tiefer gelagert sein als die zu drainierende. Zum Nachweis einer bronchopulmonalen Fistel wird das Ende des Drainagekatheters in ein flüssig-
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nage eines Liingenabszesces ein inriziertes pulmonales tlämatorn und ein Empyem entwickelt. die beide CT-gezielt kurativ drainiert werden konnten (Abb. 1). Solche Komplikationen sind durch gezielte Drainage. mit llilfe bildgebender Verfahren weitgehend vermeidbar. wie Literaturberichte und auch unsere Ergebnisse belegen ( 4 , 6 , 1 5 , 2 2 , 2 5 . 30, 31).
P Barton und Mtturb Perkutur~eCT-geji~hrte Kuthelerd~arnage V
P
"
337-341
"
L' 2'
Ziisammenfassend kann festgestellt werden, d a ß die CT-gefiihrte Drainage thorakaler Flüssigkeitsretentionen die Primärtherapie d e r Wahl bei allen schwierig zu erreichenden thorakalen Flüssigkeitsretentiorien darstellt, d a sich diese Methode als sicheres und effektives Verfahren mit geringer Komplikationsrate erwiesen hat. die unnötiges operatives 'I'rauma, Operatioiisrisiko und lange Rehabilitationszeit vermeiden Iäßt und damit auch kostensparend ist.
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Dr. Peter P. Barton .Universitätsklinik für Radiodiagnostik Wien Nsterstraße 4 A-1090 Wien --
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keitsgefiulltes Gefäß gehalten und d e r Patient zum Husten veranlaßt. Sind dabei in d e r Flüssigkeit aufsteigende Luftblasen zu erkennen, liegt eine bronchopulmonale Fistel vor, und ein forciertes Spiilen m u ß unbedingt vermieden werden, u m eine Keimverschleppuiig in andere Lungenabschnitte zu verhindern. Vun Sonnenberg und Mitarb. versuchen bei d e r Drainage norinales Lungengewebe s o weit als möglich zu meiden und d e n Zugang durch geschädigtes Lungenparenchym zu wählen. u m die Entstehung einer pleuropulmonalen Fistel mit Pyopneumothorax bzw. eine Blutung zu verhindern (28). Demgegenüber traten weder bei den 5 unserer 8 Patienten, bei denen wir einen direkten Zugang durch normales Lungengewebe gewählt hatten, noch bei den übrigen 3 Patienten mit Lungenabszeß Komplikationen auf.
