© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Anaesthesist 2014 · 63:883–896 DOI 10.1007/s00101-014-2333-8 Online publiziert: 17. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
H. Forst · Augsburg T. Fuchs-Buder · Nancy A. Heller · Dresden M. Weigand · Heidelberg
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CME Zertifizierte Fortbildung M. Müller1 · W. Pippi-Ludwig2 1 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg 2 Funktionsbereich Rheumatologie, III. Med. Klinik, Klinikum Augsburg
Perioperatives Management von Patienten mit rheumatoider Arthritis Zusammenfassung
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit artikulären und systemischen Manifestationen. Bei einer Prävalenz von rund 1% in der erwachsenen Bevölkerung betreuen Anästhesisten regelmäßig Patienten mit RA, die sich zu orthopädischen Eingriffen – z. B. an der Halswirbelsäule oder zum Gelenkersatz – vorstellen. Auch im Rahmen von anderen elektiven sowie dringlichen und notfallmäßig durchzuführenden Prozeduren müssen Anästhesien bei Patienten mit RA durchgeführt werden. Aufgrund der erhöhten Inzidenz eines schwierigen Atemwegs, aber auch der zahlreichen Organbeteiligungen und des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos stellen diese Patienten eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Der Umgang mit der Dauermedikation der Betroffenen – insbesondere den immunmodulierenden Substanzen – kann ebenfalls Schwierigkeiten bereiten.
Schlüsselwörter
Anästhesie · Kardiovaskuläres Risiko · Biologika · „Disease-modifying antirheumatic drugs“ · Atemwegsmanagement
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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags sind Sie in der Lage, … F die rheumatoide Arthritis (RA) als eine in der anästhesiologischen Versorgung hochgradig relevante Risikokonstellation zu erkennen, F das individuelle Risiko Ihres Patienten abzuschätzen, F aus der Kenntnis von Krankheitsmanifestationen und Organbeteiligungen ein für den Patienten sicheres perioperatives Vorgehen zu planen, F den Patienten mit RA auch postoperativ optimal zu versorgen. Nun ist es keine beschämende Situation, dass eine Person, die sich in ausgezeichneter Verfassung befunden hat, von anderen Leuten herumgetragen werden muss. Es ist keine beschämende Situation, dass eine Person auf Grund einer außergewöhnlichen Erkrankung namens Arthritis, nicht mehr in der Lage ist, ihre Hände zu nutzen und somit der Hilfe eines Anderen bedarf, um zu essen oder ihren hygienischen Bedürfnissen nachzukommen … Und auch wenn man diesen beschämenden Aspekt übersieht, kann man nicht die Schmerzen, die diese Menschen Tag und Nacht erleiden, übersehen, so als ob ihre Krankheit Folter wäre und sie sich wie auf einer Streckbank krümmen … (Galen von Pergamon, 129– 215 n. Chr., II, De Sanitate Tuenda; nach [1])
Epidemiologie
Im Jahr 2008 waren 0,65% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland von RA betroffen
Ein erheblicher Teil der Patienten ist nach einigen Jahren arbeitsunfähig
Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis (RA; Synonym: chronische Polyarthritis, „Gelenkrheuma“) wird in verschiedenen Publikationen mit 0,5–2% der erwachsenen Bevölkerung der Industrieländer angegeben [2, 3, 4, 5, 6]. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) teilt für das Jahr 2008 440.000 Betroffene mit, entsprechend 0,65% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland. Die wahre Prävalenz dürfte tatsächlich sogar etwas höher liegen, da rheumatologische Erkrankungen bzw. Arthritiden zunächst häufig differenzialdiagnostisch nicht genau eingeordnet werden können. Der Krankheitsbeginn liegt oft zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Beim Rheumatologen stellen sich aber auch regelmäßig deutlich jüngere Patienten mit RA vor. Frauen sind 3-mal häufiger betroffen. Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, Übergewicht, Infektionen und genetische Disposition [2]. Die mittlere Lebenserwartung ist bei Männern um 7, bei Frauen um 3 Jahre reduziert [6]. Ein erheblicher Teil der Patienten ist, insbesondere wenn nicht oder inadäquat therapiert, nach einigen Jahren arbeitsunfähig. So ist selbst unter Therapie nach 10 Jahren nur noch jeder 2., nach 15 Jahren nur noch ein Drittel der Patienten erwerbsfähig [7]. Die volkswirtschaftlichen Kosten sind entsprechend hoch.
Perioperative management of patients with rheumatoid arthritis Abstract
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease characterized by joint and systemic manifestations. As the prevalence in the adult population is approximately 1 %, anesthesia management in patients with RA has to be performed on a regular basis. Besides elective orthopedic surgery, e.g. surgery of the cervical spine, all other types of planned and emergency surgery should also be anticipated. Administering anesthesia to a patient with RA can be challenging not only due to a higher incidence of difficult intubation but also because of various organ manifestations as well as an elevated cardiovascular risk. Furthermore, possible complications should be considered in patients with chronic medication, particularly in patients treated with immunomodulating drugs. Therefore, a careful preoperative evaluation, preparation for possible difficult airway management and a selective anesthesia management in patients with RA can prevent possible complications.
Keywords
Anesthesia · Cardiovascular risk · Biologics · Disease-modifying antirheumatic drugs · Airway management
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Abb. 1 9 Hände als „Visitenkarte“ des Rheumapatienten. (Mit freundlicher Genehmigung von W. PippiLudwig)
Pathophysiologie und klinische Symptome
Abb. 2 8 Röntgenaufnahme der Hand bei rheumatoider Arthritis. (Patientin aus . Abb. 1; mit freundlicher Genehmigung von W. Pippi-Ludwig)
Die RA ist eine chronisch-progressiv verlaufende Autoimmunerkrankung. Die genaue Ursache ist unbekannt, jedoch spielen in der Genese Umwelt- und genetische Faktoren eine Rolle. Gegebenenfalls haben virale oder bakterielle Antigene als Triggermechanismus eine Bedeutung. T- und B-Zellen sowie deren Interaktion mit proinflammatorischen Zytokinen [besonders TumorNekrose-Faktor(TNF)-α, Interleukin(IL)-6 und IL-1] führen letztlich zu einer Synovialitis und Arthritis. Über eine Pannusbildung kommt es zur fortschreitenden Gelenkdestruktion [3, 4, 5]. Zu den Symptomen rechnet man: F unspezifische Allgemeinsymptome wie Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Morgensteifigkeit, Myalgien, Lymphadenopathie, F Polyarthritis mit meist symmetrischem Beginn an den Händen (. Abb. 1, 2) unter Aussparung der distalen Interphalangealgelenke II–V, F Bursitis und Tendovaginitis, F Rheumaknoten an Sehnen, subkutan und an Organen, F Sicca-Syndrom mit trockenen Schleimhäuten von Mund und Augen.
Die RA ist eine chronisch-progressiv verlaufende Autoimmunerkrankung
Zu den extraartikulären Organmanifestationen zählen: F Herz: frühzeitige Arteriosklerose, Klappendegeneration, Perimyokarditis, Störungen des Reizleitungssystems, F Nieren: selten milde Glomerulopathie, ggf. Analgetikanephropathie unter nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), im Verlauf sekundäre Amyloidose, F Lungen: Pleuritis, selten Fibrose, gelegentlich pulmonale Hypertonie, F Leber: gelegentlich Fibrose, im Verlauf Amyloidose, F Augen: Keratoconjunctivitis sicca, F Gefäße: Vaskulitis, Arteriosklerose, Raynaud-Syndrom, F peripheres Nervensystem: Polyneuropathie durch Mikroangiopathie. In der Zusammenschau bietet der Patient mit RA also eine Vielzahl von Krankheitsmanifestationen und Symptomen, die ihn perioperativ zu einem Risikopatienten machen. Es existiert eine ganze Reihe von Sonderformen (juvenile idiopathische Arthritis, Felty-Syndrom, Caplan-Syndrom u. a.), deren Darstellung den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Der Anaesthesist 11 · 2014
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Therapie Diagnostik und Langzeittherapie der RA sind nicht Gegenstand dieser Arbeit. Die therapeutischen Optionen bei RA beinhalten: F medikamentöse Behandlung im Schub und Erhaltungstherapie, F physikalische Maßnahmen, Rehabilitation, F Radiosynoviorthese, F chirurgische Verfahren (Synovektomie, rekonstruktive Chirurgie, Endoprothetik). Daneben müssen Komplikationen therapiert werden (z. B. Anämie mit Erythropoetin, Behandlung von gastrointestinalen Ulzera).
Präoperative Evaluation
Tab. 1 Mögliches präoperatives diagnos-
tisches Vorgehen bei rheumatoider Arthritis. (Adaptiert nach [5]) Checkliste zur Prämedikationsvisite bei Patientenmit rheumatoider Arthritis Vorangegangene Blutgasanalyse Anästhesie Medizinische (Dauer-) Elektrokardiogramm Therapie Mobilität von Halswir- Hämoglobin-/ belsäule und KieferHämatokritwert gelenk Indirekte LaryngoLeukozytenzahl skopie Thoraxröntgen Urinanalyse Bildgebung der Hals- Kreatinin-Clearance wirbelsäule Lungenfunktionstests (Okkultes) Blut im Stuhl
Die präoperative Evaluation des Patienten mit RA ist wegen der Komplexität der Grunderkrankung und der Vielzahl an möglichen Organbeteiligungen schwierig und aufwendig. Um wesentliche Aspekte nicht zu übersehen, umgekehrt aber auch, um ein Übermaß insbesondere an technischen Untersuchungen zu vermeiden, kann die Bedeutung einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung nicht nachhaltig genug betont werden. Eine mögliche diagnostische Vorgehensweise, die sich aus Anamnese und Untersuchungsbefund ergeben kann, ist in . Tab. 1 zusammengefasst. Art und Ausmaß der Untersuchungen richten sich dabei nicht nur nach den Manifestationen der Erkrankung, sondern berücksichtigen ebenso denkbare Nebenwirkungen der medikamentösen Dauertherapie. Die Auswahl, insbesondere technische Untersuchungen betreffend, sollte mit Augenmaß und unter patientenindividuellen Aspekten erfolgen, um eine Überdiagnostik zu vermeiden. Hierbei ist auch auf Malnutrition, Hinweise einer verzögerten Wundheilung und bestehende Hautschäden zu achten [5]. Zudem sollten beim Prämedikationsgespräch vorhandene Befunde vom Patienten vorgelegt werden. Im Vordergrund stehen im Rahmen der Prämedikationsvisite sicherlich die Abklärung des kardiovaskulären Risikos, die Evaluation des Atemwegs und die Planung der perioperativen medikamentösen Therapie in Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachkollegen.
Kardiovaskuläres Risiko Die kardiovaskuläre Risikoerhöhung entspricht der bei Diabetes mellitus
Die kardiovaskuläre Risikoerhöhung bei Patienten mit RA entspricht wohl der bei Diabetes mellitus [8]. Neben Peri- und Myokarditis, degenerativen Klappenveränderungen und Herzinsuffizienz tritt auch die koronare Herzkrankheit (KHK) gehäuft auf. Die erhöhte kardiovaskuläre Morbidität trägt dabei am meisten zur Letalität von Patienten mit RA bei. Ein deutlich erhöhtes KHK-Risiko für Patienten mit RA ist anzunehmen, wenn mindestens 2 der 3 folgenden Faktoren zutreffen [8]: F Krankheitsdauer länger als 10 Jahre; F positiver Nachweis von Rheumafaktor oder „Anti-cyclic-citrullinated-peptide“(Anti-CCP)-Antikörpern; F extraartikuläre Manifestationen der RA.
Als Ursache wird die chronische Inflammation mit vorzeitiger Arteriosklerose angenommen
Als Ursache wird die chronische Inflammation mit vorzeitiger Arteriosklerose angenommen, ein Zusammenhang zwischen C-reaktivem Protein (CRP) und kardiovaskulärem Risiko ist lange belegt [9, 10]. Auch die chronische Einnahme von Glukokortikoiden erhöht das kardiovaskuläre Risiko [10]. Schroeder u. Wasko [11] empfehlen, die kardiale Risikostratifizierung analog zu Patienten mit Diabetes mellitus durchzuführen. Werden bei der Evaluation nur traditionelle Risikofaktoren geprüft,
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CME ist davon auszugehen, dass das Risiko unterschätzt wird [12]. Folgerichtig wurde in den vergangenen Jahren die RA als unabhängiger Risikofaktor etabliert. Ein Screening auf KHK bei den rheumatologischen Vorstellungen und die Optimierung der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren werden empfohlen [13]. Die Anamnese bezüglich Angina pectoris oder Dyspnoe bei Belastung kann, bedingt durch die reduzierte körperliche Belastbarkeit, bei invalidisierender Grunderkrankung unzureichend sein. Die Indikation für ein 12-Kanal-EKG und im Zweifel eine kardiale Funktionsdiagnostik sollte daher im präoperativen Assessment großzügig gestellt werden. Peters et al. [8] betonen in den evidenzbasierten Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) von 2010 die adäquate Kontrolle der Krankheitsaktivität, die Verwendung der niedrigst möglichen Steroiddosis sowie die Therapie mit Statinen und Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmern bzw. Sartanen. Dies gilt umso mehr perioperativ.
Die RA wurde als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor etabliert
Die Indikation für ein 12-Kanal-EKG sollte im präoperativen Assessment großzügig gestellt werden
Evaluation des Atemwegs Zur Inzidenz des schwierigen Atemwegs bei RA sind zuverlässige Daten nicht vorhanden. Jedoch gibt es unterschiedliche, z. T. allerdings sehr divergierende Angaben, was die Prävalenz der verschiedenen pathologischen Veränderungen von RA-Patienten im Bereich des Atemwegs betrifft. Mindestens zu fordern sind im Rahmen der präoperativen Evaluation sicherlich eine gründliche Anamnese (einschließlich der Frage nach stattgehabten Operationen im Bereich der HWS) sowie die Erhebung folgender Befunde: F Überprüfung der Reklination am wachen Patienten, F Grad der Mundöffnung, F Test nach Patil, F Mallampati-Score. Ob und welche bildgebenden Verfahren [Röntgen, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT)] hilfreich sein könnten, kann aus der Literatur nicht eindeutig gefolgert werden [14, 15, 16]. Eine Röntgenaufnahme der HWS, einschließlich Dens-Zielaufnahme, sowie Funktionsaufnahmen in Flexion und Extension können ggf. das anästhesiologische Management beeinflussen und auf eine drohende atlantoaxiale Subluxation hinweisen [14, 17]. Lopez-Olivio et al. [16] fanden 2012 in einer retrospektiven Kohortenanalyse, dass bei nur rund 50% von 176 Patienten mit RA, bei denen eine Atemwegshilfe etabliert wurde, präoperativ Röntgenaufnahmen vorgelegen hatten. Der Nachweis von pathologischen Veränderungen in diesen Aufnahmen hatte das Atemwegsmanagement in dieser Kohorte nicht beeinflusst. Einziger Faktor, der das Management geändert hatte, war die klinische Beurteilung des Atemwegs durch den Anästhesisten in der präoperativen Untersuchung. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass das Problembewusstsein von Operateur und Anästhesist für die Vermeidung von Manipulationen an der HWS durch die Durchführung der Diagnostik gestiegen sein könnte. Eine eindeutige Empfehlung zur Durchführung von bildgebender Diagnostik der HWS beim RAPatienten kann aktuell letztlich nicht ausgesprochen werden. Im Zweifel sollten angefertigte Aufnahmen mit einem erfahrenen Radiologen besprochen werden. In jedem Fall müssen alle erhobenen Befunde und ein Hinweis auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko für einen schwierigen Atemweg im Prämedikationsprotokoll dokumentiert und dem Team mitgeteilt werden, um unliebsame Überraschungen zu vermeiden. Häufige pathologische Veränderungen, die das Atemwegsmanagement erschweren und den Patienten gefährden können, sind im Einzelnen: F HWS-Beteiligung, atlantoaxiale Subluxation, F Arthritis cricoarytaenoidea und F Arthritis temporomandibularis.
Die gründliche Anamnese schließt die Frage nach stattgehabten Operationen im Bereich der Halswirbelsäule ein
Einziger Einflussfaktor auf das Atemwegsmanagement war die vorhergehende klinische Beurteilung des Atemwegs durch den Anästhesisten
Hinweise auf schwierigen Atemweg unbedingt im Prämedikationsprotokoll dokumentieren
Beteiligung der Halswirbelsäule, atlantoaxiale Subluxation
Eine HWS-Beteiligung (. Abb. 4, 3) ist nicht selten und die Wahrscheinlichkeit nimmt mit der Dauer des Krankheitsverlaufs zu. Die Angaben zur Prävalenz reichen hier von 17–86% [16]. Mit am häufigsten und bedrohlich ist v. a. die atlantoaxiale Subluxation als Resultat einer Zerstörung des Bandapparats zwischen C1 und C2. Die Folge ist eine Instabilität, die im Rahmen einer forcierten Reklination z. B. in Narkose zu einer Rückenmarkkompression mit neurologischen Schäden bis hin zu
Die Wahrscheinlichkeit der HWSBeteiligungnimmt mit der Dauer des Krankheitsverlaufs zu
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CME etraplegie und Atemstillstand, aber auch zur KompresT sion der Vertebralarterien führen kann [5, 10, 17]. Besondere Vorsicht ist bei bereits vorbestehenden, auch intermittierenden neurologischen Symptomen geboten. Zur Dokumentation und aus forensischen Gründen ist in solchen Fällen das Hinzuziehen eines Neurologen im Rahmen der präoperativen Evaluation sinnvoll.
Besondere Vorsicht ist bei bereits vorbestehenden neurologischen Symptomen geboten
Arthritis cricoarytaenoidea
Es kommt zu einer teils lebensbedrohlichen Verengung der Glottis
Abb. 3 8 Patientin aus . Abb. 4 nach operativer Stabilisierung. Eine Einschränkung der Reklination ist zu erwarten. (Mit freundlicher Genehmigung von W. Pippi-Ludwig)
Die Häufigkeit einer Arthritis cricoarytaenoidea wird in der Literatur mit 45–88% angegeben. Sowohl durch indirekte Larnyngoskopie als auch durch bildgebende Verfahren (CT) kann nur ein Teil der Fälle detektiert werden [18]. Es kommt zu einer teils lebensbedrohlichen Verengung der Glottis, und die Arthritis kann eine fixierte Adduktion der Stimmlippen verursachen [10, 11]. Auch wenn diese Manifestation meist bei langem Krankheitsverlauf, seropositiven Patienten und v. a. im Rahmen von Exazerbationen auftritt, kann sie schon bei Erstmanifestation der RA präsent sein. In der klinischen Untersuchung können Dyspnoe (rund 75% der Patienten), Stridor, Heiserkeit und Globusgefühl hinweisend sein. Oftmals präsentiert sich die Arthritis cricoarytaenoidea asthmaähnlich. Wichtig ist auch hier die Frage nach intermittierend auftretenden Symptomen. Bei dringendem Verdacht empfiehlt sich die präoperative Hals-Nasen-Ohren(HNO)-ärztliche Abklärung mithilfe der flexiblen Laryngoskopie [4, 11, 14, 18]. Durch eine weitere Schwellung bei invasivem Atemwegsmanagement kann eine zuvor subklinische Arthritis cricoarytaenoidea v. a. nach Extubation zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
Arthritis temporomandibularis
Eine Mundöffnung 5 Tage unabhängig von Dosis und Applikationsart (topisch, systemisch) grundsätzlich Dauermedikation nicht unterbrechen. (Spätestens) ab „Cushing“-Schwelle zusätzlich folgendes Vorgehen erwägen: F kleine Eingriffe: 25 mg Hydrokortison unmittelbar präoperativ, F mittlere Eingriffe: 100 mg Hydrokortison/24 h, F große Eingriffe mit Gefahr eines „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS): 100 mg/24 h; 2. Tag 50 mg/24 h; 3. Tag 25 mg/24 h.
Akute Nebenwirkungen von hochdosiertem Steroidgaben sind zu überwachen
In Ausnahmefällen, z. B. bei Notfalleingriffen und aktuell laufendem Steroidstoß, können auch erheblich höhere Substitutionsdosen notwendig werden. In jedem Fall muss aber perioperativ mindestens die aktuelle Dosis weitergegeben werden. Vom Anästhesisten und Intensivmediziner ist der sichere Umgang mit den Äquipotenzdosierungen der gängigen Steroide zu fordern (. Tab. 3). In der Klinik des Erstautors wird bei kleineren Eingriffen die orale Dauermedikation fortgeführt und am Operationstag die p.o.-Dosis entsprechend erhöht; eine i.v.-Gabe von Hydrokortison erfolgt nicht routinemäßig. Die akuten Nebenwirkungen von hochdosiertem Steroidgaben wie Blutzuckerentgleisungen und Hypernatriämie sind zu überwachen und zu therapieren.
Nichtsteroidale Antirheumatika Die Fortführung der NSAR-Therapie ist bei geplanten rückenmarknahen Anästhesieverfahren möglich
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Die Gabe von NSAR sollte perioperativ fortgeführt werden; von einem relevanten Blutungsrisiko ist nicht auszugehen. Gemäß den aktuellen Empfehlungen der European Society of Anaesthesiology (ESA) und der DGAI ist eine Fortführung auch bei geplanten rückenmarknahen Anästhesieverfahren möglich. Allerdings empfiehlt sich bei Planung eines solchen und bei zusätzlicher Applikation von niedermolekularem Heparin (NMH) die gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung. Diese erfolgt
CME noch strenger bei chronischer Acetylsalicylsäure(ASS)-Einnahme, z. B. wegen manifester KHK. Auf die präoperative Gabe von NMH muss dann verzichtet werden.
Sonstige Analgetika/Opiate
Transdermal-applizierte Opiate sollten in der Regel perioperativ weiterverabreicht werden. Eine orale analgetische Medikation sollte vom Patienten – sobald seinerseits und vom Eingriff her möglich – ebenfalls wieder eingenommen werden. Gleiches gilt für weitere analgetisch wirksame Präparate, sofern postoperativ keine Kontraindikation besteht, mit dem Ziel, eine Schmerzexazerbation zu vermeiden.
Stressulkusprophylaxe
Die meisten Patienten, die eine Dauermedikation mit NSAR und/oder Steroiden einnehmen, sind ebenfalls mit einem Präparat zur Magenschleimhautprotektion versorgt. In der perioperativen Phase erhöht sich das Risiko von Stressläsionen der Magenschleimhaut durch verschiedene Faktoren zusätzlich. Zudem erhalten auch und gerade die Patienten mit RA zusätzlich NMH. In der Regel sollten Protonenpumpenhemmer bzw. H2-Antihistaminika in der perioperativen Phase daher beibehalten werden. In der Klinik des Erstautors hat sich zur Reduktion von Arzneimittelinteraktionen das Umsetzen anderer Protonenpumpenhemmer auf Pantoprazol bewährt, sofern die Patienten voraussichtlich länger auf der Intensivstation versorgt werden müssen.
In der perioperativen Phase erhöht sich das Risiko von Stressläsionen der Magenschleimhaut
Anästhesiologisches Management Auf der Grundlage einer patientenadaptierten präoperativen Evaluation ist der Anästhesist in der Lage, das für den jeweiligen Patienten optimale Narkoseverfahren und Management zu planen.
Narkoseverfahren Regionalanästhesien sollte, wenn möglich, immer der Vorzug gegeben werden, sofern es das Operationsverfahren zulässt [4, 5, 14]. Dabei können rückenmarknahe Verfahren meist zur Anwendung kommen, da Brust- und Lendenwirbelsäule regelmäßig nicht in Mitleidenschaft gezogen sind. Allerdings setzt ein Regionalanästhesieverfahren voraus, dass der Patient für die Dauer der Operation in der angestrebten Position verbleiben kann. Dies kann bei ausgeprägten Gelenkdeformitäten durchaus schwierig bis unmöglich sein [17]. Wird eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, sind grundsätzlich alle gängigen Präparate verwendbar. Auf Organinsuffizienzen (Leber, Nieren) ist zu achten, außerdem liegt im Rahmen der chronischen Inflammation oft eine Hypalbuminämie vor, sodass sich die freie Fraktion von Pharmaka je nach Grad der Proteinbindung mehr oder weniger stark erhöhen kann. Titrierende Medikamentengaben werden empfohlen [24].
Regionalanästhesien sollte der Vorzuggegeben werden
Grundsätzlich sind alle gängigen Präparate einer Allgemeinanästhesie verwendbar
Monitoring Das zu etablierende Monitoring wird sich nach der geplanten Operation, den Organmanifestationen der RA und sonstigen Begleiterkrankungen des Patienten richten. Aufgrund von Gelenkdeformitäten und Schwierigkeiten bei der Lagerung des Patienten kann es zu technischen Problemen bei der Etablierung des invasiven Monitorings kommen [5]. In jedem Fall ist auf strenge Asepsis wegen des erhöhten Infektionsrisikos zu achten [14]. Bei RA-Patienten mit Raynaud-Phänomen ist eine Hypothermie unbedingt zu verhindern, um arterielle Vasospasmen zu vermeiden [5]. Hier sollte auch bei kurzen Eingriffen ein Temperatur- Monitoring vorgenommen werden.
Bei der Etablierung des invasiven Monitorings kann es zu technischen Problemen kommen
Atemwegsmanagement Wegen des beschriebenen hohen Risikos für einen schwierigen Atemweg sollte, sofern eine Atemwegssicherung mithilfe von supraglottischen Atemwegshilfen nicht infrage kommt, die Indikation für eine fiberoptische Wachintubation großzügig gestellt werden. Bei guter Mundöffnung, aber eingeschränkter Reklination haben sicher auch Videolaryngoskope ihren Stellenwert.
Die Indikation für eine fiberoptische Wachintubation sollte großzügig gestellt werden Der Anaesthesist 11 · 2014
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Jede Form von forcierter Manipulation an der HWS beim narkotisierten RA-Patienten ist obsolet
Zuverlässige Zahlen, wie viele Patienten aus dem RA-Gesamtkollektiv einer fiberoptischen Wachintubation bedürfen, liegen nicht vor. Vieira et al. [24] berichten, dass in einer Kohorte von 50 Patienten mit einer juvenilen rheumatoiden Arthritis, die eines Atemwegsmanagements bedurften, 21 fiberoptisch intubiert wurden. Obsolet ist jedenfalls jede Form von forcierter Manipulation an der HWS beim narkotisierten Patienten mit RA. Samanta et al. [4] nennen folgende 6 Punkte, die beim Atemwegsmanagement des RA-Patienten bedacht werden sollten: F Maskenbeatmung/supraglottische Atemwegshilfe in Betracht ziehen, F Endotrachealtubus mit dem kleinsten vertretbaren Durchmesser verwenden, F traumatische Intubation vermeiden, F Extubation unter Verwendung eines „tube changers“ erwägen, F Extubation in optimaler Umgebung und zum geeigneten Zeitpunkt vornehmen, F in schwerwiegenden Fällen (elektive) Tracheotomie erwägen. Aus Sicht des Erstautors sollte nach Sichtung aller Befunde und unter Berücksichtigung der oben angeführten Aspekte der in der Klinik etablierte Algorithmus für den erwartet schwierigen Atemweg, unter Verwendung von aus dem Alltag des Durchführenden bekannten Hilfsmitteln, Anwendung finden.
Lagerung Die Lagerung des Patienten erfolgt gemeinsam durch Operateur und Anästhesist im Sinne einer horizontalen Arbeitsteilung
Die Lagerung erfolgt gemeinsam durch Operateur und Anästhesist im Sinne einer horizontalen Arbeitsteilung [25]. Auch hier gilt, dass forcierte Manipulationen an der HWS, aber ebenso an allen anderen Gelenken, zu unterlassen sind. Wegen der oftmals ausgeprägten Gelenkdeformitäten und vorbestehender Hautschäden durch die Steroidmedikation ist auf eine besonders sorgfältige Lagerung zur Vermeidung von Dekubitalulzera zu achten. Dies gilt auch für die postoperative Phase. Eine Probelagerung des Patienten vor Narkose einleitung sollte in Betracht gezogen werden [14]. Zur Vermeidung von Hornhautulzera ist – besonders bei bestehender Sicca-Symptomatik – ein Augenschutz obligat [14].
Postoperative Überwachung
Eine Nachbeatmung kann v. a. bei Eingriffen an der HWS indiziert sein
Auf Wundinfektionen ist zu achten
Sowohl der Patientenzustand als auch die Operation können eine postoperative Betreuung auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station notwendig machen [14]. Eine Nachbeatmung kann v. a. bei Eingriffen an der HWS indiziert sein. Bei Hinweisen auf eine Arthritis cricoarytaenoidea kann es, insbesondere im Zusammenhang mit einem stattgehabten invasiven Atemwegsmanagement, zu einer postoperativen Atemwegsobstruktion kommen, die eine – ggf. auch notfallmäßige – Tracheotomie notwendig macht [4, 14, 26]. Auch und insbesondere auf der Intensivstation ist streng aseptisches Vorgehen obligat. Aus genannten Gründen ist besonders auf Wundinfektionen oder Zeichen eines septischen Verlaufs zu achten. Bei erhöhter Gewebsempfindlichkeit und oftmals vorbestehenden Läsionen der Haut ist mit Problemen durch Pflaster und Verbände zu rechnen. Mehrere Autoren betonen den Nutzen einer frühzeitigen Mobilisation des Patienten mit RA bzw. weisen auf einen früh postoperativen Beginn mit Atem- und Physiotherapie hin [4, 20]. Bei komplizierten Verläufen ist der Zeitpunkt der Wiederaufnahme einer Therapie mit Biologika und/oder DMARD individuell mit dem betreuenden Rheumatologen abzusprechen.
Thromboembolieprophylaxe Bei endoprothetischer Chirurgie ist das hohe Risiko thrombembolischer Ereignisse zu beachten
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Da sich Patienten mit RA gehäuft endoprothetischer Chirurgie unterziehen müssen, ist das hohe Risiko thrombembolischer Ereignisse (tiefe Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie) bei diesen Eingriffen zu beachten [27]. Auch bei allen anderen Interventionen, die mit einer längeren Immobilisation einhergehen, ist v. a. in der Zusammenschau mit der Dauermedikation der Patienten (Steroide, Biologika) eine adäquate Thromboembolieprophylaxe wichtig [4]. Diese besteht in der Regel aus der s.c.-Gabe von NMH [evtl. neue orale Antikoagulanzien (NOAK) nach endoprothetischer Chirurgie], Kompressionsstrümpfen und Mobilisation.
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Schmerztherapie Die Analgesie kann bei Patienten mit RA eine Herausforderung sein – oftmals leiden diese unter chronischen Schmerzen. Immer wieder wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass die Verwendung von patientenkontrollierten Anästhesieverfahren [“patient-controlled analgesia“ (PCA), „patient-controlled epidural analgesia“ (PCEA)] vielen Betroffenen aufgrund von ausgeprägten Gelenkdeformitäten nicht oder nur sehr schwer möglich ist [4, 14]. Von Vorteil können Katheterverfahren zur Regionalanästhesie sein, wiederum unter Beachtung des erhöhten Infektionsrisikos v. a. bei längerer Katheterliegedauer. Sicher ist es sinnvoll, in den ersten postoperativen Tagen – und zwingend bei kontinuierlichen Regionalverfahren – den Akutschmerzdienst der Klinik einzubinden.
Katheterverfahren zur Regional anästhesie können von Vorteil sein
Fazit für die Praxis F Die rheumatoide Arthritis führt – bedingt durch eine chronische Inflammation – zu zahlreichen artikulären, aber auch extraartikulären Manifestationen. F Bezüglich des unmittelbaren perioperativen Managements und im Hinblick auf den weiteren Verlauf der Erkrankung sind die optimale Evaluation des Patienten und Planung des anästhesiologischen Vorgehens essenziell. F Aufgrund der Komplexität von Erkrankung und Therapie ist ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung von Operateur, Anästhesist, behandelndem Rheumatologen sowie ggf. Radiologen, HNO-Ärzten oder auch Neurologen wichtig. F Unmittelbar perioperativ ist v. a. mit Komplikationen bezüglich des Atemwegs und kardiovaskulären Ereignissen zu rechnen. Im weiteren Verlauf ist die anästhesiologische Disziplin u. a. im Rahmen der Analgesie oder beim Management möglicher septischer Komplikationen auf der Intensivstation gefordert.
Korrespondenzadresse M. Müller Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt: M. Müller und W. Pippi-Ludwig geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
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??Welches der folgenden gehört nicht zu
den typischen Symptomen bzw. Organmanifestationen der RA? Schmerzen in den distalen Interphalan gealgelenken Rheumaknoten Vorzeitige Arteriosklerose Sicca-Syndrom Abgeschlagenheit und nächtliches Schwitzen
ie Atemwegsprobleme treten nicht interD mittierend auf. Etablierte Algorithmen zum Management des schwierigen Atemwegs spielen in diesem Sonderfall keine Rolle. Die Prävalenz ist im Vergleich zum Normalkollektiv signifikant erhöht.
ie RA tritt häufiger bei Männern auf. D Die RA ist mit ca. 5%iger Prävalenz die häufigste rheumatologische Erkrankung. Die RA entspricht vom kardiovaskulären Risiko in etwa dem des Diabetes mellitus. Die RA zeigt keine genetische Disposition. Die RA tritt unabhängig von Umweltfaktoren auf.
??Verschiedene Untersuchungen kön-
??Bezüglich des schwierigen Atemwegs bei Patienten mit RA gilt: Stridor und Dyspnoe stehen in keinem Zusammenhang mit einem möglichen schwierigen Atemweg bei RA. Röntgenaufnahmen sind grundsätzlich nicht hilfreich bei der Evaluation.
nen bei Patienten mit RA abhängig von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund aus anästhesiologischer Sicht notwendig werden. Dazu zählt regelmäßig: 12-Kanal-Elektrokardiogramm Angiographie der Vertebralarterien Magnetresonanztomographie der Hand Harnsäurebestimmung im Serum Röntgen der Handgelenke
??Für die Dauermedikation des RA-Patien
??Was gilt für die RA?
??Bei der Wahl des Narkoseverfahrens bei
ten gilt: ei geplantem rückenmarknahem VerfahB ren müssen NSAR pausiert werden. Im 1. halben Jahr unter Therapie mit Biologika können elektive Eingriffe bedenkenlos durchgeführt werden. Tocilizumab unterdrückt einen CRP- und Fieberanstieg. Tumor-Nekrose-Faktor-α-Blocker sollten mit einem Abstand von einer HWZ zum Eingriff abgesetzt werden. Die HWZ der meistens TNF-α-Blocker beträgt weniger als 48 h.
??Für das Monitoring bei RA-Patienten gilt:
??Für Steroide gilt nicht:
ei Dauermedikation über mehr als 5 Tage B sollten Steroide perioperativ weitergegeben werden. Die maximale Tagesdosis für Hydrokortison beträgt 100 mg. Bei abrupter Beendigung einer topischen Steroidmedikation kann es zu einer relevanten Nebennierenrindeninsuffizienz kommen. Steroide können eine Hypernatriämie verursachen. Ein Steroiddiabetes tritt niemals unterhalb der Cushing-Schwellendosis auf.
Patienten mit RA gilt: R egionalverfahren können Vorteile für den Patienten haben. Die Intubationsnarkose ist aufgrund der deutlich erhöhten Atemwegsmorbidität streng kontraindiziert. Rückenmarknahe Verfahren sollten wegen der Medikation mit NSAR unterlassen werden. In Narkose und Muskelrelaxation ist eine Reklination fast immer gefahrlos möglich. Für die Lagerung in Narkose ist allein der Operateur verantwortlich.
as Raynaud-Phänomen ist temperaturD abhängig. Das Ausmaß des erweiterten Monitorings richtet sich in diesem Fall nicht nach Organmanifestation und Art der Operation. Bei invasiven Techniken ist ein streng aseptisches Vorgehen von nachrangiger Bedeutung. Das Anlegen von periphervenösen oder arteriellen Zugängen gelingt trotz hochgradigen Gelenkdeformitäten in der Regel sofort. Das apparative Monitoring der Narkose tiefe ist regelhaft notwendig.
??Für die postoperative Betreuung von Patientenmit RA im Aufwachraum gilt: egen der erhöhten AtemwegsmorbidiW tät ist ggf. eine längere Überwachungszeit in Betracht zu ziehen. Zur Schmerztherapie ist eine patientenkontrollierte Analgesie immer geeignet. Opiate sind wegen der häufigen Atemwegskomplikationen kontraindiziert.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Anaesthesist 11 · 2014
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CME-Fragebogen
ichtsteroidale Antirheumatika sind weN gen des Risikos einer gastrointestinalen Blutung zur Analgesie grundsätzlich ungeeignet. Periphere Katheterverfahren zur Analgesie sind wegen des Infektionsrisikos grundsätzlich kontraindiziert.
??Bei der postoperativen Versorgung von RA-Patienten auf Intensivstation gilt nicht: Auf besonders strenge Asepsis, insbesondere bei invasiven Verfahren, ist wegen des erhöhten Infektionsrisikos unter immunsuppressiver Medikation zu achten.
nter hochdosierter Steroidtherapie sind U Natrium- und Glucosekonzentration im Serum zu bestimmen, da beide erhöht sein können. Auf sorgfältige Lagerung und Dekubitusprophylaxe ist zu achten. Das Thromboembolierisiko ist bei RA-Patient zu vernachlässigen; deshalb sollte wegen des Risikos eines Stressulkus unter Steroid- und ggf. NSAR-Therapie auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet werden. Eine Nachbeatmung ist in der Regel bei Operationen an der HWS und invasivem Atemwegsmanagement anzuraten.
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Anaesthesist 2014 · 63:883–896 DOI 10.1007/s00101-014-2333-8 Online publiziert: 17. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
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CME Zertifizierte Fortbildung M. Müller1 · W. Pippi-Ludwig2 1 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg 2 Funktionsbereich Rheumatologie, III. Med. Klinik, Klinikum Augsburg
Perioperatives Management von Patienten mit rheumatoider Arthritis Zusammenfassung
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit artikulären und systemischen Manifestationen. Bei einer Prävalenz von rund 1% in der erwachsenen Bevölkerung betreuen Anästhesisten regelmäßig Patienten mit RA, die sich zu orthopädischen Eingriffen – z. B. an der Halswirbelsäule oder zum Gelenkersatz – vorstellen. Auch im Rahmen von anderen elektiven sowie dringlichen und notfallmäßig durchzuführenden Prozeduren müssen Anästhesien bei Patienten mit RA durchgeführt werden. Aufgrund der erhöhten Inzidenz eines schwierigen Atemwegs, aber auch der zahlreichen Organbeteiligungen und des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos stellen diese Patienten eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Der Umgang mit der Dauermedikation der Betroffenen – insbesondere den immunmodulierenden Substanzen – kann ebenfalls Schwierigkeiten bereiten.
Schlüsselwörter
Anästhesie · Kardiovaskuläres Risiko · Biologika · „Disease-modifying antirheumatic drugs“ · Atemwegsmanagement
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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags sind Sie in der Lage, … F die rheumatoide Arthritis (RA) als eine in der anästhesiologischen Versorgung hochgradig relevante Risikokonstellation zu erkennen, F das individuelle Risiko Ihres Patienten abzuschätzen, F aus der Kenntnis von Krankheitsmanifestationen und Organbeteiligungen ein für den Patienten sicheres perioperatives Vorgehen zu planen, F den Patienten mit RA auch postoperativ optimal zu versorgen. Nun ist es keine beschämende Situation, dass eine Person, die sich in ausgezeichneter Verfassung befunden hat, von anderen Leuten herumgetragen werden muss. Es ist keine beschämende Situation, dass eine Person auf Grund einer außergewöhnlichen Erkrankung namens Arthritis, nicht mehr in der Lage ist, ihre Hände zu nutzen und somit der Hilfe eines Anderen bedarf, um zu essen oder ihren hygienischen Bedürfnissen nachzukommen … Und auch wenn man diesen beschämenden Aspekt übersieht, kann man nicht die Schmerzen, die diese Menschen Tag und Nacht erleiden, übersehen, so als ob ihre Krankheit Folter wäre und sie sich wie auf einer Streckbank krümmen … (Galen von Pergamon, 129– 215 n. Chr., II, De Sanitate Tuenda; nach [1])
Epidemiologie
Im Jahr 2008 waren 0,65% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland von RA betroffen
Ein erheblicher Teil der Patienten ist nach einigen Jahren arbeitsunfähig
Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis (RA; Synonym: chronische Polyarthritis, „Gelenkrheuma“) wird in verschiedenen Publikationen mit 0,5–2% der erwachsenen Bevölkerung der Industrieländer angegeben [2, 3, 4, 5, 6]. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) teilt für das Jahr 2008 440.000 Betroffene mit, entsprechend 0,65% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland. Die wahre Prävalenz dürfte tatsächlich sogar etwas höher liegen, da rheumatologische Erkrankungen bzw. Arthritiden zunächst häufig differenzialdiagnostisch nicht genau eingeordnet werden können. Der Krankheitsbeginn liegt oft zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Beim Rheumatologen stellen sich aber auch regelmäßig deutlich jüngere Patienten mit RA vor. Frauen sind 3-mal häufiger betroffen. Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, Übergewicht, Infektionen und genetische Disposition [2]. Die mittlere Lebenserwartung ist bei Männern um 7, bei Frauen um 3 Jahre reduziert [6]. Ein erheblicher Teil der Patienten ist, insbesondere wenn nicht oder inadäquat therapiert, nach einigen Jahren arbeitsunfähig. So ist selbst unter Therapie nach 10 Jahren nur noch jeder 2., nach 15 Jahren nur noch ein Drittel der Patienten erwerbsfähig [7]. Die volkswirtschaftlichen Kosten sind entsprechend hoch.
Perioperative management of patients with rheumatoid arthritis Abstract
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease characterized by joint and systemic manifestations. As the prevalence in the adult population is approximately 1 %, anesthesia management in patients with RA has to be performed on a regular basis. Besides elective orthopedic surgery, e.g. surgery of the cervical spine, all other types of planned and emergency surgery should also be anticipated. Administering anesthesia to a patient with RA can be challenging not only due to a higher incidence of difficult intubation but also because of various organ manifestations as well as an elevated cardiovascular risk. Furthermore, possible complications should be considered in patients with chronic medication, particularly in patients treated with immunomodulating drugs. Therefore, a careful preoperative evaluation, preparation for possible difficult airway management and a selective anesthesia management in patients with RA can prevent possible complications.
Keywords
Anesthesia · Cardiovascular risk · Biologics · Disease-modifying antirheumatic drugs · Airway management
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Abb. 1 9 Hände als „Visitenkarte“ des Rheumapatienten. (Mit freundlicher Genehmigung von W. PippiLudwig)
Pathophysiologie und klinische Symptome
Abb. 2 8 Röntgenaufnahme der Hand bei rheumatoider Arthritis. (Patientin aus . Abb. 1; mit freundlicher Genehmigung von W. Pippi-Ludwig)
Die RA ist eine chronisch-progressiv verlaufende Autoimmunerkrankung. Die genaue Ursache ist unbekannt, jedoch spielen in der Genese Umwelt- und genetische Faktoren eine Rolle. Gegebenenfalls haben virale oder bakterielle Antigene als Triggermechanismus eine Bedeutung. T- und B-Zellen sowie deren Interaktion mit proinflammatorischen Zytokinen [besonders TumorNekrose-Faktor(TNF)-α, Interleukin(IL)-6 und IL-1] führen letztlich zu einer Synovialitis und Arthritis. Über eine Pannusbildung kommt es zur fortschreitenden Gelenkdestruktion [3, 4, 5]. Zu den Symptomen rechnet man: F unspezifische Allgemeinsymptome wie Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Morgensteifigkeit, Myalgien, Lymphadenopathie, F Polyarthritis mit meist symmetrischem Beginn an den Händen (. Abb. 1, 2) unter Aussparung der distalen Interphalangealgelenke II–V, F Bursitis und Tendovaginitis, F Rheumaknoten an Sehnen, subkutan und an Organen, F Sicca-Syndrom mit trockenen Schleimhäuten von Mund und Augen.
Die RA ist eine chronisch-progressiv verlaufende Autoimmunerkrankung
Zu den extraartikulären Organmanifestationen zählen: F Herz: frühzeitige Arteriosklerose, Klappendegeneration, Perimyokarditis, Störungen des Reizleitungssystems, F Nieren: selten milde Glomerulopathie, ggf. Analgetikanephropathie unter nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), im Verlauf sekundäre Amyloidose, F Lungen: Pleuritis, selten Fibrose, gelegentlich pulmonale Hypertonie, F Leber: gelegentlich Fibrose, im Verlauf Amyloidose, F Augen: Keratoconjunctivitis sicca, F Gefäße: Vaskulitis, Arteriosklerose, Raynaud-Syndrom, F peripheres Nervensystem: Polyneuropathie durch Mikroangiopathie. In der Zusammenschau bietet der Patient mit RA also eine Vielzahl von Krankheitsmanifestationen und Symptomen, die ihn perioperativ zu einem Risikopatienten machen. Es existiert eine ganze Reihe von Sonderformen (juvenile idiopathische Arthritis, Felty-Syndrom, Caplan-Syndrom u. a.), deren Darstellung den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Der Anaesthesist 11 · 2014
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Therapie Diagnostik und Langzeittherapie der RA sind nicht Gegenstand dieser Arbeit. Die therapeutischen Optionen bei RA beinhalten: F medikamentöse Behandlung im Schub und Erhaltungstherapie, F physikalische Maßnahmen, Rehabilitation, F Radiosynoviorthese, F chirurgische Verfahren (Synovektomie, rekonstruktive Chirurgie, Endoprothetik). Daneben müssen Komplikationen therapiert werden (z. B. Anämie mit Erythropoetin, Behandlung von gastrointestinalen Ulzera).
Präoperative Evaluation
Tab. 1 Mögliches präoperatives diagnos-
tisches Vorgehen bei rheumatoider Arthritis. (Adaptiert nach [5]) Checkliste zur Prämedikationsvisite bei Patientenmit rheumatoider Arthritis Vorangegangene Blutgasanalyse Anästhesie Medizinische (Dauer-) Elektrokardiogramm Therapie Mobilität von Halswir- Hämoglobin-/ belsäule und KieferHämatokritwert gelenk Indirekte LaryngoLeukozytenzahl skopie Thoraxröntgen Urinanalyse Bildgebung der Hals- Kreatinin-Clearance wirbelsäule Lungenfunktionstests (Okkultes) Blut im Stuhl
Die präoperative Evaluation des Patienten mit RA ist wegen der Komplexität der Grunderkrankung und der Vielzahl an möglichen Organbeteiligungen schwierig und aufwendig. Um wesentliche Aspekte nicht zu übersehen, umgekehrt aber auch, um ein Übermaß insbesondere an technischen Untersuchungen zu vermeiden, kann die Bedeutung einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung nicht nachhaltig genug betont werden. Eine mögliche diagnostische Vorgehensweise, die sich aus Anamnese und Untersuchungsbefund ergeben kann, ist in . Tab. 1 zusammengefasst. Art und Ausmaß der Untersuchungen richten sich dabei nicht nur nach den Manifestationen der Erkrankung, sondern berücksichtigen ebenso denkbare Nebenwirkungen der medikamentösen Dauertherapie. Die Auswahl, insbesondere technische Untersuchungen betreffend, sollte mit Augenmaß und unter patientenindividuellen Aspekten erfolgen, um eine Überdiagnostik zu vermeiden. Hierbei ist auch auf Malnutrition, Hinweise einer verzögerten Wundheilung und bestehende Hautschäden zu achten [5]. Zudem sollten beim Prämedikationsgespräch vorhandene Befunde vom Patienten vorgelegt werden. Im Vordergrund stehen im Rahmen der Prämedikationsvisite sicherlich die Abklärung des kardiovaskulären Risikos, die Evaluation des Atemwegs und die Planung der perioperativen medikamentösen Therapie in Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachkollegen.
Kardiovaskuläres Risiko Die kardiovaskuläre Risikoerhöhung entspricht der bei Diabetes mellitus
Die kardiovaskuläre Risikoerhöhung bei Patienten mit RA entspricht wohl der bei Diabetes mellitus [8]. Neben Peri- und Myokarditis, degenerativen Klappenveränderungen und Herzinsuffizienz tritt auch die koronare Herzkrankheit (KHK) gehäuft auf. Die erhöhte kardiovaskuläre Morbidität trägt dabei am meisten zur Letalität von Patienten mit RA bei. Ein deutlich erhöhtes KHK-Risiko für Patienten mit RA ist anzunehmen, wenn mindestens 2 der 3 folgenden Faktoren zutreffen [8]: F Krankheitsdauer länger als 10 Jahre; F positiver Nachweis von Rheumafaktor oder „Anti-cyclic-citrullinated-peptide“(Anti-CCP)-Antikörpern; F extraartikuläre Manifestationen der RA.
Als Ursache wird die chronische Inflammation mit vorzeitiger Arteriosklerose angenommen
Als Ursache wird die chronische Inflammation mit vorzeitiger Arteriosklerose angenommen, ein Zusammenhang zwischen C-reaktivem Protein (CRP) und kardiovaskulärem Risiko ist lange belegt [9, 10]. Auch die chronische Einnahme von Glukokortikoiden erhöht das kardiovaskuläre Risiko [10]. Schroeder u. Wasko [11] empfehlen, die kardiale Risikostratifizierung analog zu Patienten mit Diabetes mellitus durchzuführen. Werden bei der Evaluation nur traditionelle Risikofaktoren geprüft,
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CME ist davon auszugehen, dass das Risiko unterschätzt wird [12]. Folgerichtig wurde in den vergangenen Jahren die RA als unabhängiger Risikofaktor etabliert. Ein Screening auf KHK bei den rheumatologischen Vorstellungen und die Optimierung der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren werden empfohlen [13]. Die Anamnese bezüglich Angina pectoris oder Dyspnoe bei Belastung kann, bedingt durch die reduzierte körperliche Belastbarkeit, bei invalidisierender Grunderkrankung unzureichend sein. Die Indikation für ein 12-Kanal-EKG und im Zweifel eine kardiale Funktionsdiagnostik sollte daher im präoperativen Assessment großzügig gestellt werden. Peters et al. [8] betonen in den evidenzbasierten Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) von 2010 die adäquate Kontrolle der Krankheitsaktivität, die Verwendung der niedrigst möglichen Steroiddosis sowie die Therapie mit Statinen und Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmern bzw. Sartanen. Dies gilt umso mehr perioperativ.
Die RA wurde als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor etabliert
Die Indikation für ein 12-Kanal-EKG sollte im präoperativen Assessment großzügig gestellt werden
Evaluation des Atemwegs Zur Inzidenz des schwierigen Atemwegs bei RA sind zuverlässige Daten nicht vorhanden. Jedoch gibt es unterschiedliche, z. T. allerdings sehr divergierende Angaben, was die Prävalenz der verschiedenen pathologischen Veränderungen von RA-Patienten im Bereich des Atemwegs betrifft. Mindestens zu fordern sind im Rahmen der präoperativen Evaluation sicherlich eine gründliche Anamnese (einschließlich der Frage nach stattgehabten Operationen im Bereich der HWS) sowie die Erhebung folgender Befunde: F Überprüfung der Reklination am wachen Patienten, F Grad der Mundöffnung, F Test nach Patil, F Mallampati-Score. Ob und welche bildgebenden Verfahren [Röntgen, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT)] hilfreich sein könnten, kann aus der Literatur nicht eindeutig gefolgert werden [14, 15, 16]. Eine Röntgenaufnahme der HWS, einschließlich Dens-Zielaufnahme, sowie Funktionsaufnahmen in Flexion und Extension können ggf. das anästhesiologische Management beeinflussen und auf eine drohende atlantoaxiale Subluxation hinweisen [14, 17]. Lopez-Olivio et al. [16] fanden 2012 in einer retrospektiven Kohortenanalyse, dass bei nur rund 50% von 176 Patienten mit RA, bei denen eine Atemwegshilfe etabliert wurde, präoperativ Röntgenaufnahmen vorgelegen hatten. Der Nachweis von pathologischen Veränderungen in diesen Aufnahmen hatte das Atemwegsmanagement in dieser Kohorte nicht beeinflusst. Einziger Faktor, der das Management geändert hatte, war die klinische Beurteilung des Atemwegs durch den Anästhesisten in der präoperativen Untersuchung. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass das Problembewusstsein von Operateur und Anästhesist für die Vermeidung von Manipulationen an der HWS durch die Durchführung der Diagnostik gestiegen sein könnte. Eine eindeutige Empfehlung zur Durchführung von bildgebender Diagnostik der HWS beim RAPatienten kann aktuell letztlich nicht ausgesprochen werden. Im Zweifel sollten angefertigte Aufnahmen mit einem erfahrenen Radiologen besprochen werden. In jedem Fall müssen alle erhobenen Befunde und ein Hinweis auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko für einen schwierigen Atemweg im Prämedikationsprotokoll dokumentiert und dem Team mitgeteilt werden, um unliebsame Überraschungen zu vermeiden. Häufige pathologische Veränderungen, die das Atemwegsmanagement erschweren und den Patienten gefährden können, sind im Einzelnen: F HWS-Beteiligung, atlantoaxiale Subluxation, F Arthritis cricoarytaenoidea und F Arthritis temporomandibularis.
Die gründliche Anamnese schließt die Frage nach stattgehabten Operationen im Bereich der Halswirbelsäule ein
Einziger Einflussfaktor auf das Atemwegsmanagement war die vorhergehende klinische Beurteilung des Atemwegs durch den Anästhesisten
Hinweise auf schwierigen Atemweg unbedingt im Prämedikationsprotokoll dokumentieren
Beteiligung der Halswirbelsäule, atlantoaxiale Subluxation
Eine HWS-Beteiligung (. Abb. 4, 3) ist nicht selten und die Wahrscheinlichkeit nimmt mit der Dauer des Krankheitsverlaufs zu. Die Angaben zur Prävalenz reichen hier von 17–86% [16]. Mit am häufigsten und bedrohlich ist v. a. die atlantoaxiale Subluxation als Resultat einer Zerstörung des Bandapparats zwischen C1 und C2. Die Folge ist eine Instabilität, die im Rahmen einer forcierten Reklination z. B. in Narkose zu einer Rückenmarkkompression mit neurologischen Schäden bis hin zu
Die Wahrscheinlichkeit der HWSBeteiligungnimmt mit der Dauer des Krankheitsverlaufs zu
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CME etraplegie und Atemstillstand, aber auch zur KompresT sion der Vertebralarterien führen kann [5, 10, 17]. Besondere Vorsicht ist bei bereits vorbestehenden, auch intermittierenden neurologischen Symptomen geboten. Zur Dokumentation und aus forensischen Gründen ist in solchen Fällen das Hinzuziehen eines Neurologen im Rahmen der präoperativen Evaluation sinnvoll.
Besondere Vorsicht ist bei bereits vorbestehenden neurologischen Symptomen geboten
Arthritis cricoarytaenoidea
Es kommt zu einer teils lebensbedrohlichen Verengung der Glottis
Abb. 3 8 Patientin aus . Abb. 4 nach operativer Stabilisierung. Eine Einschränkung der Reklination ist zu erwarten. (Mit freundlicher Genehmigung von W. Pippi-Ludwig)
Die Häufigkeit einer Arthritis cricoarytaenoidea wird in der Literatur mit 45–88% angegeben. Sowohl durch indirekte Larnyngoskopie als auch durch bildgebende Verfahren (CT) kann nur ein Teil der Fälle detektiert werden [18]. Es kommt zu einer teils lebensbedrohlichen Verengung der Glottis, und die Arthritis kann eine fixierte Adduktion der Stimmlippen verursachen [10, 11]. Auch wenn diese Manifestation meist bei langem Krankheitsverlauf, seropositiven Patienten und v. a. im Rahmen von Exazerbationen auftritt, kann sie schon bei Erstmanifestation der RA präsent sein. In der klinischen Untersuchung können Dyspnoe (rund 75% der Patienten), Stridor, Heiserkeit und Globusgefühl hinweisend sein. Oftmals präsentiert sich die Arthritis cricoarytaenoidea asthmaähnlich. Wichtig ist auch hier die Frage nach intermittierend auftretenden Symptomen. Bei dringendem Verdacht empfiehlt sich die präoperative Hals-Nasen-Ohren(HNO)-ärztliche Abklärung mithilfe der flexiblen Laryngoskopie [4, 11, 14, 18]. Durch eine weitere Schwellung bei invasivem Atemwegsmanagement kann eine zuvor subklinische Arthritis cricoarytaenoidea v. a. nach Extubation zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
Arthritis temporomandibularis
Eine Mundöffnung 5 Tage unabhängig von Dosis und Applikationsart (topisch, systemisch) grundsätzlich Dauermedikation nicht unterbrechen. (Spätestens) ab „Cushing“-Schwelle zusätzlich folgendes Vorgehen erwägen: F kleine Eingriffe: 25 mg Hydrokortison unmittelbar präoperativ, F mittlere Eingriffe: 100 mg Hydrokortison/24 h, F große Eingriffe mit Gefahr eines „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS): 100 mg/24 h; 2. Tag 50 mg/24 h; 3. Tag 25 mg/24 h.
Akute Nebenwirkungen von hochdosiertem Steroidgaben sind zu überwachen
In Ausnahmefällen, z. B. bei Notfalleingriffen und aktuell laufendem Steroidstoß, können auch erheblich höhere Substitutionsdosen notwendig werden. In jedem Fall muss aber perioperativ mindestens die aktuelle Dosis weitergegeben werden. Vom Anästhesisten und Intensivmediziner ist der sichere Umgang mit den Äquipotenzdosierungen der gängigen Steroide zu fordern (. Tab. 3). In der Klinik des Erstautors wird bei kleineren Eingriffen die orale Dauermedikation fortgeführt und am Operationstag die p.o.-Dosis entsprechend erhöht; eine i.v.-Gabe von Hydrokortison erfolgt nicht routinemäßig. Die akuten Nebenwirkungen von hochdosiertem Steroidgaben wie Blutzuckerentgleisungen und Hypernatriämie sind zu überwachen und zu therapieren.
Nichtsteroidale Antirheumatika Die Fortführung der NSAR-Therapie ist bei geplanten rückenmarknahen Anästhesieverfahren möglich
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Die Gabe von NSAR sollte perioperativ fortgeführt werden; von einem relevanten Blutungsrisiko ist nicht auszugehen. Gemäß den aktuellen Empfehlungen der European Society of Anaesthesiology (ESA) und der DGAI ist eine Fortführung auch bei geplanten rückenmarknahen Anästhesieverfahren möglich. Allerdings empfiehlt sich bei Planung eines solchen und bei zusätzlicher Applikation von niedermolekularem Heparin (NMH) die gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung. Diese erfolgt
CME noch strenger bei chronischer Acetylsalicylsäure(ASS)-Einnahme, z. B. wegen manifester KHK. Auf die präoperative Gabe von NMH muss dann verzichtet werden.
Sonstige Analgetika/Opiate
Transdermal-applizierte Opiate sollten in der Regel perioperativ weiterverabreicht werden. Eine orale analgetische Medikation sollte vom Patienten – sobald seinerseits und vom Eingriff her möglich – ebenfalls wieder eingenommen werden. Gleiches gilt für weitere analgetisch wirksame Präparate, sofern postoperativ keine Kontraindikation besteht, mit dem Ziel, eine Schmerzexazerbation zu vermeiden.
Stressulkusprophylaxe
Die meisten Patienten, die eine Dauermedikation mit NSAR und/oder Steroiden einnehmen, sind ebenfalls mit einem Präparat zur Magenschleimhautprotektion versorgt. In der perioperativen Phase erhöht sich das Risiko von Stressläsionen der Magenschleimhaut durch verschiedene Faktoren zusätzlich. Zudem erhalten auch und gerade die Patienten mit RA zusätzlich NMH. In der Regel sollten Protonenpumpenhemmer bzw. H2-Antihistaminika in der perioperativen Phase daher beibehalten werden. In der Klinik des Erstautors hat sich zur Reduktion von Arzneimittelinteraktionen das Umsetzen anderer Protonenpumpenhemmer auf Pantoprazol bewährt, sofern die Patienten voraussichtlich länger auf der Intensivstation versorgt werden müssen.
In der perioperativen Phase erhöht sich das Risiko von Stressläsionen der Magenschleimhaut
Anästhesiologisches Management Auf der Grundlage einer patientenadaptierten präoperativen Evaluation ist der Anästhesist in der Lage, das für den jeweiligen Patienten optimale Narkoseverfahren und Management zu planen.
Narkoseverfahren Regionalanästhesien sollte, wenn möglich, immer der Vorzug gegeben werden, sofern es das Operationsverfahren zulässt [4, 5, 14]. Dabei können rückenmarknahe Verfahren meist zur Anwendung kommen, da Brust- und Lendenwirbelsäule regelmäßig nicht in Mitleidenschaft gezogen sind. Allerdings setzt ein Regionalanästhesieverfahren voraus, dass der Patient für die Dauer der Operation in der angestrebten Position verbleiben kann. Dies kann bei ausgeprägten Gelenkdeformitäten durchaus schwierig bis unmöglich sein [17]. Wird eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, sind grundsätzlich alle gängigen Präparate verwendbar. Auf Organinsuffizienzen (Leber, Nieren) ist zu achten, außerdem liegt im Rahmen der chronischen Inflammation oft eine Hypalbuminämie vor, sodass sich die freie Fraktion von Pharmaka je nach Grad der Proteinbindung mehr oder weniger stark erhöhen kann. Titrierende Medikamentengaben werden empfohlen [24].
Regionalanästhesien sollte der Vorzuggegeben werden
Grundsätzlich sind alle gängigen Präparate einer Allgemeinanästhesie verwendbar
Monitoring Das zu etablierende Monitoring wird sich nach der geplanten Operation, den Organmanifestationen der RA und sonstigen Begleiterkrankungen des Patienten richten. Aufgrund von Gelenkdeformitäten und Schwierigkeiten bei der Lagerung des Patienten kann es zu technischen Problemen bei der Etablierung des invasiven Monitorings kommen [5]. In jedem Fall ist auf strenge Asepsis wegen des erhöhten Infektionsrisikos zu achten [14]. Bei RA-Patienten mit Raynaud-Phänomen ist eine Hypothermie unbedingt zu verhindern, um arterielle Vasospasmen zu vermeiden [5]. Hier sollte auch bei kurzen Eingriffen ein Temperatur- Monitoring vorgenommen werden.
Bei der Etablierung des invasiven Monitorings kann es zu technischen Problemen kommen
Atemwegsmanagement Wegen des beschriebenen hohen Risikos für einen schwierigen Atemweg sollte, sofern eine Atemwegssicherung mithilfe von supraglottischen Atemwegshilfen nicht infrage kommt, die Indikation für eine fiberoptische Wachintubation großzügig gestellt werden. Bei guter Mundöffnung, aber eingeschränkter Reklination haben sicher auch Videolaryngoskope ihren Stellenwert.
Die Indikation für eine fiberoptische Wachintubation sollte großzügig gestellt werden Der Anaesthesist 11 · 2014
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Jede Form von forcierter Manipulation an der HWS beim narkotisierten RA-Patienten ist obsolet
Zuverlässige Zahlen, wie viele Patienten aus dem RA-Gesamtkollektiv einer fiberoptischen Wachintubation bedürfen, liegen nicht vor. Vieira et al. [24] berichten, dass in einer Kohorte von 50 Patienten mit einer juvenilen rheumatoiden Arthritis, die eines Atemwegsmanagements bedurften, 21 fiberoptisch intubiert wurden. Obsolet ist jedenfalls jede Form von forcierter Manipulation an der HWS beim narkotisierten Patienten mit RA. Samanta et al. [4] nennen folgende 6 Punkte, die beim Atemwegsmanagement des RA-Patienten bedacht werden sollten: F Maskenbeatmung/supraglottische Atemwegshilfe in Betracht ziehen, F Endotrachealtubus mit dem kleinsten vertretbaren Durchmesser verwenden, F traumatische Intubation vermeiden, F Extubation unter Verwendung eines „tube changers“ erwägen, F Extubation in optimaler Umgebung und zum geeigneten Zeitpunkt vornehmen, F in schwerwiegenden Fällen (elektive) Tracheotomie erwägen. Aus Sicht des Erstautors sollte nach Sichtung aller Befunde und unter Berücksichtigung der oben angeführten Aspekte der in der Klinik etablierte Algorithmus für den erwartet schwierigen Atemweg, unter Verwendung von aus dem Alltag des Durchführenden bekannten Hilfsmitteln, Anwendung finden.
Lagerung Die Lagerung des Patienten erfolgt gemeinsam durch Operateur und Anästhesist im Sinne einer horizontalen Arbeitsteilung
Die Lagerung erfolgt gemeinsam durch Operateur und Anästhesist im Sinne einer horizontalen Arbeitsteilung [25]. Auch hier gilt, dass forcierte Manipulationen an der HWS, aber ebenso an allen anderen Gelenken, zu unterlassen sind. Wegen der oftmals ausgeprägten Gelenkdeformitäten und vorbestehender Hautschäden durch die Steroidmedikation ist auf eine besonders sorgfältige Lagerung zur Vermeidung von Dekubitalulzera zu achten. Dies gilt auch für die postoperative Phase. Eine Probelagerung des Patienten vor Narkose einleitung sollte in Betracht gezogen werden [14]. Zur Vermeidung von Hornhautulzera ist – besonders bei bestehender Sicca-Symptomatik – ein Augenschutz obligat [14].
Postoperative Überwachung
Eine Nachbeatmung kann v. a. bei Eingriffen an der HWS indiziert sein
Auf Wundinfektionen ist zu achten
Sowohl der Patientenzustand als auch die Operation können eine postoperative Betreuung auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station notwendig machen [14]. Eine Nachbeatmung kann v. a. bei Eingriffen an der HWS indiziert sein. Bei Hinweisen auf eine Arthritis cricoarytaenoidea kann es, insbesondere im Zusammenhang mit einem stattgehabten invasiven Atemwegsmanagement, zu einer postoperativen Atemwegsobstruktion kommen, die eine – ggf. auch notfallmäßige – Tracheotomie notwendig macht [4, 14, 26]. Auch und insbesondere auf der Intensivstation ist streng aseptisches Vorgehen obligat. Aus genannten Gründen ist besonders auf Wundinfektionen oder Zeichen eines septischen Verlaufs zu achten. Bei erhöhter Gewebsempfindlichkeit und oftmals vorbestehenden Läsionen der Haut ist mit Problemen durch Pflaster und Verbände zu rechnen. Mehrere Autoren betonen den Nutzen einer frühzeitigen Mobilisation des Patienten mit RA bzw. weisen auf einen früh postoperativen Beginn mit Atem- und Physiotherapie hin [4, 20]. Bei komplizierten Verläufen ist der Zeitpunkt der Wiederaufnahme einer Therapie mit Biologika und/oder DMARD individuell mit dem betreuenden Rheumatologen abzusprechen.
Thromboembolieprophylaxe Bei endoprothetischer Chirurgie ist das hohe Risiko thrombembolischer Ereignisse zu beachten
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Da sich Patienten mit RA gehäuft endoprothetischer Chirurgie unterziehen müssen, ist das hohe Risiko thrombembolischer Ereignisse (tiefe Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie) bei diesen Eingriffen zu beachten [27]. Auch bei allen anderen Interventionen, die mit einer längeren Immobilisation einhergehen, ist v. a. in der Zusammenschau mit der Dauermedikation der Patienten (Steroide, Biologika) eine adäquate Thromboembolieprophylaxe wichtig [4]. Diese besteht in der Regel aus der s.c.-Gabe von NMH [evtl. neue orale Antikoagulanzien (NOAK) nach endoprothetischer Chirurgie], Kompressionsstrümpfen und Mobilisation.
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Schmerztherapie Die Analgesie kann bei Patienten mit RA eine Herausforderung sein – oftmals leiden diese unter chronischen Schmerzen. Immer wieder wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass die Verwendung von patientenkontrollierten Anästhesieverfahren [“patient-controlled analgesia“ (PCA), „patient-controlled epidural analgesia“ (PCEA)] vielen Betroffenen aufgrund von ausgeprägten Gelenkdeformitäten nicht oder nur sehr schwer möglich ist [4, 14]. Von Vorteil können Katheterverfahren zur Regionalanästhesie sein, wiederum unter Beachtung des erhöhten Infektionsrisikos v. a. bei längerer Katheterliegedauer. Sicher ist es sinnvoll, in den ersten postoperativen Tagen – und zwingend bei kontinuierlichen Regionalverfahren – den Akutschmerzdienst der Klinik einzubinden.
Katheterverfahren zur Regional anästhesie können von Vorteil sein
Fazit für die Praxis F Die rheumatoide Arthritis führt – bedingt durch eine chronische Inflammation – zu zahlreichen artikulären, aber auch extraartikulären Manifestationen. F Bezüglich des unmittelbaren perioperativen Managements und im Hinblick auf den weiteren Verlauf der Erkrankung sind die optimale Evaluation des Patienten und Planung des anästhesiologischen Vorgehens essenziell. F Aufgrund der Komplexität von Erkrankung und Therapie ist ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung von Operateur, Anästhesist, behandelndem Rheumatologen sowie ggf. Radiologen, HNO-Ärzten oder auch Neurologen wichtig. F Unmittelbar perioperativ ist v. a. mit Komplikationen bezüglich des Atemwegs und kardiovaskulären Ereignissen zu rechnen. Im weiteren Verlauf ist die anästhesiologische Disziplin u. a. im Rahmen der Analgesie oder beim Management möglicher septischer Komplikationen auf der Intensivstation gefordert.
Korrespondenzadresse M. Müller Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt: M. Müller und W. Pippi-Ludwig geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
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springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welches der folgenden gehört nicht zu
den typischen Symptomen bzw. Organmanifestationen der RA? Schmerzen in den distalen Interphalan gealgelenken Rheumaknoten Vorzeitige Arteriosklerose Sicca-Syndrom Abgeschlagenheit und nächtliches Schwitzen
ie Atemwegsprobleme treten nicht interD mittierend auf. Etablierte Algorithmen zum Management des schwierigen Atemwegs spielen in diesem Sonderfall keine Rolle. Die Prävalenz ist im Vergleich zum Normalkollektiv signifikant erhöht.
ie RA tritt häufiger bei Männern auf. D Die RA ist mit ca. 5%iger Prävalenz die häufigste rheumatologische Erkrankung. Die RA entspricht vom kardiovaskulären Risiko in etwa dem des Diabetes mellitus. Die RA zeigt keine genetische Disposition. Die RA tritt unabhängig von Umweltfaktoren auf.
??Verschiedene Untersuchungen kön-
??Bezüglich des schwierigen Atemwegs bei Patienten mit RA gilt: Stridor und Dyspnoe stehen in keinem Zusammenhang mit einem möglichen schwierigen Atemweg bei RA. Röntgenaufnahmen sind grundsätzlich nicht hilfreich bei der Evaluation.
nen bei Patienten mit RA abhängig von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund aus anästhesiologischer Sicht notwendig werden. Dazu zählt regelmäßig: 12-Kanal-Elektrokardiogramm Angiographie der Vertebralarterien Magnetresonanztomographie der Hand Harnsäurebestimmung im Serum Röntgen der Handgelenke
??Für die Dauermedikation des RA-Patien
??Was gilt für die RA?
??Bei der Wahl des Narkoseverfahrens bei
ten gilt: ei geplantem rückenmarknahem VerfahB ren müssen NSAR pausiert werden. Im 1. halben Jahr unter Therapie mit Biologika können elektive Eingriffe bedenkenlos durchgeführt werden. Tocilizumab unterdrückt einen CRP- und Fieberanstieg. Tumor-Nekrose-Faktor-α-Blocker sollten mit einem Abstand von einer HWZ zum Eingriff abgesetzt werden. Die HWZ der meistens TNF-α-Blocker beträgt weniger als 48 h.
??Für das Monitoring bei RA-Patienten gilt:
??Für Steroide gilt nicht:
ei Dauermedikation über mehr als 5 Tage B sollten Steroide perioperativ weitergegeben werden. Die maximale Tagesdosis für Hydrokortison beträgt 100 mg. Bei abrupter Beendigung einer topischen Steroidmedikation kann es zu einer relevanten Nebennierenrindeninsuffizienz kommen. Steroide können eine Hypernatriämie verursachen. Ein Steroiddiabetes tritt niemals unterhalb der Cushing-Schwellendosis auf.
Patienten mit RA gilt: R egionalverfahren können Vorteile für den Patienten haben. Die Intubationsnarkose ist aufgrund der deutlich erhöhten Atemwegsmorbidität streng kontraindiziert. Rückenmarknahe Verfahren sollten wegen der Medikation mit NSAR unterlassen werden. In Narkose und Muskelrelaxation ist eine Reklination fast immer gefahrlos möglich. Für die Lagerung in Narkose ist allein der Operateur verantwortlich.
as Raynaud-Phänomen ist temperaturD abhängig. Das Ausmaß des erweiterten Monitorings richtet sich in diesem Fall nicht nach Organmanifestation und Art der Operation. Bei invasiven Techniken ist ein streng aseptisches Vorgehen von nachrangiger Bedeutung. Das Anlegen von periphervenösen oder arteriellen Zugängen gelingt trotz hochgradigen Gelenkdeformitäten in der Regel sofort. Das apparative Monitoring der Narkose tiefe ist regelhaft notwendig.
??Für die postoperative Betreuung von Patientenmit RA im Aufwachraum gilt: egen der erhöhten AtemwegsmorbidiW tät ist ggf. eine längere Überwachungszeit in Betracht zu ziehen. Zur Schmerztherapie ist eine patientenkontrollierte Analgesie immer geeignet. Opiate sind wegen der häufigen Atemwegskomplikationen kontraindiziert.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Anaesthesist 11 · 2014
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CME-Fragebogen
ichtsteroidale Antirheumatika sind weN gen des Risikos einer gastrointestinalen Blutung zur Analgesie grundsätzlich ungeeignet. Periphere Katheterverfahren zur Analgesie sind wegen des Infektionsrisikos grundsätzlich kontraindiziert.
??Bei der postoperativen Versorgung von RA-Patienten auf Intensivstation gilt nicht: Auf besonders strenge Asepsis, insbesondere bei invasiven Verfahren, ist wegen des erhöhten Infektionsrisikos unter immunsuppressiver Medikation zu achten.
nter hochdosierter Steroidtherapie sind U Natrium- und Glucosekonzentration im Serum zu bestimmen, da beide erhöht sein können. Auf sorgfältige Lagerung und Dekubitusprophylaxe ist zu achten. Das Thromboembolierisiko ist bei RA-Patient zu vernachlässigen; deshalb sollte wegen des Risikos eines Stressulkus unter Steroid- und ggf. NSAR-Therapie auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet werden. Eine Nachbeatmung ist in der Regel bei Operationen an der HWS und invasivem Atemwegsmanagement anzuraten.
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